Наукова Мережа >> Антибіотики в профілактиці хірургічної інфекції (мікробіологічні та клінічні аспекти)

1. Антибіотики в профілактиці хірургічної інфекції (мікробіологічні та клінічні аспекти)
2. принципи антибіотикопрофілактики
3. Найбільш часті збудники післяопераційних гнійних ускладнень

Етіотропна антибіотико-і імунотерапія хворих з гнійно-запальними процесами: ЛІТЕРАТУРА

Досвід застосування Тиментину (тикарциллин / клавуланату) в лікуванні абдомінальної хірургічної інфекції: tabfour

Характеристика сумішей, використовуваних для харчування дітей раннього віку в Росії: діти, харчування, поживні суміші.

Роль антибактеріальної профілактики і терапії при панкреонекроз: tabeight

Ломефлоксацин в лікуванні інфекційних захворювань очей: ломефлоксацин, очні інфекції, терапія.

Стан імунної системи у вагітних і новонароджених групи високого ризику по внутрішньоутробного інфікування: вагітність, плід, новонароджений, внутрішньоутробні інфекції, клітинний імунітет, гуморальний імунітет, інтерферони, иммунокоррекция.

Антибіотики в профілактиці хірургічної інфекції (мікробіологічні та клінічні аспекти)

принципи антибіотикопрофілактики

Загальні принципи антибіотикопрофілактики в хірургії були сформульовані ще в 60-х роках на підставі класичних експериментальних робіт J. Burke, потім уточнені за результатами клінічної апробації запропонованих режимів і досвіду антибиотикопрофилактики післяопераційної інфекції в 80-90-ті роки [1-9].

Необхідність вдосконалення принципів і методів антибіотикопрофілактики в хірургії в останнє десятиліття зумовлена ​​зростанням ризику розвитку післяопераційних гнійних ускладнень на тлі поліорганних порушень функцій життєзабезпечуючих систем, бар'єрних функцій слизових оболонок, шкіри та підшкірних структур.

Введення антибіотиків перед операцією в період підготовки до наркозу є найбільш результативним способом запобігання контамінації рани, як з точки зору його ефективності, так і, особливо, попередження небажаних наслідків їх тривалого застосування.

Вибір режимів антибіотикопрофілактики та лікування (при необхідності) повинен бути строго індивідуалізована з урахуванням комплексу основних факторів (стан хворого, вид оперативного втручання) і наявності у хворого супутніх захворювань та інших так званих факторів ризику, які представлені в табл. 1 .

Таблиця 1. Фактори ризику, що сприяють розвитку хірургічної інфекції Фактори, пов'язані зі станом хворого, властивостями збудника і станом навколишнього середовища Фактори, зумовлені особливостями оперативного втручання, інструментального обстеження "Фактори" хворого:
вік порушення харчування
порушення харчування
зниження імунного статусу
куріння, алкоголізм
супутні хвороби

"Фактори" збудника:
ступінь контамінації рани
вірулентність збудника

"Фактори" навколишнього середовища:
санітарно-гігієнічний стан операційної, відділень реанімації, інтенсивної терапії, палат
спосіб і ретельність обробки операційного поля

Особливості оперативного втручання:
тривалість операції
тип передопераційної підготовки (використання антисептиків, види обробки шкіри та ін.)
протяжність розрізу (порушення анатомічних бар'єрів)
крововтрата
використання чужорідних матеріалів (протези, дренажі, шовний матеріал)
ступінь травматичності операції
переливання крові
тип перев'язувального матеріалу і ін.

Рекомендований антибіотик або комбінації препаратів багатогранно оцінюються з точки зору широти спектра антимікробної дії, фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей; швидкості формування стійкості збудника, ефективності, переносимості, в тому числі ступеня шкідливої ​​дії на нормальну мікрофлору хворого.

Необхідно також прогнозувати економічні наслідки неправильного вибору антибіотиків, оскільки розвиток інфекції або ускладнень, пов'язаних з їх застосуванням, в післяопераційному періоді затримує одужання хворого, що вимагає додаткового лікування і супроводжується значним зростанням вартості ліжко-дня. І навпаки, адекватна антибіотикопрофілактика знижує частоту або повністю попереджає розвиток післяопераційних гнійних ускладнень і зменшує прогнозовану загальну вартість лікування.

Одним з орієнтирів визначення необхідності проведення антибіотикопрофілактики та її передбачуваної тривалості є оцінка операційних ран за ступенем їх можливої ​​мікробної обсіменіння. За цим показником їх зазвичай розподіляють на "чисті", "умовно-чисті", "забруднені" і "брудні". Прогнозована частота післяопераційних гнійних ускладнень в цих випадках може становити 1,5; 10; 20-25 і 40-50% відповідно.

Такий підхід є умовним, однак він дає можливість планувати тактику антибактеріальної захисту в період підготовки до операції. Безумовною є необхідність проведення антибіотикопрофілактики при "чистих" операціях (на серці та судинах, планова холецистектомія та ін.) У ослаблених хворих із порушеною імунною системою. Вона є також необхідною при "чистих" операціях в разі великої тривалості оперативного втручання, імплантації чужорідних матеріалів (протезування серцевих клапанів, використання судинних протезів, при трансплантації органів, артропластике і ін).

Антибіотикопрофілактика є обов'язковою при "умовно-чистих" (помірна ступінь мікробного обсіменіння), "забруднених" і "брудних" ранах. При небезпеки інфікування хворих з "умовно-чистими" операціями не можна обмежуватися тільки профілактичним введенням антибіотиків. За свідченнями необхідно відразу переходити на післяопераційну антибактеріальну терапію (операції при хронічних гнійних захворюваннях легенів, нирок, з приводу флегмони , карбункулів , Відкритих травм, рваних ран та ін.).

Найбільш часті збудники післяопераційних гнійних ускладнень

До числа найбільш поширених збудників гнійної інфекції відноситься Staphylococcus aureus , Часто контаминирует операційне поле при оперативних втручаннях на верхніх і нижніх кінцівках, в області голови та шиї; а також в серцево-судинної хірургії. Він є частим компонентом аеробно-анаеробних асоціацій при операціях будь-якої локалізації ( табл. 2 ). В інфікованих "чистих" або "умовно-чистих" післяопераційних ранах в більшості випадків виявляються пеніциліназоутворюючі стафілококи, що колонізують носоглотку і шкіру, стійкі до бензилпенициллину , ампіциліну ( амоксициллину ). При виділенні таких штамів недоцільно призначення даних антибіотиків як в цілях антибиотикопрофилактики, так і лікування гнійної інфекції. Таблиця 2. Орієнтовні схеми антибіотикопрофілактики інфекції в хірургії Тип операції Найбільш часті збудники Рекомендовані антибіотики Режими застосування 1 2 3 4 Чисті Kардіоваскулярная хірургія: - імплантація клапанів, аорто-коронарне шунтування; S.aureus, S.epidermidis , Corynebacterium spp. , ентеробактерії Цефазолін 1 г в / в внутріопераціонно і кожні 8 год протягом доби цефуроксим 1,5 г в / в внутріопераціонно і три дози протягом доби - реконструктивні операції на великих судинах ванкоміцин при виділенні MRSA-штамів 1 г в / в до операції, кожні 12 год протягом 48 год Те ж - ампутація нижніх кінцівок при ішемії (без ознак нагноєння і некрозів) S.aureus, S.epidermidis, ентеробактерії, анаероби Цефуроксим 1,5 г в / в внутріопераціонно, дві повторні дози кожні 8 год цефокситин (При тривалій операції) 2 г в / в, дві повторні дози кожні 8 год цефтриаксон 2 г в / в одноразово - ортопедична хірургія (в тому числі артропластика) S.aureus, S.epidermidis Цефуроксим 1,5 г в / в, повторно дві дози Ванкомицин при виділенні MRSA-штамів 1 г в / в кожні 12 годин, повторно (за показаннями) Торакальна хірургія (закрита травма грудної клітини без гнійних ускладнень) S.aureus, S.epidermidis, ентеробактерії Цефуроксим 1,5 г в / в внутріопераціонно + 0,75 г кожні 8 год протягом 48 годин Умовно-чисті Операції на органах і тканинних структурах голови і шиї (в тому числі порожнину рота, гортань) S.aureus, Strеptococcus spp., оральні анаероби Цефазолін 1 г в / в Цефуро сім 1, 5 г в / в, повторно по 0,75 г кожні 8 год протягом 48 годин Гастродуоденальна хірургія Ентеробактерії, анаероби, при зниженому значенні рН шлункового соку Цефазолін 1 г в / в інтеропераціонно Цефуроксим + метронідазол 1,5 г в / в + 0,5 г в / в Операції на печінці, жовчних ходах, жовчному міхурі S.aureus, S.faecalis, ентеробактерії, анаероби Цефазолин 1-2 г в / в Цефуроксим 1,5 г в / в одноразово (при холецистектомії - подальший перехід на антибактеріальну терапію) Kолоректальная хірургія Аероби: ентеробактерії, ентерококи

анаероби: бактероїди , фузобактерии , клостридії

1. Всередину: неоміцин , еритроміцин по 1 г кожного препарату трикратно за 1 день до операції з інтервалом 8 год 2. Парентерально: Цефокситин 2 г в / в цефотетан 1 г в / в Цефтриаксон + метронідазол 2 г в / в + 1 г в / в Kліндаміцін + гентаміцин * 0,6-0,9 г в / в + 1,5 мг / кг в / в Проникаюча травма живота Ентеробактерії, анаероби Цефокситин 2 г в / в цефотетан 2 г в / в тикарцилін / клавулановая кислота 3,1 г в / в (3 г тикарциліну, 100 мг клавуланової кислоти) Kліндаміцін + гентаміцин 0,9 г в / в + 1,5 мг / кг в / в, в / м (без поранення кишечника одноразово, при перфорації - 2-5 днів) Апендектомія (при неперфоровану апендиксі) ентеробактерії, анаероби Цефокситин 1 г в / в Цефуроксим + метронідазол 1,5 г в / в + 1 г в / в Абдомінальна і вагінальна гістеректомія Ентерококи, ентеробактерії, анаероби (бактероїди) Цефазолін 2 г в / в Цефуроксим 1,5 г в / в Амоксицилін / клавуланат 0,375 г в / в Kесарево перетин (при ризику розриву матки; наявності запальних процесів) ентеробактерій і, ентерококи, стрептококи гр.У, анаероби Цефазолин 2 г в / в Цефуроксим 1,5 г в / в Цефокситин 2 г в / в Переривання вагітності Ентеробактерії, стрептококи гр.У; анаероби Те ж доксициклін 0,1 г x 2 рази на добу всередину Брудні рани Травми живота з проривом кишечника Ентеробактерії, ентерококи, анаероби Цефуроксим + метронідазол 1,5 г в / в + 1 г в / в Цефокситин 2 г в / в цефотетан 2 г в / в перфоративного апендицит Ентеробактерії, анаероби Те ж Перитоніт гнійний Ентеробактерії, ентерококи; клостридії при калових перитоніті Цефалоспорини III покоління + Метронідазол 1-2 г в / в + 1 г в / в тиенам 1-2 г в / в x 2 р / день (протягом 48 годин) Kліндаміцін + гентаміцин * 0,9 г в / в + 1,5 мг / кг в / в x 3 рази в день (48 годин) Відкриті переломи кінцівок Staphylococcus spp., ентеробактерії, анаероби Цефуроксим 0,75 г в / в x 3 р в день протягом 5 днів Kліндаміцін 0,9 г в / в x 3 р / день Рани, вуличні травми, укуси S.aureus, Streptococcus гр .А, Clostridium spp., Pasteurella multocida Цефуроксим 0,75 г в / в кожні 8 год протягом 24 - 48 годин Цефтриаксон 2 г в / в одноразово Аденомектомія: при стерильній сечі Антибиотикопрофилактика не відображено при інфікованої сечі Підбір препаратів на основі бактеріологічного аналізу м чи, визначення антібіотікочувствітельності Примітка: * - при внутрішньовенному введенні аміноглікозидів на тлі наркозу можливе в рідкісних випадках розвиток нейро-м'язової блокади

Основними збудниками післяопераційних гнійних ускладнень при операціях на верхніх відділах кишечника, печінки, органах сечовивідної системи є стафілококи, ентерококи і ентеробактерії ( E.coli , Proteus spp. , Klebsiella spp. і ін.), щодо яких активні цефалоспорини I-II поколінь, комбіновані препарати інгібіторів бета-лактамаз і пеніцилінів , Аміноглікозиди, фторхінолони (Останні розглядаються як резервна група антибіотиків).

Основними контаминирует мікроорганізмами при колоректальной хірургії, апендектомія, в оперативній гінекології є асоціації аеробів і анаеробів, що вимагає призначення цефалоспоринів II-III покоління, різних комбінацій антибіотиків з антіаеробной і антіанаеробной активністю (див. табл. 2 ).

Далі ...