Інфекційні захворювання ЛОР-органів характеризуються високою поширеністю в усіх вікових групах. З огляду на актуальність даної проблеми, на симпозіумі, що відбувся в рамках VI Петербурзького форуму оториноларингологів Росії (25-27 квітня 2017 г.), експерти розглянули питання лікування запальних захворювань верхніх відділів дихальних шляхів і ЛОР-органів. В ході заходу були порушені проблеми терапії гострих і хронічних захворювань ЛОР-органів, часто розвиваються на тлі знижених імунних реакцій, резистентності широко поширених штамів бактерій до антибіотиків, проаналізовані положення останніх міжнародних та російських рекомендацій, а також сучасні методи діагностики і терапії ЛОР-патології. 
Професор, д.м.н. С.В. Рязанцев
Професор, д.м.н. М.А. Рябова
Ефективність фенспирида в лікуванні дітей з ГРВІ
Міжнародні та росcійскіе стандарти для лікування синуситів: що спільного, в чому різниця
У Національному регістрі діагностики і лікування синуситів 2006 р передбачений ступінчастий підхід до призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням ступеня тяжкості риносинусита. За результатами обговорення на XVII з'їзді оториноларингологів Росії були прийняті нові рекомендації по терапії гострих риносинуситов, що передбачають використання топічних препаратів і системних антибактеріальних засобів.
Заступник директора з наукової роботи Санкт-Петербурзького НДІ вуха, горла, носа й мови, головний оториноларинголог Північно-Західного федерального округу, д.м.н., професор Сергій Валентинович РЯЗАНЦЕВ зазначив, що довгий час фахівцям доводилося працювати в умовах існування численних стандартів лікування синуситів (регіональних, міжнародних, різних товариств та об'єднань), нерідко суперечили один одному. Тим часом повинні бути розроблені професійні стандарти, які встановлюють єдині підходи до лікування синуситів. З цією метою з 20 квітня 2009 р регулярно проводяться засідання комісії зі стандартизації в оториноларингології МОЗ Росії.
Проблема лікування синуситу залишається гострою в силу його високої поширеності. Наприклад, в США реєструється 31 млн випадків риносинусита в рік, в Росії - понад 10 млн. Вторинна бактеріальна інфекція придаткових пазух носа після перенесеної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів розвивається у 0,5-2% дорослих. До 60 випадків гострого бактеріального риносинуситу завершуються одужанням за відсутності антибіотикотерапії. Проте антибактеріальні препарати призначаються в 85-98% випадків звернень до лікаря. Незважаючи на те що більшість гострих риносинуситов викликане вірусною інфекцією, 20% всіх призначень складають антимікробні препарати. Це диктує необхідність підвищення рівня диференціальної діагностики риносинусита і вибору методів антибактеріальної терапії відповідно до міжнародних та національних рекомендацій.
У 2012 р на XXIV Конгресі Європейського ринологічного товариства було затверджено нову редакцію європейських рекомендацій щодо риносинуситу (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS) 1. На думку експертів, при гострому риносинусит у дорослих пацієнтів можуть застосовуватися препарати різних груп. При цьому ключову роль відіграють антибактеріальні засоби, топічні глюкокортикостероїди (ГКС) або їх комбінації. У дорослих і дітей рекомендовано промивання порожнини носа сольовими розчинами. У стандарти лікування вірусного і поствірусной риносинусита включені фітопрепарати. У керівництві по веденню дорослих і дітей з гострим риносинуситом Американського товариства з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America, IDSA) в тому ж році були представлені схожі клінічні критерії діагностики та терапії риносинусита, але більш деталізовані.
Доповідач зазначив, що між зарубіжними та російськими стандартами лікування риносинуситов зберігаються істотні відмінності. Так, в рекомендаціях EPОS 2012 р головним напрямком є топическая ендоназальна ГКС-терапія, призначення іншої розвантажувальної терапії вважається надмірною. На відміну від російських стандартів сучасні міжнародні керівництва з лікування гострого бактеріального риносинуситу (EPOS і IDSA 2012 року) не передбачають використання деконгестантів, антигістамінних препаратів і муколитиков. У практиці російського лікаря-оториноларинголога для лікування хворих риносинуситом успішно використовуються адекватні муколітичні та секретомоторні препарати, що знижують в'язкість секрету і поліпшують евакуацію слизу.
Крім того, в Росії золотим стандартом лікування гострих гнійних синуситів залишається пункційне лікування. У стандартах EPOS таке відсутнє, оскільки лікуванням синуситів займаються лікарі загальної практики, які призначають системні препарати. В нашій країні лікування риносинуситов проводять оториноларингологи. В якості методу швидкої і цілеспрямованої евакуації гнійних виділень з порожнини навколоносовій пазухи вони вибирають пункцію.
В даний час в системній протизапальної терапії гострого риносинуситу застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і фенспірид.
Фенспірид - протизапальний засіб, що надає антиексудативну дію і перешкоджає розвитку бронхоспазму. Фенспірид успішно застосовується при запальних захворюваннях респіраторного тракту інфекційної і неінфекційної природи, включений до стандартів лікування синуситів. Протизапальну дію препарату направлено на купірування в найкоротші терміни симптомів риносинуситу та поліпшення рентгенологічної картини.
Останні роки намітилася тенденція до більш обережного призначення антибактеріальних препаратів при риносинуситах через розвиток резистентності збудників, наявності небажаних лікарських реакцій, а також відсутність профілактичної дії антибіотиків. Воістину ефективну терапію здатна забезпечити тільки чітка і своєчасна диференціальна діагностика риносинуситов бактеріальної і вірусної етіології.
У керівництві IDSA перераховані критерії для постановки діагнозу «гострий бактеріальний риносинусит»: збереження симптомів захворювання понад десяти днів, посилення симптомів після п'ятого-шостого дня захворювання, наявність виражених симптомів з моменту початку захворювання (температура тіла ≥ 39 ° C, гнійні виділення з носа) , що зберігаються протягом трьох-чотирьох днів. Після визначення бактеріального генезу гострого риносинуситу показано призначення антибактеріальних препаратів. Рішення про призначення антибактеріального препарату приймається виходячи з того, що адекватна антибіотикотерапія знижує ризик хронізації процесу і розвитку серйозних ускладнень. Основними збудниками гострого бактеріального риносинуситу є так звані респіраторні патогени Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, їх асоціація, рідше бета-гемолітичні стрептококи групи A, St. pyogenes. За даними досліджень, при гострому бактеріальному риносинусит відзначається висока частота спонтанної ерадикації возбудітелей2.
Згідно з національними рекомендаціями по терапії гострих синуситів, амоксицилін є препаратом першої лінії. У пацієнтів з факторами ризику резистентної флори в якості стартової терапії призначають захищені амінопеніцилінів - амоксицилін / клавуланат. До препаратів другої лінії терапії крім амоксициліну / клавуланату відносяться цефуроксим ацетил, цефтибутен. При непереносимості бета-лактамів або підвищений ризик резистентності до антибіотиків призначають левофлоксацин, моксифлоксацин, азитроміцин, кларитроміцин.
Експерти IDSA не рекомендують при гострих синуситах застосовувати будь-які макроліди та цефалоспорини третього покоління. На їхню думку, основним препаратом стартової емпіричної терапії гострого бактеріального синуситу є амоксицилін / клавуланат в дозі 625 мг три рази на добу або 1000 мг два рази на добу (перша лінія) і в дозі 2000+ 125 мг два рази на добу (друга лінія) . У рекомендаціях IDSA передбачено, що при непереносимості бета-лактамів і ускладненому перебігу гострого бактеріального риносинуситу застосовують не тільки моксифлоксацин, доксициклін, але і левофлоксацин, в тому числі у дітей. Нагадаємо, що левофлоксацин в Росії дозволений для застосування тільки з 18 років.
Крім того, на відміну від рекомендацій EPOS американські стандарти по симптоматичної терапії гострих бактеріальних риносинуситов припускають використання інтраназальних ГКС не у всіх хворих, а тільки у пацієнтів з алергічним ринітом в анамнезі.
Сьогодні на фармацевтичному ринку представлений широкий спектр антибактеріальних засобів. При цьому основними вимогами до антибіотика залишаються висока чутливість до нього збудників, клінічна ефективність, хороша безпеку і переносимість, прийнятна вартість.
В рамках російської проспективной дослідницької програми ПЕГАС вивчали чутливість основних збудників до різних антибактеріальних препаратам3.
Останні дані свідчать, що в більшості регіонів РФ пневмококи і раніше зберігають високу чутливість до амоксициліну / клавуланату. Це ще раз підтверджує переваги бета-лактамів (в тому числі інгібіторозахищених), які вважаються найбільш активними щодо штамів St. pneumoniae.
Таким чином, антибактеріальним препаратом стартової терапії при гострих риносинуситах у дорослих і дітей в світі визнаний амоксицилін. При недостатньому клінічному ефекті після трьох днів терапії його слід замінити амоксициллином / клавуланатом. Доведено, що амоксицилін / клавуланат має широкий спектр антибактеріальної дії і активний щодо штамів, як чутливих до амоксициліну, так і продукують бета-лактамази. Клавуланова кислота - необоротний інгібітор бета-лактамаз. У комбінації з амоксициліном вона захищає його від втрати антибактеріальної активності, викликаної продукцією бета-лактамаз як збудниками, так і умовно патогенними мікроорганізмами. Комбінація амоксициліну і клавуланової кислоти високоефективна щодо найбільш поширених збудників інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів.
На закінчення професор С.В. Рязанцев наголосив, що проблема лікування хворих на гострий синусит залишається надзвичайно актуальною і вимагає практичних заходів щодо її вирішення. Перш за все необхідно створити російське національне керівництво з лікування синуситів і провести клінічні дослідження порівняльної ефективності та безпеки антибактеріальних препаратів різних класів (амоксицилін, амоксицилін / клавуланат, макроліди, респіраторні фторхінолони) для отримання нових відомостей про їх ефективність у вітчизняній клінічної оториноларингології.
Гострі патології глотки. Диференціальний вибір терапії
Біль в горлі - одна з найбільш поширених причин застосування лікарських засобів з метою самолікування і звернень до відділень невідкладної помощі4. Біль в горлі спостерігається у дорослого пацієнта в середньому два-три рази в рік5. За словами Марини Андріївни Рябова, д.м.н., професора Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова, в більшості випадків гострий біль в горлі слід розглядати в рамках гострого респіраторного захворювання, яке в даний час прийнято називати на гостру респіраторну інфекцію (ГРВІ). ГРІ супроводжується запаленням слизової оболонки всіх верхніх дихальних шляхів і характеризується наявністю інтоксикаційного синдрому і короткого інкубаційного періоду.
Спектр збудників ГРІ досить широкий:
- віруси (риновирус, пікорнавіруси, вірус парагрипу, грипу, аденовірус, респіраторно-синцитіальних вірус);
- бактерії (стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка (H. influenzae));
- атипові збудники (хламідії, мікоплазми, пневмоцистами, легіонелли).
Нерідко мають місце асоціації збудників.
У дитячій популяції в структурі ГРІ віруси займають 80-95%. На частку пневмокока припадає 30-40%, H. influenzae і Moraxella catarrhalis - 12-15%, стафілокока - 10%. Атипові збудники (мікоплазми, хламідії), гриби зустрічаються редко6. Як правило, резистентність до пневмококи, висіяти в дитячому колективі, вкрай висока. У дітей у віці до трьох років основною причиною ГРІ є віруси, після трьох років починає зростати роль бета-гемолітичного стрептокока групи A (БГСА).
Плануючи лікування, необхідно розуміти патогенез ГРІ. На першому етапі спостерігається репродукція вірусів в клітинах органів дихальної системи, нерідко з ураженням ліпідного шару слизової оболонки епітелію. Наступний етап - вірусемія з розвитком токсичних або токсико-алергічних реакцій макроорганізму. Згодом розвиваються запальні процеси, як правило локалізовані в слизовій оболонці різних відділів дихальних шляхів: порожнини носа, глотки, гортані і трахеї. На цій стадії клінічні симптоми проявляються максимально гостро.
Десквамація епітелію, що виникає під впливом на слизову оболонку респіраторного тракту різних патогенів, супроводжується підвищенням проникності судин мікроциркуляторного русла, набряком слизової оболонки і підслизового шару, гіперсекрецією залоз, гиперреактивностью аферентних сенсорних закінчень респіраторного епітелію. Як наслідок - розвиток таких симптомів, як чхання, першіння в горлі, непродуктивний нав'язливий кашель. Діагноз встановлюють на підставі клінічних проявів: продромальний період - 1-3 дні, чхання, нежить, кашель, біль у горлі, головний біль, підвищення температури тіла.
Перш ніж говорити про методи діагностики і лікування, необхідно проаналізувати помилки, яких найчастіше припускаються в процесі лікування пацієнтів з ГРВІ. Найпоширеніша з них - призначення антибактеріальних препаратів з перших днів захворювання. Слід зазначити, що в стандарт первинної медико-санітарної допомоги дітям при гострому назофарингіт, ларингіті, трахеїті і гострих інфекціях верхніх дихальних шляхів легкого ступеня антибактеріальні препарати не входять. І це не випадково. Антибіотики не діють на віруси і не запобігають розвитку бактеріальних ускладнень при профілактичному прийомі на тлі ГРІ. Призначення з першого дня ГРІ мукоактівние препаратів також невиправдано, оскільки в цей період спостерігається гіперсекреція залоз. Збільшення обсягу мокротиння може стимулювати гастропульмональний рефлекс і посилювати симптоми кашлю. Інгаляції, що проводяться в домашніх умовах, здатні спровокувати гіперреактивність респіраторного епітелію, посилення кашлю і розвиток бронхоспазму. З великою обережністю слід ставитися до препаратів у вигляді гарячих напоїв. Вони мають місцеву подразнюючу дію, підсилюють біль в горлі, першіння, кашель. Прогрівання в проекції пазух при поганій функції природних соустий може привести до розвитку гнійного синуситу. Часто використовувані судинозвужувальні препарати у вигляді спреїв не зменшують набряк в області гирл слухових труб. Крім того, не рекомендується застосовувати антигістамінні препарати другого покоління. Протиалергічні препарати, що застосовуються на тлі запалення, не зменшують набряк. У стандартній ситуації, зокрема коли пацієнт не є аллергиком, треба віддавати перевагу протизастудним комплексам, до складу яких входять антигістамінні препарати першого покоління. Ще одна поширена помилка в лікуванні ГРІ - недооцінка анамнестичних даних про алергію. Нерідко у пацієнтів, які з першого дня отримують фітопрепарати з ефірними маслами, розвиваються важкі ускладнення. Ці препарати широко використовуються при респіраторних інфекціях, але абсолютно протипоказані при респіраторні алергози. Нарешті, ще один важливий аспект - великий перелік лікарських засобів для медичного застосування при О, зареєстрованих на території Росії. Пацієнт або вибирає з цього переліку найбільш дешевий, або використовує народні засоби, що також негативно відбивається на результатах лікування.
Отже, можливості етіотропного лікування ГРІ обмежені в силу того, що причини численних ГРІ в рутинній практиці не виявляють, більшість ГРІ вірусної етіології. Основним напрямком залишається симптоматична і патогенетична терапія.
У федеральних клінічних рекомендаціях щодо надання медичної допомоги дітям з гострою респіраторною вірусною інфекцією (ГРВІ) сказано, що ГРВІ - найчастіша причина застосування різних лікарських засобів, як правило непотрібних, з недоведеним дією і побічними ефектами.
Противірусна терапія менш ефективна при ГРВІ і в більшості випадків не потрібно. Її призначення можливе не пізніше першого-другого дня хвороби, але переконливих доказів ефективності немає. При більшості ГРВІ з коротким фебрильні періодом невиправдано застосування індукторів інтерферону. Антибіотики для лікування неускладнених ГРВІ та грипу не використовують, в тому числі якщо захворювання в перші 10-14 днів супроводжується ринітом, кон'юнктивітом, затемненням синусів на рентгенографії, ларингіт, круп, бронхіт, бронхообструктивним синдромом. Для лікування ГРВІ не рекомендовані так звані безрецептурні препарати у дітей до шести років і від шести до 12 років.
Експерти робочої групи Європейського конгресу з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), проаналізувавши великий просвітницький матеріал, пов'язаний з синдромом гострого болю в горлі, прийшли до висновку, що проведення бактеріологічного дослідження матеріалу в горлі при гострого болю в горлі недоцільно. Результати такого дослідження будуть готові через 5-7 днів, а хворому необхідна невідкладна допомога в купировании гострого болю. Сьогодні особлива увага приділяється експрес-діагностики на виявлення антигену БГСА. Чутливість подібних тестів - 90%, специфічність - 97%. Експрес-діагностика проводиться в тих випадках, коли необхідно прийняти рішення про призначення антибіотиків. Крім цього рекомендують виконувати тест на прокальцитонін. Це показник сироватки крові, рівень якого підвищується тільки на тлі бактеріального процесу. Даний показник використовується не тільки для діагностики в плані прийняття рішення про призначення бактеріальної терапії. Динамічна зміна рівня прокальцитоніну служить критерієм скасування антибіотика. Це стосується не тільки болю в горлі. Якщо при гострому бронхіті на третій-четвертий день рівень прокальцитоніну в сироватці крові знижується до 10% від вихідного, антибіотик скасовується. Сказане не відноситься до ангіні. При ангіні, особливо викликаної БГСА, повинні чітко дотримуватися стандартні терміни антибактеріальної терапії.
Рішення про призначення антибактеріальної або симптоматичної терапії повинно базуватись на клінічних проявах, зокрема критерії RM Centor7.
У 2004 р в перелік критеріїв був внесений ще один - вік. Чим молодша пацієнт, тим вище ризик розвитку ревматичних ускладнень. У подібній ситуації вік служить одним з додаткових показань до призначення антибактеріального препарату. У літніх осіб ризик розвитку ревматичних ускладнень нижче - відповідно мінус 1 бал. Отже, якщо у пацієнта 3-4 бали, йому призначають антибактеріальні препарати, якщо 2 бали - проводять експрес-тест на наявність БГСА в глотці. При виявленні БГСА антибіотик призначається за звичайними стандартами. При сумі балів від нуля до двох, а також за відсутності БГСА доцільні проведення симптоматичної терапії та застосування препаратів місцевої дії.
Як уже зазначалося, перелік препаратів, зареєстрованих на території РФ, широкий, але не всі з них володіють доказовою базою. Тим часом саме доказова база повинна враховуватися при виборі лікарського засобу. Препарати, що застосовуються при О, повинні бути ефективні, безпечні та універсальні щодо збудника. До ефективних імуномодуляторів бактеріального походження відноситься препарат OM-85 (рівень доказовості А) - ліофілізований лизат восьми видів бактерій, найбільш часто викликають інфекції дихальних шляхів: St. pneumoniae, St. pyogenes, St. viridans, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, K. ozaenea, Staphylococcus aureus, M. catarrhalis 8. Це дозволяє говорити про необхідну універсальності, оскільки препарат по суті є моделлю природної імунної стимуляції природної системи щодо цілого спектру мікроорганізмів, які найчастіше викликають респіраторну інфекцію. ОМ-85 увійшов до стандартів лікування хронічних синуситів, гострих синуситів і захворювань нижніх дихальних шляхів.
На кафедрі оториноларингології Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова в 2015-2016 рр. було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування ОМ-85 у пацієнтів з ГРВІ (з першого-другого дня хвороби). 19 пацієнтів першої групи отримували звичайні НПЗП (парацетамол, сольові зрошення, деконгестантів при закладеності носа та антисептик для розсмоктування). 21 хворий другої групи крім НПЗП брав ОМ-85. Скарги учасників дослідження оцінювали в балах, проводили підрахунок клінічної симптоматики, так званий загальний клінічний рахунок в балах, виконували клінічний аналіз крові, визначали рівень імуноглобуліну (Ig) A в змиві з порожнини носа. Результати, отримані після десяти днів лікування, порівнювали з вихідними даними. Виявилося, що в групі НПЗП і ОМ-85 регрес скарг наступав значно швидше, ніж в групі НПЗП. Загальноклінічний рахунок істотно швидше зменшувався також в групі НПЗП і ОМ-85. Несподіваний результат був отриманий при аналізі змивів. Статистичні дані показали чіткі відмінності між групами: після закінчення лікування у пацієнтів, які отримували нестероїдні протизапальні засоби, відзначалося зниження рівня IgА в сироватці в назальном змиві, у хворих, які приймали нестероїдні протизапальні засоби і ОМ-85, - підвищення. Даний показник дуже важливий, оскільки свідчить про те, що пацієнти не імуносупресованих після респіраторної інфекції. Небажаних явищ у пацієнтів, які отримували ОМ-85, не зафіксовано. Жодному хворому з групи ОМ-85 не було потрібно додаткове призначення антибіотика. У той же час в групі НПЗП на десятий день лікування в п'яти випадках він був призначений. Істотних відмінностей в показниках клінічного аналізу крові в групах не зареєстровано. На підставі отриманих результатів можна зробити висновок, що препарат ОМ-85 скорочує час хвороби, підвищує рівень секреторного IgА в назальних змивах до закінчення лікування, знижує ризик розвитку бактеріальних ускладнень і необхідність в призначенні антібіотіков9.
Унікальним препаратом, який знижує запалення в слизовій оболонці дихального тракту і верхніх і нижніх дихальних шляхів, є фенспірид. Препарат зменшує симптоми запалення, такі як набряклість, гіперсекреція, бронхообструкція, гіперреактивність бронхів, знижує вироблення ряду біологічно активних речовин, що беруть участь в розвитку запалення і сприяють підвищенню тонусу бронхів, пригнічує утворення гістаміну, пригнічує Н1-гістамінові рецептори. Фенспірид включений в стандарти лікування гострого назофарингіту, ларингіту, трахеїту, інфекцій верхніх дихальних шляхів легкого ступеня і вірусних інфекцій у дітей. Дорослим пацієнтам препарат призначають при гострому і хронічному синуситі, загостренні хронічної обструктивної хвороби легень. Механізм дії препарату досить багатогранний: на тлі його застосування купірується запалення, змінюються реологічні властивості слизу, зменшується її кількість. Показано, що при використанні фенспирида все прояви ГРІ купіруються в більш ранні терміни (малюнок) 10.
Завершуючи виступ, професор М.А. Рябова позначила лікувальну тактику при ГРІ. У стандартній ситуації рекомендовані бактеріальний лизат, фенспірид і в залежності від домінуючого симптому судинозвужувальні краплі в ніс, сольові зрошення, антисептики або НПЗП для розсмоктування. В особливих випадках, зокрема при наявності в анамнезі алергічних реакцій, з перших днів доцільно до вказаних препаратів додавати інгаляційні ГКС, наприклад Тафен ® назаль. Якщо є підозра на хронічний тонзиліт з високим рівнем антистрептолизина-О, при наявності субфебрилитета з перших днів виправдано призначення антибіотиків.
Висновок
Фенспірид характеризується протизапальною і антібронхоконстрікторной активністю. Ефективність препарату обумовлена його впливом на зменшення продукції ряду біологічно активних речовин (цитокінів, особливо фактора некрозу пухлини альфа, похідних арахідонової кислоти, вільних радикалів), що грають важливу роль в розвитку запалення і бронхоспазму. Фенспірид надає папавериноподібну спазмолітичну дію, є ефективним і безпечним протизапальним препаратом з оригінальним комплексним механізмом дії.
До теперішнього часу накопичений великий досвід лікування фенспірид пацієнтів із запальними захворюваннями органів дихання і носоглотки різної локалізації і генезу.
Показаннями до застосування препарату є бронхіальна астма, бронхоспазм, хронічний бронхіт з дихальною недостатністю, фарингіт, отит, синусит і алергічний риніт.
Завдяки бактерицидній дії комбінація амоксициліну та клавуланової кислоти здатна пригнічувати синтез бактеріальної стінки.
Комбінація амоксициліну і клавуланової кислоти характеризується широким спектром антибактеріальної активності. Активна щодо основних аеробних грампозитивних бактерій і їх штамів, які продукують бета-лактамази, наприклад S. aureus, S. epidermidis, St. pyogenes, St. anthracis, St. viridans, St. pneumoniae, Enterococcus faecalis, а також деякі анаеробні грампозитивні бактерії, аеробні грамнегативні бактерії.
Клавуланова кислота є бета-лактами, структурно пов'язаних з пеніцилінами, пригнічує бета-лактамази, тим самим запобігаючи інактивацію амоксициліну і розширюючи спектр його дії.
