Д.Д. Іванов, д.м.н., професор, кафедра нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
ЕпідеміологіяІнфекціі сечової системи в структурі інфекційної патології займають друге місце після респіраторних захворювань. У 7% дітей з гіпертермією відзначається микробно-запальний процес в нирках; 7% дівчаток і 2% хлопчиків до 6 років переносять пієлонефрит (ПН), частота вперше виявленого ПН серед дівчаток становить 9 на 1000 в рік [4].
Найбільш частим етіологічним фактором розвитку інфекцій сечової системи у дітей є кишкова паличка (до 80% випадків). Фізіологічна транзиторная бактериемия обумовлює лімфогенний і гематогенний шляхи поширення Е. coli, що призводить до виникнення ПН. І навпаки, висхідний шлях інфікування характерний для інфекцій сечового міхура і пієлонефриту, що розвивається на тлі обструкції сечовивідних шляхів.
Частота інших уропатогенов в етіологічної структурі інфекцій сечової системи складає: Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas - до 10%, Staph. saprophyticus - 8% (переважно ПН новонароджених і інфекції нижніх сечових шляхів у старших дітей), інші - 4-2% [12].
ТермінологіяСогласно наказом МОЗ України № 365 від 20.07.2005 р «Про затвердження протоколів Надання медичної допомоги дітям за спеціальністю« Дитяча нефрологія », пієлонефрит розглядається як неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоїнтерстиціальною тканини. При цьому інфекція сечових шляхів визначається як інфекційне ураження органів сечової системи без уточнення топіки. Рефлюкс-нефропатія представлена як поєднання дісембріогенеза сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини, яка характеризується розвитком атрофічного ПН на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу. Обструктивні уропатії позначені як група урологічних захворювань, що супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрилоханочного тиску, розширенням чашково-лоханочного сегмента, розвитком вторинного ПН з поступовою атрофією ниркової паренхіми.
Вищенаведений наказ передбачає використання класифікації, представленої в таблиці 1 .
ПН вважається гострим при його тривалості до 6 місяців. Введення поняття «хронічне захворювання (хвороба) нирок» вносить різночитання в розуміння тривалості хронічного процесу, який сьогодні можна документувати вже після тримісячного періоду його перебігу. Слід також зазначити, що поряд з педіатричної (на наш погляд, більш складної) класифікацією ПН, існує також нефрологічна класифікація, затверджена ІІ з'їздом нефрологів України (2005) [1, 2], згідно з якою виділяють гострий і хронічний пієлонефрит, гострий та хронічний цистит і ці ж нозологічні форми доповнюються характеристикою «ускладнений» та «неускладнений» ( малюнок ). Рекомендується формулювати діагноз наступним чином: гострий неускладнений цистит; гострий неускладнений пієлонефрит; хронічна хвороба нирок, 2-я стадія, хронічний пієлонефрит, ускладнений, загострення.
Згідно з цією класифікацією, виділяють такі критерії, що дозволяють діагностувати ускладнений перебіг ПН:
• вроджені та набуті анатомічні аномалії (аномалії розвитку, положення і структури нирок, сечоводів і уретри, ретроперитонеальний фіброз);
• функціональні порушення сечових шляхів;
• цукровий діабет, сечокам'яна хвороба, СНІД, хронічна серцева недостатність, вагітність, ниркова недостатність;
• інфекція сечової системи, що виникла внаслідок застосування інструментальних методів дослідження і лікування (катетеризації сечового міхура і сечоводів, бужирования уретри, цистоскопії, стентування сечоводу, трансуретральної оперативного втручання, іммуносупрессіонной терапії);
• чоловіча стать.
Таким чином, обидві класифікації можуть застосовуватися по відношенню до дітей і підлітків.
Факторами ризику, що визначають можливість розвитку інфекцій сечової системи у молодих невагітних жінок (які можуть спостерігатися у педіатрів до 18 років), є:
• більше трьох статевих контактів в тиждень;
• зміна сексуального партнера;
• попередні інфекції сечової системи;
• цукровий діабет;
• використання сперміцидів;
• наявність інфекцій сечової системи у матері (рівень доказовості B) (D. Scholes et al., 2005).
Основними критеріями, що відрізняють гострий ПН від інфекції нижніх сечових шляхів, є наявність загальної реакції організму на запалення (температура вище 37,2 оС, інтоксикація, нейтрофильная реакція периферичної крові, С-реактивний білок (СРБ) в сироватці крові), а також, як правило, більш виражений сечовий синдром, який характеризується позитивною реакцією на нітрити, мікропротеінурія і нейтральної / лужною реакцією сечі ( табл. 2 ) [3].
ЛеченіеСовременная тактика антибактеріальної терапії інфекцій сечової системи базується на результатах багатоцентрових досліджень, вичерпно представлених в Кокранівської бібліотеці (рівень доказовості 1А / В).
Наведемо результати узагальнюючого аналізу доказових даних, представлені B. Alper et al. [4] і J. Larcombe (2005) [10]:
1) в лікуванні інфекцій сечової системи антибіотики більш ефективні, ніж плацебо;
2) одноденний прийом антибіотика менш ефективний при лікуванні інфекцій нижніх сечових шляхів, ніж його використання протягом трьох і більше днів;
3) призначення антибіотиків внутрішньом'язово в даний час вже не використовується.
Беручи до уваги ці дані, розглянемо доказову базу.
Доказова база в лікуванні інфекцій верхніх сечових путейКлініческая ефективність курсів ступінчастою (внутрішньовенна з переходом на пероральну) і пероральної антибактеріальної терапії ПН різної тривалості (від 7 до 14 днів) не відрізняється [13]. Застосування антибіотика перорально допускається починаючи вже з другого місяця життя. При більш короткому курсі лікування (7 днів) дещо частіше, ніж при пролонгування терапії (14 днів), зберігається бактеріурія. Разом з тим короткий курс антибіотикотерапії супроводжується меншою частотою побічних ефектів. Найбільш виправданим слід вважати 10-денний курс антибактеріальної терапії.
Відсутність позитивної динаміки на 3-й день лікування свідчить про стійкість даного уропатогенов штаму до призначеного антибіотика або про інше збудника захворювання. У цьому випадку потрібна зміна антибактеріального препарату.
Результати лікування ускладнених інфекцій верхніх сечових шляхів (пієлонефритів) наведені в аналізі декількох досліджень Кокрановського огляду (964 хворих) (DM Wheeler et al., 2004). Не встановлено відмінностей в частоті виникнення рецидиву ПН в залежності від попереднього консервативного лікування антибіотиками або проведеного хірургічного втручання. Разом з тим одночасне хірургічне та протимікробну лікування знижує ризик розвитку рецидиву на 60%. Не встановлено також позитивного впливу профілактичного лікування на зменшення формування рубців в нирці. При цьому рефлюкс і зберігається інфекція є незалежними факторами ризику прогресування ниркового процесу. І нарешті, при відсутності рецидивів протягом 5 років після проведеного лікування розвиток рубців в подальші роки залишається малоймовірним.
Доказова база в лікуванні інфекцій нижніх сечових путейСравненіе ефективності 2-4-денного курсу антибактеріальної терапії з 7-14-денним прийомом препаратів у дітей з неускладненій інфекцією нижніх сечових шляхів наведено в аналізі 10 досліджень (652 дитини) Кокрановського огляду (M. Michael, EM Hodson, JC Craig et al.). За клінічної ефективності, кількості рецидивів і ймовірності формування антибіотикорезистентності не встановлено істотних відмінностей між коротким і тривалим курсами лікування. Таким чином, стартова терапія гострого циститу може проводитися з однаковою ефективністю протягом від 3 до 14 днів.
У підлітків при інфекціях сечових шляхів можливе використання фторхінолонів. У зв'язку з цим становить інтерес порівняння ефективності фторхінолонів в аналізі В. Рафальського і співавт. [9] за даними 11 досліджень у 7535 жінок. Не виявлено суттєвих відмінностей в клінічній і мікробіологічної ефективності серед всіх фторхінолонів. Підвищена фоточутливість частіше відзначалася при призначенні спарфлоксаціна в порівнянні з офлоксацином, інші побічні реакції частіше фіксувалися при прийомі ломефлоксацина (в порівнянні з норфлоксацином) і офлоксацину (в порівнянні з ципрофлоксацином та левофлоксацином).
Доказова база в профілактичному леченііДля профілактики рецидивуючих (3 і більше епізодів протягом року) інфекцій сечових шляхів в Кокранівської бібліотеці проаналізовано 3 дослідження, в яких взяв участь 151 дитина [5]. Показано, що триметоприм / сульфаметаксозол і нитрофурантоин знижують ймовірність рецидивів. При цьому останній більш ефективний, хоча і викликає більше побічних реакцій з боку гастроінтестинального тракту. Низькодозового (1 / 3-1 / 4 від терапевтичної дози) профілактика показана дітям молодшого віку, які вже мали епізод ПН, при наявності рубців в нирці, сечокам'яної хвороби, дизурических явищах і всім дівчаткам з епізодом інфекції сечової системи в анамнезі (R. Beetz , 2006). Тривалість профілактичного лікування може становити до 2 років.
Для сексуально активних дівчат-підлітків можна використовувати дані про профілактику рецидивів у жінок. Посткоїтальна профілактика ципрофлоксацином настільки ж ефективна, як і щоденна. Тому у жінок, що мають рецидив інфекцій після сексуальних контактів, доцільніше використовувати епізодичну посткоїтальную профілактику [3].
Чи не доведена ефективність препаратів журавлини в зменшенні епізодів інфекцій сечової системи у дітей [5]. Відзначається висока частота переривання лікування через побічних реакцій, що викликаються препаратами журавлини. Чи не визначено оптимальну дозу і лікарська форма (сік, концентрат, таблетки) для профілактичної терапії. Чи не знайдено також інформативних рандомізованих клінічних випробувань, які доводять ефективність журавлини і її лікарських форм в лікуванні інфекцій сечової системи.
Дані доказової медицини є основою для прийняття подальших рішень, однак нерідко відстають від можливостей сучасної антибіотикотерапії і зростаючих побажань лікарів і пацієнтів.
Вперше виявлені інфекції сечової системи, як правило, не вимагають спеціалізованої нефрологічної / урологічної допомоги, і діти отримують лікування у педіатра / сімейного лікаря. У зв'язку з цим для стартової терапії і профілактичного лікування частіше призначають 2-3 найбільш використовуваних препарату ( табл. 3 ). Неефективність цієї терапії або розвитку рецидиву захворювання найчастіше свідчать про ускладненому перебігу інфекції. У цьому випадку доцільно напрямок дитини / підлітка до фахівця (нефролога, уролога) для проведення більш поглибленої діагностики та підбору індивідуалізованого лікування.
Виходячи з вищевикладеного, можна сформулювати такі загальні рекомендації з лікування інфекцій сечової системи у дітей:
1. В амбулаторній практиці лікування неускладненого ПН у дітей може проводитися шляхом призначення антибіотика (цефалоспорина 2-3-й генерації, захищеного пеніциліну) перорально тривалістю 10 днів. При наявності факторів ризику в подальшому доцільно використовувати профілактичне лікування уроантісептікі (Бісептолом, фурадоніном) одноразово на ніч в дозі 1 / 3-1 / 4 від терапевтичної, або посткоїтальную профілактику Ципринол 0,25, або фітотерапію тривалістю до одного року.
2. При ускладненому перебігу гострого ПН доцільно стаціонарне лікування з використанням ступінчастою антибактеріальної терапії тривалістю 10-14 днів з наступним профілактичним лікуванням низькими дозами уроантісептікі або Канефрона Н.
3. У терапії неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів достатнім є 3-5-денний курс лікування, при розвитку рецидиву слід змінити антибактеріальний препарат і збільшити тривалість його застосування до 5-10 днів з наступною профілактичної терапією уроантісептікі або фітопрепаратів тривалістю 3-6 місяців. При цьому необхідно провести тестування на наявність захворювань, що передаються статевим шляхом (уреаплазмоза, хламідіозу, генітального мікоплазмозу, трихомоніазу).
4. При ускладнених інфекціях верхніх і нижніх сечових шляхів нерідко потрібна тривала антибактеріальна терапія з урахуванням можливої специфічної флори, аутовакцинації, наступним профілактичним лікуванням і спільним веденням пацієнта з урологом.
Література1. Іванов Д.Д. Еволюція знань в антибіотикотерапії інфекцій сечової системи // Новини медицини і фармації. - 2006. - № 7. - С. 13.
2. Класифікація хвороб сечової системи для нефрологічної практики // Укр. журнал нефрології та діалізу. - 2006. - № 1.
3. Albert X., Huertas I., Pereirу I. et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non -pregnant women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No .: CD001209.pub2. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001209.pub2.
4. Alper BS, Curry SH AmFamPhys 2005.
5. Jepson RG, Mihaljevic L., Craig J. Cranberries for treating / preventing urinary tract infections (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley and Sons, LTD.
6. Larcombe J. Сlinical evidence concise. AmFamPhys 2005.
7. Lutters M., Vogt-Ferrier NB Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Issue 3. Art. No .: CD001535. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001535.
8. Milo G., Katchman EA, Paul M. et al. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women . The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No .: CD004682.pub2. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004682.pub2.
9. Rafalsky V., Andreeva I., Rjabkova E. Quinolones for uncomplicated acute cystitis in women // Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy . The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 4. Art. No .: CD002256. DOI: 10.1002 / 14651858.CD002256.
10. LARCOMBE J. Urinary tract infection in children. Clin Evid 2005; 429-40.
11. www.cochrane.org/cochrane/revabstr , 2006.
12. www.nephrology.kiev.ua .
13. www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.htm , 2005.
