Лікування хламідіозу (Ch. Trachomatis) у чоловіків і жінок: препарати вибору, схеми застосування, тривалість

1. 1. Причини широкого поширення хламідійної інфекції
2. 2. Нормативні документи, що використовуються в терапії хламідіозу
3. 3. Проблеми ефективності медикаментозної терапії
4. 4. Стійкість до антибіотиків
5. 5. Етіотропна терапія урогенітального хламідіозу
6. 5.1. Групи антибактеріальних засобів
7. 5.2. Рекомендовані схеми лікування
8. 5.3. Тактика ведення вагітних
9. 6. Корекція імунологічного статусу
10. 6.1. Імуномодулятори: групи, оцінка ефективності
11. 7. Критерії вилікування

Час читання: 9 хв.

Сечостатевої хламідіоз є однією з найпоширеніших статевих інфекцій. Щорічно у всьому світі реєструється близько 80 мільйонів нових випадків даного захворювання.

У Росії офіційний облік випадків інфекції ведеться з 1993 року. Примітно, що вже в 1994 році урогенітальний хламідіоз включений в групу широко поширених інфекцій з статевим шляхом передачі.

За офіційними даними Росстату, за період з 1995 по 2005 р захворюваність зросла більш, ніж на 40% і склала 95,6 осіб на 100 тисяч населення. З 2005 року поширеність захворювання дещо знижується, до 2014 року вона склала 46,1 на 100 тисяч населення (дані Росстата).

Сечостатева інфекція, обумовлена ​​хламідіями трахоматис, однаково широко поширена серед чоловіків і жінок і зустрічається приблизно в 3 рази частіше гонореї і в 7,6 разів частіше сифілісу (Давидов О.І., Лебедєв В.А, 2002 р).

1. Причини широкого поширення хламідійної інфекції

Серед причин, що призвели до широкого поширення хламідійної інфекції у всьому світі, можна виділити:

1. 1 Збільшення числа персистирующих форм хламідій, стійких до антибіотиків, що виникли в результаті безконтрольного самолікування;
2. 2 Відсутність санітарної освіти населення, зростання числа одиноких осіб;
3. 3 Ранній середній вік вступу в інтимні стосунки;
4. 4 Низький рівень інформованості населення про статеві інфекції;
5. 5 Тривале безсимптомний перебіг хламідіозу, пізню появу симптомів захворювання поряд з раннім розвитком ускладнень;
6. 6 Великий відсоток безсимптомного носійства інфекції серед чоловіків;
7. 7 Відсутність природного імунітету до хламідій, нестійкий набутий імунітет;
8. 8 Порушення імунної реактивності організму в результаті тривалого персистування збудника.

Окремо слід виділити часта відсутність комплексного лікування захворювання у статевих партнерів, що призводить до постійної реинфекции і більш широкому поширенню бактерій.

Навіть безсимптомне носійство хламідіозу нітрохи не знижує його контагиозности і вимагає негайної терапії.

2. Нормативні документи, що використовуються в терапії хламідіозу

Хламідіоз відноситься до групи інфекцій, що вражають багато органів і тканини, тому його можна розглядати як системне захворювання. Даний підхід дозволяє грамотно підійти до етіотропної (спрямованої на збудника) і патогенетичної (спрямованої на корекцію виниклих порушень) терапії.

Лікування хламідіозу є досить важку задачу, яка під силу лише грамотним фахівцям і медичним установам, оснащеним солідної лабораторією. Завданням терапії є не тільки видалення збудника з організму, але і усунення всіх порушень, обумовлених життєдіяльністю хламідій трахоматис.

В даний час всі дії лікаря по лікуванню хламідіозу чітко алгорітміровани, що дозволяє не допускати помилок у виборі препаратів і збільшує ефективність заходів.

У більшості країн світу лікування урогенітального хламідіозу регламентується спеціальними нормативними документами, які видаються державними органами охорони здоров'я.

Найбільш часто в розробці національних стандартів використовуються рекомендації ВООЗ, Європейського Союзу або США, так як пропоновані ними гайди засновані на великій кількості клінічних випробувань і мають достатню доказову базу.

Для надання спеціалізованої допомоги хворим з урогенітальним хламідіозом в Росії розроблений власний стандарт, в якості бази для якого використовуються:

1. 1 Рекомендації ВООЗ;
2. 2 Рекомендації CDC (США);
3. 3 Європейські рекомендації (AGUM, MSSVD)

3. Проблеми ефективності медикаментозної терапії

Незважаючи на розроблені і затверджені схеми терапії хламідіозу, тривале лікування часто не призводить до повного одужання. Після проходження курсу частота рецидивів інфекції є досить високою (від 10% до 50%).

До основних причин, що знижують ефективність лікування хламідіозу, можна віднести:

1. 1 Особливості розвитку і життєдіяльності бактерій (внутрішньоклітинний паразитування).
2. 2 Неправильний підбір антибактеріальної терапії, призначення неефективних етіотропних засобів.
3. 3 Розвиток імунологічних порушень в організмі пацієнта при тривалому персистування інфекції, придушення місцевого і загального імунітету, розвиток аутоімунних реакцій.
4. 4 Пізніше звернення за спеціалізованою допомогою. Дуже часто пацієнти з хламідіозом звертаються в медичні організації вже з ускладненнями (простатит, цервіцит, ендометрит). Так, наприклад, за даними Іванова О. Л. (2002 г.) близько половини дорослих чоловіків з хламідіозом, які звертаються за спеціалізованою допомогою, вже мають хронічний простатит.
5. 5 Наявність запалення в уражених тканинах значно уповільнює проникнення препаратів.
6. 6 Асоціація хламідіозу з іншими ІПСШ ( трихомоніаз , гонорея ) Посилює його перебіг і вимагає більш складного лікування.
7. 7 Часта стійкість до застосовуваних антибактеріальних препаратів.

Хламідії мають унікальний в своєму роді цикл внутрішньоклітинного розвитку, в якому можна виділити дві абсолютно різні форми збудника:

1. 1 Елементарні тільця - форми, адаптовані до існування поза клітиною і досить стійкі до агресивних факторів навколишнього середовища, що робить їх нечутливими до дії антибіотиків.
2. 2 Ретикулярні тільця - внутрішньоклітинна форма діаметром від 0,6 до 1,2 мкм, метаболічно активна і живе виключно за рахунок організму господаря. Дана форма не виживає поза клітиною.

При неправильному і нераціональному виборі антибактеріальних препаратів хламідії можуть переходити в L-форму. Така ситуація відбувається, зокрема, при прийомі антибіотиків з групи пеніцилінів, а також при дробовому і мінливому лікуванні.

4. Стійкість до антибіотиків

Сьогодні на фармацевтичному ринку представлена ​​велика кількість антибіотиків, що володіють доведеним антихламідійний ефектом. Вибір того чи іншого антибактеріального препарату проводиться відповідно до міжнародних і російських стандартів терапії і діючими схемами лікування.

Разом з тим, терапія хворих з сечостатевий хламідіоз відрізняється складністю і часто низькою ефективністю. Навіть при покроковому дотриманні запропонованої схеми усунення збудника з організму не завжди гарантовано.

Велику роль у формуванні даного феномена грає поступове поява у хламідій резистентності до антибіотиків. Перші повідомлення про стійкість збудника до антибактеріальних препаратів почали з'являтися в 1980 році, зокрема були зареєстровані поодинокі випадки несприйнятливості хламідій до тетрацикліну, еритроміцину, кліндаміцину або доксицикліну.

Пізніше такі випадки стали реєструватися все частіше, а зараз з'явилися дані про множинної резистентності хламідій трахоматис до трьох основних груп антибактеріальних препаратів.

Формування стійкості хламідій відбувається за двома напрямками. Перше - мутація в генах, які кодують продукцію певних ферментів на поверхні бактеріальної клітини, в результаті чого активність препаратів втрачається.

Другий механізм пов'язаний зі зниженням проникності зовнішньої клітинної мембрани хламідії, в результаті чого сповільнюється проникнення лікарського препарату в клітину. Незважаючи на описані механізми, стійкість до макролідів до теперішнього часу не вивчена в повній мірі.

Ще одним фактором, що впливає на кінцевий результат терапії, є здатність хламідій до персистенції. Персистенція - це тривало поточна асоціація хламідій в тканинах організму.

При цьому збудник живе всередині інфікованої клітини, але перетворення ретикулярних тілець в елементарні тимчасово блоковано. Здатність до відновлення адекватного циклу розвитку реалізується при настанні сприятливих умов.

Це означає, що при несприятливих умовах хламідії припиняють своє ділення, дещо змінюють антигенні властивості і входять в стан повного «рівноваги» із зараженим організмом. У цей період хламідії метаболічно неактивні.

5. Етіотропна терапія урогенітального хламідіозу

Терапія урогенітального хламідіозу для кожного пацієнта підбирається індивідуально.

За рекомендаціями РОДВК і IUTSU препарати для лікування статевих інфекцій повинні володіти певними встановленими характеристиками:

1. 1 Ефективність препарату повинна становити не менше 95%;
2. 2 Препарат повинен бути доступний за ціною;
3. 3 Лікарський засіб має добре переноситися і володіти низькою токсичністю;
4. 4 Можливість одноразового прийому всередину є перевагою;
5. 5 Розвиток стійкості збудника до даного конкретного лікарського засобу має бути повільним;
6. 6 Препарат повинен бути безпечний для застосування в період вагітності і лактації.

5.1. Групи антибактеріальних засобів

З огляду на приналежність хламідій до внутрішньоклітинних паразитів, в лікуванні захворювання повинні використовуватися тільки антибактеріальні препарати, здатні в достатній кількості проникати всередину клітини.

За рівнем / здатності проникнення всередину клітини все антибіотики можна умовно поділити на три групи:

1. 1 Незадовільно проникаючі: пеніциліни, цефалоспорини, нітроімідазол;
2. 2 Середньої ступеня: тетрациклін, аміноглікозиди, фторхінолони;
3. 3 Проникаючі всередину клітини: макроліди.

Виходячи з вищесказаного, на сьогоднішній момент основними препаратами для лікування сечостатевого хламідіозу є антибіотики групи тетрацикліну, макролідів і фторхінолонів.

Тетрацикліни - одні з перших антибактеріальних препаратів, відкриті ще в середині минулого століття. Вони взаємодіють з 30 S субодиницею рибосом на поверхні бактеріальної клітини, що призводить до порушення процесу синтезу білка.

Для впливу на хламідії тетрациклін повинні спочатку потрапити всередину клітини господаря, а потім і всередину клітини паразита. Цим пояснюється необхідність обов'язкового підвищення доз при лікуванні препаратами цієї групи. Найбільш ефективні тетрациклін (доксициклін) в лікуванні неускладнених і свіжих інфекцій сечостатевих шляхів.

Макроліди - продукти природного метаболізму актиноміцетів, в основі їх будови лежить лактонное макроциклічні кільце. Найперший представник даної групи, еритроміцин, вперше був виділений в 50-х роках ХХ століття. Макроліди гальмують процес синтезу білка за рахунок зв'язування з 50 S субодиницями рибосом на поверхні бактерій.

Вже згадана група налічує більше десятка різних препаратів, в терапії хламідіозу у вагітних і дітей саме ці антибіотики розглядаються в першу чергу. Навіть одноразовий пероральний прийом азитроміцину в дозі 1 грам досить ефективний при неускладненій інфекції.

Особливе місце в національних рекомендаціях займають антибіотики групи фторхінолонів - високо ефективні засоби широкого спектра протимікробної активності. Їх особливостями є низький відсоток зв'язування з плазматичними білками, широкий обсяг розподілу по організму, довгий період напіввиведення і висока біологічна доступність. Фторхінолони однаково високо ефективні як при парентеральному, так і при пероральному застосуванні.

В основі їх механізму дії лежить пригнічення синтезу бактеріальної ДНК. Для лікування хламідіозу посібниками (Європейськими та США) рекомендуються офлоксацин і левофлоксацин.

Тривалість лікування хламідіозу верхніх відділів сечостатевої системи (органів малого таза, екстрагенітальної локалізації) визначається виразністю клінічної симптоматики, результатами лабораторних тестів і становить від 14 до 21 дня в залежності від тяжкості перебігу інфекції.

В даний час очікується впровадження на фармацевтичний ринок нової групи антибактеріальних засобів - кетоліди, що дозволить підвищити ефективність антимікробної терапії.

5.2. Рекомендовані схеми лікування

Хламідійна інфекція може вражати як нижні, так і верхні відділи сечостатевої системи. Залежно від локалізації інфекції терапія хламідіозу може відрізнятися.

Російські протоколи і європейські схеми терапії хламідіозу нижніх відділів сечостатевого тракту пропонують використання (один із зазначених препаратів):

1. макролідів:
   

   Азитроміцин (Сумамед, Зітролід, Хемомицин) 1,0 гр одноразово; Джозаміцин (Вільпрафен) 500 мкг 3 р / с - курс 1 тиждень.

2. тетрацикліну:
   

   Доксициклін (Юнідокс Солютаб) 200 мг перший прийом, потім по 100 мг 2 р / с - курс 1 тиждень.

До альтернативних схем лікування можна віднести (один із зазначених препаратів):

1. макроліди:
   

   Еритроміцин 500 мг 4 р / с - курс 1 тиждень; рокситромицин 150 мг 2 р / с - курс 1 тиждень; кларитроміцин 250 мг 2 р / с - курс 1 тиждень.

2. 2 Фторхінолони: офлоксацин 400 мг 2 р / с - курс 1 тиждень.

Лікування антибактеріальними засобами повинно переривати не менше 4-6 циклів розвитку хламідій, один з яких триває близько 72 годин.

Однак, згідно з Європейським рекомендаціям з лікування статевих інфекцій від 2013 року одноразовий прийом азитроміцину і семиденний курс доксицикліну мають однакову клінічну ефективність.

Лікування хламідіозу з ураженням верхніх відділів сечостатевої системи також регламентовано, тривалість терапії, як правило, трохи вище, ніж при неускладненій інфекції.

Загальна тривалість курсу визначається виразністю клінічної картини, результатами лабораторних тестів і становить 14-21 день залежно від тяжкості інфекції. Препаратами вибору є:

1. 1 Доксициклин (Юнідокс Солютаб) 100 мг 2 р / с;
2. 2 Джозаміцин (Вільпрафен) 500 мг 3 р / с.

До альтернативних антимікробних препаратів можна віднести:

1. 1 Левофлоксацин 500 мг 1 р / с;
2. 2 Офлоксацин 400 мг 2 р / c.

У переважній більшості випадків представлені схеми лікарської етіотропної терапії доповнюються симптоматичними і патогенетичними засобами - імуномодулятори, протизапальні засоби, ферменти, спазмолітики, стимулятори кровообігу. Не всі з них мають достатню доказову базу.

5.3. Тактика ведення вагітних

Зараження хламідіями в період вагітності може призводити до таких наслідків:

1. 1 Передчасні пологи;
2. 2 Мимовільний аборт, викидень;
3. 3 Завмерла вагітність;
4. 4 Внутрішньоутробне інфікування плода;
5. 5 Пневмонія і кон'юнктивіт новонародженого.

Вибір препаратів для лікування хламідіозу у вагітних складніше, завжди враховується можливий негативний вплив на плід. Антибіотики, що застосовуються в схемах, не повинні мати тератогенну, ембріотоксичним і фетотоксичним дією.

Відповідно до клінічних рекомендацій, для терапії інфекції у вагітних слід використовувати (один із зазначених препаратів):

1. 1 Азитроміцин 1,0 одноразово;
2. 2 Амоксицилін 500 мг 3 р / c - курс 1 тиждень.

Серед альтернативних препаратів:

1. 1 Еритроміцин 500 мг 4 р / c - курс 1 тиждень;
2. 2 Еритроміцин 250 мг 4 р / c - курс 2 тижні.

Раніше в стандарти лікування хламідіозу при вагітності входив і джозамицин.

6. Корекція імунологічного статусу

Лікування хламідіозу в повному обсязі неможливо без повноцінної корекції виниклих імунних порушень. Для цього антибактеріальну терапію слід поєднувати з прийомом імуномодулюючих препаратів, таких як циклоферон, віферон або неовир.

Обов'язкові заходи, спрямовані на підвищення загальних імунореактивних можливостей організму. За допомогою сучасних методів діагностики (Ультраструктурних аналіз) було доведено, що доповнення антибактеріальної терапії імуномодуляторами, перетворює незавершений процес фагоцитозу, характерний для хламідій, в завершений.

Деякі автори (Глазкова, Полканов) вважають за краще ступінчасту схему ерадикації хламідій. Вони рекомендують на першому етапі підвищувати загальний неспецифічний імунітет організму за допомогою імуномодуляторів, а потім на другому (основному) етапі проводити ерадикаційної терапію антибіотиками.

Заключним етапом, на їхню думку, є етап відновлення організму з використанням системних адаптогенів, курсів антиоксидантів.

Ряд російських дослідників стверджують, що додавання в схему лікування інтерферонів не тільки підвищує відсоток успішності терапії, але і значно скорочує її тривалість.

Найбільша ефективність лікування (до 95%) була досягнута при комплексній терапії хламідіозу антибіотиками, ензимами і препаратами інтерферонів (екзогенними або індукторами синтезу). Найбільш безпечними сьогодні вважаються імуномодулятори в лікарських формах для місцевого застосування.

6.1. Імуномодулятори: групи, оцінка ефективності

Все імуномодулятори умовно можна поділити на дві великі групи:

1. 1 Екзогенні (вводяться ззовні) інтерферони;
2. 2 Стимулятори (індукторі) синтезу власного інтерферону.

У комплексному лікуванні хламідіозу частіше використовуються препарати штучного екзогенного інтерферону, індуктори синтезу власних інтерферонів є лише перспективними засобами.

Індуктори синтезу є велике, різноманітне сімейство природних і синтетичних сполук. На відміну від екзогенних інтерферонів індуктори не володіють антигенними властивостями, а їх синтез повністю контролюється людським організмом.

Найбільш вивченим препаратом цієї групи є циклоферон. Він являє собою водорозчинний синтетичний аналог натурального природного алкалоїду. У лімфоїдних тканинах препарат стимулює вироблення інтерферону.

Препарат має високу біологічну активність і не має канцерогенного, мутагенного та ембріотоксичної дії.

Виводиться нирками через добу в незміненому вигляді, не накопичується в організмі і не має токсичного впливу на печінку (250 міліграм внутрішньом'язово через день протягом 20 діб).

Допоміжної терапією також вважається ензимотерапія. У РФ лікування сечостатевого хламідіозу часто доповнюють системними ферментними препаратами (вобензим, флогензім). Спільне застосування ензимів і антибіотиків збільшує концентрацію останніх у запальному вогнищі. Препарати не мають доказової бази, їх застосування не обгрунтовано на міжнародному рівні.

7. Критерії вилікування

Основними критеріями успішності терапії є ерадикація (усунення) збудника і купірування симптомів інфекції. Лабораторний контроль ефективності лікування слід здійснювати не раніше, ніж через 1 місяць після завершення курсу антибактеріальних препаратів (при використанні ПЛР).

Низька ефективність лікування може бути пов'язана з:

1. 1 реінфекцій, відсутністю лікування статевого партнера.
2. 2 антибіотикорезистентні.
3. 3 Тривалою персистенцією збудника.

При неефективності першого курсу можна продовжити лікування за допомогою антибіотиків іншої групи.