Визначальне значення для діагностики менінгіту має дослідження ЦСР.
Показаннями до проведення люмбальної пункції (ЛП) є:
- гіпертермія,
- ригідність потиличних м'язів, загальна гіперестезія,
- судомний синдром,
- кома неясної етіології,
- ознаки наростаючої внутрішньочерепної гіпертензії - вибухне і напруження великого джерельця, розбіжність черепних швів у новонароджених і дітей грудного віку.
Поєднання будь-якого із симптомів з ознаками інфекційного токсикозу є показанням до проведення ЛП і лабораторному дослідженню ліквору:
- підрахунок кількості і визначення морфології клітин (визначення їх% співвідношення),
- визначення рівня глюкози і білка,
- бактеріоскопія фіксованою краплі ліквору, пофарбованої по Граму,
- посів ліквору з визначенням чутливості збудника до антибіотиків,
- виявлення бактеріальних антигенів в лікворі стандартними наборами антисироваток.
Діагноз гнійного менінгіту - клініко-лікворологіческіх, якому властива тріада ознак:
1. Нейтрофільний плеоцитоз
2. Підвищення білка в 10 разів і більше
3. Зниження глюкози
при лікуванні гнійного менінгіту призначають максимальні дози антибіотиків. Для контролю токсичного впливу антибіотиків на органи кровотворення, нирки і печінку в період лікування проводять повторні дослідження: загальний і біохімічний аналіз крові.
Етіотропна терапія гнійного менінгіту в умовах стаціонару починають відразу після взяття аналізів крові і ліквору. Антибіотики при важких формах гнійного менінгітавводят тільки парентерально, через внутрішньовенний катетер. При відсутності позитивної динаміки, високому плеоцітозе, рівні білка і важкому стані хворого проводиться інтратекально введення антибіотиків ендолюмбально або інтравентрикулярно. Найчастіше інтратекально вводять гентаміцин або тобраміцин від 1 мг до 5-7 мг в залежності від віку. Амфотерицин В в дозі 0,25-1 мг. Існує емпірична терапія антибіотиками (старт терапія) хворих при гнійних менінгітах в залежності від віку та збудника (Saez-Liorens X., McCracken).
Антибактеріальна терапія бактеріальних менінгітів
При виборі антибактеріальної терапії слід враховувати:
- час появи перших симптомів,
- характер попередньої антибіотикотерапії,
- дані мікробіологічних досліджень,
- типові збудники гнійного менінгітадля певного віку,
- чутливості збудників гнійний менінгіт так антибактеріальних засобів і їх високу ефективність,
- проникності антибіотика через гематоенцефалічний бар'єр.
На сучасному етапі емпірична стартова терапія відрізняється від колишніх рекомендацій. Існує положення - починати емпіричну терапію з цефалоспоринів III покоління (цефотаксим або цефтріаксон) і при етіологічної ролі Местер, ентерококів, стафілококів у дітей грудного віку слід комбінувати з ампіциліном. Є дані про ефективність монотерапії меропенемом при лікуванні БГМ, викликаних грампозитивними, грамнегативними бактеріями, а також анаеробами. Стартова терапія цефалоспоринами III покоління або меропенемом має ту перевагу, що після виділення мікроба антибіотик не замінюють.
Показаннями до зміни антибіотика після виділення патогенів є:
- зберігається лихоманка,
- виражена інтоксикація,
- відсутність позитивної динаміки ЦСР, іноді збільшення плеоцитоза і збільшення вмісту білка при повторній люмбальної пункції,
- виражені запальні зміни в крові,
- а також при виділенні окремих мікроорганізмів - грибів, псевдомонад, катетер-асоційованих інфекцій (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., Candida albicans).
У подібних випадках антибіотиками другого ряду є комбінація:
• пиперациллин і цефтазидим або
• имипенем + тобраміцин
• ванкоміцин + рифампіцин
• дифлюкан + амфотерицин В (фунгізон).
Поява полірезистентних штамів Hib на Північно-заході Росії і в Санкт-Петербурзі (М. Н. Сорокіна і співавт.) Визначає необхідність застосування цефалоспоринів III покоління і меропенему у стартовій терапії даного менінгіту, аналогічно лікуванню менінгіту, викликаного Е. Coli.
Великі труднощі представляє вибір антибіотиків при гнійному менінгіті у хворих з імуносупресивними станами, після проведення шунтуючих операцій, а також грибкових менінгітів, що виникли на тлі бактеріальних менінгітів.
Емпірична стартова терапія гнійного менінгіту у дітей старше 5 років передбачає використання:
- ампіциліну в дозі 200-400 мг / кг / сут 4-х кратно внутрішньовенно,
- при підозрі на Hib-менінгіт і відсутності ефекту від ампіциліну начінаюттерапію цефалоспоринами III покоління або меропенемом (в дозі 40 мг / кг / сут кожні 8 внутрішньовенно),
- при відсутності реакції на пеніцилін слід почати введення ванкоміцину і цефтриаксону.
Тактика антибактеріальної терапії після визначення збудника БГМ залежить від реакції на стартову емпіричну терапію і обраного антибіотика. При відсутності показань корекція лікування не проводиться. Ми наводимо дані М.Н. Сорокіної та співавт., 2003 по терапії гнійного менінгіту.
Тривалість антибіотикотерапії гнійного менінгіту, головним чином, залежить від характеру збудника, показників ЦСР і крові. Показаннями до припинення антимікробної терапії при гнійному менінгіті є:
- повна санація ЦСР від збудника (стерильність),
- при зниженні цитоза до 30 в 1 мкл і переважання мононуклеарів (не менше 2/3),
- нормалізації рівня білка і цукру в цереброспинальной рідини.
При первинних гнійних менінгітах тривалість антимікробної хіміотерапії становить в середньому 10 днів (Hib, пневмокок, а при менінгококової - 5-7 днів). Прілістеріозном, стрептококової гр. У тривалість лікування не менше 14-21 дня, грамнегативних гнійних менінгітах - 21 день. При збудників, малочутливих до хіміопрепаратів (кишкова, синьогнійна паличка, метицилін-резистентний стафілокок, ентерококи), при рецидивуючому перебігу гнійних менінгітів антибактеріальна терапії триває до 4-6 тижнів.
Патогенетична терапія гнійного менінгіту включає інфузійну терапію до припинення блювоти, зниження температури тіла, зменшення інтоксикації і поліпшення загального стану хворого.
В даний час однозначно прийнято в стартову патогенетичну терапію будь-яких форм гнійного менінгіту включати введення дексаметазону. Дексаметазон вводиться за 20-30 хв до введення антибіотика, причому вибирається одна зі схем: дворазове введення препарату з інтервалом в 12 годин з розрахунку 0,4 мг / кг протягом 2 діб або по 0,15 мг / кг через кожні 6 годин в протягом 4 діб. Рандомізованих дослідженнями встановлено, що включення в лікування дексазона (дексометазон, бетаметазона) знижує частоту розвитку нейросенсорної приглухуватості з 15,5% до 3,3%. Дексазон в порівнянні з гідрокортизоном і преднізолоном більш ефективно знижує внутрішньочерепний тиск (ВЧД), а також ефективніше щодо профілактики набряку мозку і мають менше побічних ефектів.
При швидкому наростанні ВЧД, особливо при його поєднанні з резистентними до терапії судомами, показано проведення дегідратації з використанням осмотичних діуретиків - 20% розчину манітолу з розрахунку 0,25-1 г / кг внутрішньовенно протягом 10-30 хвилин. За свідченнями терапію манітолом поєднують з лазиксом в дозі 1 -2 мг / кг.
При лікуванні судомного синдрому використовують діазепам в дозі від 0,5-5 мг / кг. Альтернативно можна вводити натрію оксибутират 20% в дозі 50-100 мг / кг і більше, для підтримуючої терапії - фенобарбітал 5-10 мг / кг на добу всередину. При важких тоніко-клонічних судомах, резистентних до терапії, серійному їх перебігу показано введення міорелаксантів і переклад дитини на ШВЛ.
При появі показань, в т.ч. імуносупресії, при підозрі на сепсис, при затяжних формах гнійного менінгіту, слабку ефективність антибіотикотерапії проводиться пасивна иммунокоррекция імуноглобулінами для внутрішньовенного введення: пентаглобин, інтраглобін F, сандоглобін і ін.
Секреція цереброспинальной рідини в судинних сплетеннях шлуночків мозку збільшується в 4-5 разів, що розглядається як адаптивний механізм санації ліквору внаслідок запалення оболонок мозку. Підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧД) відбувається в результаті скупчення гною в цистернах, по ходу судин, ліквороносних каналів. Наявність гнійного ексудату призводить до розширення субарахноїдального простору. Для розвитку внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) важливим фактором є порушення мозкової перфузії з подальшим формуванням набряку головного мозку (ОГМ). ОГМ супроводжується порушенням свідомості аж до коматозного стану. Отже, підвищення ВЧД при менінгітах відбувається в результаті порушення всіх компонентів лікворообігу: лікворопродукціі, ликвороциркуляции і відтоку або розробці.
Гіперпродуція ЦСР зменшується на тлі адекватної антибіотикотерапії, підтримці водно-електролітного балансу і при використанні астматичних засобів.
Епілептичні напади (судомний синдром). При гнійному менінгіті відзначаються осередкові або генералізовані клоніко-тонічні, тонічні судомні напади як в перші дні розвитку менінгіту, так і на тлі приєдналися ускладнень: метаболічні розлади, набряк головного мозку, бактеріальний енцефаліт, абсцес мозку, тромбоз поверхневих вен головного мозку з розвитком інфаркту, субдуральний випіт або емпієма.
- Пропонуємо Вам ознайомитися далі " Профілактика гнійного менінгіту. прогноз "
Зміст теми "Гнійний менінгіт":
- Гнійний менінгіт у дітей: частота, класифікація
- Причини і механізми розвитку гнійного менінгіту у дітей: етіологія, патогенез
- Клініка гнійного менінгіту у дітей. Особливості
- Менінгококовий менінгіт - код МКБ 10: А39.0. Особливості
- Менінгіти, викликані гемофільної палички (код МКБ 10: G00.0) і пневмококової менінгіт (код МКБ 10: G00.1). Особливості
- Стафілококові менінгіт - код МКБ 10: G00.3. Особливості
- Ускладнення гнійних менінгітів: ранні, пізні
- Лікування гнійних менінгітів. вибір антибіотика
- Профілактика гнійного менінгіту. прогноз
- Класифікація енцефалітів. збудники
