Значне зростання числа наркозалежних пацієнтів у всьому світі і в Російській Федерації зокрема привів до збільшення числа гнійно-запальних захворювань серед таких хворих. Це пов'язано з виникненням, як місцевих, так і системних патологічних змін в організмі наркозалежної людини (Тимофєєв О.О., 2006). Щелепно-лицьова область, сама по собі є «зоною ризику» щодо розвитку запальних процесів через наявність хронічних одонтогенних вогнищ інфекції (Овруцький Г.Д., 1993; шар-городский А.Г., 2001).
Поява нар котіческіх засобів, що впливають на регенерацію кісткової тканини, таких як дезоморфін і амфетамін, призвело до зростання числа одонтогенних запальних захворювань щелеп і м'яких тканин у хворих з наркоманією (Тимофєєв О.О., Дакал А.В., Кишковський Е.Н. , 2010). Перебіг одонтогенних гнійно-запальних процесів у наркозалежних хворих часто відбувається атипово, причому зі збільшенням терміну наркотичної залежності посилюється прояв інфекції (Тимофєєв О.О., 2006)
Особливе місце серед одонтогенних запальних захворювань займає остеонекроз щелеп, що розвивається на тлі прийому кустарного дезоморфина (Басін Е.М., 2012). Дезоморфін визнаний наркотичним анальгетиком, оборот якого був заборонений на території Російської Федерації Постановою уряду Російської Федерації від 30 липня 1998 р №681. Даний препарат належить до групи опіатів. Власне назва «дезоморфин» в нашій країні є загальним для цілого ряду наркотичних речовин кустарного виробництва з неуточненими хімічними формулами. Загальним для цих наркотиків є кодеінсодержащіх основа, концентровані розчини лугів і фосфор, які використовуються при їх виготовленні
У молекулі дезоморфина фосфору не міститься, але цей елемент безумовно присутній в наркотичних сумішах. Ключова роль фосфору в розвитку типового некротичного процесу при остеомієліті щелеп у наркозалежних пацієнтів підтверджується ідентичністю клініки даного захворювання і раніше описаного фосфорного некрозу щелеп у працівників сірникових фабрик країн західної Європи на рубежі XIX-XX століть, а також бісфосфонатного остеонекрозу щелеп (БФОН). Виникнення Остеонекроз щелеп пацієнтів, що приймають бісфосфонати для лікування раку кісток, мієломної хвороби і при остеопорозі пов'язано із загостренням хронічних вогнищ одонтогенний інфекції і видаленням зубів (Погосян Ю.М., 2011). Зв'язок розвитку біфосфонатних некрозів щелеп з одонтогенних патологією вважається доведеною (Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ, 2007).
Особливий інтерес представляють основні механізми дії бифосфонатов (фосфоровмісних сполук): проникнення в кісткову тканину і взаємодія з кристалами гідроксиапатиту; концентрація навколо остеокластів, створення високої концентрації в лакунах розробці; порушення формування цитоскелету остеокластами; зниження секреції лізосомальнихферментів остеокластами, придушення міжклітинних сигналів, інгібування міграції остеокластів і їх резорбтивной здатності (Жабина С.А., 2011).
Виходячи з вищевказаного механізму дії фосфоровмісних препаратів, стають зрозумілими особливості клінічного перебігу одонтогенного остеонекрозу у хворих із залежністю від кустарного «дезоморфина» з домішкою фосфору. Характерно освіту незагойні дефекту після простого видалення зуба; тривала відсутність тенденції до утворення і відторгнення секвестрів; відсутність зони демаркації; посилення стану після некроектоміі і поширення ураження на здорові ділянки кісткової тканини. Роль хронічних одонтогенних вогнищ інфекції в патогенезі Остеонекроз щелеп у осіб, які страждають на наркотичну залежність від кустарного «дезоморфина» цілком очевидна.
Практичних в 99% випадків такі хворі пов'язують виникнення захворювання з видаленням зубів. Завжди ми спостерігаємо типову картину, коли після видалення зуба з приводу загострення хронічного періодонтиту спочатку з'являються симптоми альвеоліту, потім остеомієліту зубної комірки. Далі розвивається первинно хронічний вогнищевий остеомієліт. Без адекватного лікування і при продовженні прийому наркотику розвивається дифузний остеонекроз щелепи, який може поширюватися на інші кістки особи і основу черепа
Спочатку таку динаміку перебігу захворювання у наркозалежних пацієнтів пов'язували з особливостями перебігу запальних процесів на фоні хронічного вірусного гепатиту С та ВІЛ-інфекції (Тімофе- їв А.А., 2006).
В даний час очевидно, що виникнення остеонекрозу пов'язано з попаданням в організм фосфору при синтезі наркотичної суміші. По суті, ми маємо справу з класичним «фосфорними» некрозами щелеп, що зустрічалися в кінці XIX - початку XX століть (Hughes JPW, 1962).
У відділенні щелепно-лицьової хірургії Олександро-Маріїнської обласної клінічної лікарні (м Ас- траханье) з 2008 по 2014 рік проведено хірургічне лікування 84 пацієнтам з вогнищевими і дифузними Остеонекроз щелеп, що виникли внаслідок наркотичної залежності від «дезоморфина».
Вік пацієнтів становив від 19 до 55 років, з них 67% чоловіків і 33% жінок. Ізольоване ураження нижньої щелепи зазначалося у 47% пацієнтів, верхньої щелепи - у 38%, остеомієліт верхньої і нижньої щелеп спостерігався в 15% випадків. У 2 пацієнтів можна говорити про поєднання остеомієліту верхньої щелепи, виличної кістки і крилоподібного від- паростка клиновидної кістки. Дифузне ураження щелеп ми спостерігали у 34% пацієнтів, осередкове - у 66%.
За час спостереження з числа прооперованих хворих померло від передозування наркотичних засобів - 2 осіб, від септичних ускладнень - 1 людина. В результаті ретроспективного аналізу нами встановлено, що при проведенні операцій в термін до 6 місяців після припинення прийому наркотиків характерно поширення некротичного процесу на прилеглі ділянки щелепи після проведення остеонекректоміі.
Характерно формування свищів в верхньощелепної синус і порожнину носа, розвиток невриту гілок трійчастого нерва, розходження швів, прорізання реконструктивних пластин через шкіру і слизову оболонку порожнини рота. Найкращі результати лікування ми спостерігали у випадках, коли пацієнти зверталися в клініку через 6-12 місяців після припинення прийому «дезоморфина». У таких хворих мала місце чітка демаркація вогнища остеонекрозу, виражений процес секвестрації.
Клінічне спостереження №1
Клінічний випадок №2
Грунтуючись на 6-ти річному досвіді лікування 84 хворих з «дезоморфіновая» Остеонекроз щелеп, яким сукупно було виконано 205 оперативних втручань, ми прийшли до висновку про перевагу класичній хірургічної тактики: проведення оперативного лікування після появи зони демаркації і формування секвестрів.
Тотальні і субтотальні резекції щелеп на нашу думку є ка- лечащими операціями «відчаю» з високим ризиком ускладнень і сумнівним прогнозом одужання. Відразу після надходження в стаціонар первинних пацієнтів проводилася катетеризація підключичної вени для забезпечення внутрішньовенної інфузії дезінтоксикаційних препаратів. Застосовувалися як колоїдні, так і кристалоїдні розчини. З метою імунної корекції під контролем імунограми призначали «Ликопид», «Иммунофан». Клінічно й експериментально було доведено вплив систематичного прийому фосфоровмісних препаратів на гемопоез. Зокрема, відбувається зниження вмісту гемоглобіну, зменшення кількості еритроцитів (Жумашов С.Н., 2006).
Це підтверджується і нашими клінічними даними: в стадії наркотичної інтоксикації організму кількість еритроцитів знижується до 2,5-3,0х1012 / л, вміст гемоглобіну падає до 70-90 г / л, в крові анизоцитоз і пойкилоцитоз. При припиненні прийому наркотику, але без проведення железозаместітельной терапії показники червоної крові відновлюються вкрай повільно.
Нами в таких випадках спільно гематологами проводилося лікування анемії залізовмісними препаратами. При систематичному прийомі препаратів заліза по рекомендованим схемам відновлення кількості еритроцитів, об'єму гемоглобіну відбувається протягом півроку. Поряд сраціональним хірургічним посібником, проведенням дезінтоксикаційної, імуностимулюючої терапії, лікуванням анемії застосування антибіотиків є найважливішим компонентом комплексного лікування пацієнтів з Остеонекроз. Питання вибору раціональної антибактеріальної терапії з урахуванням первинно хронічного перебігу захворювання та особливостями імунного статусу хворих є надзвичайно актуальним.
Більшість антибіотиків мають виражену імуномодулюючу, більшою мірою супрессивной, активністю щодо імунної системи (Ільїна Н.І. і співавт., 2000). У зв'язку з цим при виборі схеми лікування ми керувалися не тільки характером знайденої в осередку ураження мікрофлори, а й враховували фармакокінетику різних група антибіотиків. При проведенні мікробіологічного аналізу ексудату у пацієнтів з «дезоморфіновая» Остеонекроз щелеп нами виявлено переважання грампозитивнихкоків (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, Peptostreptococcus, Rhodococcus equi), наявність клостридій і граморіцательних бактерій роду Кампілобактер.
Також в ході імунологічного обстеження даної групи хворих нами визначено ряд характерних особливостей імунного статусу. При вираженій інтоксикації організму наркотичними речовинами у всіх клінічних випадках відсоток фагоцитозу знижується до 30-50% (норма 65-95%), фагоцитарне число в середньому становить 3,0 (норма 4-10), а показник кількості активних фагоцитів падає від 0, 65 до 1,5х109 / л (норма 2,5-2,9х109 / л). Ці дані вказують на неспроможність фагоцитозу і необхідність підбору антибіотиків з урахуванням імунодефіциту у хворих.
У зв'язку з виявленням вищевказаних особливостей мікробного пейзажу і характерним станом імунної системи при комплексному лікуванні «дезоморфіновая» Остеонекроз щелеп нами призначалися переважно курси напівсинтетичних макролідів. Найбільш часто ми призначали препарат «Рулид» (Рокситроміцин) в дозуванні 150 мг у таблетках 2 рази на день з інтервалом 12 годин, курсом на 5 діб. За свідченнями курс лікування пролонгували до 10 днів. Препаратом вибору також був «Сумамед» (Азітро- мицин) в дозуванні 500 мг 1 раз на день протягом 3 діб. Обгрунтуванням вибору напівсинтетичних макролідів і, зокрема, препарату «Рулид» була його висока чутливість до мікробів, виявленим у вогнищі запально-некротичного процесу.
З іншого боку, здатність макролідів накопичуватися в фаго- цитують клітинах (Uhl W. з співавт., 1998) і транспортуватися з фагоцитами до вогнищ інфекції (Pallasch TJ, 1997) дає підставу для призначення цього препарату при імунодефіцитних станах і незавершеному фагоцитозі. Загальна тривалість антибактеріальної терапії становила від 6 місяців до 1 року, курси «рулід» призначалися 1 раз на місяць по 5 днів.
Поряд з класичною тактикою при лікуванні Остеонекроз, коли хірургічне лікування по типу секвестректоміі і остеонекретоміі ми проводили після появи рентгенологічних ознак демаркації осередку ураження, раціональна антибактеріальна терапія препаратом «Рулид» (Роксіміцін) з групи напівсинтетичних макролідів дозволяє прогнозувати позитивний результат лікування «дезоморфіновая» Остеонекроз щелеп .
Автор: А.А. Нестеров, доцент, к.м.н., щелепно-лицьовий хірург, зав. кафедрою стоматології та щелепно-лицевої хірургії з курсом післядипломної освіти Астраханського державного медичного університету, генеральний директор ТОВ «Клініка Доктора Нестерова»
Стаття опублікована № 4 (21) 2015 рік журнал «Дентальная імплантологія та хірургія»
література
- Басін Е.М. Остеонекроз кісток лицьового скелета в осіб з наркотичною залежністю (клініка, діагностика, лікування): Автореф. ... канд. мед. наук. М., 2012. 15 с.
- Жабина А.С. Роль бісфосфанатов для профілактики і лікування метастазів в кістки // Практична онкологія. 2011. №3. С. 124-131.
- Овруцький Г.Д. Хронічний одонтогенний вогнище. М .: Медицина, 1993. 144 с.
- Ільїна Н.І. і співавт. Синдром вторинної імунної недостатності // Імунологія. 2000. № 5. С.8-9
- Погосян Ю.М., Акопян К.А., Манукян Е.В. Бісфосфанатний остеонекроз (БФОН) верхньої щелепи у хворого з множинною мієломою // Питання теоретичної та практичної медицини. 2011. №5. С. 39-42.
- Тимофєєв О.О. Особливості клінічного перебігу одонтогенних запальних захворювань щелепи і м'яких тканин у хворих з наркоманією та ВІЛ-інфікованих // Сучасна стоматологія. 2006. №2. С. 88-95.
- Тимофєєв О.О., Дакал А.В., Кишковський Е.Н. Клінічний перебіг одонтогенних запальних захворювань щелеп і м'яких тканин у хворих на наркоманію // Сучасна стоматологія. 2009. №1. С. 94-98.
- Шаргородський А.Г. Запальні захворювання тканин челюстноліцевой області і шиї. М .: ГОУ ВУНМЦ, 2001. 272 с.
- Hughes JPW, Baron R., Buckland DH, Cooke MA, Craig JD, Duffield DP, Grosart AW, Parkes PWJ, Porter A. Phosphorus necrosis of the jaw: a present-day study // Brit. J. industr. Med. 1962 Vol. 19, P. 83-99.
- Marx RE, Cillo JE, Jr, Ulloa JJ Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment // J Oral Maxillofac Surg. 2007. Vol. 65 (12). P. 2397-2410.
- Pallasch TJ Antimicrobials and periodontal-disease - quo-vadis // The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1988, Vol. 18 (3). P. 212-213.
- Uhl W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing / W. Uhl, R. Isenmann, MW Buchler // New. Horiz. 1998. - № 2. - P.72-79.
