Гострі кишкові інфекції у дітей: як і коли призначати антибіотики

Інтерв'ю з доцентом кафедри інфекційних захворювань у дітей ФП і ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний педіатричний медичний університет» МОЗ Росії, кандидатом медичних наук Марією Костянтинівною Бехтерева.

- Марія Костянтинівна, чи є статистика по частоті призначення антимікробних препаратів (АМП) при гострих кишкових інфекціях (ГКІ) у дітей?

- На жаль, таких фармакоепідеміологіческіх досліджень небагато. Є дані, що більшості - 72-100% госпіталізованих з приводу ГКІ дітей в стаціонарі призначають АМП, причому мінімум у 1/3 хворих відсутні будь-які показання до їх застосування. При цьому в багатьох стаціонарах використовують малоефективні або токсичні препарати (фуразолідон, хлорамфенікол, природні пеніциліни). Все інфекціоністи знають, що у дітей 70% кишкових інфекцій викликається діареегеннимі вірусами (ротавирусами серогрупи А, норовірусами 1 і 2-го генотипів, аденовірусами серогрупи F, астровірусамі), проте лікування ведеться з включенням АМП.

- Крім призначення АМП без достатнього для того підстави які ще найбільш часті помилки і їх наслідки мають місце при лікуванні ГКІ?

- Перелік цей досить великий. У практичній охороні здоров'я не тільки відзначаються помилки у виборі АМП для терапії інфекційних діарей, а й часто зустрічаються як недостатні, так і надлишкові дози призначених препаратів, неадекватний спосіб введення, неправильний вибір інтервалів між введеннями, необгрунтоване поєднання двох і більше антибактеріальних засобів.

Так, необґрунтоване призначення АМП при бактеріальних діареях в значному відсотку випадків не тільки не призводить до санації макроорганізму від збудника, але і, навпаки, сприяє тривалої персистенції бактеріального агента в шлунково-кишковому тракті внаслідок переважної впливу на власну мікробіоту кишечника і прямої імуносупресивної дії. За даними вітчизняних і зарубіжних дослідників, затяжне реконвалесцентное бактеріовиділення сальмонел формується у значної кількості осіб, які отримували антимікробну терапію (АМТ) в гостру фазу інфекції, в порівнянні з хворими, які використовували виключно патогенетичну терапію. Приклад помилки у виборі препарату: при Ентерогеморрагіческіе ешеріхіозах застосування бактерицидних АМП (наприклад, триметоприм / сульфометаксозола) призводить до руйнування мікробних клітин і масивному вивільненню шігаподобного токсину, отже, збільшується ризик розвитку гемолітико-уремічного синдрому. Якщо доза антибіотика недостатня і не створює в крові і тканинах концентрації, що перевищують мінімально пригнічують концентрації основних збудників інфекції, то це не тільки стає однією з причин неефективності терапії, але і створює передумови для формування антибіотикорезистентності мікроорганізмів. Антибиотикорезистентности стає і результатом широкого призначення АМП. Крім того, призначення антибіотиків може призвести до розвитку ідіопатичної антибиотикоассоциированной діареї і важких антибиотикоассоциированной колітів. Таким чином, АМТ повинна бути усвідомленою і зваженої мірою. Показання до застосування антибіотиків в терапії ГКІ є строго обмеженими і визначаються типом діареї та етіологією захворювання, формою тяжкості інфекційного захворювання, віком і станом преморбідного фону хворого.

- Які заходи повинні бути такими, що превалюють в лікуванні ГКІ?

- Основні принципи терапії ГКІ у дітей припускають цілеспрямований вплив в першу чергу на макроорганізм, яке обумовлює корекцію водно-електролітних розладів, а також елімінацію збудника. Так, при гострому гастроентериті Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) вважає абсолютно доведеною ефективність тільки двох терапевтичних заходів - регидратации і дієтотерапії (2006 г.), а відповідно до консенсусом ESPGHAN 2014 р у дітей також ефективні ентеросорбенти (диосмектит) і деякі пробіотики ( Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, термічно оброблені Lactobacillus acidophilus LB).

- Марія Костянтинівна, які клінічні ситуації є показанням для призначення АМП?

- Відповідно до рекомендацій ВООЗ АМТ при інфекційних діареях показана тільки при холері, черевному тифі, шигельозі та амебіазі. На думку провідних вітчизняних інфекціоністів, показаннями до призначення АМТ у дітей з ГКІ є:

• розвиток (загроза розвитку) генералізованих форм (тіфоподобного, септичних) захворювань;

• важкі форми інвазивних діарей;

• середньотяжкі форми інвазивних ГКІ у дітей груп ризику.

До пацієнтів груп ризику відносяться діти з важкими хронічними захворюваннями і діти раннього віку (перші 6-12 міс життя). Крім перерахованих груп пацієнтів, АМТ обов'язкове для осіб з иерсиниозов.

- Які загальні принципи призначення АМП при ГКІ у дітей?

- Ці принципи включають:

• своєчасне призначення препарату (період розпалу хвороби);

• поділ використовуваних АМП на стартові, альтернативні і препарати резерву;

• облік антібіотікочувствітельності виділених штамів;

• використання оптимальних способу, дози, кратності введення і курсу терапії;

• тривалість призначення АМП зазвичай не повинна перевищувати 5 діб, а в багатьох випадках може обмежуватися 24-48 год;

• облік індивідуальних особливостей пацієнта (вік, преморбідний фон і т.д.).

- Яка повинна бути стартова терапія при ГКІ?

- Стартові препарати доцільно використовувати в ранні терміни захворювання при середньо формах інвазивних діарей і відсутності індивідуальної нестерпності. Перевага надається препаратам з широким спектром дії, які мають бактерицидну або бактеріостатичну дію, погано всмоктуються з кишечника і не надають переважної впливу на Аутохтонние мікрофлору. До таких препаратів відносять похідні оксихіноліну, нітрофурани. Оскільки вибір АМП в гострий період інфекційної діареї здійснюється емпірично, при необхідності слід коригувати терапію відповідно до антібіотікочувствітельності виділеного збудника і грунтуватися на регіональних даних по структурі антибіотикорезистентності.

- Коли показані альтернативні препарати?

- Їх призначають при відсутності позитивної клінічної динаміки або прогресуванні симптомів захворювання, а також на пізніх термінах захворювання. Альтернативні АМП - це захищені амінопеніцилінів, макроліди II покоління, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди II-III покоління (амікацин, нетилмицин), нітроімідазол.

При важких формах ГКІ доцільно починати терапію з парентерального введення АМП, а після досягнення клінічного ефекту можливий перехід на пероральний прийом антибіотика до завершення повного курсу терапії.

- Які антибактеріальні препарати (АБП) відносять до резервної групи та коли їх призначають?

- До препаратів резерву відносять парентеральні цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, фторхінолони. Показаннями до призначення резервних препаратів стають генералізовані і септичні форми ГКІ, важкий перебіг ГКІ у дітей з несприятливим преморбідним фоном, підозра на нозокоміальну природу захворювання, а також неефективність названих груп антибіотиків. Антибіотики резерву використовують виключно в стаціонарних умовах, вони мають широкий спектр дії і високоефективні щодо практично всіх збудників ГКІ, в тому числі стійких до АБП стартовою та альтернативної терапії.

Слід зазначити, що в рекомендаціях ВООЗ широко рекомендується ципрофлоксацин в дитячому віці, а в Європейському консенсусі 2014 р обмовляється, що призначення цієї групи препаратів не рекомендовано у дітей до 17 років, при цьому широко рекомендуються цефалоспорини III покоління, що мають форми для перорального прийому.

- Цефалоспорини ІІІ покоління досить часто рекомендують для лікування ГКІ. У чому особливість цієї групи АБП?

- Цефалоспорини ІІІ покоління мають широкі перспективи терапії інфекційних діарей у дітей. Особливостями цієї групи АБП є більш висока активність in vitro щодо представників сімейства Enterobacteriaceae; сприятливі фармакокінетичнівластивості (висока біодоступність і тривалий період напіввиведення) і гарне проникнення в тканини. Крім того, до цефалоспоринів III покоління високочутливі шигели та інші збудники бактеріальних ГКІ (крім кампілобактеров). В даний час оральні цефалоспорини III покоління включені і в деякі вітчизняні рекомендації, і в Європейський консенсус щодо лікування гострого гастроентериту у дітей в 2014 р Йдеться про цефалоспоринів III покоління цефіксиму.

- Чим цікавий цефіксим?

- Цефиксим (Панцеф®) - напівсинтетичний цефалоспориновий антибіотик III покоління широкого спектра дії для перорального прийому. Цефиксим стійкий до дії b-лактамаз, що продукуються більшістю грампозитивних і грамнегативних бактерій. Препарат має бактерицидну дію на широке коло грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів. Поряд з іншими представниками b-лактамів цефіксим має бактерицидну дію, порушуючи синтез клітинної стінки бактерій, каркас якої складають пептидоглікану. Активність препарату зумовлена ​​високою спорідненістю до пеніцилінзв'язуючих білків (ПСБ) 3, 1a і 1b. Спорідненість щодо ПСБ 1b пояснює високу антимікробну активність цефіксиму, подібну до такої інших пероральних цефалоспоринів - Цефаклор і цефалексину. За даними одного з досліджень, найбільшу чутливість до цефіксиму проявляють шигели, ешерихії і сальмонели, а клінічна ефективність цефіксиму в лікуванні ГКІ дорівнює дієвості парентеральних цефалоспоринів ІІІ покоління (цефотаксим, цефтриаксон).

Добова доза цефіксиму (Панцефа) для дітей від 6 місяців до 12 років визначається з розрахунку 8 мг / кг на добу в 1-2 прийоми, діти старшого віку і дорослі приймають цефіксим (Панцеф®) по 400 мг 1 раз на добу.

- Марія Костянтинівна, дякуємо Вам за інтерв'ю.