Гонорея у чоловіків
Етіологія.
Діагностика.
лікування
Гонорея у жінок
Симптоми і діагноз гонореї
лікування
Критерії вилікування від гонореї
найпоширеніше венеричне захворювання, що характеризується в основному гнійним запаленням сечівника.
Збудник - гонокок (грамнегативний диплококк). У гної часто розташовується внутрішньоклітинно (в протоплазмі лейкоцитів). Швидко гине в кислому середовищі, при висиханні, від впливу навіть слабких розчинів антисептиків. Вражає циліндричний епітелій сечостатевих органів і кон'юнктиви, рідко - плоский епітелій.
Зараження у чоловіків відбувається виключно статевим шляхом, причому первинно уражається уретра. Гонококи поширюються по слизовій оболонці сечостатевих органів, проникають в субепітеліальний сполучну тканину, в лімфатичні судини, іноді в кров'яне русло. При розпаді гонококів звільняється ендотоксин, що викликає помірні загальні явища і сенсибілізацію організму. Поширення гонококка по тканині викликає в ній запальну реакцію (гіперемія, набряк, інфільтрація, нагноєння, руйнування епітелію, рубцювання) різного ступеня вираженості. Вродженого імунітету при гонореї немає, придбаний не утворюється, в зв'язку з чим можливі багатократні реинфекции. При ускладненій гонореї посилюються явища нестерильного імунітету, що виражається позитивною реакцією Борде-Жангу.
Залежно від давності процесу виділяють свіжу (до 2 міс) і хронічну (більше 2 міс) гонорею. За вираженості проявів свіжу гонорею ділять на гостру, підгостру і торпидную. Варіабельність перебігу гонореї залежить від опірності і реактивності організму, в основному пов'язаних з віком хворого і наявністю у нього супутніх захворювань. Виникненню ускладнень гонореї у чоловіків сприяють часті статеві збудження, затягує і перерваний статевий акт, гостра їжа, фізичне перенапруження, алкоголізм.
Інкубаційний період триває від одного дня до 2-3 тижнів (зазвичай 3-5 днів).
Клінічна картина характеризується в першу чергу явищами уретриту різного ступеня вираженості. Гострий гонорейний уретрит починається палінням і свербінням в передньому відрізку уретри і слизовими виділеннями. Через 3-4 дні процес досягає найбільшої гостроти. Відзначається різка гіперемія і набряклість губок зовнішнього отвору уретри, її ущільнення і болючість при пальпації, рясне генетично з уретри, хворобливе сечовипускання. При гострій гонореї процес зазвичай локалізується в передній уретрі: при двухстаканной пробі перша порція сечі каламутна, друга - прозора. При поширенні процесу на задню уретру до описаних симптомів приєднуються часті позиви на сечовипускання і посилення хворобливості в кінці сечовипускання. При двухстаканной пробі сеча каламутна в обох порціях. Підгострий гонорейний уретрит характеризується тими ж ознаками, але значно менш вираженими. Торпидная свіжа гонорея відрізняється слабкою виразністю описаних клінічних симптомів або їх відсутністю за наявності гонококів в мазках з уретри.
Хронічна гонорея виникає в результаті недостатнього або несвоєчасного лікування свіжої гонореї, при ослабленому стані хворого і порушенні їм раціонального режиму. Симптоми хронічної гонореї залежать від поширеності процесу. При хронічному гонорейному уретриті зазвичай спостерігаються лише невеликі виділення з сечовипускального каналу (частіше у вигляді "ранкової краплі"). У сечі виявляються гнійні нитки і пластівці. Млявий перебіг хронічного гонорейного уретриту під впливом провокуючих чинників може супроводжуватися періодичними загостреннями, що симулюють гострий уретрит.
При хронічній гонореї особливо часто виникають різні ускладнення (епідидиміт, простатит, везикуліт і ін.). Рідше ускладнення розвиваються при гострому гонорейному уретриті. Інфекція потрапляє в відповідні органи по протягу або лімфогематогенним шляхом. Гонорейний епідидиміт (запалення придатка яєчка) проявляється лихоманкою, припуханням і різкою хворобливістю ураженого придатка, почервонінням і набряком мошонки. В результаті може розвиватися рубцеве звуження сім'явивідної протоки, що веде до безпліддя. Гонорейний простатит може бути гострим або хронічним. При гострому простатиті спостерігаються біль в промежині і задньому проході, прискорене сечовипускання, біль в кінці сечовипускання. Можуть виникати лихоманка, порушення загального стану. При хронічному простатиті відзначаються відчуття тяжкості в промежини, ослаблення ерекції, передчасні еякуляції, часті полюції. Пальпаторно визначається збільшення і болючість передміхурової залози. В результаті простатиту може розвинутися імпотенція. Важким ускладненням гонорейного уретриту є рубцеві звуження уретри.
Н езавісімо від типовості клінічної симптоматики діагноз гонореї може бути поставлений тільки після виявлення гонококів при лабораторних дослідженнях: бактеріоскопія виділень уретри (забарвлення мазків по Грамуі метиленовим синім), при негативних результатах-купьтуральная діагностика (посів на асцит-агар).
Лікування проводять головним чином антибіотиками, зазвичай групи пеніциліну. Бензилпенициллина натрієву або калієву сіль при першій ін'єкції вводять 600 000 ОД, а потім по 300 000 ОД в фізіологічному розчині хлориду натрію або в 0,5% розчині новокаїну з інтервалом 4 ч. Курсова доза при гострій і підгострій гонореї 3 000 000 ОД. При інших формах-до 6 000 000 ОД і більше в залежності від тяжкості захворювання. Біцилін (1,3,5) - дюрантную препарати пеніциліну - при гострій і підгострій гонореї вводять по 600 000 ОД через 24 год або по 1 200 000 ОД через 48 год; курсові дози як при лікуванні бензилпенициллином. Інші антибіотики застосовують
при непереносимості препаратів пеніциліну. Рідше користуються сульфанкламідамі. При торпидной, хронічної і ускладненій гонореї, крім антибіотиків, застосовують імуностимулятори (гоновакцину, пірогенал), а також місцеву дезінфікуючу і розсмоктуючу терапію (промивання, інсталяції, бужування, діатермія, фонофорез та ін.). Забороняється гостра і солона їжа, алкоголь (в тому числі пиво).
Хворий вважається вилікуваним при негативних результатах контрольних досліджень на гонококи, що проводяться повторно після комбінованих провокацій.
Прогноз при своєчасному і правильному лікуванні свіжої гонореї сприятливий. При хронічній і особливо ускладненій гонореї прогноз погіршується.
Профілактика громадська відповідає такий при сифілісі. Особиста профілактика: користування презервативом, після випадкового статевих зносин - сечовипускання і обмивання статевих органів теплою водою з милом, закопування в уретру 10% розчину протарголу, використання гибитана або Цидіполу, відвідування пункту індивідуальної профілактики в перші 2 години після випадкового статевого зв'язку.
Передається в основному статевим шляхом. Внепоповой шлях зараження зустрічається рідко (у дітей при користуванні спільними з хворою матір'ю рушником і білизною). Збудник інфекції вражає переважно відділи сечостатевої системи, вистелені одношаровим епітелієм: слизову оболонку уретри, вивідні протоки бартолінових залоз, цервікальний канал, тіло матки, маткову трубу. Нерідко в процес втягуються парауретральних ходи, покривний епітелій яєчників, слизова оболонка прямої кишки, очеревина малого таза. Запалення слизової оболонки піхви (гонорейний кольпіт) можливо при особливих станах жіночого організму: в дитячому віці, під час вагітності та в період менопаузи. Запальнийексудат містить велику кількість фібриногену, швидко випадаючого в фібрин і сприяє тим самим відмежування запального процесу з утворенням численних спайок. Поширення інфекції відбувається в основному за пред-існуючим каналам. Інкубаційний період 3-4 дня. Імунітет до гонококку практично не виробляється.
Відрізняються такі форми хвороби: свіжа гонорея (гостра, підгостра, торпидная); хронічна і латентна. Торпидная (асимптомная) форма характеризується незначними клінічними проявами при виявленні у хворих збудника. Для латентної гонореї типово такий стан, коли гонококи в мазках і посівах не виявляються, симптоми захворювання практично відсутні, а жінка є проте явним джерелом зараження.
Гонорейний уретрит.
У гострій стадії хворі скаржаться на біль і різь при сечовипусканні, в хронічній стадії скарги відсутні. При гінекологічному дослідженні - почервоніння і набряклість в області зовнішнього отвору уретри і слизисто-гнійні виділення з уретри. У запальний процес часто залучаються парауретральние ходи.
При хронічному уретриті відзначається тільки потовщення стінок уретри (при пальпації через передню стінку піхви).
гонорейний ендоцервіцит
Поряд з уретритом - найчастіша локалізація захворювання. У гострій стадії - слизисто-гнійні білі і невелика біль внизу живота. При огляді шийки матки за допомогою піхвових дзеркал виявляють почервоніння і розпушення слизової оболонки в області'наружного маточного зіва, цервікальні слизисто-гнійні білі, звисають у вигляді стрічки. У хронічній стадії виділення стають слизовими, скарг хворі не пред'являють. Навколо зовнішнього зіву матки нерідко буває ерозія.
Гонорейний бартолініт.
Запалення завжди починається з вивідний протоки залози (каналікуліт); воно виражається гіперемією в області зовнішніх отворів вивідних проток (гонорейні плями). При приєднанні вторинної інфекції виникає псевдоабсцесс залози з характерною клінічною картиною Гонорейний проктит спостерігається порівняно рідко, при затікання інфікованих виділень з Попових органів. Гостра стадія характеризується почуттям печіння в прямій кишці і тенезмами; в хронічній стадії ці симптоми не виражені.
Гонорейний ендометрит.
Сходження інфекції (за область внутрішнього маткового зіва) сприяють менструація, аборти, пологи, внутрішньоматкові втручання (діагностичне вишкрібання, гістеросальпінгографія та ін.). У запальний процес при гонорейному ендометриті залучені як базальний, так і функціональний шари ендометрію. Під час чергової менструації відторгнення слизової оболонки затягується, що проявляється типовою гіперполіменорея (менорагії). Гостра стадія: біль внизу живота, субфебріпьная температура, серозно-гнійні виділення. При піхвовому дослідженні матка злегка болюча при пальпації. Для хронічного -гонорейного ендометриту типовий тільки симптом меноррагии.
гонорейний сальпінгоофорит
Зазвичай буває двостороннім, в той час як при сальпингоофорите, викликаному іншими мікробами, запальний процес частіше буває одностороннім. У гострій стадії процесу хворих турбують біль у животі, підвищення температури, дизуричні розлади, порушення менструального циклу (див. Кровотечі маткові дисфункціональні). При піхвовому дослідженні виявляють збільшені, набряклі придатки матки, різко болючі при пальпації. Часто приєднуються явища тазового перитоніту. У хронічній стадії хворі скаржаться на періодично виникає біль внизу живота, часто - її рецидиви під впливом неспецифічних факторів (переохолодження, грип та ін.). Характерно трубне безпліддя (первинне або вторинне).
гонорейний пельвіоперитоніт
Є результатом переходу запального процесу з придатків матки на очеревину малого таза. Запалення має виражену тенденцію до відмежування (розлитої перитоніт - виняток). Початок захворювання частіше гостре. Характерні різкий біль в животі, диспепсичні розлади, тахікардія, підвищення температури, симптоми подразнення очеревини в нижніх відділах живота. Відмежування процесу настає швидко, про що свідчить борозна, розташована вище області тазу (конгломерат петель кишечника і сальника). При піхвовому дослідженні визначаються явища двостороннього сальпінгоофориту і вибухне заднього склепіння піхви, різко болючого при пальпації. При пункції заднього склепіння в гострій стадії процесу отримують серозний випіт. У хронічній стадії: біль, обумовлена рубцово-спаєчними змінами тазових органів; часто безпліддя за рахунок ендо- і перісальпінгіта.
Розпізнаванню сприяє анамнез: захворювання незабаром після початку статевого життя, випадкові статеві зв'язки. При обстеженні виявляють уретрит, ендоцервіцит у первинно безплідної жінки, двосторонній сальпінгоофорит, проктит. Бактеріологічна та бактеріоскопічного діагностика - мазки і посіви з уретри, цервікального каналу, піхви (до початку застосування антибіотиків!). У хронічних стадіях показана провокація: 1) змазування слизової оболонки уретри і цервікального каналу розчином нітрату срібла (для уретри 0,5% розчин, для шийки матки 2% розчин); 2) в / м введення гоновакцини (500 млн мікробних тіл); 3) фізіотерапевтичні процедури (діатермія та ін.). Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження проводять на 3-й день після провокації. Менструація є провокацією, тому можна взяти мазки і зробити посів на 2-3-й день менструації. Серологічні реакції з антитілами і антигеном великого діагностичного значення не мають. При цітобактеріологіческом дослідженні мазків розрізняють наступні картини: К., - в мазку велика кількість лейкоцитів, флори немає, видно внутрішньо-і внеклеточно розташований гонокок (грамнегативний); К2-велика кількість лейкоцитів, флори немає, гонококи відсутні (мазок підозрілий на гонорею); K3 - невелика кількість лейкоцитів і різноманітна мікробних флора (мазок не характерний для гонореї).
При свіжої і висхідній гонореї лікування проводять в умовах стаціонару. Постільний режим, антибактеріальну та симптоматичне лікування. Призначають антибактеріальну терапію, при цьому курс лікування залежить від стадії і локалізації запального процесу. Курсові дози антибіотиків при гонореї нижнього відділу сечостатевих органів повинні бути в 2 рази нижче, ніж при висхідній гонореї (при висхідній гонореї антибактеріальну терапію проводять протягом 5-7 діб). Пеніцилін і напівсинтетичні пеніциліни призначають у наступних дозах:
1) бензилпеніцилін або калієва його сіль-разова доза від 500 000 до 2 000 000 ОД в / м, добова - від 2 000 000 до 20 000 000 ОД в / м; 2) оксацилін по 0,5 г 4 рази на добу в / м;
3) ампіцилін по 0,4 г 6 разів на добу в / м; ампиокс по 1 г 3-4 рази на добу в / м. З інших антибіотиків застосовують цефалоспоріни (кефзол - 0,5-1 г 2-4 рази на добу в / м), тетрациклін (0,25 г 4 рази на добу всередину), еритроміцин (0,5г3- 4 рази на добу всередину). Сульфаніламіди призначають при непереносимості антибіотиків (по 1 г 5 разів на день протягом 4 днів). Вакцинотерапію проводять при хронічному перебігу захворювання (в / м по 200-300 млн мікробних тіл через 2-3 дня або в осередок ураження по 50-100 млн мікробних тел- тільки в стаціонарі).
Місцеве лікування застосовують при хронічній гонореї нижнього відділу статевих органів (в гострій стадії ці процедури протипоказані). При уретриті: промивання уретри розчином перманганату калію 1: 5000-1: 10 000; інстиляції 1-2% розчину протарголу, змазування слизової оболонки уретри 1% розчином нітрату срібла. При цервіциті: змазування каналу шийки матки 2% розчином нітрату срібла; вагінальні ванночки з 3-5% розчином протарголу. При бартолините: в гострій стадії - сидячі ванночки, УВЧ; при нагноеніі- розтин гнійника; в хронічній стадії -енуклеація залози (в випадків освіти псевдоабсцессов).
Критерії вилікування від гонореї.
Після закінчення лікування проводять гінекологічне дослідження хворої і беруть мазки протягом 3 міс. Мазки з уретри, шийки і піхви беруть після медикаментозної та фізіологічної (менструація) провокації (див. Вище). Відсутність гонококів протягом цього періоду дозволяє вважати жінку излеченной від гонореї.
