Інфекції ЛОР-органів - дуже велика група запальних захворювань. Останнім часом все частіше спостерігаються важкі, затяжні, часто рецидивні форми, нерідко переходять у хронічні. Основу терапії інфекційних захворювань ЛОР-органів складають системні антибіотики. Підбору раціональної, ефективної антимікробної терапії був присвячений симпозіум компанії «Байєр» «Вибір антибактеріальної терапії при інфекціях ЛОР-органів: погляд клінічного фармаколога і оториноларинголога», що відбувся в рамках XVIII З'їзду оториноларингологів Росії. 
А.В. Гуров
Таблиця 1. Нормальні значення мікрофлори верхніх дихальних шляхів
Таблиця 2. Спектр дії антибактеріальних препаратів
Професор Р.С. Козлов
Таблиця 3. Рекомендації EPOS по лікуванню гострого риносинуситу у дорослих
Г.Н. Никифорова
Таблиця 4. Чутливість збудників до антибактеріальних препаратів
Мал. 1. Порівняння клінічної і бактеріологічної ефективності моксифлоксацину і цефуроксиму аксетилу в лікуванні гострого синуситу
Клініко-мікробіологічний підхід до антимікробної терапії інфекцій ЛОР-органів в сучасних умовах
У своєму виступі Олександр Володимирович ГУРОВ (к.м.н., доцент кафедри ЛОР-хвороб лікувального факультету і кафедри мікробіології РГМУ ім. М. І. Пирогова) зупинився на клінічному і мікробіологічному аспектах гнійно-запальних захворювань ЛОР-органів. Він зазначив, що гнійно-запальні захворювання складають від 68% до 89% в структурі загальної патології ЛОР-органів. Основне завдання лікаря полягає в диференціації представників нормальної мікрофлори від патогенних мікроорганізмів, що викликали гнійний патологічний процес, і підборі раціональної антимікробної терапії. Мікрофлора слизових оболонок верхніх дихальних шляхів поділяється на:
- ендогенну (постійно присутні в строго певному співвідношенні мікроорганізми);
- транзиторну (умовно-патогенні мікроорганізми в не визначених строго кількісний склад, висівають не постійно);
- патогенну (мікроорганізми, що виділяються з осередку ураження в кількості, що значно перевершує решту флору).
Рішення про етіологічної значущості мікроорганізму в розвитку захворювання приймається на підставі подання про нормофлору верхніх дихальних шляхів (табл. 1) і результатів кількісного мікробіологічного дослідження патологічного субстрату з осередку ураження. А.В. Гуров звернув увагу на важливий аспект. У нормі в верхніх дихальних шляхах відсутній бета-гемолітичний стрептокок, тому при його виявленні необхідно відразу ж призначати антибактеріальні препарати.
Якщо говорити про мікрофлору порожнини носа, то в досить великій кількості в ній представлені діфтероіди, стафілококи і гемофільна паличка. У мікрофлорі носоглотки домінують стафілококи і гемолітичні стрептококи - представники облігатної нормофлори, які не викликають інфекційного процесу, тому немає необхідності призначати антибактеріальну терапію. Навколоносових пазух і порожнину середнього вуха у здорових людей зазвичай стерильні, що забезпечується, в першу чергу, ефективною роботою мукоциліарного транспорту, який порушується при вірусних інфекціях або інших екзогенних впливах. В результаті мікроорганізми, які інфікують глотку, починають колонізувати стерильні порожнини, інтенсивно розмножуються і стають причиною розвитку гострого синуситу і гнійного середнього отиту.
При хронізації процесу відбуваються зміни за типом суперінфікування: радикально змінюється не тільки якісний склад мікрофлори, а й характер перебігу інфекційного процесу, що виражається в стійкою інтоксикації організму і виражених патоморфологічних змін безпосередньо в осередку ураження. Якщо процес набув хронічного перебігу, необхідно враховувати особливості патофізіології та патоморфології хронічного запалення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Гнійно-запальні процеси характеризуються локальної морфологічної дегенерацією слизової, незавершеністю фагоцитозу, можливістю інтерналізації стрептокока і утворення біоплівок.
Питома вага представників атипової мікрофлори при синуситах становить 7-12%. Можна виділити наступні клінічні ознаки атипової інфекції, викликаної микоплазмами і хламідіями:
- поступовий початок (протягом 3-7 днів);
- часто - субфебрильна температура;
- велика кількість слизу або серозного ексудату;
- відсутність гнійних виділень;
- додаткова симптоматика (фарингіт, міалгії, головний біль, діарея, кон'юнктивіт, уретрит, артрит та ін.);
- інтерстиціальні інфільтрати;
- двобічне ураження.
Для ерадикації бактерій і відновлення стерильності параназальних синусів і порожнини середнього вуха, запобігання розвитку серйозних ускладнень (менінгіт, абсцес мозку і ін.), Зниження ризику хронізації процесу, вираженості і тривалості клінічної симптоматики і швидкого повернення пацієнта до звичайної щоденної активності слід проводити антибактеріальну терапію отиту і синуситу. При наявності клінічних ознак атипової інфекції обгрунтованим є призначення антибактеріальних препаратів з групи макролідів або фторхінолонів (моксифлоксацин і ін.) - вони впливають на атипові збудники, що локалізуються як всередині клітини (хламідії), так і на її мембрані (мікоплазми).
«Ідеальний» антибіотик при цьому повинен мати наступні властивості:
- активністю щодо основних патогенів (табл. 2);
- низьким рівнем резистентності;
- фармакокінетичними властивостями, що забезпечують ефективну концентрацію препарату в клітинах слизової оболонки безпосередньо в патологічному секреті і в біоплівках;
- доведеною клінічною ефективністю;
- низькою токсичністю;
- зручним режимом дозування (1 раз на добу);
- можливістю амбулаторного застосування.
Як видно з таблиці 2, найбільш високою активністю щодо основних збудників інфекцій ЛОР-органів, підтвердженої клінічними даними, має моксифлоксацин (Авелокс®). Моксифлоксацин пригнічує дію ферментів топоізомерази IV і ДНК-гірази (топоізомераза II), порушуючи таким чином синтез бактеріальної ДНК і приводячи до загибелі клітини (бактерицидний ефект). Моксифлоксацин швидко проникає в тканини (органів дихальної і сечостатевої системи, кісткову тканину, спинно-мозкову рідину), при цьому рівні тканинних концентрацій препарату вище, ніж в крові. У зв'язку з цим моксифлоксацин є препаратом вибору при середньотяжкому і тяжкому перебігу гострого синуситу і отиту, а також при хронічній патології і препаратом резерву при легкому перебігу гострого синуситу і отиту у пацієнтів з алергією на бета-лактами або при неефективності попередньої терапії.
Безпека і ефективність сучасних антибіотиків при інфекціях ЛОР-органів
Роман Сергійович КОЗЛОВ (д.м.н., професор, директор НДІ антимікробної хіміотерапії Смоленської державної медичної академії) в своїй доповіді зазначив, що останнім часом простежується тенденція зниження випуску нових антибіотиків і в найближчі 5-10 років не доводиться очікувати появи нових препаратів для амбулаторної терапії. З цього, як підкреслив Р.С. Козлов, з точки зору клінічного фармаколога, «ми повинні дбати про збереження в клінічній практиці високоефективних і безпечних антибактеріальних препаратів», таких як фторхінолони. На сьогоднішній день існує чотири покоління хінолонів. Перше покоління нефторованих хінолонів (налидиксовая кислота) з'явилося в 1962 р Починаючи з другого покоління хінолони містять атоми фтору, і серед них вже виділяють три покоління фторхінолонів:
- II покоління - грамнегативні хінолони (норфлоксацин, ципрофлоксацин та ін.);
- III покоління - респіраторні хінолони (левофлоксацин);
- IV покоління - респіраторні + антіанаеробние хінолони (моксифлоксацин).
Як зазначив професор Р.С. Козлов, респіраторні фторхінолони насправді є препаратами дуже широкого спектра дії, яке не обмежується тільки інфекціями дихальних шляхів. Фторхінолони мають бактерицидний ефект, здатністю до знищення збудників широкого спектра і особливим механізмом дії, що забезпечує активність щодо стійких, в тому числі полірезистентних, мікроорганізмів. Мішенню для дії препаратів цього класу є:
- ДНК-гіраза (E. coli, P. aeruginosa, H. pylori, S. pneumoniae, в залежності від препарату);
- топоізомераза IV (S. aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae, в залежності від препарату).
Розвитку класу фторхінолонів, з точки зору Р.С. Козлова, сприяло декілька чинників, перш за все активність фторхінолонів щодо пневмококів, атипових збудників і низькі показники резистентності. Фторхінолони дозволяють використовувати ступінчасту терапію (перехід з парентеральної на пероральну форму) в тих випадках, коли це можливо і необхідно. Нарешті, підвищується комплаентность пацієнтів до антимікробної терапії. Природно, що препарати, що застосовуються 1-2 рази на добу, як фторхінолони, набагато успішніше використовуються пацієнтами. Останнім часом зростає популярність коротких курсів антибіотиків. Наприклад, 5-денний курс лікування пневмонії і 7-денний курс лікування гострого бактеріального риносинуситу моксифлоксацином. При цьому слід зазначити досить високий рівень безпеки моксифлоксацину. Не виявлено підвищеної частоти побічних ефектів моксифлоксацину порівняно з іншими препаратами. Розриви сухожиль при лікуванні цим препаратом зустрічалися рідко, навіть у літніх хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень. Хоча моксифлоксацин і викликає збільшення інтервалу QT на 4-7 мс, ні в великих клінічних випробуваннях, ні після виходу препарату на ринок випадків важкої кардиотоксичности не з'являлися. Гепатотоксичность зустрічалася не частіше, ніж при прийомі інших препаратів. Важливо пам'ятати, що хінолони історично належать до препаратів з дозозалежним ефектом. Вся добова доза сучасних хінолонів вводиться за один раз. Коли японські лікарі стали вводити респіраторні фторхінолони замість 500 або 750 мг 1 раз на добу по 100 мг 3 рази на добу, це призвело до зростання резистентності до препаратів в даному регіоні. Так, найвища частота стійкості пневмококів до фторхінолонів фіксується в Японії і країнах Південно Східної Азії. Тому, говорячи про ефективність препаратів стосовно до цієї групи, важливо не модифікувати дозу. Професор Р.С. Козлов підкреслив, що важливо пояснювати пацієнтам, коли потрібно приймати препарат - скільки разів на день, до, після або під час їжі. Недотримання пацієнтами графіка прийому буде приводити до швидкого зростання стійкості. Професор Козлов ще раз підкреслив, що треба дуже дбайливо ставитися до тих препаратів, які є основою терапії в сучасних умовах, тим більше що «фторхінолони є класичним прикладом балансу ефективності і безпеки».
Можливості та особливості антибактеріальної терапії хронічних риносинуситов
Галина Миколаївна НИКИФОРОВА (д.м.н., доцент кафедри оториноларингології Моніка ім. М.Ф. Володимирського) повідомила, що в середньому близько 5-15% дорослого населення в світі і 5% дітей страждають тією або іншою формою синуситу, причому хронічний риносинусит стоїть на першому місці серед всіх хронічних захворювань (146 випадків на 1000 населення). Риносинусит - не тільки оториноларингологічне проблема. Найчастіше риносинусит призводить до загострення бронхіальної астми, ХОЗЛ, розвитку таких грізних ускладнень, як риносинусогенного менінгіт, менінгоенцефаліт, тромбоз кавернозного синуса і ін. Основні збудники вірусного риносинуситу - це риновіруси, коронавіруси, аденовіруси, віруси грипу і парагрипу. Що стосується бактеріальних мікроорганізмів, то найбільш часто збудниками риносинуситов є Streptococс us pneumoniae, Streptococcus pyogenes та Haemophilus influenzae.
Г.Н. Никифорова пояснила, що діагноз «рецидивний гострий синусит» ставиться в тих випадках, коли протягом року спостерігається чотири і більше епізоду гострого синуситу тривалістю сім днів і більше з періодами ремісії більше двох місяців. Діагноз «хронічний синусит» ставиться, якщо в анамнезі був хоча б один епізод захворювання тривалістю більше трьох місяців або хірургічне втручання на навколоносових пазухах.
Лікування риносинуситов зводиться до етіотропної терапії (вплив на інфекцію), патогенетичної (блокування запалення) і симптоматичної (зменшення проявів симптомів). Рекомендації з діагностики та лікування поліпозного, гострого і хронічного риносинуситу, дані в Європейському погоджувальній документі, що визначає стратегію лікування риносинуситу (EPOS 2007), наведені в таблиці 3.
У російські рекомендації (ФДМ «НДІ вуха, горла, носа й мови», 2008 р) по лікуванню гострих риносинуситов включені наступні заходи: елімінаційна терапія, розвантажувальна терапія, пункційне лікування, місцева антибактеріальна терапія, системна антибіотикотерапія, протизапальне лікування, антигістамінна терапія, муколітична терапія. Таким чином, як зарубіжні, так і вітчизняні рекомендації підкреслюють важливість системної антибіотикотерапії. При виборі антибактеріального препарату потрібно враховувати чутливість збудника захворювання і дані доказової медицини щодо ефективності препаратів. Крім того, препарат повинен бути безпечний, володіти добре переноситься і простотою застосування. Національні практичні рекомендації по призначенню антибіотиків США, Німеччини, Франції, Канади пропонують такі препарати вибору:
- амоксицилін;
- амоксицилін / клавуланат;
- цефалоспорини II-III поколінь;
- макроліди;
- моксифлоксацин, левофлоксацин.
Г.Н. Никифорова порівняла антибактеріальні препарати по чутливості до них різних збудників (табл. 4).
Як видно з таблиці 4, нові фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) перевершили за своєю антимікробної активності практично всі групи препаратів, оскільки вони високоактивні щодо всіх респіраторних патогенів, включаючи атипові збудники, і зберігають активність проти S. pneumoniae, стійких до пеніциліну і макролідів. Крім широкого спектра дії, фторхінолони характеризуються відносно повільним розвитком резистентності, мають бактерицидний ефект і особливим механізмом дії, відмінним від інших антибіотиків. Правильне призначення пізніх фторхінолонів (на відміну від препаратів попередніх поколінь) не сприяє селекції резистентних пневмококів.
В даний час для лікування риносинуситов широко застосовується моксифлоксацин (Авелокс®). Його бактеріологічна ефективність дуже висока, він забезпечує високий рівень ерадикації всіх мікроорганізмів у пацієнтів як з гострим, так і з хронічним риносинуситом. Порівняльне дослідження ефективності 7-денний терапії моксифлоксацином 400 мг в день і 10-денний терапії цефуроксиму аксетилом продемонструвало переваги моксифлоксацину в клінічну і бактеріологічну ефективність (рис. 1). Особливістю моксифлоксацину є те, що він не метаболізується в ферментної системи цитохрому Р-450, тому ризик лікарського взаємодії при комбінованої терапії мінімальний. Це дуже важливо, оскільки пацієнти із загостренням хронічного риносинуситу, гострим риносинуситом часто мають супутні патології.
Замість висновку. Нові фторхінолони перевершили за своєю антимікробної активності практично всі групи препаратів. Найбільш високою активністю щодо основних збудників інфекцій ЛОР-органів, підтвердженої клінічними даними, має моксифлоксацин (Авелокс®). Доповідачі симпозіуму, грунтуючись на даних доказової медицини, високо оцінили ефективність, бактеріологічну активність і безпеку препарату.
