Незважаючи на появу сучасних методів лікування, вугрової хвороба, як і раніше залишається одним з найбільш поширених дерматозів у молодих людей. Проблемі патогенезу акне, вибору оптимального препарату для його лікування, доцільність застосування топічного антибактеріального засобу Зінеріт (еритроміцин + цинку ацетат основний) в лікуванні акне присвячена ця стаття. Швидкість дії Зінеріта і локальність впливу, придушення мікробної флори, мінімально виражені побічні ефекти, можливість комбінації з іншими місцевими і системними препаратами роблять цей лікарський засіб одним з найбільш затребуваних. 
Таблиця. Оцінка ступеня тяжкості висипань акне
Акне - хронічне захворювання, що виявляється відкритими або закритими комедонами і запальними ураженнями шкіри у вигляді папул, пустул, вузлів [1].
Епідеміологія
Акне відноситься до найбільш поширеним шкірним захворюванням. Воно характерно для немовлят, підлітків і дорослих. Захворюваність на різні форми акне залежить від віку пацієнтів. Найбільш часто зустрічаються юнацькі акне - 80-90% випадків у віковій категорії 12-24 роки. Це період найвищої активності сальних залоз. Як правило, до 18-20 років відзначаються ознаки спонтанного регресу захворювання. Однак у частини пацієнтів воно набуває хронічного рецидивуючого характеру, в окремих випадках з формуванням до 30-40 років пізніх акне (acne tarda). З віком сальні залози поступово зменшуються в розмірах і піддаються часткової або повної атрофії [2]. Гендерна розподіл захворюваності приблизно однакове. Слід зазначити, що у чоловіків акне може протікати з превалюванням важких форм, частіше з формуванням стійких рубцевих змін, нерівномірної пігментації, розширених пор, нерівномірної текстури шкіри [3].
Оскільки в більшості випадків акне вражає відкриті ділянки тіла, навіть при неважких формах захворювання часто погіршується соціальна адаптація пацієнта. Це є особливо актуальним у підлітків, які схильні до підвищеної самокритики і занадто вимогливі до своєї зовнішності. Такі пацієнти зазвичай скаржаться не на конкретні шкірні недоліки, а на психоемоційні переживання [4]. Це підтверджують і слова MB Sulzberger: «Ймовірно, немає іншого такого захворювання, яке викликало б більше психічного стресу, нерозуміння між дітьми і батьками, більшою загальною невпевненості в собі і почуття неповноцінності, а також безліч психічних страждань, як вугри» [5]. Широка поширеність акне, клінічне різноманітність, косметичні дефекти, які знижують якість життя і соціальну адаптацію пацієнтів, зробили захворювання міждисциплінарної проблемою [6].
Етіологія і патогенез
Пусковими механізмами розвитку акне є генетичні чинники. Особливу роль відіграє генетично детермінований тип секреції, активність ферментів, що в чималому ступені визначає інтенсивність клінічних проявів [7].
Екзо- та ендогенні фактори також здатні впливати на перебіг процесу і провокувати рецидиви. До даних чинників відносять особливості дієти (наприклад, переважання вуглеводів в їжі), несприятливі умови життя і роботи, стреси, тропічний клімат, різні супутні захворювання, інсоляцію, неправильний догляд за шкірою, використання неякісної косметики.
Основними ланками патогенезу акне вважаються:
- гіперплазія сальних залоз;
- фолікулярний гіперкератоз;
- мікробна колонізація;
- розвиток запальної реакції в періфоллікулярной зоні.
Пусковим механізмом при акне є гіперандрогенія, яка може проявлятися абсолютним збільшенням кількості гормонів (абсолютна гіперандрогенія) або підвищеною чутливістю рецепторів сальних залоз до нормального або навіть зниженого кількості андрогенів в організмі (відносна гіперандрогенія) [8].
Зміна гормонального фону призводить до гіпертрофії і підвищенню синтетичної активності сальних залоз, а отже, до збільшення обсягу шкірного сала. Андрогенні рецептори локалізуються у внутрішньому піхву інфундібулярной частини фолікула, де під впливом ферментів 5-альфа-редуктази (ізоензім тип I) і 17-бета-дегідроксістероіддегідрогенази тестостерон перетворюється в дегидротестостерон. Змінюється співвідношення між епідермальними ліпідами і ліпідами сальних залоз. Знижується вміст епідермальних ліпідів, кількість ліноленової кислоти - основного регулятора диференціювання кератиноцитів через придушення експресії ферменту трансглутамінтрансферази. Переважання проліферації і дискератоза над десквамацією епітелію призводить до фолікулярному ретенційний гиперкератозу і, як наслідок, до закупорки протоки сально-волосяного фолікула [9].
Обтурація комедоном протоки сально-волосяного фолікула створює сприятливі умови для розмноження мікробної флори. Основними представниками мікробної флори, що у розвитку запалення, є коринебактерії - факультативні анаероби (Propionibacterium acnes), коки (Staphylococcus epidermidis), ліпофільні гриби роду Malassezia (устар. Pityrosporum).
Місце розмноження даних мікроорганізмів - гирло сально-волосяних фолікулів, сприятливий фон - підвищена секреція шкірного сала.
Основним інфекційним агентом в патогенезі акне вважається P. acnes. Відзначимо, що цей мікроорганізм - представник нормальної шкірної мікрофлори, усть волосяного фолікула і сальних залоз - не завжди викликає формування акне і розвиток запалення. P. acnes. присутній в ротовій порожнині, товстому кишечнику, кон'юнктиві, зовнішньому слуховому проході.
За допомогою ферменту бактеріальної ліпази тригліцериди шкірного сала розщеплюються з утворенням вільних жирних кислот і гліцерину. Утворені вільні жирні кислоти є коротко, що визначає їх іррітатівний ефект на шкірі. Крім того, P. acnes синтезує лейкоцитарний хемотаксичний фактор, який притягує до вогнища запалення нейтрофільні лейкоцити і таким чином сприяє формуванню папул, пустул. P. acnes продукує вазоактивні аміни, які беруть участь у розвитку запалення. Антитіла, що виробляються у відповідь на антигени P. acnes в присутності комплементу, також підтримують вогнище запалення [10]. Антигени мікроорганізмів залучають до Комедони з периферичної крові мононуклеарние фагоцити і нейтрофіли, які продукують прозапальні інтерлейкіни (ІЛ-1-альфа / бета, фактор некрозу пухлини) і сприяють розвитку асептичного запалення. Ці цитокіни активують циклооксигеназу, що сприяє утворенню з арахідонової кислоти одного з головних медіаторів запалення - лейкотриена В4. Він стимулює нейтрофіли, Т-лімфоцити, моноцити і еозинофіли з подальшим вивільненням ними гідролітичних ферментів і монооксиду азоту. Стінка сальної залози руйнується, її вміст потрапляє в дерму. Як наслідок, розвивається запальна реакція. У разі прогресування захворювання, а також механічного видалення комедонов можливий розрив фолікула з виходом вмісту в дерму, розвиток Внутрідермальний запалення і формування папул, пустул, вузлів і т.д.
Останнім часом вивчається роль запалення в патогенезі акне через активізацію Toлл-подібних рецепторів (Toll-like receptor - TLR), за допомогою яких здійснюється прозапальний відповідь на мікробну флору [11].
TLR грають головну роль в імунному захисті шкіри. Розрізняють більше десяти видів TLR, які ідентифіковані в корнеоцитів, клітинах Лангерганса, моноцитах, дендрітіческіе клітинах, макрофагах, Т-і В-лімфоцитах, огрядних клітках, фібробластах і себоцітов. При акне особливу роль відіграє TLR-2. Активуючи мембранний рецептор TLR-2 на кератиноцитах, себоцітов, макрофагах сально-волосяних фолікулів, P. acnes індукує продукцію ІЛ-1-альфа / бета, фактора некрозу пухлини. Хемоаттрактівние субстанції стимулюють спрямовану міграцію лімфоцитів, що призводить до формування спонгиоза воронки і розвитку запалення [12].
Прозапальний потенціал P. acnes значно вище, ніж прозапальний потенціал інших бактерій. За два-три роки до настання пубертату на шкірі різко збільшується кількість P. аcnes. При гістологічному дослідженні біоптатів з вогнищ ураженої шкіри хворих акне було виявлено підвищення експресії TLR-2 на макрофагах, локалізованих навколо волосяних фолікулів [13, 14]. Крім того, виявлено позитивну кореляцію між ступенем тяжкості клінічних проявів та кількістю макрофагів, що експресують TLR-2. Крім збільшення експресії TLR-2 у хворих акне в умовах in vitro і in vivo показано збільшення експресії TLR-4 на кератиноцитах епідермісу в осередках ураження. Значить, агентом, що активує TLR-4 у хворих акне, можуть бути ліпополісахариди клітинної стінки P. аcnes [15].
Класифікація акне
Існуючі класифікації акне засновані на клінічній картині або ступеня тяжкості захворювання. Відповідно до класифікації Експертної ради Російського товариства дерматовенерологів акне підрозділяються:
- на звичайні;
- комедональние;
- папуло-пустульозні;
- узловато-кістозні.
Особливі форми акне:
- новонароджених;
- дитячого віку;
- інверсні (интертригинозного акне, абсцедирующий і підриває періфоллікуліт і фолікуліт волосистої частини голови);
- блискавичні;
- тропічні;
- екскоріірованние;
- зумовлені ендокринною патологією (андрогенітальним синдром, синдром полікістозних яєчників і ін.).
Екзогенні акне:
- викликані хімічними речовинами;
- механічним впливом;
- медикаментозні.
У клінічній практиці ступінь тяжкості захворювання визначають за системою, запропонованою G. Plewig і AM Kligman [16] (таблиця).
Американська академія дерматології (American Academy of Dermatology - AAD) рекомендує класифікувати акне на наступні ступені тяжкості:
- I - наявність комедонов і одиничних папул;
- II - папульозний висип і незначна кількість пустул;
- III - поряд з вираженою папуло-пустулезной висипом виявлено до трьох - п'яти вузлів;
- IV - виражена запальна реакція в глибоких шарах дерми з формуванням множинних болючих вузлів і кіст.
клінічна картина
Акне - поліморфний захворювання. На тлі підвищеного салоотделения (себореї) на шкірі з'являються незапальні (відкриті і закриті комедони) і запальні елементи (папули, пустули, вузли). Основна локалізація висипань - себорейниє зони (обличчя, шия, плечі, груди, верхня половина спини).
лікування
Сьогодні акне розглядають як хвороба вродженого імунітету. Захворювання носить рецидивуючий характер, впливає на якість життя пацієнтів, передбачає тривалі курси терапії. Це дозволяє віднести акне до хронічних захворювань [17]. Завдання фахівця - проінформувати пацієнта про необхідність ранньої ефективним стартовим і підтримуючої терапії і налаштувати на тривале лікування.
Незважаючи на численні дослідження і велику кількість препаратів як для зовнішнього, так і для внутрішнього застосування, проблема терапії акне до сих пір залишається актуальною. Необхідно вибрати найбільш ефективний препарат, особливо для місцевої терапії, з огляду на різноманіття патогенетичних факторів (фолікулярний гіперкератоз, підвищена активність сальних залоз, розмноження P. acnes, запалення) [18]. Як правило, при виборі препарату враховують тяжкість перебігу і тривалість захворювання, можливість побічних дій, індивідуальні особливості пацієнтів.
У 2009 р на розширеному засіданні Міжнародного альянсу з лікування акне (Global Alliance acne treatment - GA) були прийняті рекомендації щодо ведення пацієнтів [19]. Так, старт ранньої і ефективної терапії акне з метою зменшення ймовірності рубцювання і емоційних розладів обов'язковий. Зовнішні ретиноїди в поєднанні з зовнішніми антибіотиками є терапією першого вибору. У квітні 2011 р опубліковані рекомендації щодо лікування вугрів Європейського дерматологічного форуму (European Dermatology Forum - EDF). У документі підкреслюється важливість зовнішньої комбінованої терапії акне. Монотерапія топическими або системними антибіотиками не рекомендується через високий ризик розвитку резистентності [20]. Наприклад, встановлено, що P. acnes секретує біоплівку з гликокаликса, через яку не можуть проникнути антибіотики. Саме тому перераховані вище лікарські засоби застосовуються переважно в складі фіксованих комбінацій.
Комбіновані препарати мають протизапальну, комедонолітичну, себосупрессівное, протимікробну дію [21].
Сьогодні відомі такі фіксовані комбінації:
- топический ретиноид (0,05% -ний ізотретиноїн) + топический антибіотик (2% -ний еритроміцин) у вигляді гелю;
- топический ретиноид (0,1% -ний адапален) + топический антибіотик (1% -ний клиндамицин) у вигляді гелю;
- топический антибіотик (еритроміцин) + цинк (ацетат цинку) у вигляді порошку для приготування розчину для зовнішнього застосування (Зінеріт);
- топический антибіотик (1% -ний клиндамицин) + 5% -ний бензоилпероксид (БПО) у вигляді гелю.
Ще в 1980-і рр. було доведено, що комбінація еритроміцину і цинку (4% -ний розчин еритроміцину + 1,2% -ний ацетат цинку) більш ефективно зменшує кількість комедонов і тяжкість захворювання, ніж монопрепарати, що містять тільки топический антибіотик (2% -ний еритроміцин або 1% -ний клиндамицин) [22, 23]. У 2000-і рр. було показано, що ризик розвитку антибактеріальної резистентності може бути знижений за рахунок використання комбінованих препаратів, що діють на різні ланки патогенезу акне (третиноин, ретиноевая кислота, адапален або БПО з топическими антибіотиками (еритроміцином, кліндаміцином і ін.)). Таким чином, зовнішня комбінована терапія при акне підсилює терапевтичний ефект, забезпечує вплив на максимальну кількість патогенетичних механізмів, зменшує резистентність мікроорганізмів до антимікробних засобів, покращує переносимість одного або декількох компонентів фіксованої комбінації, скорочує тривалість лікування.
Зінеріт: ефекти і особливості застосування
Інтерес фахівців викликає комбінований препарат Зінеріт, до складу якого входять еритроміцин і ацетат цинку, що потенціюють дію один одного. Еритроміцин блокує синтез білка мікробної клітини, надаючи бактеріостатичний ефект відносно мікроорганізмів, що викликають вугровий висип (P. acnes). Речовина також має протизапальну і антипроліферативними ефектами. Цинк зменшує виробляння секрету сальних залоз, має в'яжучу, протизапальну дію, запобігає формуванню бактеріальної резистентності до еритроміцину [24]. Даний комплекс забезпечує добре проникнення в шкіру активних речовин. Цинк в основному зв'язується з фолікулярним епітелієм і не резорбується в системний кровотік. Незначна частина еритроміцину піддається системному розподілу і надалі виводиться з організму.
Зінеріт застосовується зовнішньо. За допомогою аплікатора препарат наносять тонким шаром на уражену ділянку шкіри два рази на добу: вранці (до нанесення макіяжу) та ввечері (після умивання). Швидкість нанесення розчину регулюється силою тиску аплікатора на шкіру. Орієнтовна разова доза - 0,5 мл. Після висихання розчин стає невидимим. Оптимальна тривалість курсу - шість - вісім тижнів, максимальна -
до 12 тижнів. В окремих випадках клінічне поліпшення можливо вже через два тижні. Запобіжні заходи: слід враховувати можливість розвитку перехресної резистентності до інших макролідів, лінкоміцину, кліндаміцину.
Згідно з рекомендаціями щодо лікування акне слід уникати монотерапії зовнішніми антибіотиками і не використовувати одночасно топические і системні антибіотики різних груп. Препаратами вибору є зовнішні ретиноїди, які в силу ефективного впливу на мікрокомедони і запальні акне застосовуються в більшості схем лікування захворювання [25]. Поєднання зовнішніх ретиноїдів з зовнішніми антибіотиками показано практично при всіх формах акне, за винятком важких. Проте застосування препарату Зінеріт в якості монотерапії можливо.
Основними вимогами пацієнтів до засобів для лікування того чи іншого захворювання є зручність у використанні та ефективність препарату.
Найперше бачимо Поліпшення при вікорістанні місцевої терапії (ретіноїді, БПО, азелаїнова кислота) можливо лишь на іншому місяці лікування. Одним з перевага місцевіх антібіотіків є позитивна динаміка в максимально Короткі Терміни. Препарат Зінеріт надає Досить Швидкий позитивний ефект: до кінця другого тижня лікування зменшується Кількість запальний вісіпань, что підвіщує приверженность пацієнтів лікуванню. Даній результат можливий при II ступенів и невелікій площади Ураження. При цьом Зінеріт можна поєднуваті з прийомом топічніх ретіноїдів, если це клінічно обгрунтовано. Переважання інфільтративних кістозних елементів, безсумнівно, є показанням до застосування системної антибіотикотерапії або системному призначенню ретиноидов.
Зінеріт також можна розглядати як засіб профілактики папуло-пустульозні висипань, наприклад, після механічного чищення обличчя (поява кількох папул після даної косметичної процедури очікувано). У таких випадках необхідна профілактика розвитку запального процесу і появи пігментації. Топічні антибіотики добре поєднуються з кріомасаж і струмами дарсонваль.
Вагітність і дитячий вік є протипоказанням до призначення системної антибіотикотерапії, що виключає досить велику групу пацієнтів. В даний час встановлено, що препарат Зінеріт можна застосовувати в період вагітності та лактації за показаннями у рекомендованих дозах, а також при загостренні акне у дітей до 14 років.
Місцеві реакції на тлі застосування Зінеріта слабо виражені і не вимагають відміни препарату і / або проведення симптоматичної терапії. Дуже рідко в місці нанесення препарату можуть виникати печіння, подразнення, сухість. Дані побічні ефекти добре нівелюються дбайливим очищенням і адекватним зволоженням. При використанні препаратів інших груп (БПО, ретиноидов) частота перерахованих побічних ефектів значно вище.
Таким чином, препарат Зінеріт має ряд переваг в порівнянні з іншими препаратами, використовуваними в лікуванні акне. Швидкість дії і локальність впливу, придушення мікробної флори, мінімально виражені побічні ефекти, можливість комбінації з іншими місцевими і системними препаратами роблять цей препарат одним з найбільш затребуваних.
Висновок
Зовнішня терапія є першою лінією лікування при дебюті, легких запальних і незапальних, незапальних акне середнього ступеня тяжкості. Слід пам'ятати, що сучасне лікування акне направлено на всі ланки патогенезу, при цьому для досягнення терапевтичного ефекту необхідно час [26]. Як складність патогенезу, так і різноманітність клінічних форм захворювання є причиною різноманіття методів лікування акне.
