CONSILIUM-PROVISORUM :: Том 1 / N 1/2001

Класифікація антимікробних засобів
У класифікації протимікробних засобів нерідко виділяють антибіотики і синтетичні засоби: перші є продуктами життєдіяльності мікроорганізмів (природні антибіотики), а також хімічними похідними антибіотиків (напівсинтетичні антибіотики); другі отримані штучним шляхом в результаті хімічного синтезу. Слід зазначити, що поділ антибіотиків на природні і синтетичні досить умовно, наприклад, з великого числа пеніцилінів (понад 50) тільки 2 є продуктами життєдіяльності мікроорганізмів (бензилпеніцилін і феноксиметилпенициллин) і можуть називатися антибіотиками. Решта препарати отримані хімічним шляхом в результаті модифікації ядра пеніцилінів - 6-амінопеніцілліновой кислоти (напівсинтетичні пеніциліни). Таким чином йде справа і з цефалоспоринами. Поряд з цим, антибіотиками нерідко називають препарати, отримані синтетичним методом (наприклад, фторхінолони). Тому краще користуватися терміном "антимікробні препарати", не акцентуючи уваги на способі їх отримання.
В основу класифікації антимікробних засобів (див. Рис.) Належить хімічну будову препаратів: бета-лактамні антибіотики мають в своїй молекулі бета-лактамні кільце, макроліди - макролактонного кільце і т.д.

Антимікробна активність, фармакокінетичнівластивості
Бета-лактамні антибіотики включають велику групу препаратів, загальним для яких є наявність бета-лактамних кільця. До бета-лактамних антибіотиків відносяться пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами і інші препарати.
Детально ми зупинимося на антибіотиках, що застосовуються в амбулаторній практиці, з якими найбільш часто доводиться зустрічатися провізору.
Бета-лактамні кільце є мішенню ферментів бактерій бета-лактамаз (пеніциліназ, цефалоспориназ), при дії яких кільце розривається і антибіотик втрачає антимікробну активність.

Бета-лактами

пеніциліни
Основою хімічної структури пеніцилінів є 6-амінопеніцілліновая кислота. Всі препарати цієї групи діють бактеріоцідное (тобто руйнують бактерію на відміну від бактеріостатичної дії, яке полягає в придушенні зростання і розмноження мікроба). Механізм дії антибіотиків полягає в їх здатності проникати через клітинну оболонку бактерій і зв'язуватися з так званими пеніцилінзв'язуючими білками; в результаті порушується синтез клітинної стінки.
Виділяють природні пеніциліни і напівсинтетичні пеніциліни. Перші виділені з грибків. Другі синтезовані шляхом модифікації молекули природних пеніцилінів. До напівсинтетичних пеніцилінів відносяться пеніциліни, чутливі і нечутливі (або резистентні) до пеніцилінази: оксацилін, карбоксіпеніцілліни, уреїдопеніциліни.
Пеніциліни займають перше місце серед усіх антибактеріальних препаратів за частотою застосування в клінічній практиці.

1. Феноксиметилпеніцилін (Оспен, пеніцилін V) застосовується в амбулаторній практиці, як правило, у дітей при лікуванні легких інфекцій верхніх дихальних шляхів (стрептококової ангіні), порожнини рота, м'яких тканин.
дозування:
Таблетки. Дорослі - по 500 мг 3-4 рази на добу; діти - від 1 року до 6 років по 250 мг 3 рази на добу, від 6 до 12 років по 500 мг 3 рази на добу.
Сироп. Діти від 1 року до 6 років - по 0,375 МО 3 рази на день, від 6 до 12 років - по 0,75 МО 3 рази на день.
Зв'язок з прийомом їжі: прийом їжі не впливає на всмоктуваність препарату.
Протипоказання: підвищена чутливість до пеніцилінів.
Вагітність і лактація: застосування можливе лише за показаннями лікаря.
Особливі вказівки: З обережністю призначають пацієнтам з алергією (лікарської, харчової; при полліозе і бронхіальній астмі).
Умови зберігання: таблетки слід зберігати в сухому, темному місці при температурі не вище 25 ° С. Сироп слід зберігати в захищеному від світла місці, в тарі, що оберігає від впливу світла, при температурі 6-15оС.
2. Амоксицилін (Оспамоксу, Флемоксин Солютаб, Хіконцилу) застосовується в амбулаторній практиці при лікуванні ЛОР-інфекції (синусити, середній отит), інфекцій верхніх дихальних шляхів, неускладненій інфекції нижніх відділів сечового тракту (циститах).
дозування:
Таблетки. Дорослі - по 0,5-0,75 г 2 рази на добу; діти до 1 року - 250 мг / добу за 2 прийоми, від 1 до 6 років - 500 мг / добу за 2 прийоми, 10-14 років - 1 г / сут за 2 прийоми.
Зв'язок з прийомом їжі: прийом їжі не впливає на всмоктуваність препарату.
Протипоказання: підвищена чутливість до пеніцилінів, інфекційний мононуклеоз, лімфолейкоз.
Вагітність і лактація: застосування можливе лише за показаннями лікаря.
Особливі вказівки: З обережністю призначають пацієнтам з алергією (лікарської, харчової; при полліозе і бронхіальній астмі).
Умови зберігання: таблетки слід зберігати в сухому, темному місці при температурі не вище 25 ° С.

3. Амоксицилін / клавуланат (Амоксиклав, АУГМЕНТИН, МОКСІКЛАВ, КЛАВОЦІН) застосовується в амбулаторній практиці при лікуванні ЛОР-інфекції (синусити, середній отит, тонзиліт), інфекціях дихальних шляхів (бронхітах, пневмонії), інфекції сечового тракту, гінекологічної інфекції, інфекції шкіри і м'яких тканин.
Дозування: Таблетки. Дорослі - по 375 мг 3 рази на добу; діти (сироп) 20-40 мг / кг 3 рази на добу.
Зв'язок з прийомом їжі: прийом їжі не впливає на всмоктуваність препарату. Прийом одночасно з їжею може зменшити явища диспепсії.
Протипоказання: підвищена чутливість до пеніцилінів і клавуланової кислоти.
Вагітність і лактація: застосування в I триместрі не рекомендується, пізніше можливо тільки за показаннями лікаря.
Особливі вказівки: З обережністю призначають пацієнтам з алергією (лікарської, харчової; при полліозе і бронхіальній астмі).
Умови зберігання: препарат слід зберігати в сухому, темному місці при температурі не вище 25 ° С.

пеніциліни природні

• Бензилпенициллин (пеніцилін G)
• Прокаінпеніціллін (новокаїнова сіль пеніциліну)
• Бензатінпеніціллін (біцилін)
• Феноксиметилпеніцилін (пеніцилін V)

Активні щодо стрептококів, пневмококів, грамнегативних коків (гонокок, менінгокок), а також деяких анаеробів. Малоактивні щодо ентерококів. Більшість штамів стафілококів (85-95%) в даний час виробляють бета-лактамази і стійкі до дії природних пеніцилінів.
Бензилпенициллин випускається у вигляді натрієвої і калієвої солей для парентерального введення (антибіотик при прийомі всередину руйнується кислотою шлункового соку і тому застосовується тільки парентерально). Калієва сіль пеніциліну містить велику кількість калію (1,7 мекв в 1 млн ОД), в зв'язку з чим більші дози цієї лікарської форми пеніциліну не бажані у хворих з нирковою недостатністю. Бензилпенициллин швидко виводиться з організму, в зв'язку з чим потрібно часте введення проепарата (від 4 до 6 разів на добу залежно від тяжкості інфекції і дози). Великі дози бензилпеніциліну (18-30 млн ОД на добу) застосовують для лікування тяжких інфекцій, спричинених чутливими до пеніциліну мікроорганізмами - менінгіт, інфекційний ендокардит, газова гангрена. Середні дози препарату (8-12 млн ОД на добу) застосовують при лікуванні аспіраційної пневмонії або абсцесу легенів, викликаних стрептококом групи А, а також в комбінації з аміноглікозидами при лікуванні ентерококковой інфекції. Малі дози бензилпеніциліну (2-6 млн ОД на добу) застосовують при лікуванні пневмококової пневмонії.
Феноксиметилпеніцилін не руйнується соляною кислотою шлунка і призначається всередину. У порівнянні з бензилпенициллином менш активний при гонореї. Застосовується в амбулаторній практиці, як правило, у дітей при лікуванні легких інфекцій верхніх дихальних шляхів, порожнини рота, м'яких тканин, пневмококової пневмонії.

Пеніциліни, резистентні до пеніцилінази

• оксациллин
• Клоксацилін
• Флуклосаціллін

Спектр антимікробної дії цих препаратів схожий з природними пеніцилінами, проте поступаються їм в антимікробної активності. Єдиною перевагою є стабільність щодо бета-лактамаз стафілококів. У зв'язку з чим ці напівсинтетичні пеніциліни вважаються в даний час препаратами вибору при лікуванні стафілококової інфекції. В останні роки виділені штами стафілокока, стійкі до оксациліну (вони, як правило, стійкі також до цефалоспоринів). Частота виявлення стійких штамів стафілокока становить 5-15%. В цьому випадку клінічний ефект може бути досягнутий при збільшенні добової дози антибіотиків (оксацилін до 12-16 г) і їх поєднанні з аміноглікозидами.

амінопеніцилінів

• ампіцилін
• амоксицилін

Характеризуються широким спектром антимікробної дії. Активні у відношенні тих мікробів, на які діють природні пеніциліни (більш активні щодо ентерококів, менш активні щодо стрептококів і пневмококів), не активні щодо стафілококів, які продукують бета-лактамази. Амінопеніцилінів також високоактивні щодо деяких грамнегативних бактерій, головним чином кишкової групи: кишкової палички, протея, сальмонел, шигел, а також гемофільної палички; препарати не активні щодо штамів, які продукують бета-лактамази. Амінопеніцилінів не діють на синьогнійну паличку.
Спектр і сила протимікробної дії ампіциліну і амоксициліну приблизно однакові. Однак в клінічній практиці амоксицилін має істотні переваги перед ампіциліном: більш високі концентрації в крові, сечі, мокротинні. Їжа не впливає на всмоктування амоксициліну, який краще переноситься і рідше викликає діарею.
В даний час амоксицилін вважається оптимальним засобом в амбулаторній практиці при лікуванні інфекцій ЛОР-органів, гострих інфекцій нирок і сечовидільної системи (пієлонефрит, цистит, простатит), деяких кишкових інфекцій (сальмонельоз).
Комбінація ампіциліну з оксациллином (ампіокс) в даний час втратила клінічне значення.

антісінегнойнимі пеніциліни
Залежно від хімічної структури виділяють:

• карбоксіпеніцілліни
  -карбеніціллін
  -тікарціллін
• уреїдопеніциліни
  -піпераціллін
  -азлоціллін
  -мезлоціллін

Ця група пеніцилінів володіє широким спектром дії (коки, грамнегативні палички, анаероби). Препарати високоактивні щодо багатьох грамнегативних бактерій, включаючи резистентні штами. Антісінегнойнимі пеніциліни не діють на резистентні штами стафілокока.
Антимікробна активність карбоксіпеніціллінов і уреїдопеніцилінів однакова.
Основні показання для призначення карбоксіпеніціллінов і уреїдопеніцилінів - важкі інфекції сечовидільної системи, черевної порожнини і малого таза, жовчних шляхів, викликані чутливими мікроорганізмами. Ці препарати є засобами вибору при виявленні синьогнійної палички (в комбінації з аміноглікозидами або фторхінолонами). Антісінегнойнимі пеніциліни не рекомендується застосовувати в якості монотерапії, так як можливий швидкий розвиток стійкості мікроорганізмів в процесі лікування; ці кошти використовують зазвичай у поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолонами.

Інгібітори бета-лактамаз

• клавуланова кислота
• сульбактам
• тазобактам

У зв'язку з широким розповсюдженням резистентних до антибактеріальних препаратів мікробів, викликаних продукцією ними бета-лактамаз, були створені препарати, що отримали назву "інгібітори бета-лактамаз". Вони так само, як інші бета-лактамні антибіотики, містять у своїй структурі бета-лактамні кільце, але мають слабкі антибактеріальні властивості. Однак вони мають властивість незворотньо інактивувати широкий спектр бета-лактамаз, які продукуються різними мікроорганізмами (стафілококами, ентерококами, кишковою паличкою, протеєм, клебсиеллой, гемофільної палички та ін.).
Препарати, що містять пеніциліни і інгібітори бета-лактамаз (захищені пеніциліни):

• ампіцилін / сульбактам
• / клавуланова кислота
• тикарциллин / клавуланова кислота
• пиперациллин / тазбактам

Ці лікарські препарати є фіксовані комбінації пеніцилінів широкого спектра дії з інгібіторами бета-лактамаз, які пов'язують ці ферменти і захищають містяться в складі цих препаратів пеніциліни від дії бета-лактамаз. В результаті резистентні до ампіциліну та амоксициліну штами мікроорганізмів стають чутливими до комбінації цих препаратів з інгібіторами бета-лактамаз.
Ці комбіновані препарати застосовуються для лікування інфекцій різних локалізацій (ЛОР, дихальні шляхи, сечовидільна система, шкіра і м'які тканини, черевна порожнина і малий таз), особливо при високому ризику наявності збудників, які продукують бета-лактамази. Інші показання: внутрілікарняна інфекція, зниження імунітету.

У такий номері журналу ви познайомитеся з іншими представниками бета-лактамів: цефалоспоринами.