Антибіотики: не перейти грань

Ірина Миколаївна Пєтухова

Д.м.н., клінічний фармаколог, провідний
науч. співр. лабораторії мікробіологічної
діагностики та лікування інфекцій в онкології ФГБУ «РОНЦ ім. М.М. Блохіна »РАМН

[email protected]

Призначати стандартні дози, враховувати шляхи виведення і стримувати «профілактику» антибіотиками широкого спектра дії ... Це не все, але основні тенденції в лікуванні урологічних інфекцій. Про антибактеріальної терапії УС розповіла головний рецензент Національних рекомендацій.

Антимікробна терапія повинна враховувати не тільки особливості пацієнта і ліки, а й характеристики мікроорганізмів. Такий посил оновлених Російських національних рекомендацій по антибактеріальної (АБ) терапії, представлених урологам в лютому на VIII Міжнародній науково-практичній конференції «Раціональна фармакотерапія в урології - 2014».

Національні рекомендації «Антимікробна терапія та профілактика інфекцій нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів» вперше були видані в 2012 р, дане видання - друге. Авторський склад не змінився, але до роботи були залучені рецензенти - І. Н. Петухова (д.м.н., ФГБУ «РОНЦ ім. М.М. Блохіна» РАМН) і А. В. Дехнич (к.м.н ., НДІ антимікробної хіміотерапії ГБОУ ВПО СГМА). «Вони провели ретельну і скрупульозну роботу», - сказала проф. Т. С. Перепанова, представляючи оновлені рекомендації.

- Основна зміна - це уточнення доз і режимів введення АБ-препаратів; вони приведені у відповідність із загальними рекомендаціями щодо антимікробної терапії, - каже І.М. Пєтухова. Тепер рекомендовані не звичайно застосовуються в урологічній практиці занижені дози, а стандартні, використовувані в лікуванні всіх інших інфекцій, - наприклад, для ципрофлоксацину не по 250, а по 500 мг 2 рази на добу.

«Якщо в 2012 році ми ще міркували про субінгібірующіх дозах, то в цьому році ми їх просто прибрали і залишили тільки повні курсові дози, - говорить проф. Т. С. Перепанова, представляючи основні зміни в національних рекомендаціях. - Застосування нізкодозних курсів АБ-терапії сприяє селекції резистентних штамів »(прим. Редакції).

Також запропоновано враховувати шляхи виведення антибіотиків. Так, для інфекцій сечовивідних шляхів недоцільно призначення антибіотиків, які виводяться жовчними шляхами: наприклад, цефоперазон і цефтриаксон виводяться з жовчю на 80 і 60% відповідно.

Але серйозних виправлень немає, так як більшість рекомендацій ґрунтується на таксономической структурі збудників уроінфекцій в Росії (дослідження «ДАРМІС», 2010-2011 рр.) І в цілому відповідає міжнародним рекомендаціям. У медичних установах, де рівень резистентності мікрофлори не виходить за рамки загальноросійських даних (зокрема, де резистентність кишкових паличок до фторхінолонів не перевищує 19-20%), можливе використання фторхінолонів. У разі якщо резистентність вище, можливо використовувати карбапенеми або інші групи препаратів.

- Як зміни в національних рекомендаціях співвідносяться з закордонними рекомендаціями щодо АБ-терапії? - Зарубіжні колеги переоцінюють роль фторхінолонів в лікуванні уроінфекцій. «Фторхінолони не можна використовувати в першій лінії лікування інфекцій сечовивідних шляхів, викликаних грамнегативними мікроорганізмами у стаціонарних хворих», - такий висновок був зроблений за результатами глобального дослідження госпітальних уропатогенов SMART (2009-2010 рр.), Проведеного в 33 країнах світу. Вітчизняні рекомендації поки не настільки категоричні, хоча ситуація з фторхінолонами дійсно критична: рівень резистентності часом досягає позначки 50-80%. Паралельно з цим відмічено зростання фторхінолон-резистентність них збудників при уроінфекціі в амбулаторній практиці.

«Для гострого неускладненого циститу у нас за великим рахунком залишився тільки фосфоміцину трометамол», - каже Т. С. Перепанова, звертаючи увагу на дані не лише міжнародні, а й локальних досліджень по АБ-резистентності грамнегативних уропатогенов (прим. Редакції). «Для лікування гострого неускладненого циститу ми рекомендуємо застосовувати препарати, показані для лікування тільки цього захворювання [...] - говориться в Національних рекомендаціях. - [...] До фосфоміцину чутливі 90% штамів Enterobacteriaceae, причому з них 96,8% E. coli продуцентів β-лактамаз розширеного спектру (БЛРС). Серед штамів К. pneumoniae, також продуцентів БЛРС, чутливими до фосфоміцину були 81,3 штаму ».

«З огляду на рівень резистентності, фторхінолони, ампіцилін, амоксицилін і триметоприм / сульфаметоксазол не рекомендовані для емпіричної терапії гострої неускладненій інфекції сечових шляхів.

З фторхінолонів доцільніше застосовувати норфлоксацин, так як він створює високі концентрації в сечі, - сказано в Національних рекомендаціях. - Більш того, рекомендується резервувати фторхінолони [...] для лікування більш серйозних інфекцій паренхіматозних органів ».

- Як змінюються дані про поширеність резистентних уропатогенов і які тенденції у виборі терапії?

- Резистентність наростає, особливо у хворих з госпітальними уроінфекціі. На жаль, в нашій країні мало досліджень, які відображають ці тенденції, а за минуле десятиліття лише одне інтернаціональне дослідження включало збудників госпітальних уроінфекцій (PEP & PEAP, 2003-2004 рр.), Причому з Росії було надіслано тільки 33 штаму мікроорганізмів. Інше дослідження (GPIU) проводиться в даний час.

Тож не дивно, що результати локальних російських досліджень, що відрізняються в сторону більш високої резистентності, практично ніде не враховуються.

Інша наростаюча проблема - це поєднана резистентність до фторхінолонів і цефалоспоринів III покоління (остання пов'язана з продукцією БЛРС). У разі інфекцій, що викликаються подібними мікроорганізмами, ефективна тільки терапія карбапенемами - одними з найбільш широкоспектрально і дорогих антибіотиків. За нашими даними (2011-2013 рр.), Подібна поєднана резистентність відзначалася у 55,8% збудників уроінфекцій у онкоурологіческіх хворих.

- Ріст бактерій, резистентних до карбапенемам, учасники конференції порівняли з лісовою пожежею. «До недавнього часу рівень резистентності до карбапенемів був нульовим, зараз карбапенем-резистентні штами зареєстровані практично у всіх куточках країни, - говорили учасники обговорення. - Санітарно-епідеміологічні станції повинні оперативно і жорстко реагувати навіть на поодинокі повідомлення про такі штами ».

- Дійсно, у бактерій, зокрема у ацінетобактер, деяких ентеробактерій (клебсієли) і синьогнійної паличок розвивається резистентність до цих антибіотиків. Парадоксально, але ми бачимо в даний час синьогнійної палички, резистентні до карбапенемів, але чутливі до всіх інших антибіотиків. Проблема поширення карбапенемрезістентних збудників надзвичайно серйозна: інфекції, викликані подібними мікроорганізмами, зустрічаються в клінічній практиці практично щодня; смертність від інфекцій, викликаних карбапенем-резистентними K. pneumoniаe (при наявності бактеріємії) досягає 60-70%.

«Найбільш надійним режимом терапії інфекцій, викликаних БЛРС-продукують ентеробактеріями, слід визнати призначення карбапенемів на ранньому етапі лікування. При відсутності ризику синьогнійної інфекції доцільно використовувати ертапенем в дозі 1 г на добу. До альтернативних режимів терапії слід віднести застосування інгібіторзащіщенние антисинегнойную β-лактамів », - сказано в Національних рекомендаціях.

- «За останнє десятиліття багато разів збільшилась поширеність уросепсиса і частота несприятливих наслідків», - відзначили учасники конференції. З чим це пов'язано, і як медична спільнота може вплинути на ситуацію? - Можливо, це пов'язано з ростом кількості операцій великого обсягу, виконанням комбінованих операцій, значним збільшенням числа інвазивних маніпуляцій. З іншого боку, це може бути результатом труднощів, пов'язаних з обліком і моніторингом резистентних мікроорганізмів в клініках і збільшенням кількості більш важких і / або літніх хворих.

Не завжди існує можливість отримати достовірні мікробіологічні дані, тому що не в усіх пологових будинках є бактеріологічні лабораторії. Більш того, не всі лабораторії мають сучасне обладнання, а широко використовуваний диско-дифузійний метод визначення антібіотікочувствітельності суб'єктивний і характеризується високою частотою помилок. Крім цього, бактеріологічний метод компрометує відсутність тісного контакту між врачаміклініцістамі і врачамібактеріологамі, а також тривалість виконання бактеріологічних аналізів.

Несвоєчасне призначення адекватної АБ-терапії у хворих сепсисом достовірно збільшує їх смертність. «Необхідно використання препаратів широкого спектра дії або комбінації декількох антибіотиків, що перекривають в стартовому режимі спектр можливих збудників», - сказано в Національних рекомендаціях про можливості емпіричної АБ-терапії при уросепсисі. Однак, з огляду на резистентність, складно призначити емпіричну терапію. Тому змінити ситуацію може клінічний фармаколог. Але, на жаль, в Росії цих фахівців мало і не кожна клініка може похвалитися таким кадром, хоча безліччю зарубіжних досліджень виправданий мультидисциплінарний підхід до лікування пацієнтів, особливо септичних хворих.

- Які зміни потрібні, щоб проблема неефективної АБ-терапії не ставала більш значною? - Резистентність збудників, що призводить до зростання важко піддаються лікуванню інфекцій, - пріоритетна проблема. Завтра може бути вже пізно.

Тому на рівні держави необхідно створювати комісію, яка буде аналізувати ситуацію з резистентністю і розробляти рекомендації з профілактики та лікування інфекцій. Як приклад можна використовувати закордонні країни, де цією проблемою займаються кілька організацій: одні збирають дані, інші контролюють виконання санітарно-гігієнічних рекомендацій і створюють рекомендації з лікування; наступна ланка контролює застосування цих рекомендацій на практиці і т. д.

- Чи тільки державне регулювання може змінити ситуацію? - Необхідно, щоб а дміністрація кожної клініки віддавала собі звіт в тому, що збільшення закупівель все більш потужних (до того ж дорогих) АБ-препаратів - це шлях в нікуди: використання антибіотиків широкого спектру призводить до загибелі чутливих мікроорганізмів, при цьому резистентні мікроорганізми виживають . Замість збільшення закупівель антимікробних препаратів більш доцільно здійснювати контроль асептики і антисептики, проводити протиепідемічні заходи, контролювати гігієну - адже саме неадекватна обробка рук або її відсутність сприяють виникненню до 90% госпітальних інфекцій.

«Для кращого управління антимікробної терапією в кожній лікарні повинні бути формулярні комісії [...], які повинні включати [...] фахівця з інфекційних захворювань, мікробіолога, госпітального фармацевта і лікарів-клініцистів», - сказано в Національних рекомендаціях. Більш того, в кожному з розділів Національних рекомендацій укладачі звертають увагу на необхідність враховувати якщо не дані бактеріологічного аналізу, то результати епідеміологічних досліджень (прим. Редакції).

У більшості випадків основна помилка лікарів - це призначення антибіотиків широкого спектру дії для профілактики післяопераційних інфекцій. Однак часто використовуваний 5-7-денний термін введення антибіотиків після операції часто не захищає хворого від післяопераційних інфекцій. Сподіваючись на подібну «профілактику», лікуючий лікар заганяє себе в глухий кут, тому що будь-яка інфекція, з'являється на тлі профілактичних заходів, викликана досить резистентними бактеріями.

Саме в зв'язку з частим призначенням широкоспектрально антибіотиків і їх комбінацій поширюється серйозне ускладнення антибіотикотерапії - коліт, викликаний C. difficile. Це епідеміологічно небезпечне захворювання, крайній прояв якого - потенційно смертельний псевдомембранознийколіт. Ситуація ускладнюється тим, що ІФА-діагностика цього ускладнення проводиться в рідкісних установах, що сприяє як недостатню діагностику, так і гіпердіагностики на підставі тільки клінічних даних. Останнє не менш тривожно, так як не виключено, що в майбутньому з'явиться резистентність до антимікробних препаратів, активним відносно цього ускладнення.

- Які ваші побажання / рекомендації урологам?

- Звичайно, необхідно бути в курсі сучасних поглядів і даних про раціональної фармакотерапії. Для онкоурологов, на мій погляд, питання раціональної АБ-терапії особливо актуальне, оскільки контингент пацієнтів, як правило, важче, ніж в загальній урології. Більш того, длитель-ве знаходження хворого у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії сприяє інфікуванню резистентними мікроорганізмами.

З практичної точки зору, зменшити число післяопераційних уроінфекцій можна, проводячи посіви сечі у хворих з лейкоцитурією і / або бактериурией до операції або інвазивної маніпуляції; обов'язкове лікування як маніфестной, так і латентної уроінфекціі на доопераційному етапі також зменшує поширеність післяопераційних інфекцій.

Чим вище рівень споживання антибіотиків, тим вище резистентність патогенів. І в цьому сенсі відповідальність на кожному з нас, говорять учасники конференції. «Резистентні штами поширюються з м'ясом та іншими продуктами, - розповідає проф. Т. С. Перепанова. - Ви тільки подивіться на масштаби застосування антибіотиків в сільському господарстві: американці щодня споживають 51 т антибіотиків, при цьому на лікування людей витрачається чи 1/5 частина ». Торкаючись клінічної практики загальних урологів, учасники конференції багаторазово звертали увагу на доказову медицину і діагностику: «необхідно проводити бактеріологічні посіви, а при виборі емпіричної терапії враховувати дані епідеміологічних досліджень щодо поширеності патогенів та їх чутливості до антибіотиків» (прим. Редакції).

Як резюме: на ринку практично не з'являється нових антибіотиків і тому проблема лікування інфекцій, особливо спричинених резистентними мікроорганізмами, вкрай актуальна. Стримане призначення антибіотиків (тільки у справі) допоможе запобігти подальшій ескалації резистентності збудників, що, безсумнівно, сприятливо позначиться на лікуванні всіх (!) Хворих.

Інтерв'ю записала Алла Солодова