Антибіотик-асоційована діарея

1. Загальні відомості
2. причини ААД
3. патогенез
4. Класифікація
5. симптоми ААД
6. ускладнення
7. діагностика
8. лікування ААД
9. Прогноз і профілактика

Антибіотик-асоційована діарея - це захворювання, яке характеризується появою неоформленого стільця під час або після прийому антибактеріальних препаратів. Хвороба супроводжується диспепсичний симптоматикою (послабленням стільця, газоутворенням). У важких випадках з'являються інтенсивні болі в животі, слабкість, лихоманка. Діагностика грунтується на встановленні зв'язку прийому АБ з розвитком діареї. Додатково проводять аналіз калу, ендоскопічне дослідження кишечника. Лікування передбачає скасування АБ, призначення пробіотиків і дезінтоксикаційних препаратів. При виявленні збудника хвороби проводять етіотропну антибактеріальну терапію.

Загальні відомості

Антибіотик-асоційована діарея (ААД, нозокоміальний коліт ) - три і більше епізоду рідкого стільця, що повторюються на протязі не менше двох днів і пов'язані з прийомом антибактеріальних препаратів (АБ). Розлад може проявлятися протягом 4-х тижнів після відміни АБ. У розвинених країнах поразку кишечника є найбільш частою реакцією на антибіотикотерапію: у осіб, що приймають антибіотики, ААД зустрічається в 5-30% випадків. Патологія протікає як у легкій самокупірующееся формі, так і у вигляді важкого затяжного коліту. В сучасної гастроентерології не менше 70% випадків захворювання припадає на ідіопатичну ААД, 30% - на Clostridium difficile-асоційовану діарею. Хвороба в рівній мірі вражає чоловіків і жінок.

Антибіотик-асоційована діарея

причини ААД

Антибіотик-асоційована діарея частіше розвивається після призначення антибіотиків пеніцилінового ряду, тетрацикліну, цефалоспоринів. Спосіб введення ліків практично не впливає на ймовірність появи діареї. При пероральному прийомі медикаменти впливають на слизовий шар шлунково-кишкового тракту. При парентеральному шляху введення метаболіти АБ виділяються з жовчю і слиною, впливаючи на облигатную мікрофлору. З урахуванням причин виникнення хвороби розрізняють 2 форми ААД:

1. Ідіопатична (ІААД). Розвивається в результаті негативного впливу АБ на еубіоз шлунково-кишкового тракту. Вплив патогенних мікроорганізмів на шлунково-кишкового тракту є однією з можливих причин розвитку даного захворювання. Серед різноманіття збудників часто зустрічаються стафілококи, протеї, ентерококи, клостридії, гриби. Ризик виникнення ААД збільшується при тривалому (більше 10 днів), частому і неправильному прийомі АБ (перевищення дози).
2. Clostridium difficile-асоційована діарея (C. difficile-АД). Етіологічно пов'язана з порушенням мікрофлори і надлишковим заселенням ШКТ умовно-патогенними бактеріями Clostridium difficile. дисбактеріоз виникає в результаті прийому АБ із групи цефалоспоринів, амоксициліну, лінкоміцину. Відомі випадки розвитку внутрігоспітальной антибіотик-асоційованої інфекції шляхом передачі збудника через засоби особистої гігієни (рушники, мило, посуд), медичний інструментарій при неякісної обробці.

Крім прямого впливу антибактеріальних засобів на стінку кишечника, існують фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку хвороби. До них відносять дитячий і літній вік, наявність важкої соматичної патології (серцева, ниркова недостатність), безконтрольний прийом антацидних препаратів, вроджені та набуті імунодефіцитні стани, хірургічні втручання на черевній порожнині, зондове харчування. Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту ( хвороба Крона , неспецифічний виразковий коліт ) Також сприяють виникненню антибіотик-асоційованого коліту.

патогенез

Протимікробні препарати зменшують зростання і розмноження не тільки патогенних, а й сімбіонтних мікроорганізмів. Відбувається зменшення облігатної мікрофлори кишечника, розвивається дисбактеріоз. Даний факт лежить в основі патогенезу обох видів антибіотик-асоційованої діареї. При ідіопатичною формі також грає роль посилення моторики кишечника, токсичне ураження слизової оболонки або порушення обмінних процесів в кишечнику.

Антибіотик-асоційований клострідіальном коліт виникає внаслідок зміни складу ендогенної нормофлори шлунково-кишкового тракту при прийомі цефалоспоринів III і IV покоління, фторхінолонів, пеніцилінів. Дисбактеріоз сприяє розмноженню C. Difficile, які у великій кількості виділяють 2 види токсинів (А і В). Перебуваючи в просвіті шлунково-кишкового тракту, ентеротоксини руйнують епітеліоцити і викликають запальні зміни стінки кишечника. Коліт переважно вражає товстий кишечник з формуванням дифузної гіперемії і набряку слизової оболонки. Стінка ШКТ потовщується, утворюються нальоти фібрину, що мають вигляд жовтуватих бляшок (псевдомембрани).

Класифікація

Виділяють дві форми ідіопатичною антибіотик-асоційованої діареї: інфекційну і неінфекційну. Серед збудників інфекційної форми ААД часто зустрічаються клостридії перфрингенс, золотистий стафілокок, сальмонели, клебсієли, гриби роду Кандида. Неінфекційна ІААД представлена ​​наступними видами:

• Гиперкинетическая. Клавуланат і його метаболіти збільшують рухову активність шлунково-кишкового тракту, прийом макролідів викликає скорочення 12-палої кишки і антрального відділу шлунка. Дані фактори сприяють появі неоформленого стільця.
• Гиперосмолярная. Розвивається за рахунок часткового всмоктування АБ (цефалоспоринів) або при порушенні вуглеводного обміну. У просвіті кишечника накопичуються метаболіти вуглеводів, які викликають підвищену секрецію електролітів і води.
• Секреторна. Формується за рахунок порушення еубіоза кишечника і декон'югації жовчних кислот. Кислоти стимулюють виділення води і солей хлору в просвіт кишки, наслідком цих процесів є частий неоформлений стілець.
• Токсична. Формується через негативного впливу метаболітів пеніцилінів і тетрациклінів на слизову кишечника. Розвивається дисбактеріоз і діарея.

Прояви C. difficile-АД можуть варіювати від безсимптомного носійства до блискавично розвиваються і важких форм. Залежно від клінічної картини, даних ендоскопії виділяють наступні види антибіотик-асоційованої клостридиальной інфекції:

• Діарея без коліту. Виявляється неоформлених стільцем без інтоксикаційного і абдомінального синдромів. Слизова оболонка кишечника не змінена.
• Коліт без псевдомембран. Характеризується розгорнутою клінічною картиною з помірною сольовим інтоксикацією. При ендоскопічному дослідженні спостерігаються катаральні запальні зміни в слизовій оболонці.
• Псевдомембранозний коліт (ПМК). Дане захворювання характеризується вираженою інтоксикацією, дегідратацією, частим водянистим стільцем і болями в животі. при колоноскопії визначається фібринозний наліт і ерозивно-геморагічні зміни слизової.
• Фульмінантний коліт. Найбільш важка форма антибіотик-асоційованого розладу шлунково-кишкового тракту. Розвивається блискавично (від декількох годин до доби). Викликає серйозні гастроентерологічні і септичні порушення.

симптоми ААД

При ідіопатичною антибіотик-асоційованої діареї симптоматика виникає під час (у 70% пацієнтів) або після припинення лікування антибіотиками. Основним, іноді єдиним, проявом хвороби служить неоформлений стілець до 3-7 разів на добу без домішок крові та гною. Рідко відзначаються болі і почуття розпирання в животі, метеоризм внаслідок посиленої роботи шлунково-кишкового тракту. Захворювання протікає без підвищення температури тіла і симптомів інтоксикації.

На відміну від ідіопатичної форми, клінічний спектр проявів Clostridium difficile-АТ варіює від безсимптомного коліту до важких фатальних форм хвороби. Бактеріоносійство виражається відсутністю симптоматики і виділенням в навколишнє середовище клостридий з калом. Легкий перебіг захворювання характеризується тільки рідким стільцем без лихоманки і вираженого абдомінального синдрому. Найчастіше спостерігається C. difficile-асоційований коліт середнього ступеня тяжкості, який проявляється підвищенням температури тіла, періодичними болями в околопупочной області, багаторазової діареєю (10-15 разів / добу).

Важкий перебіг хвороби (ПМК) характеризується частим (до 30 раз / добу) рясним водянистим стільцем, які мають смердючий запах. Кал може містити домішки слизу і крові. Хвороба супроводжується інтенсивними абдомінальними болями, які зникають після акту дефекації. У пацієнтів відзначається погіршення загального стану, виражена слабкість і підвищення температури до 38-39 ° С. У 2-3% випадків реєструється фульмінантна форма захворювання, яка проявляється стрімким наростанням симптомів, вираженою інтоксикацією і появою ранніх важких ускладнень антибіотик-асоційованої діареї.

ускладнення

Ідіопатична ААД добре піддається лікуванню і не викликає ускладнень у пацієнтів. Діарея, викликана С.difficile, призводить до стійкого зниження артеріального тиску, розвитку електролітних порушень і обезводнення організму. Втрати білка і води сприяють виникненню набряків нижніх кінцівок і м'яких тканин. Подальший розвиток хвороби провокує появу мегаколона , Виявів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту аж до перфорації товстої кишки , перитоніту і сепсису . Відсутність своєчасної діагностики та патогенетичного лікування в 15-30% випадків призводить до летального результату.

діагностика

При появі рясного рідкого стільця і ​​дискомфорту в животі, що викликають підозру на розвиток антибіотик-асоційованої діареї, потрібно консультація гастроентеролога . Спеціаліст з допомогою вивчення анамнезу життя і захворювання, фізикального огляду, даних лабораторних та інструментальних обстежень складе відповідний висновок.

Для діагностики ідіопатичною антибіотик-асоційованої діареї досить виявити зв'язок між прийомом АБ і початком діареї, виключити супутню патологію шлунково-кишкового тракту. В цьому випадку лабораторні показники залишаються нормальними, зміни слизової оболонки кишечника відсутні. При підозрі на Clostridium difficile-асоційовану діарею для підтвердження діагнозу використовуються наступні методи:

• Лабораторні аналізи крові. В загальному аналізі крові відзначається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, анемія; в біохімічному - гіпопротеїнемія.
• Дослідження калу. У копрограмме виявляються лейкоцити і еритроцити. Основним діагностичним критерієм захворювання є виявлення збудника в калі. Діагностикою вибору є Цитопатогенні тест (ЦТ) і реакція нейтралізації токсину (РНТ), які визначають токсин В. Метод імуноферментного аналізу (ІФА) чутливий до А і В-ендотоксинів. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) використовується для ідентифікації генів, що кодують токсини. Культуральний метод дозволяє виявити клостридії в посіві калу.
• Ендоскопія товстої кишки. Колоноскопію виконують для візуалізації патологічних змін кишечника (псевдомембран, фібринових плівок, ерозій). Ендоскопічна діагностика при важкому коліті може становити небезпеку в зв'язку з ризиком прориву кишки.

Діагностика антибіотик-асоційованого розладу стільця зазвичай не викликає труднощів. Ідіопатичну форму хвороби диференціюють з харчові токсикоінфекції легкого ступеня. Клініка C. difficile-асоційованої діареї, а саме псевдомембранозного коліту, може нагадувати протягом холери , Хвороби Крона, виразкового коліту і важкого харчового отруєння. Додатково проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини , КТ товстого кишечника .

лікування ААД

Лікування неклостридиальной антибіотик-асоційованої діареї передбачає скасування або зниження дози антибактеріального засобу, призначення протидіарейних препаратів (лоперамід), еубіотиків і прибутків (лактобактерії, біфідобактерії). При багаторазових епізодах рідкого стільця доцільно проводити нормалізацію водно-сольового балансу.

Виявлення клостридий діффіціле є показанням для відміни АБ і призначення етіотропної, симптоматичної та дезінтоксикаційної терапії. Препаратом вибору для лікування захворювання є метронідазол. У важких випадках і при непереносимості метронідазолу призначають ванкоміцин. Корекція дегідратації та інтоксикації здійснюється парентеральним введенням водно-сольових розчинів (ацесоль, розчин Рінгера, регідрон і ін.).

В комплексну терапію клострідіального коліту входить використання ентеросорбентів, прибутків. Останні призначаються після проведення етіотропної терапії для відновлення нормофлори кишечника курсом на 3-4 місяці. При ускладненнях ПМК (перфорація кишки, мегаколон, рецидивирующее прогресуючий перебіг коліту) показано хірургічне лікування. Виконують резекцію частини або всієї товстої кишки ( геміколектомію , колектомію ).

Прогноз і профілактика

Прогноз ідіопатичною ААД сприятливий. Захворювання може купироваться самостійно після відміни антибіотиків і не вимагати специфічного лікування. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні псевдомембранозного коліту вдається домогтися повного одужання. Важкі форми діареї, ігнорування симптомів хвороби можуть спричинити ускладнення як з боку шлунково-кишкового тракту, так і всього організму.

Раціональна антибіотикотерапія передбачає прийом медикаментів за суворими показаннями тільки при призначенні лікарем і під його ретельним контролем. Профілактика антибіотик-асоційованої діареї включає застосування пробіотиків для підтримання нормальної мікрофлори шлунково-кишкового тракту, раціональне харчування і ведення активного способу життя.