Антибіотик-асоційована діарея: питання терапевтичної практики »Бібліотека лікаря

Розглядаються основи патогенезу і клінічний перебіг антибіотик-асоційованої діареї (ААД) - одного із серйозних небажаних явищ при проведенні антибактеріальної терапії. З підвищеним ризиком ААД асоціюється застосуванняцефалоспоринів, кліндаміцину або пеніцилінів широкого спектра дії. В даний час в плані профілактики і терапії ААД провідна роль належить пробіотиками. Ключовим у терапевтичній тактиці при лікуванні хворих, які потребують антибактеріальної терапії, є раннє, з початку застосування антибіотиків, призначення пробіотиків. При цьому необхідно керуватися знаннями про властивості штамів, що входять в пробіотичний препарат, і призначати його в достатній терапевтичній дозі протягом не менше 2-3 тижнів після закінчення антибіотикотерапії. До числа добре вивчених прибутків, які довели свою ефективність в профілактиці і терапії ААД, відносять Bifidobacterium animalis, підвид lactis BB-12, і Lactobacillus acidophilus (LA-5). Даний пробіотичний комплекс представлений в сучасному пробіотичні препараті Лінекс Форте, кожна капсула якого містить не менше 2 × 109 КУО живих ліофілізованих бактерій L.acidophilus (LA-5) і B. animalis (lactis BB-12).

Антибактеріальні лікарські засоби настільки міцно увійшли в сучасну терапевтичну практику, що вона немислима без їх застосування. Однак до призначення антибіотиків необхідно підходити обдумано, пам'ятаючи про можливість розвитку небажаних явищ, одним з яких може бути антибіотик-асоційована діарея (ААД). ААД - це як мінімум 3 або більше епізодів неоформленого стільця, які розвинулися на тлі застосування антибактеріальних препаратів в терміни до 48 тижнів після їх відміни, якщо не виявлено інша причина діареї [1]. У літературі частота діагностики ААД варіюється в досить широких межах: від 5 до 39% у дорослих [2, 3] і від 11 до 40% у дітей [4-6].

Сучасна класифікація ААД має на увазі її поділ на два основних види:

• Ідіопатична ААД, яка є причиною 80% всіх випадків діареї, асоційованих з прийомом антибактеріальних засобів. Згідно використовуваному статистичному рубріфікатору МКБ-10 даний вид ААД класифікується як К52.9 - неінфекційний гастроентерит і коліт неуточнений.
• Діарея, обумовлена ​​інфекцією Clostridium difficile (псевдомембранозний коліт). Згідно МКБ-10 клінічний діагноз: А04.7 - ентероколіт, викликаний C. difficile. Він відноситься до тяжких інфекційних захворювань, що призводить до летальних наслідків.

Дана класифікація дуже важлива в терапевтичній практиці, тому що відсутність маркерів інфекції C. difficile у пацієнта не виключає у нього антибіотик-асоційований характер діареї.

Патогенез розвитку ідіопатичної ААД та діареї, асоційованої з інфекцією C. difficile, має схожий характер. Можна виділити три основних його компоненти:

• побічні ефекти власне антибіотиків (алергічні, токсичні, фармакологічні);
• осмотическая діарея в результаті порушення метаболізму жовчних кислот і вуглеводів в кишечнику, в основному характерна для цефалоспоринів;
• надлишковий мікробний зростання умовно-патогенної флори в результаті придушення облігатної интестинальной мікрофлори шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Механізм розвитку антибіотик-асоційованої діареї представлений на малюнку.

При цьому для розвитку діареї, асоційованої з інфекцією C. difficile, вищевказані фактори повинні поєднуватися з наявністю власне збудника, яка продукує екзотоксини, які надають цитопатогенну і ентеротоксіческімі дію [7]. Слід підкреслити, що порушення мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту є одним з провідних факторів, тому що призводить до зміни структури домінування видів нормальної мікрофлори [8], порушення життєво важливих функцій мікробіоти, таких як забезпечення коротко жирних кислот колоноцитов і участь в метаболізмі жовчних кислот [9, 10], що створює пр ...

1. Горєлов А.В., Усенко Д.В. Сучасні підходи до профілактики антибіотико-асоційованої діареї у дітей. Consilium Medicum. 2005; 2. Додаток по педіатрії.
2. McFarland LV Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig. Dis. 1998; 16: 292-307.
3. Wiström J., Norrby SR, Myhre EB, Eriksson S., Granström G., Lagergren L., Englund G., Nord CE, Svenungsson B. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J. Antimicrob. Chemother. 2001; 47: 43-50.
4. Elstner CL, Lindsay AN, Book LS, Matsen JM Lack of relationship of Clostridium difficile to antibiotic-associated diarrhoea in children. Pediatr. Inf. Dis. 1983; 2: 364-6.
5. Turck D., Bernet JP, Marx J., Kempf H., Giard P., Walbaum O., Lacombe A., Rembert F., Toursel F., Bernasconi P., Gottrand F., McFarland LV, Bloch K. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003; 37: 22-6.
6. Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005; 21: 583-90.
7. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Іванов Г.А. Сучасні уявлення про інфекцію Clostridium difficile. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. 2002; 3 (4): 200-32.
8. Плоскирева А.А., Горєлов А.В. Системний підхід до оцінки мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту при гострих кишкових інфекціях у дітей. Сучасні проблеми науки та освіти. 2015; 5. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22040 (дата звернення: 17.04.2016).
9. Beaugerie L., Petit JC Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic-associated diarrhea. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004; 18: 337-52.
10. Clausen MR, Bonnen H., Tvede M., Mortensen PB Colonic fermentation to short-chain fatty acids is decreased in antibiotic-associated diarrhea. Gastroenterology. 1991; 101: 1497-504.
11. Asha NJ, Tompkins D., Wlilcox MH Comparative analysis of prevalence, risk factors, and molecular epidemiology of antibiotic-associated diarrhea due to Clostridium difficile, Clostridium perfringens and Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 2006; 44: 2785-91.
12. Hogenauer C., Langner C., Beubler E. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 2418-26.
13. Hogenauer C., Hammer HF, Krejs GJ, Reisinger EC Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea. Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 702-10.
14. Thomas MR, Litin SC, Osmon DR, Corr AP, Weaver AL, Lohse CM Lack of effect of Lactobacillus GG on antibiotic-associated diarrhea: a randomized, placebo-controlled trial. Mayo Clin. Proc. 2001; 76: 883-9.
15. Івашкін В.Т., Шептулин А.А. Синдром діареї. М .: ГЕОТАР-Медицина, 2000. 135 с.
16. Floch MH Recommendations for Probiotic Use in Humans - 2014 Update. Pharmaceuticals. (Basel) 2014; 7 (10): 999-1007.
17. McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 812-22.
18. D'Souza AL, Rajkumar C., Cooke J., Bulpitt CJ Probiotics in prevention of antibiotic-associated diarrhoea: meta-analysis. Br. Med. J. 2002; 324: 1361-4.
19. Cremonini F., Di Caro S., Nista EC, Bartolozzi F., Capelli G., Gasbarrini G., Gasbarrini А. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1461-7.
20. Szajewska H., Mrukowicz J. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol. Ther. 2005; 22: 365-72.
21. Hawrelak JA, Whitten DL, Myers SP Is Lactobacillus rhamnosus GG effective in preventing the onset of antibiotic-associated diarrhoea: a systematic review. Digestion. 2005; 72: 51-6.
22. Bhalla A. Randomized placebo-controlled, double blind, multicentric trial on efficacy and safety of providac techsules (Lactobacillus Acidophilus LA-5 and Bifidobacterium BB-12) for prevention of antibiotic-associated diarrhea in Indian patients
23. Chatterjee S., Kar P., Das T., Ray S., Gangulyt S., Rajendiran C., Mitra M. Randomised placebo-controlled double blind multicentric trial on efficacy and safety of Lactobacillus acidophilus LA-5 and Bifidobacterium BB-12 for prevention of antibiotic-associated diarrhoea. J. Assoc. Physicians. India. 2013; 61 (10): 708-12.

Плоскирева Антоніна Олександрівна, к.м.н., доцент, старший науковий співробітник клінічного відділу інфекційної патології ФБУН «Центральний науково-дослідний інститут епідеміології Росспоживнагляду». Адреса: 111123, г. Москва, ул. Новогирєєвськая, д. 3а. Телефон: (495) 672-11-58.
E-mail: [email protected]