Алергічні реакції на антибіотики

методичний посібник

частина I

В останні роки увагу практичних лікарів до проблеми алергії на антибактеріальні препарати (АП) дещо знизилося. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що в розпорядженні лікаря є широкий вибір АП, що дозволяють підібрати адекватну заміну препарату, який викликав алергію. У той же час, серед лікарських засобів, що викликають розвиток алергічних реакцій найбільш часто (до 80% всіх реакцій), більшість дослідників називають АП.

З огляду на те, що часто до алергії невиправдано відносять інші типи небажаних лікарських явищ, такі як токсичні реакції, ідіосинкразію, порушення мікробного пейзажу, доцільно дати визначення лікарської алергії.

Алергічні реакції (АР) або реакції гіперчутливості на антибіотики - це імунологічний відповідь на антибіотик або його метаболіти, що призводять до розвитку клінічно значущих небажаних реакцій. Для цих реакцій характерні такі риси:

В їх основі лежать імунологічні механізми.
Реакції зустрічаються у відносно невеликої кількості хворих.
Виникають після попереднього контакту з даними АП або препаратом з подібним хімічною будовою.
Розвиваються швидко, при повторній зустрічі з алергеном.

Фактори ризику розвитку АР на АП

Існує ряд факторів, що впливають на розвиток і вираженість АР на АП. Їх можна розділити на 3 групи: пов'язані з АП, пов'язані з супутніми захворюваннями і терапією, пов'язані з особливостями пацієнта.

Фактори ризику з боку АП включають особливості метаболізму і режими дозування (доза, тривалість та частота введення), а також шляхи його введення. Більшість імунологічно опосередкованих реакцій виникають на метаболіти АП. наприклад, пеніцилін має низьку імуногенність, швидко метаболізується з утворенням декількох імунологічно реактивних детермінант. Одноразові профілактичні дози (наприклад, в хірургії) рідше викликають алергічну реакцію, ніж тривале парентеральне застосування антибіотиків у високих дозах. Часті повторні курси з більшою ймовірністю можуть привести до розвитку АР, ніж курси терапії розділені часовим проміжком в кілька років. За ступенем ризику викликати алергічну реакцію, шляхи введення АП розташовуються в такий спосіб: місцевий> парентеральний> пероральний. Місцеве застосування призводить переважно до розвитку АР уповільненої типу, парентеральне - анафілаксії.

Фактори ризику, пов'язані з супутніми захворюваннями і терапією. При ряді захворювань зростає частота АР на антибіотики. У пацієнтів, інфікованих вірусом Епштейн-Барр (інфекційний мононуклеоз), цитомегаловірусом, ВІЛ, при хронічному лімфолейкозі, подагрі, відзначається значно більш висока частота виникнення макулопапулезной висипу, наприклад, при застосуванні ампіциліну (50-80%), котрімоксазола . У дітей з муковісцидозом частіше розвивається бронхоспазм, як прояв лікарської алергії на АП.

У той же час, наявність атопічних захворювань (харчова алергія, бронхіальна астма, поліноз, атопічний дерматит) не є фактором ризику розвитку АР на антибіотики [1] . Тому, видається невиправданим обмеження використання АП тільки на підставі наявності у пацієнта атопії. Однак необхідно пам'ятати, що анафілактичніреакції у пацієнтів з атопією (бронхіальна астма та ін.), Можуть протікати більш важко.

Деякі препарати можуть змінювати вираженість лікарської алергії. Наприклад, b-блокатори підвищують ймовірність виникнення і вираженість анафілактичних реакцій, а також знижують ефективність адреналіну при їх купірування. Супутня терапія Н1-блокаторами або глюкокортикоїдами може знижувати вираженість АР. Слід враховувати, що часто для розведення антибіотиків використовується прокаїн (новокаїн), який може бути причиною розвитку АР.

Факторами ризику з боку хворого є генетичні і конституціональні особливості, вік, стать, наявність попередніх АР та ін. Діти батьків з АР на АП, мають в 15 разів вищий ризик розвитку алергії на антибіотики. Лікарська алергія менш характерна і протікає легше у дітей молодшого віку і літніх. Жінки мають на 35% вищий ризик розвитку АР з боку шкіри, ніж чоловіки. Наявність в анамнезі алергії до будь-якого лікарського препарату, є фактором ризику розвитку АР на пеніцилін. У свою чергу у пацієнтів з АР на пеніцилін ризик розвитку реакцій на інші АР, що не належать до b-лактамів , В 10 разів вище, ніж в популяції.

Класифікація АР на антибіотики

АР поділяють за такими критеріями: механізму розвитку, часу виникнення і клінічними проявами. За механізмом розвитку, відповідно до класифікації Джела і Кумбса (Gell і Coombs, 1975), виділяють чотири типи реакцій ( табл. 1 ). Всі вони можуть лежати в основі розвитку АР на АП. За часом розвитку, в даний час, найбільш широко використовується класифікація за BB Levin (1966), в якій враховуються клінічні і патогенетичні особливості розвитку реакцій ( табл. 2 ).

Таблиця 1. Класифікація АР за механізмом розвитку (Gell і Coombs)

Тип реакції Опис Антитіла Клітини Інші фактори Клінічні прояви I IgE-опосередковані
(Анафілактичні, реагінові) IgE мастоцити, базофіли Кропив'янка, анафілаксія, набряк Квінке, бронхоспазм та ін. II Цитотоксические
(Цитолитические) IgG, IgM NK, нейтрофіли, моноцити / макрофаги Комплемент Гемолітична анемія, цитопенії, нефрит III Імунокомплексні Комплекс антиген-антитіло
(IgG, IgM) Комплемент сивороточноподобний синдром, лікарська лихоманка IV Клітинно-опосередковані Т-лімфоцити Контактний дерматит

Таблиця 2. Класифікація АР на антибіотики за часом їх розвитку (BB Levine, 1966 з доп.)

Тип реакції Час розвитку,
годинник Клінічні прояви Примітки Негайні 0-1 Анафілаксія
Кропив'янка / набряк Квінке
ларингоспазм
набряк гортані
Гіпотензія Часто обумовлені вже існуючими IgE.
При алергії на пеніцилін, часто обумовлені сенсибілізацією до мінорним детерминантам Прискорені 1-72 Кропив'янка / набряк Квінке
набряк гортані
Ларингоспазм Часто обумовлені знову синтезованими IgE.
При алергії на пеніцилін , Часто обумовлені сенсибілізацією до головної детермінанті Пізні> 72 коре подібна висипка
інтерстиціальнийнефрит
гемолітична анемія
нейтропенія
тромбоцитопенія
сивороточноподобний синдром
Лікарська лихоманка
Синдром Стівенса-Джонсона
Ексфоліативнийдерматит Як правило, механізм розвитку не пов'язаний з IgE

Клінічні прояви АР на антибіотики

Таблиця 3. Клінічні прояви АР на антибіотики

поліорганні поразки

анафілактичні реакції
анафілактоїдні реакції
Синдром Стівенса-Джонсона
сивороточноподобний синдром
алергічні васкуліти
Лікарська лихоманка

Моноорганной ураження (переважно)

шкіра

Кропив'янка / набряк Квінке
Свербіж шкіри без кропив'янки
коре подібна висипка
фіксована еритема
фотосенсибілізація
Контактний дерматит

нирки

Гострий інтерстиціальний нефрит

легкі

бронхоспазм
Легеневі еозинофільні інфільтрати

кров

еозинофілія
тромбоцитопенія
гемолітична анемія
гранулоцитопенія

поліорганні поразки

Анафілаксія - гостра, що розвивається протягом 5-30 хв після застосування АП небезпечна для життя реакція, для якої характерні дифузна еритема, свербіж шкіри, кропив'янка, набряк Квінке, бронхоспазм, набряк гортані, гіпотензія, аритмії тощо. Термін "анафілаксія" застосовується для IgE-опосередкованих АР, а для реакцій з подібною клінічною картиною, без імунологічного механізму (псевдоаллергических), застосовується термін "анафілактоїдні" реакції. Найбільш частою причиною розвитку анафілаксії є пеніцилін , Який обумовлює до 75% смертей внаслідок анафілактичнихреакцій.

Ключовим моментом в терапії анафілактичнихреакцій є раннє і адекватне використання адреналіну (але не норадреналіну!), Який уповільнює вивільнення медіаторів, знижує судинну проникність, нормалізує судинний тонус ( табл. 4 ). застосування глюкокортикоїдів не дозволяє контролювати негайні реакції при анафілаксії, проте дозволяє попередити відстрочені реакції. Застосування Н1 і Н2-блокаторів ефективно для купірування шкірних проявів і гіпотензії. Гіпотензія, резистентна до адреналіну і Н1 і Н2-блокаторів, є показанням до заповнення ОЦК, в першу чергу, кристаллоидами. Дорослим, залежно від величини артеріального тиску, вводять 1-2 л фізіологічного розчину (5-10 мл / кг протягом перших 5 хвилин інфузії). Діти повинні отримувати до 30 мл / кг фізіологічного розчину протягом першої години.

Таблиця 4. Ведення хворих з анафілактичний реакціями (рекомендації American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology and the Joint Council of Allergy , Asthma and Immunology, 1998)

Встановлено діагноз анафілактичної реакції
Укласти пацієнта в положення з піднятими нижніми кінцівками
Моніторування життєво важливих функцій (пульс, АТ, ЧДД) кожні 2-5 хвилин
Введення 0,1% р-ра адреналіну п / к 1 або в / м. Доза для дорослих - 0,01 мл / кг (максимум 0,2-0,5 мл) кожні 10-15 хвилин, для дітей - 0,01 мл / кг
Кисень (8-10 л / хв) за допомогою носових катетерів; у пацієнтів з хронічним обструктивним бронхітом його концентрація повинна бути знижена
Парентерально Н1-блокатори: 25-50 мг дифенгідраміну (димедролу), діти - 1-2 мг / кг.
Якщо анафілаксія викликана ін'єкцією препарату - ввести 0,15-0,3 мл 0,1% розчину адреналіну в місце ін'єкції
При гіпотензії або бронхоспазмі - транспортувати у відділення інтенсивної терапії
Купірування гіпотензії в / в введенням сольових і колоїдних розчинів і застосуванням вазопресорів (допамін)
Купірування бронхоспазму: переважно використовувати b 2-агоністи; можливе застосування аминофиллина (еуфілін) 5-6 мг / кг у вигляді 20-хвилинної в / в інфузії
В / в гідрокортизон - 5 мг / кг або інших глюкокортикоїдів в еквівалентних дозах (в легких випадках - 20 мг преднізолону всередину). Введення можна повторювати через кожні 6 годин
У пацієнтів, які отримують до розвитку анафілаксії b-блокатори, можливий розвиток резистентності на введення адреналіну. Їм показаний глюкагон 1 мг / кг в / в болюсно. При необхідності - тривала інфузія глюкагону 1-5 мг / год
У пацієнтів, які отримують b-блокатори в разі неефективності застосування адреналіну, глюкагону, інфузійної терапії, можливе призначення изопротеренола в дозі 1 мг у вигляді в / в крапельного введення зі швидкістю 0,1 мкг / кг / хв. Однак изопротеренол може посилити пригнічення скорочувальної здатності міокарда, викликаної b-блокаторами, викликати розвиток аритмії та ішемії міокарда.

1 Останнім часом рекомендується використовувати тільки в / м введення адреналіну, внаслідок його більшої безпеки і ефективності (G.Hughes, P.Fitzharris Managing acute anaphylaxis // BMJ.- 1999.- Vol.319.- P.1-2).

Сивороточноподобний синдром (СС). У класичному варіанті сироваткова хвороба розвивається при введенні білків (гетерологічние сироватки, імуноглобуліни тощо). Тому реакції, аналогічні по клінічній картині сироватковоїхвороби, але що розвиваються при призначенні низькомолекулярних сполук, якими є антибіотики, прийнято позначати як СС. У цьому випадку в якості антигену виступає комплекс гаптена з ендогенних білком. Основний механізм розвитку СС пов'язаний з утворенням імунних комплексів і з подальшою їх фіксацією в органах-мішенях, активацією комплементу і цитотоксичних клітин.

До АП, найбільш часто є причиною СС, відносять b-лактами , сульфаніламіди і стрептоміцин . Зазвичай СС розвивається на 7-21 добу від початку застосування антибіотика. Якщо пацієнт отримував АП раніше, перші прояви можуть виникнути через кілька годин. Найбільш часто відзначається лихоманка і нездужання (100%), кропив'янка (90%), артралгія (50-70%), лімфаденопатія, ураження внутрішніх органів (50%).

СС часто дозволяється самостійно після відміни АП, у міру елімінації з організму імунних комплексів. При необхідності проводиться патогенетична терапія - короткі курси глюкокортикоїдів , Заходи, спрямовані на видалення імунних комплексів (плазмаферез, гемосорбція). При уртикарних висипаннях застосовують Н1 і Н2-блокатори.

Під лікарської лихоманкою (ЛЛ) мають на увазі лихоманку, виникнення якої збігається за часом із застосуванням АП і яка проходить після його скасування, якщо немає інших причин, що пояснюють її виникнення. ЛЛ може бути єдиним проявом лікарської алергії. Патогенез ЛЛ остаточно не встановлено, найбільш імовірний імунокомплексний механізм. Найбільш часто ЛЛ викликають b-лактами , сульфаніламіди , стрептоміцин , ванкоміцин , хлорамфенікол . У госпіталізованих пацієнтів частота виникнення ЛЛ може становити до 10%.

Як правило ЛЛ виникає на 6-8 добу від початку терапії АП і майже завжди дозволяється через 48-72 години після його відміни. Однак, при повторному застосуванні препарату, ЛЛ може виникати значно швидше - протягом декількох годин. Лихоманка може доходити до 39,0-40,0oС, типовою температурної кривої не існує. Найбільш специфічним симптомом ЛЛ є відносна брадикардія (невідповідність частоти серцевих скорочень вираженості лихоманки). Нерідко вона супроводжується еозинофілією, лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, тромбоцитопенія, зудять висипаннями.

Специфічною терапії ЛЛ не потрібно, необхідна негайна відміна АП, що викликав її розвиток. Глюкокортикоїди використовуються при важких системних реакціях, ураженні внутрішніх органів.

Багатоформна еритема (МЕЕ), синдром Стівенса-Джонсона (ССД), і токсичний епідермальний некролізіс (ТЕН) або синдром Лайєлла. Ці синдроми можуть протікати як самостійно, так і шляхом переходу більш легкій формі в більш важку. ССД і ТЕН зустрічаються з частотою від 1 до 10 (в середньому 1,89) випадків на 1 млн населення в рік. Епідеміологічні дослідження показали ризик їх розвитку при використанні АП ( табл. 5 ).

Таблиця 5. Відносний ризик розвитку синдрому Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некролізіс, при використанні антибактеріальних препаратів (M. Mockenhaupt, E.Schopf, 1997)

МЕЕ характеризується розвитком поліморфних еритематозних висипань через 10-14 днів після початку застосування АП. Висип, як правило симетрична, локалізується на дистальних ділянках кінцівок, рідше має поширений характер, представлена множинними округлими папулами (рідше бульбашками), які утворюють кільцеподібні висипання різного кольору. Важкість стану і результат залежать від ураження внутрішніх органів. Летальність при МЕЕ становить менше 1%.

Більш важкою формою МЕЕ є ССД, для якого характерне ураження слизових оболонок (до 90%), кон'юнктиви (85%), розвиток порожнинних елементів (бульбашок, рідше бульбашок). Однак для ССД, на відміну від ТЕН, характерно відторгнення епідермісу не більше ніж на 10% поверхні тіла. Лихоманка і грипоподібні симптоми часто на 1-3 діб передують поразки шкіри і слизових. Залучення внутрішніх органів прогностично несприятливо, летальність становить 5-6%.

ТЕН - гостре захворювання, що характеризується лихоманкою, утворенням пухирів з відторгненням епідермісу більш ніж на 30% поверхні тіла і ураженням внутрішніх органів. При ТЕН відзначається найбільш висока летальність - 30-40%.

Одним з ключових моментів в лікуванні важких шкірних синдромів є максимально швидке скасування АП, відповідального за їх розвиток. Надалі лікування носить патогенетичний характер: інфузійна терапія, обробка поверхні рани. Рекомендується раннє призначення системних глюкокортикоїдів . Однак їх ефективність остаточно не встановлена.

шкірні прояви

Шкірні реакції є найбільш частими проявами алергії до АП. В середньому у 1% госпіталізованих пацієнтів виникають шкірні прояви.

Кропив'янка і набряк Квінке є одними з найбільш поширених проявів лікарської алергії. Серед АП найчастішою причиною розвитку кропив'янки є пеніцилін . Симптоматика з боку шкіри зазвичай розвивається протягом кількох годин після застосування препарату (у разі попередньої сесібілізаціі) і швидко зникає після його відміни. Хронічна кропив'янка (тривалістю більше 6 тижнів) може зберігатися і після припинення прийому антибіотика, що викликав реакцію. Для з'ясування етіологічної ролі АП можна використовувати шкірні алергологічні проби. Однак ряд препаратів ( поліміксин , ципрофлоксацин та ін.) можуть викликати кропивницю без залучення IgE, шляхом активації комплементу або прямої дії на гладкі клітини.

Основу лікування кропив'янки складають Н1-блокатори. Якщо висип не зникає, додатково можна призначати Н2-блокатори. Глюкокортикоїди використовують при небезпечних локалізаціях висипань (обличчя, шия) або при неефективності Н1 і Н2-блокаторів.

Макулопапульозний або коре подібна висипка є одним з самих частих проявів лікарської алергії, частіше виникає при застосуванні напівсинтетичних пеніцилінів і сульфаніламідів . Зазвичай локалізується симетрично, проявляється у вигляді еритематозних плям і папул, що мають тенденцію до злиття, які рідко вражають долоні і підошви. Висип часто виникає на кінцівках або місцях найбільшого тиску.

Вісіпання зазвічай розвіваються в течение первого тижня! Застосування АП, могут знікаті самостійно даже при продовженні его! Застосування. Висип НЕ всегда вінікає при повторному застосуванні АП, что віклікав ее Вперше. Проте, в окремих випадках, висипання можуть прогресувати аж до розвитку генералізованої еритродермії або ексфоліативного дерматиту. Тому, при виникненні висипу, рекомендується припинити прийом АП.

Контактний алергічний дерматит (КАД) - найбільш типовий прояв АР уповільненої типу при нанесенні антибіотиків на шкіру. Для нього характерна наявність свербежу, еритеми, везикулезной і макулопапулезной висипань, а в разі хронічного перебігу - інфільтрації і лихенизации. Сенсибілізація зазвичай розвивається протягом 5-7 днів, але якщо антибіотик або інші, подібні за хімічною будовою препарати, застосовувалися раніше (місцево або системно), то КАД може розвинутися через 24 години. Найбільш частою причиною розвитку КАД є неоміцін . Терапія полягає у скасуванні АП та призначення мазей з глюкокортикоїдами . Необхідно пам'ятати, що до складу мазей, з глюкокортикоїдами нерідко входять антибіотики, які можуть викликати розвиток КАД ( табл. 6 ).

Таблиця 6. Антибіотики, що входять до складу мазей з глюкокортикоїдами

Реакціїфотосенсибілізації прийнято поділяти на два типи: фотоалергічні (ФАР) і фототоксичні (ФТР) реакції, останні зустрічаються частіше. Для ФТР реакцій характерний розвиток після призначення АП та впливу на шкіру ультрафіолетових променів. Ці реакції мають дозозалежний характер, виникають протягом декількох годин після застосування АП. Клінічні прояви подібні симптомів сонячного дерматиту (еритема, відчуття печіння) і можуть прогресувати до утворення порожнинних елементів (везикули, булли). Найбільш часто реакції ФТР можуть викликати тетраціклін (Частіше доксициклін), фторхінолони (Спарфлоксацин >> ломефлоксацин, пефлоксацин >> ципрофлоксацин > Еноксацин, норфлоксацин, офлоксацин), налидиксовая кислота , цефтазидим , Триметоприм.

ФАР розвиваються за участю імунологічних механізмів: під впливом ультрафіолетового опромінення АП, або його метаболіти, виступають в ролі гаптена, викликаючи розвиток алергії. ФАР можуть протікати як щодо негайного, так і за сповільненим типом, зазвичай проявляються екзематозними висипаннями, але можуть мати місце ліхеноідние, уртикарний, бульозні елементи. У типових випадках уражаються відкриті ділянки шкіри, що піддаються впливу сонячних променів (обличчя, шия, кисті рук).

Описано розвиток ФАР при застосуванні сульфаніламідів Піриметаміну фторхінолонів (ломефлоксацин, еноксацин). При їх лікуванні необхідно враховувати, що деякі H1-блокатори (переважно фенотиазинового ряду) іноді є причиною таких реакцій.

Діагностика алергічних реакцій на антибіотики

Клінічна картина, алергологічний анамнез, шкірні алергологічні та провокаційні проби складають основу діагностики АР на антибіотики. Лабораторна діагностика має другорядне значення в зв'язку з недостатньою надійністю.

Шкірні алергологічні проби (КП). Застосування КП засноване на тому, що сенсибілізація розвивається не до нативної молекулі антибіотика, а до комплексам продуктів біотрансформації препарату з білками плазми. Тому застосування нативного антибіотика в якості антигену найчастіше не інформативно, і потрібне використання алергенів, створених на основі метаболітів АП.

На сьогоднішній день детально вивчені метаболіти пеніциліну і на їх основі створені діагностичні алергени. Для інших груп антибіотиків алергени для постановки КП не розроблені, тому КП застосовуються практично тільки для діагностики IgE-залежних АР на пеніцилін .

В організмі 95% пеніциліну метаболізується до пеніціллоіла, званого головною детермінантою ( Мал. 2 ). Пеніціллоіл, пов'язаний з полілізину (бензілпеніціллоіл полілізину), випускається у вигляді комерційного алергену для постановки КП (Pre-Pen, Schwarz Pharma, США). Мінорні детермінанти становлять близько 5% метаболітів пеніціліну і включають в себе пеніціллоат, пеніціллоіл, пеніллоат. Як суміші мінорних детермінант пеніциліну використовують лужний гідролізат пеніциліну, останній, з певною часткою умовності, можна замінити "старими" (7-14 днів) лужними розчинами бензілпеніціліну , Але в цьому випадку може бути не виявлено до 10% позитивних реакцій.

Мал. 2. Будова головною і мінорних детермінант пеніциліну, E. Middleton, 1993

Велика частина антитіл, які виробляються у відповідь на введення пеніциліну, спрямована проти пеніціллоіла. Головна детермінанта визначає розвиток переважно прискорених і пізніх реакцій, зокрема, кропив'янки. Мінорні детермінанти, мабуть, мають особливе значення, в розвитку небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій, хоча такі реакції можуть розвиватися і при сенсибілізації тільки до пеніціллоілу. Антитіла до мінорним детерминантам відповідальні менш ніж за 7% позитивних КП, однак при проведенні КП тільки з головною детермінантою, може бути пропущено 10-25% потенційно позитивних реакцій. Позитивні результати КП до суміші мінорних детермінант вказує на високий ризик розвитку анафілактичних реакцій.

У таблицях 7 і 8 наведено показання, протипоказання і методика проведення КП з b-лактамами . КП з головною і мінорними детермінантами пеніциліну є порівняно безпечною процедурою. При постановці КП з пеніціліном , АР відзначаються лише у 4 з більш ніж 4000 пацієнтів. Вони проявлялися у вигляді свербежу, еритеми і проходили самостійно. Ризик розвитку анафілактичних реакцій при постановці КП зростає при внутрішньошкірне введення препарату, а також при одночасному застосуванні b-блокаторів.

Таблиця 7. Показання та протипоказання до проведення шкірних проб з пеніциліном
(A. Saxon, 1987, с доп.)

Показані:

При необхідності застосування пеніциліну у пацієнтів з можливою алергією до пеніциліну
При відсутності альтернативи пеніциліну
Якщо при заміні пеніціліну знижується бактерицидність, збільшується вартість, потрібна госпіталізація, виникають труднощі з введенням або підвищується токсичність препарату

Чи не показані:

Прі не IgE-залежному механізмі реакцій (лікарська лихоманка, сивороточноподобний синдром, лікарські цитопении, інтерстиціальнийнефрит або макулопапульозні висипання)
Для отримання інформації "на майбутнє"

протіпоказані:

Якщо в анамнезі є вказівки на синдроми Стівенса-Джонсона або Лайєлла

обмеження

Інформація, отримана при постановці КП, повинна бути використана протягом 72 годин
КП повинні проводитися повторно перед кожним використанням пеніціліну
Алергени, що застосовуються при КП, теоретично можуть викликати алергічну реакцію
Самі КП можуть бути причиною розвитку АР

Таблиця 8. Шкірні проби з b -Лактамних антибіотиками (JAAnderson, 1992, с доп.)

Алерген для постановки КП Шлях введення Розведення Доза Головна детермінанта
(Пеніціллоілполілізін) Прік-тест Чи не розлучатися 1 крапля Внутрішньошкірний тест Чи не розлучатися 0,02 мл Бензілпенцілліна До сіль
(Свіжоприготований і тижневої давності) Прік-тест 10 000 МО / мл 1 крапля Внутрішньошкірний тест 10 000 МО / мл 0,02 мл Суміш мінорних детермінант Прік-тест 10-2 моль / л 1 крапля Внутрішньошкірний тест 10-2 моль / л 0 , 02 мл Інші пеніціліні або цефалоспорини Прік-тест 0,05; 0,1; 0,5; 1,0; мг / мл (серійний тест) По 1 краплі Внутрішньошкірний тест 0,05; 0,1; 0,5; 1,0; мг / мл (серійний тест) По 0,02 мл Позитивний контроль - гістамін Прік-тест 1 мг / мл по 1 краплі Внутрішньошкірний тест По 0,02 мл Негативний контроль - 0,9% р-р NaCl Прік-тест 0,9 % (pH 7,2-7,4) По 1 краплі Внутрішньошкірний тест По 0,02 мл Послідовність проведення проб:

Постановка скаріфікаціонних або прик-тесту
Облік результатів через 15 хвилин: якщо результат негативний (пухир <3 мм) - постановка внутрішньошкірного тесту
Постановка внутрішньошкірного тесту - вводять 0,02 мл алергену, облік результату через 20 хвилин

Інтерпретація результатів:

Оцінка результатів проводиться в тому випадку, якщо реакція на негативний контроль - відсутня, а на позитивний - позитивна.
Позитивний результат: пухир> 3 мм в діаметрі і еритема на будь-який алерген
Негативний результат: реакція на алерген така ж, як і на негативний тест-контроль
Невизначені: всі інші результати Зауваження:
У пацієнтів, в анамнезі у яких були важкі реакції на пеніцилін протягом останнього року, використовуються 100-кратні розведення перерахованих реагентів.

В даний час не існує комерційних діагностичних алергенів для постановки КП з полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами або карбапенемами . Однак можна рекомендувати використовувати КП з полусинтетическими пенициллинами , цефалоспоринами , Іміпінема як доповнення КП з головною і сумішшю мінорних детермінант пеніциліну. У цьому випадку можливе виявлення сенсибілізації, обумовленої IgE, антитілами не тільки до b -Лактамних кільцю, а й до бічних ланцюгах АП.

Для діагностики клітинно-опосередкованих АР (контактний алергічний дерматит) необхідно використовувати аплікаційні КП.

Провокаційні проби (ПП) проводяться в тих випадках, коли неможлива заміна антибіотика, що є можливою причиною АР. З огляду на, що ПП потенційно небезпечні для життя, при її проведенні слід дотримуватися таких умов:

ПП протипоказані, якщо пацієнт раніше переніс синдром Стівенса-Джонсона або ТЕН;
пацієнта необхідно проінформувати про ризик, пов'язаним з і отримати його згоду;
процедура повинна виконуватися фахівцем, що має як досвід проведення ПП, так і досвід надання допомоги пацієнтам з анафілактичний реакціями;
ПП повинні проводитися в лікувальних установах, де можливе надання допомоги в умовах реанімаційного відділення.

Як правило, ПП починають з дози дорівнює 1% від разової терапевтичної. Потім, якщо немає проявів АР, повторно призначають АП з інтервалом 15 хвилин при парентеральному введенні або 60 хвилин при прийомі всередину. При кожному повторному використанні препарату підвищують дозу в 10 разів, досягаючи терапевтичної. Якщо у пацієнта протягом останнього року мали місце тяжкі анафілактичні реакції, процедуру постановки ПП необхідно починати з 0,1% разової терапевтичної дози. Проведення ПП значно безпечніше, ніж використання повної дози препарату, крім того, ПП розглядаються як метод вибору для діагностики псевдоаллергических реакцій. У Росії, з огляду на відсутність вітчизняних і зареєстрованих зарубіжних діагностичних алергенів для постановки КП, ПП є єдиним досить інформативним способом діагностики лікарської алергії.

Під'язиковий тест полягає в застосуванні АП під язик в дозі 1/8 таблетки або 2-3 краплі випробуваного препарату. Розвиток загальних або місцевих реакцій спостерігають протягом 20 хвилин, а потім ще протягом 1-3 годин (А. Д. Адо, 1975). Однак, очевидні істотні обмеження методу: він застосовний тільки в тих випадках, коли при сенсибілізації утворюються антитіла до нативної молекулі випробуваного препарату. Такі ситуації трапляються рідко, наприклад, сенсибілізація до нативної молекулі пеніціліну розвивається менш ніж у 1% пацієнтів.

Тест гальмування природної міграції лейкоцитів (ТТЕМЛ) in vivo зводиться до підрахунку в камері Горяєва числа лейкоцитів у фізіологічному розчині NaCl після полоскання їм і випробуваним препаратом порожнини рота. Спочатку проводять полоскання фізіологічним розчином NaCl, потім розчином випробуваного АП, потім проводять ще два полоскання через 15 і 30 хвилин і підраховують кількість лейкоцитів в останній порції. Тест вважається позитивним, якщо число лейкоцитів знизилося на 30% і більше. Обмеження використання даного методу аналогічні як і для під'язикового тесту, причини гальмування міграції лейкоцитів при наявності алергії негайного типу залишаються поки неясними (В.І.Пицкій, 1991). Кореляція результатів ТТЕМЛ з клінікою вимагає подальшого вивчення.

лабораторні методи

Лабораторні методи для діагностики лікарських АР можна розділити на кілька груп:

методи, засновані на оцінці дегрануляції тучних клітин або базофілів (тест Шеллі, Овері, тест дегрануляції огрядних клітин, реакція помутніння Уанье);
виявлення специфічних IgE (різні модифікації радіоаллергосорбентний тесту, імуноферментного аналізу, і ін.);
методи, що дозволяють оцінити переважно клітинно-опосередковані реакції (реакція гальмування міграції лейкоцитів, бласттрансформации лімфоцитів і ін.);
оцінка стану різних ланок імунної системи, змісту медіаторів алергічного запалення, метаболітів арахідонової кислоти.

Однак, в даний час, вважати методи діагностики in vitro, досить надійними для клінічної практики не можна (А.Д. Адо, 1975; NF Adkinson, 1998). Так, наприклад, за допомогою радіоаллергосорбентний тесту можна визначити рівень IgE до головної детермінанті (пеніціллоілу), однак, не існує комерційних наборів для постановки РАСТ до мінорним детерминантам пеніциліну. Показано, що метод РАСТ менш чутливий, ніж КП.

Алергічні реакції на антибіотики