Актуальні питання лікування пневмонії

М.М. Козачок, М. Н. Селюк, С. А. Бичкова, Українська військово-медична академія, Київ

Історія вивчення пневмонії налічує не одне тисячоліття. Один з перших її дослідників Гіппократ, роботи якого дійшли до наших днів, описав основні симптоми пневмонії та її лікування. Античні лікарі відзначали, що пневмонія це комплексне і багатостадійний захворювання, що вимагає особливої ​​уваги лікарів [1, 15].

Незважаючи на настільки довгу історію вивчення проблеми, питання лікування пневмонії як і раніше актуальні. Пневмонію і сьогодні відносять до найбільш широко поширених захворювань. Згідно з даними ВООЗ, в 40% випадків тривалість життя людей в світі скорочується внаслідок інфекційних хвороб, а пневмонія займає четверте місце серед причин смерті в загальній популяції [9-11]. Незважаючи на успіхи медицини (нові методи і підходи до діагностики, лікування та профілактики пневмоній), поширеність цього захворювання збільшується з кожним роком, що, в свою чергу, веде до великих економічних втрат за рахунок високих показників інвалідизації і смертності. Сьогодні пневмонія розглядається як гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. Термін «хронічна пневмонія» в сучасних рекомендаціях не застосовується [9].

У Міжнародній класифікації хвороб, травм і причин смерті Х перегляду (1992) з рубрики «Пневмонія» вилучені захворювання, спровоковані фізичними факторами і факторами алергічного або судинного походження, а в основу класифікації покладена етіологія. Безумовно, класифікація пневмонії, заснована на типі її збудника, є оптимальною, оскільки дозволяє обгрунтувати етіотропну терапію. На сьогоднішній день виділені патогени, найчастіше викликають позалікарняних пневмонію (ВП) (табл. 1).

На жаль, неможливість ідентифікації патогена в стислі терміни вкрай ускладнює практичне застосування даної класифікації, оскільки адекватна терапія пневмонії вимагає введення першої дози антибактеріального препарату (АБП) не пізніше 8 годин від початку розвитку захворювання, а використання стандартних методів лабораторної діагностики дозволяє ідентифікувати патоген лише через 48 -72 год після вилучення зразка [11]. Це і спонукало клініцистів розробити класифікацію, в якій враховані умови розвитку захворювання, особливості інфікування легеневої тканини і стан імунологічної реактивності організму. Такий підхід дозволяє з високим ступенем ймовірності визначати етіологію захворювання і призначати адекватне лікування. Сучасна класифікація пневмонії за особливостями інфікування і умов виникнення виглядає наступним чином [13, 16]:

1) негоспітальна, або позалікарняна пневмонія:

• типова;
• атипова;

2) внутрігоспітальная, госпітальна, або нозокоміальна пневмонія (НП) (розвинулася протягом 48 годин після госпіталізації пацієнта):

• у осіб з самостійним диханням;
• у осіб з штучним диханням;

3) аспіраційна:

• аспірація орофарингеальной мікрофлори;
• аспірація шлунково-кишкової мікрофлори;

4) пневмонія при імунодефіцитних станах:

• вродженому імунодефіциті;
• ВІЛ-інфекції;
• імуносупресії.

Практична значимість цієї класифікації, в основу якої покладено етіологія і ступінь тяжкості захворювання, в першу чергу впливають на вибір антибіотика, безперечна.

Створення нових протоколів ведення пацієнтів з пневмонією пов'язано з тим, що в останні роки були отримані нові дані про резистентності ключових бактеріальних збудників захворювань верхніх дихальних шляхів, поповнився арсенал АБП, проаналізовані невдачі терапії. Крім цього, значно розширилася доказова база, яку слід враховувати при веденні цієї категорії пацієнтів, опубліковані результати нових контрольованих клінічних досліджень, метааналізу і систематичних оглядів. Всі ці обставини визначили створення нових рекомендації, підготовлених експертами Європейського респіраторного товариства (EuropeanRespiratorySocietyERS) і Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesESCMID) [14, 16]. У нашій країні до таких рекомендацій відноситься наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 року "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю« Пульмонологія »[9].

Позалікарняна пневмонія одне з найпоширеніших захворювань, з яким щодня доводиться мати справу практичного лікаря. Для правильного вибору лікування хворих ВП поділяють на 4 категорії. Залежно від категорії, до якої належить пацієнт, призначають амбулаторне або стаціонарне лікування. Для кожної групи хворих характерний свій спектр збудників, і знання найбільш поширеною етіології спрощує вибір антибактеріального препарату.

Діагноз пневмонії верифицируется на підставі комплексного підходу, який передбачає аналіз клінічних симптомів, рентгенологічних і лабораторних даних, результатів мікробіологічного дослідження, а також ефективності проведеної антибактеріальної терапії.

Клінічна діагностика грунтується на ряді сімптомокомплексов:

• кашель + гнійна мокрота + крепітація;
• кашель + гнійна мокрота + клінічні ознаки пневмонії;
• ознаки консолідації легеневої тканини (три і більше: вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, звучна крепітація, посилення голосового тремтіння і бронхофонии).

Чутливість і специфічність клінічних ознак в діагностиці ВП складають 74 і 84% відповідно. Жоден із симптомів пневмонії не є специфічним, але відсутність одного або більше з них робить діагноз захворювання менш імовірним.

Методи лабораторної діагностики пневмонії, запропоновані ERS (2005), представлені в таблиці 2 [16].

Серед лабораторних методів в Україні найбільш широко застосовуються рутинні і спеціальні тести. До перших відносяться:

• бактериоскопия пофарбованої по Граму мокротиння;
• посів мокротиння (стаціонарні хворі);
• захищена браш-біопсія (катетер-щітка);
• при НП у інтубірованних пацієнтів ендотрахеальний аспірація.

До спеціальних тестів відносять:

• визначення в сечі антигену Legionellapneumophilaсерогруппи 1; дослідження проводиться у всіх хворих з важкою ВП, а також при наявності відповідних клінічних / епідеміологічних даних на користь легионеллезной пневмонії (ERS, 2005);
• визначення антигену збудника з використанням моноклональних антитіл, ДНК-зондування або полімеразної ланцюгової реакції;
• визначення ВІЛ-інфекції у всіх пацієнтів у віці від 15 до 54 років;
• для НП дослідження гемокультури (2 зразки з двох вен) [11].

Одним з методів підтвердження діагнозу є рентгенодіагностика. Однак висока частота хибно-негативних результатів при даній патології не дозволяє абсолютно точно верифікувати діагноз. Відсутність змін на рентгенограмі може бути обумовлено зневодненням організму, ранніми стадіями захворювання (стетоакустіческой дані можуть випереджати рентгенологічну симптоматику приблизно на 24 год), вираженою нейтропенією. Чутливість рентгенографії в діагностиці очагово-інфільтративних змін в легенях становить 56-87%.

При проведенні рентгенодіагностики пневмонії також необхідно пам'ятати про можливість хибнопозитивних результатів. Слід виключити вогнищеві ураження легень, такі як променевої пневмоніт, «бензинова пневмонія», а також алергічні захворювання (легеневу еозинофілію) і осередкові ураження легень судинного походження (інфаркт легкого на грунті тромбоемболії легеневої артерії, гранулематоза Вегенера) (Рекомендації Канадського товариства інфекційних хвороб / Канадського торакального суспільства [CIDS / CTS], 2000).

Оцінку перебігу захворювання проводять по так званих малих і великих критеріїв тяжкості (наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р).

До «малим» критеріям важкого перебігу ВП відносять:

• частоту дихання 30 і більше за хвилину;
• порушення свідомості;
• SaO2 менше 90%, PaO2 менше 60 мм рт. ст;
• систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст .;
• двостороннє або мультілобарних поразку, плевральнийвипіт, порожнинні розпади.

«Великі критерії» важкого перебігу ВП включають:

• необхідність проведення штучної вентиляції легенів;
• швидке прогресування пневмонического інфільтрату більш ніж на 50% в порівнянні з вихідними даними протягом найближчих 48 год;
• септичний шок або необхідність введення вазопресорів;
• наявність гострої ниркової недостатності (кількість сечі 80 мл за 4 год, рівень креатиніну більше 0,18 ммоль / л при відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг пневмонії говорять при наявності одного «великого» або двох «малих» критеріїв [9-12].

Критерії ризику летального результату або ускладненого перебігу викладені в шкалі PORT (1997) і базуються на обліку віку хворого, ступеня запального процесу, ознак інтоксикації, наявності супутньої патології.

У 2003 р була опублікована шкала CRBдля визначення варіантів лікування хворих ВП в залежності від ступеня тяжкості захворювання (WS Lim et al., 2003), що припускає наявність таких ознак:

• порушення свідомості;
• частота дихання> 30 за хвилину;
• артеріальний тиск систолічний <90 мм рт. ст., діастолічний <60 мм рт. ст .;
• вік> 65 років.

При відсутності ознак тяжкості ВП призначають амбулаторне лікування, при наявності 1-2 ознак лікування в стаціонарі, 3-4 ознак невідкладну госпіталізацію у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

На малюнку 1 відображений алгоритм оцінки ступеня ризику хворих ВП, пропонований російськими пульмонології.

Після верифікації діагнозу вирішується питання про призначення відповідної терапії. Лікування проводиться диференційовано, з урахуванням перерахованих вище критеріїв. Алгоритм диференційованої терапії представлений на малюнку 2.

Згідно з нещодавно виданим наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р, хворі ВП поділяються на категорії, аналогічні зазначеним у попередніх рекомендаціях. Що стосується питань рекомендованої терапії, то в цей розділ внесені корективи, засновані на нових даних, отриманих при вивченні резистентності основних збудників до АБП. Пацієнти з легким перебігом захворювання, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників не потребують госпіталізації і лікуються амбулаторно. Також до амбулаторним хворим віднесені пацієнти II групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та / або інших «модифікуючих» факторів). Препаратами вибору у таких хворих є АБП, що проявили максимальну ефективність відносно основних збудників ВП, найкращу переносимість і максимальну зручність застосування. У лікуванні амбулаторних форм ВП перевагу слід віддавати пероральним АБП. Таким чином, сьогодні антибактеріальну терапію амбулаторним хворим 1 групи необхідно проводити пероральними АБП протягом 7-10 днів.

Антибактеріальна терапія пневмоній є найбільш раціональним видом лікування, оскільки носить етіотропної характер. Успіх лікування пневмонії в значній мірі залежить від безпомилкової ідентифікації збудника. Навіть при сучасному оснащенні бактеріологічної служби медичного закладу початкове антибактеріальне лікування призначається емпірично з урахуванням анамнезу, клінічної картини, епідеміологічної ситуації. У більшості сучасних посібників до вибору АБП рекомендується підходити з урахуванням поділу пневмоній на позалікарняних та госпітальні, мікрофлора яких принципово відрізняється і, отже, вимагає призначення різних антибіотиків. При ВП актуальні пеніциліни (особливо в поєднанні з інгібіторами р-лактамаз) і макроліди. При НП перевага віддається протівостафілококковий антибіотиків і АБП, чинним на грамнегативну флору і анаероби (глікопептидів, цефалоспоринів II і III покоління, фторхинолонам). Додатковим критерієм вибору антибіотика є вік молодше або старше 60 років. Слід зазначити, що хоча цей критерій апробований в масштабних статистичних дослідженнях, його адекватне застосування не гарантує успіху в кожному конкретному клінічному випадку. Іншим надзвичайно важливим критерієм вибору антибактеріальної терапії є тяжкість захворювання.

До основних принципів антибактеріальної терапії ВП відносять своєчасний початок лікування, охоплення найбільш ймовірних збудників захворювання (S. pneumoniae, «атипових» мікроорганізмів), облік місцевих епідеміологічних особливостей і даних по мікробної резистентності. У нашій країні на сьогоднішній день відсутні доказові дані по резистентності мікроорганізмів до АБП. Незважаючи на появу в останні роки спільних з російськими вченими проектів з вивчення антибіотикорезистентності [5, 6], вибір АБП в Україні все ще виробляється з урахуванням даних по резистентності, накопичених в інших країнах (Росії, Чехії, Словаччини, Польщі). Найбільш вивченими причинами резистентності є: продукція бактеріями руйнують антибіотик ферментів, зміна структури клітинних мішеней, перебудова каналів в клітинній стінці бактерій і зменшення її проникності для антибіотика, Еффлюкс АБП з клітки і формування метаболічного «шунта» [2]. З кожним роком фармакотерапія ВП істотно коригується, що обумовлено рядом факторів:

• розвитком і поширенням стійкості серед найбільш актуальних респіраторних патогенів;
• впровадженням в медичну практику інноваційних мікробіологічних методів діагностики, нових антибіотиків або їх лікарських форм;
• новими підходами до оцінки прогнозу і ступеня тяжкості ВП.

Все вищевикладене змушує медиків періодично оновлювати свої рекомендації з урахуванням результатів новітніх досліджень ключового фактора, що визначає характер терапії, резистентності до антибіотиків. Постійне вивчення питання резистентності основних збудників до АБП значно спрощує роботу клініцистів. Результати недавно проведеного масштабного російського 6-річного дослідження ПЕГАС дозволяють і нашим лікарям грамотно підбирати антибактеріальну терапію хворим ВП. Дані по резистентності S. pneumoniae [5, 6] (одного з найбільш поширених збудників ВП) в Росії представлені в таблиці 3.

Streptococcuspneumoniae - один з провідних збудників ВП серед пацієнтів як з легким, так і з важким її перебігом (близько 20%). У хворих на пневмонію з бактеріємією S. pneumoniaeявляется причиною понад 66% усіх випадків ВП.

Друге місце за значенням серед збудників ВП займають атипові мікроорганізми Mycoplasmapneumoniaeі Chlamydophilapneumoniae (до 10-20%), поширеність яких варіює залежно від пори року, віку хворих, географічного регіону.

Роль Staphylococcusaureus, Legionellapneumophilaі грамнегативнихбактерій (Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeuruginosaі ін.) В генезі ВП не настільки значна, але зростає в міру збільшення тяжкості захворювання. Інфекції Legionellaspp. зустрічаються в основному в регіонах з теплим кліматом (країни Середземномор'я) і досить рідко в країнах Північної Європи [7].

Значно збільшилася питома вага пневмоній, що викликаються штамами S. pneumoniae, стійкими до пеніциліну та інших антибіотиків (полірезистентні штами). Частка штамів S. pneumoniae, резистентних до пеніциліну, у світі варіює від 5 до 50% залежно від географічного регіону, популяції (переважає серед дітей), локалізації інфекції (переважно в назофарингеальної зоні) і клінічного оточення (частіше в стаціонарі). За даними Російського багатоцентрового дослідження ПЕГАС-1, на частку пеніцілліноустойчівих припадає 9% всіх виділених штамів S. pneumoniae (помірно резистентних 7%, високорезистентних 2%) [6].

Грунтуючись на даних по резистентності S. pneumoniae, вітчизняні вчені рекомендують здійснювати вибір АБП за схемою, показаної в таблиці 4 (наказ МОЗ України № 128).

Основними цілями антибактеріальної терапії є:

• ерадикація патогена;
• купірування клінічної симптоматики. Раціональна антибіотикотерапія базується на наступних принципах:
• обліку локальних і регіональних даних щодо резистентності збудників;
• адекватності дозування АБП;
• розрахунку разової дози АБП;
• кратності застосування антибіотика;
• обліку фармакокінетичних / фармакодинамічних параметрів і ризику побічних дій препарату;
• попередньою оцінкою стартової антибіотикотерапії через 48-72 год від початку лікування.

Оптимальний АБП повинен:

• мати властівість Швидкого и адекватного Проникнення в тканини, слізову оболонки, бронхи, паренхіму и Рідини респіраторного тракту; в разі внутрішньоклітінніх збудніків накопічуватіся у вісокій концентрації Інтрацелюлярно;
• володіті здатністю концентруватіся в локусі інфекції;
• накопічуватіся в респіраторному тракті в концентраціях, что перевіщують Такі в сіроватці крови;
• володіті трівалім періодом напіввіведення (T1 / 2) з організму, что дозволяє Зменшити Кратність прийому;
• володіті трівалім T1 / 2 з тканин і рідін респіраторного тракту, істотно перевіщує такий в сіроватці крови;
• мати широкий спектр терапевтичних концентрацій.

Незважаючи на широкий арсенал АБП, тільки невелика їх частина виводиться може бути використано в терапії ВП [6].

Основною проблемою лікування цих інфекцій є стійкість S. pneumoniaeк АБП. Найбільш затребувані в терапії ВП препарати групи пеніцилінів, що зумовлено, перш за все, високою чутливістю основних збудників до даного класу лікарських засобів (ЛЗ). У більшості країн і сьогодні стійкість пневмококів до пеніциліну залишається невисокою, хоча кількість резистентних штамів також збільшилася. Серед країн СНД досить повно вивчена резистентність S. pneumoniaeк АБП в Росії. Одним з небагатьох АБП, що зберігають максимально високу антимікробну активність щодо S. pneumoniae, є амоксицилін [5-7].

До факторів ризику пеніціллінорезістентності S. pneumoniae відносять:

• вік хворих молодше 7 і старше 60 років;
• наявність важких соматичних захворювань;
• часте і тривале лікування антибіотиками в анамнезі;
• проживання в будинках престарілих.

Оскільки механізми резистентності до пеніциліну у пневмокока та гемофільної палички різні (зміни мембрани і вироблення ß-лактамаз відповідно), то захищені пеніциліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам) активні проти H. influenzae, яка продукує ß-лактамазу.

Провідним захищеним антибіотиком пеніцилінового ряду є Амоксиклав (амоксицилін, захищений від дії ß-лактамаз клавулановою кислотою), що володіє високою бактерицидною активністю, в тому числі до штамів мікроорганізмів, резистентних до амоксициліну.

Амоксиклав активний відносно:

• аеробних грампозитивних бактерій (включаючи штами, які продукують ß-лактамази): Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Streptococcuspyogenes, Streptococcusanthracis, Streptococcuspneumoniae, Streptococcusviridans, Enterococcusfaecalis, Corynebacteriumspp., Listeriamonocytogenes;
• анаеробних грампозитивних бактерій: Clostridiumspp., Peptococcusspp., Peptostreptococcusspp .;
• аеробних грамнегативних бактерій (включаючи штами, які продукують ß-лактамази): Escherichiacoli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis , Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Yersinia (раніше Pasteurella) multocida, Campylobacterjejuni;
• анаеробних грамнегативних бактерій (включаючи штами, які продукують ß-лактамази): Bacteroidesspp., в тому числі Bacteroidesfragilis.

Клавуланова кислота пригнічує II, III, IV і V типи ß-лактамаз, неактивна щодо ß-лактамаз I типу, що продукуються Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp. Вона має високу тропність до пеніциліназ, завдяки чому утворює стабільний комплекс з ферментом, що перешкоджає ферментативної деградації амоксициліну під впливом ß-лактамаз.

Широкий спектр антимікробної дії і активність щодо амоксіціллінрезістентних штамів роблять Амоксиклав незамінним в лікуванні бронхолегеневої інфекції, особливо при високому ризику наявності збудників, які продукують ß-лактамази, переважно у хворих з імунодефіцитом і при внутрішньолікарняної інфекції. Фармакологічні властивості амоксициліну та клавуланової кислоти дуже схожі. При внутрішньовенному введенні їх концентрації в сироватці крові багато разів перевершують необхідні. При пероральному прийомі вони швидко всмоктуються. Пікові рівні обох сполук у сироватці крові досягаються приблизно через годину після прийому препарату. Одночасне вживання їжі не впливає на абсорбцію. Препарат добре розподіляється в органах і тканинах, створюючи концентрацію, цілком достатню для знищення штамів чутливих бактерій [2, 3].

Амоксиклав легко проникає в різні тканини і рідини. Крім плазми крові, його висока концентрація спостерігається в мокроті, бронхіальному секреті, тканинах легені, плевральної рідини, досягаючи в більшості випадків адекватних антибактеріальних рівнів. Період напіввиведення для обох компонентів становить в середньому близько 1 ч. Основна частина препарату виводиться через нирки.

Амоксиклав перевершує інші Пеніцилінові антибіотики щодо фармакокінетичних властивостей, зокрема завдяки більшій біодоступності при пероральному прийомі, можливості одночасного прийому з їжею або молоком, меншою мірою зв'язування з білками плазми і ін. Ефективність монотерапії (один антибіотик, один курс) в групі пацієнтів, які отримують Амоксиклав, достовірно вище. Необхідно відзначити також більш низьку антибактеріальну навантаження в групі амоксиклаву, де курс лікування вимагає в середньому менших доз [8].

Обидва компоненти препарату метаболізуються в печінці: амоксицилін на 10% від введеної дози, клавуланова кислота на 50%.

Препарат виводиться в основному нирками (клубочкова фільтрація і канальцева секреція): 50-78% дози амоксициліну і 25-40% клавуланової кислоти виводяться в незміненому вигляді протягом перших 6 годин після прийому.

Побічні ефекти при застосуванні препарату носять легкий, тимчасовий характер; відзначаються розлади з боку шлунково-кишкового тракту і алергічні реакції. Амоксиклав дозволений до застосування у всіх триместрах вагітності [2].

Є кілька лікарських форм препарату: таблетки по 375 мг, 625 мг і 1000 мг, призначені для перорального застосування, що дозволяє використовувати їх в амбулаторній практиці, і флакони по 600 мг і 1200 мг для парентерального введення.

Амоксиклав можна поєднувати з АБП інших груп. Доступність різних лікарських форм даного антибіотика має на увазі можливість як парентеральної терапії, так і прийому peros. При лікуванні легких (амбулаторних) форм ВП і загострень хронічного бронхіту перевагу слід віддавати пероральним формам антибіотика. При тяжкому перебігу інфекції АБП необхідно вводити парентерально. Високоефективної є і ступінчаста терапія, яка передбачає перехід з парентерального шляху введення препарату на пероральний за умови стабілізації стану хворого або поліпшення перебігу захворювання (зазвичай на 2-3-й день від початку лікування).

Ступінчаста антибактеріальна терапія ефективна при пневмоніях і загостреннях хронічних бронхітів. Середня тривалість парентерального застосування антибіотиків становить 2-3 дня, а подальша пероральна терапія триває, як правило, 5-7 днів.

Чому ж все-таки ефективність лікування не завжди виправдовує очікування? Перш за все, в результаті помилок, властивих як вітчизняним, так і російським клініцистам. Найбільш поширені помилки при призначенні антибактеріальної терапії наведені в таблиці 5.

У Росії були проаналізовані результати лікування 778 амбулаторних пацієнтів з ВП у віці від 16 до 88 років (47,1 ± 17,2 року). Найбільш часто призначаються групами ЛЗ були антибіотики для системного застосування (99,5%), препарати для лікування кашлю та застуди (75,5%), вітаміни (24,0%) і антигістамінні ЛЗ (23,4%). Серед АБП частіше призначали гентаміцин (29,3%), ко-тримоксазол (22,7%), ампіцилін (20,3%), ципрофлоксацин (17,2%). В якості стартової у 83,6% пацієнтів застосовувалася монотерапія (найчастіше гентамицином 18,7%, ампіциліном 14,5%, ципрофлоксацином 12,5%), у 16,4% комбінації АБП (ампіцилін + котрімоксазол 24,4% , гентаміцин + котрімоксазол - 8,7%). Повторні курси АБП призначалися в 24,7% випадків. Середня тривалість лікування АБП склала 9,9 ± 4,7 дня. У 28,6% випадків АБП вводили парентерально. Клінічне одужання спостерігалося у 74,2% пацієнтів. Частота госпіталізації склала 25,3%. Результати дослідження продемонстрували значні відмінності реальної практики лікування ВП в амбулаторних умовах від існуючих стандартів: необгрунтований вибір АБП, нераціональна тактика антибактеріальної терапії, застосування ЛЗ з недоведеною при ВП клінічної ефективністю [4].

Однією з найбільш поширених помилок є призначення препарату, що не рекомендованого для лікування пневмонії у певній категорії хворих. В першу чергу це стосується необгрунтованого призначення ампіциліну при амбулаторному лікуванні ВП. Слід пам'ятати, що біодоступність ампіциліну при прийомі всередину коливається від 37 до 40%, залежить від прийому їжі і від стану шлунково-кишкового тракту. Біодоступність ампіциліну максимальна натщесерце. Всмоктуваність залежить від прийому їжа, моторики, кислотообразования і кровообігу в шлунку. Спільний прийом антацидів, гастропротекторов, метоклопраміду і циметидину знижує всмоктування ампіциліну, що призводить до непередбачуваних коливань концентрації препарату в плазмі і тканинах, знижуючи його антимікробну активність. Інші можливі причини неефективності терапії АБК представлені в таблиці 6.

Для забезпечення більшої безпеки слід віддавати перевагу пероральному введенню АБП або своєчасному переключенню з парентерального шляху введення на пероральний (ступінчаста терапія).

Критеріями для переходу з парентерального шляху введення АБП на пероральний слід вважати нормалізацію температури тіла при дворазовому вимірі за останні 16 год, тенденцію до нормалізації числа лейкоцитів, суб'єктивне поліпшення самопочуття, відсутність ознак порушення всмоктування. В ідеалі на пероральне лікування переходять після 48-27-годинної парентеральної терапії. Зазвичай переходять на пероральну форму того ж АБП, проте можливе застосування препарату, близького по антибактеріальній спектру до парентерального АБП. Для забезпечення високої комплайентность доцільні АБП з високою біодоступністю і зручним режимом дозування (1-2 рази на добу).

Вартість АБП не є вирішальним фактором у призначенні лікування. У той же час використання ефективних антибіотиків, найбільш показаних при даній патології, асоціюється з більш швидкою позитивною динамікою, скороченням тривалості антибіотикотерапії і загальної тривалості лікування, що в кінцевому підсумку дає значний економічний ефект. Щодо більш дорогий антибіотик Амоксиклав при порівнянні з традиційними препаратами (пеніциліном, лінкоміцином, ампіциліном і ін.) Виявився більш економічним.

У ряді випадків не вдається досягти позитивного результату. При відсутності ефекту антибактеріальної терапії протягом перших 48-72 год лікування проводиться заміна антибіотика.

Мінімальна тривалість антибіотикотерапії при ВП, викликаних внутрішньоклітинними збудниками, дорівнює 10-14 дням. Основним критерієм припинення антибактеріальної терапії вважається стійка апірексія (3-4 дні). Збереження окремих клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак захворювання не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації.

Адекватною відповіддю осіб без попередніх захворювань на антибактеріальну терапію вважають:

• нормалізацію температури тіла: 2-4 дня (швидше за S. рпеітошае-інфекції);
• дозвіл инспираторной крепитации / вологих хрипів (зберігається> 7 днів у 20-40% хворих);
• рентгенографічну динаміку (у осіб молодше 50 років дозвіл пневмококової пневмонії спостерігається протягом 4 тижнів у 60% випадків).

Для профілактики виникнення ВП в даний час пропонується вакцинація 23-валентної пневмококової вакциною певних популяцій, а саме:

• пацієнтів з факторами ризику;
• всіх осіб у віці 65 років і старше з застійною серцевою недостатністю без імунологічних порушень;
• всіх осіб молодше 65 років із застійною серцевою недостатністю, хронічними обструктивними захворюваннями легень (але не на бронхіальну астму), діабетом, алкоголізмом, цирозом печінки;
• пацієнтів з імуносупресією, в тому числі які отримують імуносупресивну терапію.

Таким чином, лікування ВП в сучасних умовах проводиться з урахуванням чутливості основних збудників до АБП, тяжкості перебігу основного захворювання та наявності супутньої патології.

література

1. Аріель Б.М., Барштейн Ю.А. Методологія вивчення пневмонії (досвід двох століть) // Пульмонологія. - 1991. № 1. С. 56-58.
2. Білоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактеріальна хіміотерапія. М., 2001. 473 с.
3. Богун Л.В. Антибіотикотерапія при пневмонії // Клінічна антибіотикотерапія. 2005. № 4. С. 5-10.
4. Дворецький Л.І. Позалікарняних пневмонії важкого перебігу. Сучасні можливості антибактеріальної пневмонії // Пульмонологія. 2003. № 2. С. 123-127.
5. Козлов Р.С., Кречікова О.І., Сивая О.В. Антимікробна резистентність Streptococcuspneumoniaeв Росії: результати проспективного багатоцентрового дослідження (фаза А проекту ПЕГАС-І) // Клин. микробиол. і антімікр. хіміотер. 2002. № 4. С. 267 277.
6. Козлов Р.С. Від емпіричної терапії до доказовим принципам вибору антибіотика // Здоров'я України. 2005. № 21 (130). С. 38-39.
7. Легнані Д. Роль пероральних антибіотиків в лікуванні позалікарняних інфекцій нижніх дихальних шляхів // Український медичний часопис. 1999. № 2 (10). С. 34-39.
8. Мостовий Ю.М. Пневмонія: сучасний стан питання. Лекція для лікарів. Київ, 1998. 28 с.
9. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про погодження матеріалів клінічніх протоколів Надання медичної допомоги за спеціальністю« Пульмонологія ».
10. Симонов С.С., Дзюблик А.Я. Сучасні стандарти лікування в пульмонології // Здоров'я України. 2004. № 8 (98). С. 9.
11. Фещенко Ю. І., Дзюблик О.Я., Мостовий Ю.М. та ін. Негоспітальна Пневмонія у дорослих. Етіологія, патогенез, класифікація, антібактеріальна терапія: Методичні рекомендації. 2004. 47 с.
12. Фещенко Ю.І., Яшина Л.А. Новий підхід до класифікації та лікування пневмоній // Фармновості. 1998. № 3-4. С. 3-7.
13. Чучалин А.Г., Синопальников А.І., Яковлєв С.В. та ін. позалікарняна пневмонія у дорослих: Практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики. М., 2005. 37 с.
14. Bosker G., Amin A., Emerman CL et al. Antibiotic Selection and Outcome-Effective Management of Community-Acquired Pneumonia: Year 2005 Update.
15. Hedlund JV, Ortqist AB, Kalin ME, Granath F. Factors of importance for the long term prognosis after hospital treated pneumonia. Thorax 1993; 48 (8): 785-9.
16. Woodhead М., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.