Як Лікувати Грип в 2018. Нові Рекомендації CDC. Повний огляд інгібіторів нейрамінідази

1. профілактика Грипу
2. Який Сезон Грипу Нас очікує
3. Як Будемо Лікувати
4. інгібітори нейрамінідази
5. Чи є Користь?
6. Кому Показані Інгібітори нейрамінідази
7. Важке Перебіг Грипу
8. Група Ризику Ускладнень Грипу
9. Лікування госпіталізованих пацієнтів
10. Резистентність до інгібітору нейраминідази
11. Інгібітори нейрамінідази для Профілактики
12. Як Призначати Профілактичне Лікування
13. Таблиця 2. Дози інгібіторів нейрамінідази для Лікування Грипу
15. Лікування пацієнтів з порушенням функції нирок
16. Вам також сподобається:

Новий сезон грипу не за горами і варто нагадати, що грип - гостре вірусне захворювання, хворіти яким зовсім не чудово, а для багатьох категорій людей - дуже навіть небезпечно. Ніхто не бажає бачити грип на порозі свого будинку, тим більше в святкові дні, коли всі чекають тільки радість і щастя (в крайньому випадку, Діда Мороза).

профілактика Грипу

Найефективнішим способом профілактики грипу є вакцинація , Раджу ознайомиться з її за і проти в цієї статті . Вакцинація корисна в будь-який час, навіть в розпал епідемії, але затягувати не варто, вакцини у нас - дефіцит.

Який Сезон Грипу Нас очікує

Ще б не завадило знати, а який сезон очікується у нас. На це питання відповісти важко, якщо дані нашої країни можна якось співвіднести з даними США, то ось вам, будь ласка стаття з прогнозами CDC .

Як Будемо Лікувати

На даний момент, існує п'ять лікарських засобів, схвалених для лікування і профілактики грипу.

Перші три схвалені FDA для лікування грипу сезону 2017-2018:

1. осельтамівір всередину, включаючи генеричні аналоги
2. Занамівір ігаляціонно (Реленца)
3. Перамівір внутрішньовенно (Рапіваб)

інгібітори нейрамінідази

Всі три препарати відносяться до групи інгібіторів нейромінідази, добре досліджені і активні щодо вірусу грипу А і В. Резистентність до препаратів цієї групи знаходиться на низькому рівні і добре документована в розвинених країнах.

Агент Активний проти Використовується Рекомендований для Не варто застосовувати у Осельтамівір всередину Грип A і B Лікування Будь вік відсутня Побічні ефекти: нудота, блювота, головний біль. Можливі серйозні шкірні реакції, які проходять нейропсихічного розлади
Профілактика> 3 міс відсутня Занамівир ігаляціонно Грип A і B Лікування> = 7 років людям з супутніми хворобами органів дихання (ХОЗЛ, астма) Алергічні реакції: набряк гортані і особи
Побічні ефекти: ризик бронхоспазму, особливо на тлі захворювання легенів; синусит, запаморочення, інфекції ЛОР-органів. Можливі рідкісні проходять нервнопсіхіческіе розлади Профілактика> = 5 років людям з супутніми хворобами органів дихання (ХОЗЛ, астма) Перамівір внутрішньовенно Грип A і B Лікування> = 2 років відсутня Побічні ефекти: діарея. Можливі серйозні реакції з боку шкіри і проходять нервнопсіхіческіе розлади

Чи є Користь?

Це питання часто хвилює докторів найбільше. Наукові формулювання надто абстрактні і часто викликають багато сумнівів:

Чи варто призначати препарат з відомими і очевидними ризиками побічних реакцій, в той час як користь прихована за словами скорочення тривалості, зменшення вираженості і збільшення ймовірності запобігання можливих ускладнень.

Науку клінічного експерименту ще ніхто не відміняв. Експерт в білому халаті шукає докази, а не емоційну прихильність, і вже тим більше, в момент прийняття рішення, не повинен бути керуватися страхом побічних явищ. Тут все вирішує користь-ризик, так давайте, же панове-експерти, поговоримо про користь:

• Раннє лікування госпіталізованих дорослих пацієнтів скорочувало смертність
• У госпіталізованих дітей, антивірусне лікування скорочувало час госпіталізації
• Клінічна користь була тим вище ніж раніше призначався препарат. Термін найбільшої ефективності - перші 48 годин.

Клінічні спостереження і дослідження показали, що ранній початок лікування інгібіторами нейромінідази скорочує тривало симптомів і може зменшити ризик ускладнень:

1. Середнього отиту у малих дітей
2. пневмонії
3. дихальної недостатності

Кому Показані Інгібітори нейрамінідази

Антивірусне лікування слід почати якомога раніше:

1. госпіталізованим пацієнтам
2. Пацієнтам з важким, ускладненим перебігом
3. Пацієнтам з високим ризиком ускладнень

Останні два пункти вимагають пояснень. Що вважати тяжким перебігом? Давайте це обговоримо.

Важке Перебіг Грипу

Отже, давайте уявимо пацієнта, у якого імунна система бореться з вірусом. Грип - стрес для організму, якщо це буде дуже сильний дистрес, ми будемо спостерігати порушення функцій і органів:

1. Дихальної системи: задишка, прискорене дихання (> 20), ціаноз
2. Залучення нервової системи: енцефалопатія з порушенням свідомості (таблиця ком Глазго в допомогу)
3. Гостра ниркова недостатність
4. септичний шок
5. важка дегідратація
6. Радіологічні ознаки залучення нижніх дихальних шляхів
7. Загострення супутніх хронічних захворювань (бронхіальна астма, ХОЗЛ, діабет, хронічні недостатність печінки і нирок)

Група Ризику Ускладнень Грипу

• Діти віком до 2 років
• Дорослі старше 65 років
• Люди з хронічними захворюваннями дихальної, серцево-судинної (за винятком неускладненій гіпертензії)
• Пацієнти з порушенням роботи нирок, печінки, органів кровотворення (включаючи серповидно-клітинну анемію) і розладами обміну речовин (діабет)
• Люди з неврологічними і нейро-психічними розладами (включаючи захворювання головного і спинного мозку, периферичних нервів і м'язів, такі як церебральний параліч, епілепсія та інші судомні розлади, інсульт, порушення інтелектуального розвитку, когнітивні розлади, м'язова дистрофія, травма спинного мозку)
• Люди з імунодефіцитом, включаючи випадки викликані прийомом препаратів і ВІЛ-інфекцією
• Вагітні та породіллі (до 2 тижнів після пологів)
• Пацієнти молодше 19 років, які отримують тривалу терапію ацетилсаліциловою кислотою
• Пацієнти з морбідним ожирінням (індекс маси тіла вище 40)
• Знаходяться в будинках догляду, хоспісах

Особливі вказівки

1. Для старту антивірусної терапії необов'язково чекати лабораторного підтвердження діагнозу грипу. Детальніше про лабораторної та інструментальної діагностики грипу читайте в цій статті.
2. Коли показано, антивірусне лікування слід почати якомога раніше, в ідеалі протягом перших 48 годин. Це зовсім не означає, що після 2 днів лікування зовсім марно. Обсерваційні дослідження серед госпіталізованих пацієнтів з грипом довели найбільшу ефективність озельтамівіру в період перших 48 годин. У той час, як антивірусне лікування може бути корисним навіть на 4 або 5 день від початку захворювання ( Louie, 2012 ; Yu, 2011 )
3. У вагітних жінок з H1N1pdm09 найбільшого результату (профілактика смерті і дихальної недостатності) вдалося досягти в перші 3 дні від початку захворювання, потім користь від лікування зменшувалася ( Siston 2010 ). Рекомендованим препаратом вважається осельтамівір всередину.
4. Вакцинація - кращий спосіб запобігання грипу, однак вона не виключає можливість інфекції.
5. Серед багатьох досліджень інгібіторів нейромінідази, деякі довели ефективність цих препаратів в лікуванні грипу у пацієнтів з неускладненим і нетяжким перебігом, які не підпадають під критерії високого ризику ( Hayden, 1997. ; Monto, 1999. ; Hayden, 1999. ; Monto, 1999. ; Nicholson, 2000. ; Hedrick, 2000. ; Treanor, 2000. ; Whitley, 2001. ; Heinonen 2010 ; Fry, 2014 ; Whitley, 2015 ; Kohno 2010 ; Hsu, 2012 ; Jefferson, 2014 ; Whitley, 2015 ;, Dobson, 2015 ; Malosh 2017 ). У більшості з них були спостерігалося зниження лихоманки і тривалості перебігу захворювання.
6. У пацієнтів з важким і ускладненим перебігом грипу, які знаходяться на амбулаторному (домашньому) лікуванні, слід призначити осельтамівір всередину. Решта препарати (занамівір і перамівір) не мають достатньої доказової бази.

Лікування госпіталізованих пацієнтів

Уявіть собі пацієнта з загрозливим життя станом, якого госпіталізували для надання допомоги. Чи вправі ми давати таким пацієнтам плацебо і проводити повноцінне дослідження?

У цьому проблема - даних про ефективність інгібіторів нейромінідази у серйозно хворих людей дуже мало. На сьогоднішній день існують лише обсерваційні (спостереження на практиці) дослідження, які підтверджують користь цих агентів при призначенні в перші 2 дні від початку хвороби. Для озельтамівіру підтверджений ефект при призначенні протягом перших 5 днів ( EH Lee 2010 ; N Lee, 2008 ; N Lee 2010 ; Louie, 2012 ).

Тривалість лікування необов'язково обмежувати 5 днями, якщо клінічна картина вимагає продовження терапії:

1. Оцінка клінічної картини та вірусологічне дослідження нижніх дихальних шляхів (ПЛР в реальному часі) повинні бути основою вашого рішення з приводу продовження терапії
2. Більш тривала терапія рекомендована пацієнтам з імунодефіцитами, в організмі яких вірус може відтворюватися довше.
3. Багато експертів виступають «за» високодозову терапію іммунокомпрометірованних пацієнтів (150мг два рази на день при нормальній функції нирок), щоб запобігти резистентність, однак більшість досліджень виступають проти цього ( Abdel-Ghafar, 2008 ; Ariano 2010 ; Kumar 2010 ; Lee, 2013 ; South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network, 2013 ).

Осельтамівір рекомендований більшістю існуючих досліджень. Уникайте призначення занамівіру і перамівіра через брак даних про їх ефективність. Осельтамівір може бути замінений на перамівір в таких випадках:

1. Мальабсорбція, мальдігестія - зниження засвоєння ліки
2. Гастростаз - порушення проходження ліки по шлунково-кишкового тракту
3. Кровотеча зі шлунково-кишкового тракту

Слід зазначити, що професор Де-Йонг в 2014 , Досліджуючи ефективність перамівіра у пацієнтів, госпіталізованих з приводу грипу, не виявив переваги препарату перед плацебо. Кількість побічних явищ в цьому були рівні в обох групах пацієнтів.

Резистентність до інгібітору нейраминідази

Давайте згадаємо «скандальний» сезон грипу 2008-2009 року, під час якого в ЗМІ ходила інформація в недобросовісної закупівлі Таміфлю. За рік до цього, в сезоні 2007-2008, в Європі продовжував шаленіти особливий мутований штам H1N1 (H274Y), резистентний до осельтамівір. Резистентність викликала мутація, яка привела до заміни гистидина на тирозин в залишку 274 нейрамінідази. Дослідження резистентності проводили в дев'яти європейських країнах. Ось деякі результати (резистентність в дужках):

• Норвегія (70%),
• Франція (17%)
• Німеччина (7%)
• Великобританія (5%)

Близько 14% резистентних до осельтамівір вірусів були сприйнятливі до занамівіру.

У наступному сезоні, в рік скандалу і паніки, штам H1N1 / pdm09 прийшов на зміну H1N1 / H274Y. Резистентність до H1N1 / pdm09 спостерігалася у 1-2 на 100 000 випадків захворювання. До грудня 2010 року ВООЗ зареєструвала 314 випадків резистентності . У 2013-2014 роках резистентність перебувала на рівні 0,5-1% і превалювала у пацієнтів з імунодефіцитом.

Якщо грипозна інфекція нижніх дихальних шляхів прогресує на тлі лікування озельтамівіру або перамівіром, слід запідозрити резистентність до цих препаратів. Виявити її можна за допомогою молекулярного дослідження вірусу. Однак в більшості випадків, погіршення клінічної картини пов'язано з важким запальним процесом і зривом компенсації дихальної системи.

Інгібітори нейрамінідази для Профілактики

СDC не рекомендує рутинну профілактику антивірусними засобами. Виняток - заходи по контролю за спалахами в медичних, соціальних і освітніх організаціях. Давайте поясню докладніше.

Перша проблема. Уявіть, ви призначаєте хіміопрофілактику грипу інгібіторами нейрамінідази. Ефективність близько 70-90%. Тепер приходить штам грипу, який не піддається цим лікарським препаратам. Що робити? Хто винен?

Друга проблема. Людина допиває профілактичний курс під час продромального періоду грипозної інфекції. Доросла профілактична доза в два рази менше, ніж лікувальна і становить 75 мг 1 раз на добу. Ми даємо інфікованому пацієнтові меншу дозу - шлях до формування резистентності.

З такою профілактикою потрібно бути обережним, втім CDC дає чіткі критерії, коли ви можете дати їй зелене світло:

1. Пацієнт високого ризику отримав щеплення, проте в перші два тижні імунної відповіді ще немає, а контакт з хворим на грип був. В цьому випадку хіміопрофілактика показана
2. Вакцинація протипоказана, контакту не уникнути або він вже був, а сама людина в групі високого ризику ускладнень грипу
3. У пацієнта важкий дефіцит гуморального ланки імунітету, а значить вакцинація не так ефективна. Контакт з джерелом інфекції був, а значить пора починати пити профілактичний курс

Для всіх трьох випадків є альтернативний підхід - призначити лікувальний курс відразу після появи симптомів. Це означає, ви повинні стежити за своєю групою високого ризику ускладнень пильніше.

Як Призначати Профілактичне Лікування

Антивірусний препарат повинен прийматися протягом всього періоду контакту з джерелом інфекції і 7 днів після. Якщо ви отримуєте хіміопрофілактику після вакцинації інактивованою вакциною, слід приймати протягом всього періоду розвитку імунітету (два тижні у дорослих і довше у дітей в залежності від віку та індивідуальної історії вакцинації).

Таблиця 2. Дози інгібіторів нейрамінідази для Лікування Грипу

Антивірусний агент Тривалість Діти Дорослі Осельтамівір всередину 5 днів До 1 року:
3 мг / kг / доза двічі в день
Один рік і старше, дози відрізняються в залежності від ваги:
15 kг і менш, 30 мг двічі на день
> 15 до 23 kг, 45 мг двічі на день
> 23 до 40 kг, 60 мг двічі на день
> 40 kг, 60 мг двічі на день 75 мг двічі на день Занамівир інгаляційно 5 днів 10 мг (дві інгаляції по 5 мг) двічі на день
(схвалений FDA для використання у дітей 7 років і старше) 10 мг (дві 5-мг інгаляції) двічі день Перамівір внутрішньовенно 1 день (від 2 до 12 років) 12 мг / kг одноразово, до 600 мг, внутрішньовенно протягом не менше 15 хвилин
(схвалений FDA для використання у дітей 2 років і старше) (13 років і старше) Одна 600 мг доза, внутрішньовенно протягом не менше 15 хвилин

Таблиця 3. Дози інгібіторів нейрамінідази для Профілактики Грипу

Перамівір не досліджений і не застосовується для профілактики. Профілактика озельтамівіру у дітей до 3 місяців не рекомендована.

Антивірусний агент Тривалість Діти Дорослі Осельтамівір всередину 7 днів Від 3 місяців до 1 року:
3 мг / kг / доза двічі в день
Один рік і старше, дози відрізняються в залежності від ваги:
15 kг і менш, 30 мг один раз на день
> 15 до 23 kг, 45 мг один раз на день
> 23 до 40 kг, 60 мг один раз на день
> 40 kг, 60 мг один раз на день 75 мг двічі на день Занамівир інгаляційно 7 днів 10 мг (дві інгаляції по 5 мг) один раз в день
(схвалений FDA для використання у дітей 7 років і старше) 10 мг (дві 5-мг інгаляції) один раз день

Лікування пацієнтів з порушенням функції нирок

Кліренс креатиніну Режим лікування Рекомендований режим профілактики Осельтамівір всередину Кліренс креатиніну 61 до 90 мл / хв 75 мг двічі на день 75 мг один раз на день Кліренс креатиніну 31 до 60 мл / хв 30 мг двічі на день 30 мг один раз на день Кліренс креатиніну 11 до 30 мл / хв 30 мг один раз на день 30 мг через день ПСЗП. Пацієнт на гемодіалізі
Кліренс креатиніну <10 мл / хв 30 мг після кожного циклу гемодіаліза1. Тривалість - не більше 5 днів
30 мг між циклами гемодіалізу ПСЗП. Пацієнт на амбулаторному перитонеальному діалізі гемодіалізі
Кліренс креатиніну <10 мл / хв Одна 30 мг доза після відразу після процедури гемодіалізу 30 мг один раз на тиждень після відразу після процедури гемодіалізу

Примітки:

1. Припустимо, що сесія гемодіалізу включає в себе 3 процедури протягом 5 днів. Ми повинні дати дозу протягом 2 днів від початку симптомів. Далі, ми даємо по дозі між сесіями.

Вам також сподобається:

1. b-блокатори при Серцевої Недостатності з систолічною дисфункцією міокарда
2. Найбільш Ефективна Дієта при діареї - BRATTY
3. Діабет 3с. Як Перестати Плутати його з Діабетом 2 Типу
4. Виліковна Вроджена Сліпота? FDA Схвалила Перший Генний Препарат для Лікування Спадкового Захворювання