MEDISON.RU - Тазові передлежання плода - Макаров І.О.

Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

В даний час тазове передлежання плода відноситься до розділу патологічного акушерства. Частота тазових передлежання плода протягом останніх кількох десятків років залишається постійною і складає в середньому 3% - 5%.

Причини формування тазових передлежання

Причини формування тазових передлежання плода різноманітні, численні й до кінця ще не вивчені. До них належать такі з перерахованих:

• Перешкоди до встановлення голівки плоду у вході в малий таз (міома матки, анатомічне звуження таза або аномальні форми таза, пухлини органів малого таза, збільшення розмірів голівки плоду через гідроцефалії або цефалоцеле, передлежання плаценти або її низьке розташування.
• Патологічний гіпертонус нижнього сегмента матки і зниження тонусу її верхніх відділів. При цьому головка плода відштовхується від входу в таз і займає положення у верхній частині матки. Такі порушення скорочувальної активності матки можуть бути обумовлені дистрофічними змінами міометрію через запальних процесів, неодноразових вискоблювання, багаторазових вагітностей і ускладнених пологів. Негативний вплив на скоротливу активність міометрія надає і рубець на матці, в тому числі і після кесаревого розтину.
• Підвищена рухливість плода внаслідок багатоводдя, малих розмірів голівки плоду через аномалій її розвитку (аненцефалія, мікроцефалія), затримки розвитку плода, недоношеності.
• Обмеження рухливості плода при дворогій і сідлоподібної матці або при наявності перегородок в матці, при маловодді, обвиття пуповини навколо різних частин тіла плода.

З іншого боку зовсім не обов'язково, що при підтвердженому наявності перечислених факторів обов'язково сформується тазове передлежання плода. В цілому ряді випадків буває досить складно встановити очевидну причину тазового передлежання плода.

Розрізняють сідничні і ножні передлежання. Сідничні передлежання в свою чергу діляться на чисто сідничне (неповне) передлежання, коли до входу в малий таз звернені сідниці плода, а його ноги витягнуті уздовж тулуба, і змішане сідничне передлежання, при якому у вхід в малий таз звернені сідниці плода разом з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах.

До різновидів ножних преждлежаній відносять: повне - предлежат обидві ноги плода; неповне - предлежит одна нога плода; колінне - предлежат коліна плода.

Якщо при невеликих розмірах плода в чисто сідничному передлежанні, нормальних розмірах таза породіллі, пологи через природні родові шляхи неможливі без ускладнень, то при змішаному і ножному передлежанні прогноз для здоров'я і життя новонародженого значно погіршується. Ножне передлежання плода є найбільш несприятливим внаслідок частого виникнення в пологах таких ускладнень, як асфіксія плода, випадання петель пуповини і важка травма плода.

При фізіологічному перебігу вагітності плід остаточно встановлюється передлежачої частиною над входом в малий таз тільки до 34 - 35 тижнях. До цього терміну він багаторазово навіть протягом дня може змінювати своє положення.

Отже, формулювання діагнозу "Тазове передлежання плода" доцільна саме до 34 - 35 тижнях вагітності і не раніше. Більш рання діагностика може бути помилковою і буде вводити в оману вагітну, її родичів та інших консультантів за суміжними спеціальностями, що спостерігають дану пацієнтку, і створювати зайву емоційну напруженість.

Діагностика тазових передлежання

Діагностика тазових передлежання, перш за все, грунтується на даних зовнішнього акушерського і піхвового дослідження. Для уточнення діагнозу використовують ультразвукове дослідження. За допомогою ехографії можливе визначення не тільки самого тазового передлежання, але і в цілому ряді випадків і його виду. Неоціненну допомогу в діагностиці тазових передлежання плода надає і тривимірна ехографія.

Важливо визначити положення голівки плоду і ступінь її розгинання. Надмірне розгинання голівки плоду, яке не виявлено під час вагітності, може привести до таких серйозних ускладнень під час пологів, як травма мозочка, шийного відділу спинного мозку і інших пошкоджень.

Про стан плода дозволяють судити і результати функціональної оцінки за допомогою доплерографії і КТГ. Перебіг вагітності при тазових передлежання частіше, ніж при головному, супроводжується різними ускладненнями. Найбільш типовими серед них є: загроза і передчасне переривання вагітності, гестоз і фетоплацентарна недостатність . Ці ускладнення нерідко супроводжуються гіпоксією і затримкою розвитку плода, аномальною кількістю навколоплідних вод, обвиттям пуповини.

Частота вроджених аномалій розвитку при тазових передлежання майже в 3 рази вище, ніж при головному. Серед них зустрічаються вади розвитку центральної нервової системи, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату.

За даними доплерографії відзначається більш часте і більш виражене порушення матково-плацентарного кровотоку. Більш ніж у половині спостережень виявляються ознаки хронічної фетоплацентарної недостатності .

У пацієнток, віднесених до групи високого ризику по формуванню тазових передлежання плода, слід проводити профілактику гестозу, передчасних пологів , Переношування вагітності та фетоплацентарної недостатності.

Вагітній необхідний щадний режим, повноцінний нічний сон, денний відпочинок. Особливу увагу приділяють збалансованому раціональному харчуванню для попередження розвитку великого плоду.

При виявленому тазовому передлежанні плода з 34 - 35 тижнів рекомендується застосування коригуючої гімнастики, заснованої на зміні тонусу м'язів передньої черевної стінки і матки для перекладу тазового передлежання до головного. Сутність цієї гімнастики полягає в наступному: вагітна, лежачи на твердій жорсткій поверхні, 3-4 рази через кожні 10 хвилин по черзі повертається на правий і лівий бік. Вправи повторюють 3 рази в день перед їдою протягом 7-10 днів. Однак застосування таких вправ не може гарантувати переклад тазового передлежання до головного.

Вагітну з тазовим передлежанням плода необхідно госпіталізувати в акушерський стаціонар не пізніше ніж у 38 тижнів для повного обстеження, визначення терміну пологів, вибору оптимального методу розродження і підготовки до пологів.

В рамках обстеження вагітних в стаціонарі проводять такі заходи: вивчають анамнез пацієнтки і перенесені захворювання, з'ясовують кількість і характер перебігу попередніх вагітностей і пологів; оцінюють загальний стан вагітної, її психосоматичний статус, акушерські ускладнення; уточнюють термін вагітності; визначають різновид тазового передлежання плода, оцінюють ступінь "зрілості" шийки матки і готовність організму до пологів; визначають розміри і форму таза.

Крім того, за допомогою ультразвукового дослідження визначають стан плода, проводять розрахунок передбачуваної маси плода, приймаючи при цьому до уваги, що при масі більше 3500 г плід при тазовому передлежанні вважають великим. Ехографія дозволяє також виявити аномалії розвитку плода, оцінити кількість навколоплідних вод, виявити пухлиноподібні утворення матки і придатків матки. Важливе місце в діагностиці займає плацентографія (розташування плаценти , Структура плаценти, відповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності, товщина плаценти). За допомогою доплерографії уточнюють не тільки характер матково-плацентарного, плодово-плацентарного і плодового кровотоку. Ця методика в поєднанні з кольоровим допплерівського картування дозволяє виявити патологію пуповини і запідозрити обвиття пуповини навколо різних частин тіла плода.

Важливо встановити тип тазового передлежання плода, а також ступінь розгинання голови плода. Доцільно також визначити стать плоду, так як плоди чоловічої статі значно гірше переносять стрес пологів. Більш точна інформація може бути отримана при використанні тривимірної ехографії.

Вибір способу розродження

Вибір способу розродження вимагає досить обережного і індивідуального підходу. Так, зокрема, розширення показань до кесаревого розтину при тазових передлежання ще не є гарантією успішного результату пологів. Під час операції плід може отримати родову травму. В значній мірі ризик травми плода при кесаревому розтині збільшується при недоношеному або великому плоді, розігнути положенні його голови, при несвоєчасному розриві плодових, при недостатньому операційному доступі. Оптимальна частота кесаревого розтину становить 60% -70%.

Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків самі по собі тазові передлежання не є показаннями до кесаревого розтину. Однак досить часто має місце поєднання з різними ускладнюють факторами. Беручи до уваги, що пологи в тазовому передлежанні відносяться до розряду патологічних, в цих ситуаціях істотно ускладнюється їх перебіг і результат, що і змушує вирішувати питання на користь кесаревого розтину.

Кесарів розтин в плановому порядку при тазових передлежання навіть без супутніх ускладнень показано при: ножном передлежанні плода; задньому вигляді тазового передлежання; разгибательном положенні голови плода.

Небезпека ножного передлежання полягає в тому, що після злиття навколоплідних вод ніжки, а потім сідниці і тулуб плода починають швидко просуватися вперед по родовому каналу при недостатньо ще згладженої і розкритою шийці матки. При цьому голова плода, як більш щільна і велика частина, не в змозі пройти через недостатньо розкритий або спазмованих шийного зів, що призводить до асфіксії і травмі плоду або до його загибелі.

Під час пологів вихідне разгибательное положення голови ще більше посилюється, порушується биомеханизм пологів, що призводить до значної травми плода.

При задньому вигляді тазового передлежання також порушується биомеханизм пологів, істотно сповільнюється їх перебігу, що призводить до асфіксії і травмі плоду.

Слід завчасно визначити групу вагітних з тазовими передлежаннями плода, у яких є свідчення для виконання кесаревого розтину в плановому порядку. До цієї категорії хворих відносять: анатомічно вузький таз і аномальні форми тазу; разгибательное положення голови плода; ножне передлежання плода; задній вид тазового передлежання плода; змішане сідничне передлежання у первісток; маса плода більше 3500 або менше 2000р .; передлежання плаценти і низьке її розташування; передлежання пуповини; рубець на матці; рубцеві зміни шийки матки, піхви і промежини; усунення сечостатевих і кишково-статевих нориць в анамнезі; виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви; важкий гестоз; гемолітична хвороба плода; затримка розвитку плода; виражена фетоплацентарна недостатність; важкі супутні захворювання; міома матки великих розмірів; аномалії розвитку матки; відсутність біологічної готовності організму до пологів при доношеній вагітності; відсутність ефекту від підготовки шийки матки до пологів; переношування вагітності в поєднанні з незрілої шийкою матки; вік первісток старше 30 років; обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування, народження хворої травмованої дитини, передчасні роди із загибеллю новонароджених, мертвонародження); наступ даної вагітності після застосування методів допоміжної репродукції.

На особливу увагу заслуговує передлежання мошонки плода. Дотик при піхвовому дослідженні, механічне подразнення, що виникає при просуванні плоду, народження мошонки при високо розташованих сідницях і ніжках, термічне і болюче подразнення викликає передчасне дихання і аспірацію навколоплідними водами, які часто містять меконій. Відзначено, що у хлопчиків, народжених в тазовому передлежанні через природні родові шляхи, надалі часто має місце безпліддя через травму яєчок під час пологів. На жаль, при тазових передлежання не завжди вдається до пологів достовірно визначити стать плода за допомогою ехографії. Проте, якщо виявлено плід чоловічої статі і є інші обтяжливі обставини при тазових передлежання, то доцільно вирішити питання про пологах шляхом кесаревого розтину в плановому порядку. У разі ведення пологів через природні родові шляхи слід уникати затяжного перебігу II періоду пологів. Необхідно по можливості швидко і дбайливо витягти плід з подальшим наданням відповідної допомоги новонародженому.

До сприятливої ​​акушерської ситуації, при якій пологи можна вести через природні родові шляхи, відносять: задовільний стан вагітної та плода; повну відповідність таза матері і плоду; достатню біологічну готовність організму до пологів; наявність чисто сідничного або змішаного сідничного передлежання; зігнуту голівку плода.

Якщо вирішено питання про ведення пологів через природні родові шляхи, то вагітній слід провести комплекс допологової підготовки, що включає спазмолітики, седативні і загальнозміцнюючі препарати, вітаміни. Призначення цих препаратів необхідно для поліпшення функції фетоплацентарного комплексу, профілактики аномалій пологової діяльності та післяпологових кровотеч.

Пологи при тазових передлежання плода певним чином відрізняються від таких при головному передлежанні і відносяться до розряду патологічних. У зв'язку з цим такі пологи слід вести як категорію високого ризику по розвитку перинатальної патології, застосовуючи профілактичні заходи щодо попередження можливих ускладнень.

Однією з важливих задач в першому періоді пологів при тазових передлежання є збереження цілості плодового міхура до повного або майже повного відкриття шийки матки. З цією метою породілля повинна дотримуватися постільного режиму, розташовуючись на боці, відповідному позиції плода (на стороні спинки плода).

Пологи ведуть під постійним моніторним контролем за стан плода і скоротливої ​​діяльністю матки за допомогою кардіотокографії (КТГ). При відкритті шийки матки на 4 см для профілактики аномалій пологової діяльності починають внутрішньовенне крапельне введення спазмолітиків (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5% розчину глюкози). Кожні 2-3 години проводять профілактику гіпоксії плода шляхом внутрішньовенного введення препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і матково-плацентарний кровотік.

У пологах при тазових передлежання з метою запобігання родового стресу для породіллі і плоду і для профілактики аномалій скорочувальної діяльності матки обов'язковим є знеболювання, яке починають в активну фазу пологів при відкритті шийки матки на 3-4 см. З цією метою рекомендується використання епідуральної анестезії, яка володіє не тільки вираженим аналгетичний ефект, але і сприяє регуляції пологової діяльності, релаксації м'язів тазового дна і захисту плода від травми. Ведення пологів при використанні епідуральної анестезії вимагає ретельного контролю за скорочувальної активністю матки.

У пологах при тазових передлежання плода частота ускладнень перевищує таку при головному передлежанні. Розкриття шийки матки відбувається більш повільно навіть при цілому плодовому міхурі. Сідниці довго стоять над входом в таз. Чи не утворюється пояс прилягання, що розділяє води на передні і задні. Ці обставини можуть призводити до розвитку найбільш типових ускладнень для першого періоду пологів при тазових передлежання плода. До цих ускладнень відносяться: несвоєчасне вилиття навколоплідних вод; випадання петлі пуповини і дрібних частин плода; аномалії пологової діяльності; затяжний перебіг пологів; гостра гіпоксія плода; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; хориоамнионит.

При несвоєчасному розриві плодових, яке виникає в 40% -60% спостережень, через відсутність розмежування їх на передні і задні води виливаються повністю, що в свою чергу є передумовою для випадання петлі пуповини або дрібних частин плода, створює умови для інфікування плода і розвитку хоріоамніоніта під час пологів.

Після того, як вилите навколоплідні води, необхідно з'ясувати акушерську ситуацію, виконавши піхвове дослідження, і виключити або підтвердити випадання петель пуповини і дрібних частин плода. В останньому випадку слід переглянути тактику ведення пологів на користь кесаревого розтину.

При повній готовності Шийки матки до пологів, допологового відійшлі навколоплідніх вод, Цілком задовільному стані плода можна почекаті 2-3 години, поки самостійно розвінеться Родова діяльність. В ІНШОМУ випадки слід приступити до родостімуляції. Якщо шийка матки після виливання навколоплідних вод незріла або недостатньо зріла, то до родостимуляції приступати не можна. В цьому випадку вирішують питання про кесарів розтин.

Якщо на момент виливання навколоплідних вод шийка матки була зріла, а родова діяльність самостійно не почалася протягом 2 годин, то приступають до родостимуляції. При відсутності ефекту від родостимуляції протягом 2-3 годин або при погіршенні стану плода слід вирішити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.

Аномалії родової діяльності, що виникають в 25-30% спостережень, можуть бути обумовлені незрілістю шийки матки, несвоєчасним излитие навколоплідних вод, пороками розвитку матки, вихідним порушенням тонусу матки, міому матки, нераціональним веденням пологів, освітою клінічно вузького таза. При слабкості пологової діяльності проводять родостімуляцію шляхом внутрішньовенного крапельного введення препаратів, що підвищують скоротливу активність матки. Родостімуляцію проводять при відкритті шийки матки більше ніж на 5 см. При меншому відкритті і розвитку слабкості скорочувальної діяльності матки пологи в інтересах плода необхідно закінчити шляхом кесаревого розтину. Якщо не спостерігається ефекту від родостимуляции протягом 2-3 годин або стан плода погіршується, то подальша родостимуляция недоцільна, і також необхідно вирішити питання про пологах на користь кесаревого розтину.

Особливу небезпеку для плода при тазових передлежання представляє дискоординация родової діяльності. Подальше консервативне ведення пологів в даній ситуації слід вважати неприйнятним внаслідок наростання тяжкості гіпоксії, збільшення тривалості пологів і безводного проміжку.

Таким чином, показаннями для виконання кесаревого розтину в екстреному порядку під час пологів при тазових передлежання плода є: передлежання або випадіння петель пуповини і дрібних частин плода; незріла шийка матки при допологовому відійшли навколоплідних вод; розвиток слабкості родової діяльності при відкритті шийки матки менш ніж на 5 см; відсутність ефекту від родостимуляції або родостимуляции протягом 2-3 годин; дискоординація родової діяльності; гостра гіпоксія плода; передчасно відшарування нормально розташованої плаценти.

У другому періоді пологів при повному відкритті шийки матки тазовий кінець плода повинен знаходитися на тазовому дні. З цього моменту починаються потуги.

Поки плід не народиться до пупка, пологи ведуть вичікувально, так як форсування пологів і потягування за тазовий кінець призводить до порушення членорасположенія плода, закидання ручок і розгинання голови плода.

Породілля лежить на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами, які впираються в підставки. Такий стан дозволяє підтримувати хорошу потужна діяльність, що є важливою умовою ведення періоду вигнання при тазових передлежання плода. Для посилення потуг і зменшення кута нахилу таза рекомендується притискати руками стегна до живота. Це особливо важливо в кінці періоду вигнання, так як зменшений кут нахилу таза сприяє легшому проходженню головки.

У II періоді пологів важливим є контроль за станом плоду. Серцебиття вислуховують через кожну потугу. Фізіологічним при тазових передлежання є виділення меконію, який видавлюється з кішечнічка в процесі просування плода по родовому каналу.

При прорізуванні тазового кінця виконують розсічення промежини, що зменшує перешкоду з боку вульварного кільця для народжується плоду, знижує ризик травми плода і розвитку асфіксії, сприяє прискоренню другого періоду пологів, попереджає розрив промежини, полегшує виконання ручних посібників.

З моменту народження плода до пупка починається найвідповідальніший етап II періоду пологів. Після народження тазового кінця родові шляхи залишаються погано розтягнутими для проходження подальшої головки. Коли голова плода вставляється у вхід в малий таз і починає проходити по родовому каналу, відбувається притиснення петель пуповини до стінок таза. Небезпека збільшується в момент народження наступної голівки. Час притиснення пуповини не повинно перевищувати 3-5 хвилин. При затримці народження головки, якщо цей період буде тривати довше, то може статися травма плода і розвинутися асфіксія. Притиснення пуповини більш ніж на 10 хвилин загрожує загибеллю плоду. Інша небезпека при затримці народження голови полягає в можливості відшарування плаценти через зменшення обсягу матки після народження тулуба плода. У зв'язку з цим використовують відповідні прийоми і посібники, що дозволяють дбайливо витягти дитину і благополучно закінчити пологи.

Перебіг і ведення послідовно і післяпологового періодів практично не відрізняється від такого при головне передлежання. Важливою є профілактика післяпологових кровотеч шляхом внутрішньовенного введення препаратів, що підвищують тонус матки. Слід уважно за допомогою дзеркал оглянути родові шляхи для виявлення можливої ​​їх травми з подальшим відновленням їх цілісності.

ведення новонароджених

Діти, народжені в тазовому передлежанні, потребують особливої ​​уваги з боку неонатологів, так як ставляться до групи високого ризику по виникненню різних ускладнень і, в першу чергу, неврологічних. Після народження дитини при огляді слід виключити ознаки внутрішньочерепної травми, порушення мозкового кровообігу, пошкодження хребта, дисплазії тазостегнових суглобів. Якщо дитина народилася в асфіксії або з явищами аспірації навколоплідними водами, то потрібне проведення відповідних реанімаційних заходів. У ранньому неонатальному періоді діти, народжені в тазовому передлежанні, повинні бути ретельно обстежені. Слід провести ультразвукове дослідження головного мозку, оцінити за допомогою допплерометрії церебральний кровотік, виконати ехографіческое дослідження внутрішніх органів, і за показаннями - рентгенологічне дослідження кульшових суглобів. Доцільним є і огляд невропатологом.

Травми родових шляхів у жінок при пологах в тазовому передлежанні виникають значно частіше, ніж при головному передлежанні плода. Найбільш типовими серед них є розриви шийки матки, вульви, піхви і промежини, а також пошкодження таза.

Більш висока частота материнської захворюваності після пологів при тазових передлежання обумовлена ​​більш частим несвоєчасним излитие навколоплідних вод, розвитком аномалій пологової діяльності, затяжним перебігом пологів і безводного проміжку, з інфікуванням під час вагітності та в пологах, з більш широкою травмою родових шляхів, з травматичними оперативними втручаннями , з підвищеною крововтратою.

Профілактика несприятливих наслідків пологів при тазових передлежання плода

1. Виділення груп ризику по формуванню тазових передлежання плода.
2. Збереження фізіологічного перебігу вагітності.
3. Медикаментозна профілактика, своєчасне виявлення і терапія загрози переривання вагітності, гестозу, фетоплацентарної недостатності.
4. Попередження перенашивания вагітності і великого плоду.
5. Використання коригуючої гімнастики.
6. Ретельний облік факторів ризику можливих ускладнень при виборі способу розродження.
7. Відповідний завчасний відбір вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.
8. Ефективна підготовка організму до пологів.
9. Раціональне ведення пологів, попередження несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, аномалій скорочувальної активності матки і кровотеч.
10. Своєчасна діагностика ускладнень під час пологів і перегляд тактики їх ведення.
11. Дбайливе розродження з застосуванням відповідних ручних посібників і операцій.
12. Раціональне ведення післяпологового періоду.
13. Ретельне обстеження новонароджених із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів діагностики.

Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.