Інтервенційна кардіологія - «дорога життя» в облозі бюрократії

Серцево-судинні захворювання недарма називають чумою ХХ, а тепер вже і XXI століття. В цьому році ВООЗ визначила 10 хвороб, від яких найчастіше помирають в світі: перше місце займає коронарна хвороба серця (інфаркти, ішемічна хвороба, стенокардії) - щорічно вона забирає понад 7 млн ​​осіб, в той час як за всі роки епідемій чуми людство втратило приблизно 25 млн. У всьому світі проблемою номер один визнана профілактика серцевих недуг, а також ефективне їх лікування. Завдяки зусиллям сучасної медицини, збройної новітніми технологіями, зокрема інтервенційної кардіології, в розвинених країнах вдалося зменшити смертність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) до 4-7%. В Україні ж цей показник перевищує 30%. І він не матиме тенденції до зниження (як і рівень поширеності захворюваності на цю недугу), поки в нашій країні не буде забезпечена об'єктивна статистика, не буде створена сучасна мережа спеціалізованих центрів лікування таких хворих, а також забезпечена їх своєчасна діагностика і транспортування в ці заклади . Поки ми не навчимося чесно дивитися в очі реаліям, а системою буде управляти суб'єктивна точка зору «я прав, так як я головний» - «нова чума» може викосити значну частину працездатних українців.

Про те, що ускладнює проблему лікування хворих на гострий інфаркт міокарда в Україні - наша розмова з керівником відділу інтервенційної кардіології ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України », членом-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором Юрієм СОКОЛОВИМ.

ВЗ Завдяки яким технологіям в розвинених країнах світу суттєво знизили показники смертності при гострому інфаркті міокарда?

- Спад цих показників в світі почався не сьогодні, а в 80-ті роки минулого століття, коли почали застосовувати тромболітичну терапію - тоді летальність при ГІМ вдалося знизити до 15-10%. А з впровадженням сучасних реперфузійних втручань цей показник взагалі став рекордним - 4-5%. Втім, такі рекорди поки не торкнулися України, як і широке впровадження новітніх інтервенційних технологій. Якщо ми не змінимо підходи до надання медичної допомоги при ГІМ, ми просто вимремо як нація, тому що серцеві хвороби забирають життя більшості нашого населення, зокрема, людей від 30 до 60 років, які померли саме від інфаркту. І коли кажуть, що власне від інфаркту у нас помирає не так вже й багато людей - це казки.

Наша статистика більш ніж дивна - кількість інфарктів знижується, а в цей час значна частина людей вмирає з цієї причини по дорозі в лікарню, будинки у віддалених селах. Реальний відсоток виживання хворих ГІМ в нашій країні вже майже 50 років не змінюється, навіть погіршується, тому що українську медицину минуть вітри змін. Нові технології, які успішно «працюють» в світі, не застосовуються в Україні, а якщо і застосовуються, то вкрай мало - на статистику це не впливає. У Києві летальність при ГІМ складає 40%, за межами столиці - понад 50%.

ВЗ І як довго так триватиме?
- Поки ми не запровадимо системний підхід до вирішення цієї проблеми. Одним з найважливіших напрямків є налагодження роботи мережі реперфузійних центрів, що в корені змінить всю систему надання допомоги хворому. З цією ідеєю ми роками «стукали» до вищих інстанцій, і тільки в 2013 р почав розроблятися клінічний протокол з надання допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда з ростом сегмента ST. Це чіткі «правила гри», яких потрібно дотримуватися на кожному етапі - швидка допомога повинна виконувати свою частину цього протоколу, лікарня, в яку доставили хворого, - свою, лікарня, яка спеціалізується на реперфузійної терапії, - також.

Якщо ми будемо цього дотримуватися - кінцевий результат буде таким, як у всіх передових країнах світу. У нашому відділі інституту інтервенційні втручання при ГІМ проводяться з 1991 року. Сьогодні в Україні працює близько 200 фахівців, що виконують реперфузію. При відсутності затвердженого протоколу випливає, що вони роблять це незаконно, підпільно. Але іншого виходу не існує - хворих потрібно рятувати. І там, де підхопили нашу ідею і втілили її, досягли успішних результатів. Наприклад, в Луганському центрі в минулому році вийшли на європейську статистику (4-7% смертності). Є області, які прагнуть налагодити таку систему у себе - Луцька, Донецька, Вінницька, Івано-Франківська, Львівська та т.п. Сьогодні інтервенційні втручання при ГІМ проводять всюди в Україні, але, повторюю, це повинна бути чітка система.

Існує кілька етапів надання допомоги при ГІМ. І не може бути такого, що стенти направили в одні заклади, а ангіографія оснастили інші. Все необхідне обладнання та витратні матеріали для надання допомоги при ГІМ повинні бути зосереджені в одному центрі, а не там, де кому захотілося. До того ж інфарктні бригади повинні чергувати 24 години на добу, 7 днів на тиждень - як пожежні (це світова практика).

На жаль, на кожному кроці ми стикаємося з нерозумінням і непрофесіоналізмом в цих питаннях, а іноді і на спеціальні перешкоджання.

ВЗ Вас не чують «верхи» або не розуміють «низи» управлінської системи охорони здоров'я?
- Я розмовляв про це з усіма міністрами, які «пройшли» за ці 23 роки. Деякі з них навіть лікувалися в нашому центрі, але це не допомогло загальній справі. Зараз МОЗ видав наказ про створення центрів ГІМ, але спочатку в ньому закладено хибний шлях. Передбачається, що один фахівець повинен займатися інтервенційними втручаннями на всіх органах людини. У всьому світі розуміють, що одному спеціалісту це не під силу - окремо існує інтервенційна кардіологія, окремо - інвазивна радіологія. У світі розуміють, а головний спеціаліст МОЗ зі серцево-судинної хірургії наполягає на моделі, яку впровадили в Росії. Чому? Тому що комусь так хочеться? Тому я буду вимагати перегляду концепції наказу МОЗ про створення рентген-центрів для діагностики та лікування серця та судин. До речі, нас, фахівців, які мають багаторічний досвід з інтервенційної кардіології, навіть не включили в робочу групу по підготовці цього наказу.

Ми також створили реєстр хворих ГІМ, налагодивши зворотний зв'язок з фахівцями з регіонів. Однак нам кажуть: це незаконно, бо «засвічувати» ім'я пацієнта, його вік, діагноз. Дійсно, для цього в Україні не існує законодавчої бази. Тоді чого або кого ми чекаємо? У всьому світі такі реєстри створені, а у нас знаходять відмовки, щоб мати «вигідну» статистику, в яку «звалюють» все підряд, і до якої при необхідності щось можна додати або десь відняти.

ВЗ Як зараз виглядає схема надання медичної допомоги при ГІМ в Україні і якою ви її бачите в майбутньому?
- У нас 77% хворих ГІМ лікують звичним методом і цей «стандарт» виглядає так: хворий лежить, не рухаючись, йому дають нітрогліцерин і бета-блокатори. Однак це препарати супроводу, а не основний метод лікування. Головне - механічна реканализация (відкриття артерії). І в протоколі, який ми подали до Міністерства охорони здоров'я, це підкреслено червоною лінією. Проведення стентування можливо протягом 24 годин після ГІМ. До 12 години проводиться обов'язкове стентування. Після 12 годин - у осіб, які мають біль і зміни на кардіограмі. Тромболітична терапія показана тільки в перші 2 години. Тромболітики застосовують в тому випадку, якщо хворого треба везти в реперфузійний центр більше 2 годин. В інших випадках тромболізис протипоказаний, оскільки відволікає увагу лікаря від головного, так як той думає, що введення тромболітики вилікувало хворого. За 23 роки діяльності нашого відділення ми спостерігали багато випадків, коли після введеного тромболітики у хворого була хороша кардіограма, але артерія при цьому все-таки залишалася закритою. Тобто ключовий момент в наданні допомоги при ГІМ - тільки відкриття закупореній артерії.

Тому, згідно з ініціативи європейських кардіологів, хворого ГІМ в перші години потрібно якомога швидше доставити в найближчий реперфузійний центр. І лікаря не потрібно це з кимось узгоджувати - така система існує всюди, крім України. У Польщі протягом року роблять 100 тис. Стентувань, з них 60 тис. - при ГІМ. А в Україні - 2700 стентувань в рік при ГІМ, і переважна більшість з них - в нашому центрі. Проаналізуємо інші показники. Україна, яка займає 5-е місце в Європі за чисельністю населення, за кількістю госпіталізованих інфарктних хворих - 8-е місце, і 24 (!) - за кількістю коронарних втручань. А якщо взяти показник таких втручань на 1 млн населення (25 замість 600 необхідних) - то це 30-е місце. Всі країни, які останнім часом набули ЄС, збільшили кількість таких втручань: Болгарія - втричі, Румунія - в 5 разів. Яскравий приклад - Франція: завдяки збільшенню відсотка стентувань в 6 разів (протягом 2005-2010 р) і зменшення тромболітичної терапії в 2,5 рази їм вдалося зменшити показник летальності при ГІМ з 8,7% до 3,2%.

ВЗ Де повинні розміщуватися реперфузійні центри і скільки їх потрібно?
- Вони повинні розміщуватися таким чином, щоб хворих було зручно доставляти. Центр можна розмістити де завгодно, але він повинен на себе брати обслуговування хворих на території з 500-700 тис. Населення. Сьогодні в Україні 38 таких центрів. І такої кількості достатньо. Відкриття цих центрів відбувалося незалежно від МОЗ, так як фахівці бачили, що це вкрай необхідно. Однак існування центрів ще не означає їх повноцінну діяльність і головне - вони повинні стати основою функціонування цілісної і «узаконеної» системи надання медичної допомоги хворим на ГІМ у всій країні. Наприклад, «незаконним», тобто не затвердженим на офіційному рівні, є вимога до таких центрів працювати цілодобово (а це принципово важлива умова у всьому світі і 12 наших центрів працюють за таким графіком). Так само офіційно не існує і спеціальності інтервенційного кардіолога, хоча на базі нашого центру ми вже підготували необхідну їх кількість для всієї країни і жартома називаємо їх «диверсантами», що рятують людські життя.

Існує багато невирішених проблем. Наприклад, Міністерство охорони здоров'я сьогодні закуповує для таких центрів 6 тис. Стентів, проте ми знаємо, куди витрачається тільки половина з них. А куди діваються решта? При відсутності протоколу, на місцях їх використовують на свій розсуд - аби витратити. На кожному етапі повинен бути контроль і облік, необхідно узгодити систему підпорядкування таких центрів.

Все від початку потрібно переглянути. Зробити ревізію всіх цих центрів: що у них є, на якому обладнанні вони працюють, скільки роблять реконструкцій, скільки необхідно для цього витратних матеріалів, какя статистика ГІМ в кожній області, скільки хворих вмирає, скільки існує кардіологічних відділень. Інакше справа не піде.

До того ж нам потрібно налагодити так звану систему «рикошету», коли після стабілізації стану хворого в реперфузійному центрі його потрібно повернути назад у відділення, в якому лікують коронарних хворих. Цей принцип використовується в усьому цивілізованому світі.

Розмовляла Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ

Катерина АМОСОВА, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, доктор медичних наук, професор

Протягом року група українських експертів (фахівці різних спеціальностей: сімейні лікарі, кардіологи, фахівці швидкої допомоги) працювали над створенням клінічного керівництва і протоколу з надання допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда з ростом сегмента ST. Вони базуються на відповідних міжнародних документах, насамперед на нормативах Європейської асоціації кардіологів. На жаль, реалії життя в Україні такі, що європейський протокол, який повинен був стати для нас законом, просто скопіювати ми не можемо. Тому наші експерти поставили за мету дотримати баланс: з одного боку - зберегти найважливіші позиції якості надання медичної допомоги таким хворим, а з іншого - не зробити цей протокол нереальним (особливо з огляду на фінансування української охорони здоров'я - 3% від ВВП, коли в цивілізованих країнах воно становить 7 %). Тому вітчизняний протокол - це певний компроміс, оптимальний в наших умовах.

Однак існує кілька принципових позицій, якими категорично поступатися не можна. Перш за все, це стосується того, що найефективнішим шляхом зменшення смертності та інвалідизації від цього виду ГІМ (який обумовлений стійкою окклюзией великий коронарної артерії) є якомога раннє відкриття артерії і відновлення в ній коронарного кровотоку. Але і цього недостатньо, тому що у частини хворих відновлюється кровотік по артерії, однак не відновлюється кровотік на рівні тканини міокарда, на рівні мікроциркуляції. Тому зараз в світі кінцевою метою лікування є реперфузия - відновлення коронарного кровотоку в міокарді. Існує дуже серйозна доказова база, що реперфузія здатна знизити і ранню смертність хворих в стаціонарі, і пізню (через кілька років після інфаркту), і їх інвалідизацію. Тобто найефективнішим шляхом є механічне відкриття коронарної артерії за допомогою стентування після коронарографії при досить ранньому, в перші 12 годин, застосування.

У всьому світі доведено важливість організаційного аспекту цієї проблеми - створення системи, при якій хворі якомога раніше могли б звертатися до лікаря, а лікар, в свою чергу, як можна швидше приїжджав до таких пацієнтів, як можна раніше встановлював діагноз і забезпечував їх госпіталізацію в установи, де існує ангіографічна катетеризаційна лабораторія (для проведення коронарографії та установки стента) - в так звані реперфузійні центри. Тому в Україні необхідно створити таку систему.

Надзвичайно важливим є фактор часу при гострому інфаркті міокарда зі зростанням сегменту ST. Якщо протягом години виникнення симптомів відкрити артерію, то можна взагалі уникнути ГІМ або, якщо навіть він відбудеться, зона відмерлих клітин буде дуже невеликий. Тому всі цивілізовані країни світу борються за зменшення часу від симптомів ГІМ до процедури реперфузії.

Для цього хворого потрібно доставити в спеціалізоване відділення якомога швидше і надати йому оптимальну допомогу (так як ефективність введення тромболітиків нижче, ніж стентування, яке відновлює прохідність коронарної артерії). Щоб організувати якомога швидше і оптимальніше надання допомоги хворому з ГІМ (в залежності від стану хворого, можливостей конкретного міста або області, наявності в закладі катетеризаційна лабораторії і кваліфікованого персоналу), потрібно створити і локальні протоколи надання медичної допомоги таким хворим (на підставі загального протоколу ).

Добре, що в деяких областях України вже функціонують і такі центри, і локальні протоколи, відповідно, зростає кількість хворих, яким проведена реперфузія в оптимальні терміни. Лідерами є Луганська, Івано-Франківська, Черкаська області - там є розуміння важливості проблеми з боку організаторів охорони здоров'я, перш за все, начальників обласних департаментів охорони здоров'я (це головний фактор), тому активніше залучаються кошти з обласного бюджету, забезпечується контроль їх розподілу. Централізовані бюджетні закупівлі стентів і контрастних речовин, які проводяться під егідою МОЗ України, досить великі, на це витрачаються значні кошти. Правда, вони відбуваються неритмічно, трапляються затримки процедури тендерів і т.д. Але існує й інша проблема - часто на місцях надані державою стенти і контрастні речовини витрачаються не на хворих ГІМ, а на планових пацієнтів з хронічною коронарною хворобою (для родича, знайомого, на прохання начальства).

Приклад областей-лідерів чітко показує: если є бажання, буде и результат. Місту Києву, на жаль, що не пощастило відчуті особливо Рамус до цієї проблеми з боку місцевіх організаторів охорони здоров'я. Посудіть Самі: при найбільшої концентрації ангіографічніх установок на 1 квадратний кілометр и в розрахунку на 100 тис. Населення (з урахуванням НДІ системи НАМН України, Які Готові прійматі таких Хворов) г. Киев поки НЕ має раціонального и добро налагодженості локального протоколу та фінансування системи з місцевого бюджету. Тому ця система в столиці до цих дуже погано працює, і, до речі, існує проблема недостатнього фінансування реперфузии як системи і з місцевих бюджетів в інших регіонах.

Окремо зауважу, що в усьому світі лікуванням даної категорії хворих шляхом механічної реперфузії займаються фахівці субспеціальності «Кардіологія» - інтервенційні кардіологи. Чи не хірурги, не є фахівцями з ангіографії загального профілю, які не знайомі зі специфікою ведення хворих ГІМ. Виконати коронарографію і поставити стент - це важлива частина роботи, але тільки частина. Ця процедура проводиться в контексті призначення препаратів, що запобігають повторне утворення тромбів (а це дуже серйозне ускладнення), передбачає лікування у хворих серцевої недостатності, яка часто виникає в цій категорії пацієнтів. І з цими особливостями може впоратися тільки спеціально підготовлений фахівець. Інтервенційна кардіологія у всьому світі - це додаткова спеціалізація лікаря-кардіолога, який в країнах ЄС повинен власноруч провести кілька коронарографій і навіть кілька інтервенційних втручань під контролем досвідченого фахівця.

В Україні на початку 2013 року вийшов наказ (калька відповідного наказу Російської Федерації), де передбачено, що коронарографію та стентування проводить так званий рентгенохірургії (в країнах Заходу навіть такого поняття не існує), він же здійснює такі процедури і на внутрішньочерепних, і на периферійних , і на сонних артеріях і т.п. Поки цей наказ не реалізований на місцях. Але, на мою думку, він згубний. Єдиний, хто пішов таким шляхом, - РФ, це пережиток СРСР. Тому якщо найближчим часом в Україні фінішує протокол, в якому прописана світова модель (з реперфузійного центрами, інтервенційними кардіологами), то це стане першим і важливим кроком на цивілізованому шляхи вирішення проблеми. Хоча поки в Україні субспеціальності «Інтервенційний кардіолог» не існує, проте підготовка таких фахівців добре налагоджена і проводиться на кафедрі кардіології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Саме ці фахівці об'єдналися в громадську організацію - Асоціацію інтервенційних кардіологів України, яка плідно працює над підготовкою та безперервним підвищенням кваліфікації відповідних фахівців. Дуже важливим результатом діяльності цієї асоціації є створення Українського реєстру хворих на різні форми ІХС, яким проведені перкутанні коронарні втручання і / або коронарографія. Такий реєстр дає можливість володіти оперативною і доступною інформацією про те, яка ситуація в Україні в цілому, в кожній області, в кожному місті, в кожному окремому реперфузійному центрі, скільки і де проходить хворих, які результати їх лікування. Це важливо і для того, щоб МОЗ планував бюджетні закупівлі і точно розподіляв їх по реперфузійного центрам.

Зараз, на жаль, в Україні немає реальної статистики ГІМ. Її може забезпечити тільки загальний реєстр ГІМ по Україні, якого не існує. Не мати реальної статистики вигідно для системи, що працює на показники. «Множачи мудрість - множити скорботу» - а чиновникам МОЗ не хочеться примножувати скорботу.

62% смертей в Україні відбувається внаслідок захворювань серця і судин. За цим показником Україна «в Європі», тому що він відповідає загальноєвропейської ситуації. Але в абсолютних числах смертності Україна набагато випереджає своїх європейських сусідів, так як загальна смертність вища, і менше тривалість життя. (Де ще середня тривалість життя чоловіків становить 62 роки? Хіба що в Зімбабве.)

Втім, громадськості не варто очікувати, що після створення мережі реперфузійних центрів в Україні ситуація відразу кардинально покращиться. Це відбудеться не менш ніж через 5 років. І це закономірний процес. Адже навіть якщо ми сьогодні купимо достатню кількість ангіографічних апаратів і стентів, ми не зможемо в корені змінити ситуацію із захворюваністю на ГІМ. Найефективніший шлях її зменшення - профілактика. Це довів весь світ і це повинно стати пріоритетом діяльності Міністерства охорони здоров'я. Коли в США за 20 років (1980-2000 рр.) Смертність від серцево-судинних захворювань знизилася на 50%, експерти відзначили, що найбільший внесок у це зробили не заходи з лікування, а боротьба з факторами ризику виникнення ГІМ.

У плані профілактики Україна зробила перший крок - прийнявши програму 10% реімбурсації ліків від АГ. В ідеалі потрібно ввести практику європейських країн, в яких держава на 100% відшкодовує вартість ліків для хворих, які перенесли ГІМ, для профілактики повторного інфаркту (для зниження артеріального тиску, рівня холестерину, препаратів, що перешкоджають утворенню тромбів). Я сподіваюся, що Україна, в кінці кінців, подолає в собі «радянськість» і таки увійде в сім'ю європейської медицини.

Андрій Ягенський, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології, доктор медичних наук, професор

Поштовхом до створення нині діючого центру в Луцьку стало усвідомлення того, що пора застосовувати найефективніші методи лікування хворих. Наша клініка до того широко застосовувала тромболізис (до речі, вона була першою в західному регіоні країни, де почали застосовувати цей метод при ішемічному інсульті), розповсюдила свій досвід на райони і зараз 2/3 всіх тромболізису здійснюється не в обласному центрі. Зараз ми починаємо новий етап роботи - вводимо інвазивні технології в лікуванні хворих з гострим коронарним синдромом. Був придбаний ангіограф, створений блок інвазивної кардіології. Дуже чекаємо офіційного затвердження відповідного протоколу надання допомоги хворим на ГІМ з підйомом сегмента ST.

Наступним кроком, на нашу думку, має бути утвердження штатних нормативів таких центрів, організаційних моментів роботи служби, оскільки в Україні де-факто вже дуже давно існує инвазивная кардіологія, але де-юре її немає, в результаті чого виникають проблеми. Тому ми очікуємо серйозних зрушень в цьому плані, перш за все, організаційної підтримки. Але, незважаючи на це і звичайні проблеми, пов'язані з початком роботи, за перші два місяці в нашому центрі вже зроблено більше 80 коронарографій, 16 хворим проведено стентування, з них 5 пацієнтам з ГІМ. У нас працює три лікаря, які пройшли підготовку в відділі інтервенційної кардіології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска.

В даний час розроблені маршрути пацієнта з ГІМ з елевацією ST і з гострим коронарним синдромом без елевації ST, локальні протоколи. Волинська область має певні особливості - вона одна з найменших за площею і за чисельністю населення, але обласний центр розташований не в географічному центрі, тому ми не зможемо забезпечити 2-годинний доїзд пацієнтів з ГІМ в наш центр з усією території області. Хворим з віддалених районів буде проводитися тромболізис з подальшим транспортуванням в наш центр. Створенню системи надання допомоги хворим на гострий коронарний синдром сприяє реформування системи екстреної медичної швидкої допомоги, яка відтепер управляється з єдиного центру, що дуже важливо.

Крім того, з грудня минулого року всі автомобілі швидкої допомоги будуть оснащені обладнанням для дистанційної передачі ЕКГ, в нашому закладі створюється консультативний центр, де фахівці будуть не тільки аналізувати ЕКГ, але і вирішувати питання про тактику лікування і доцільності транспортування пацієнта в центр. Звичайно, на початку немає необхідності в цілодобових чергуваннях всієї бригади, виручає ургенція, проте вже найближчим часом плануємо переглянути це питання.

Щодо фінансування, ми відчуваємо велику підтримку обласної влади. З 2011 року ми почали програму «Волинькард», яка має два основних напрямки - профілактика і невідкладна кардіологічна допомога. Звичайно, основне фінансування йде на проведення інтервенційних втручань - тільки в 2013 році на ці цілі виділено понад 2 млн грн. Але ми розуміємо, що без стабільного державного фінансування впровадити і підтримувати систему надання невідкладної допомоги хворим на інфаркт міокарда дуже важко. Тому ми сподіваємося, що об'єднання фінансування з державного та обласного бюджетів дозволить працювати стабільно і досить швидко отримати результат.

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.