Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

  1. Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков Загальна...
  2. Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.
  3. Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.
  4. Питання, які часто задають пацієнти
  5. Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков
  6. Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти
  7. Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.
  8. Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.
  9. Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков
  10. Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти
  11. Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.
  12. Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.
  13. Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков
  14. Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти
  15. Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.
  16. Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.
  17. Питання, які часто задають пацієнти
  18. Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков
  19. Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти
  20. Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.
  21. Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.
  22. Питання, які часто задають пацієнти

Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

Загальна назва операції ушивання грижі незалежно від її розташування - «герніопластіка» (від лат.слова hernia - грижа).

Для визначення виду пахової грижі, її локалізації та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД мошонки і черевної порожнини, якщо є то огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

До 70-х років минулого століття основним видом оперативного лікування при пахових грижах черевної стінки була напружена герніопластика, яка полягала в зшиванні, стягування країв ослабленого апоневрозу, з утворенням додаткової дублікатури. Після такої операції пацієнт відчував інтенсивну біль при русі протягом 2-3 місяців. Пацієнту обмежувалася фізичне навантаження, оскільки для утворення щільного рубця в місці зшитих країв апоневрозу необхідно було чекати мінімум півроку. Тільки після цього пацієнтові дозволялося активно рухатися і займатися спортом.

Кількість рецидивів (повторне поява пахової грижі на місці проведеної операції) становило понад 10%. Серед хірургів навіть існувала приказка: «грижової мішок, що старий носок - лата в одному місці, рветься поруч»

30 років тому в практику хірургії черевної стінки був впроваджені синтетичні сітчасті імплантатнти (імпланти виготовляється з синтетичного матеріалу і за зовнішнім виглядом нагадують тюлеву фіранку на вікнах), і стали розроблятися і вдосконалюватися методики ненапряженной герниопластики.

Суть її полягає в ліквідації грижі на першому етапі, а потім замість зшивання країв апоневрозу, на місце дефекту, в товщину тканин, з запасом по краях, встановлюється сітчастий імплант, який міцно фіксується до апоневрозу. В результаті операція на паховій грижі - герніотоміі (ушивання грижі) із застосуванням сітчастих імплантів дає пацієнтові більш високу якість життя в післяопераційний період у порівнянні з традиційною хірургічною методикою лікування: немає сильної і тривалої болю в області грижі, оскільки немає напруги тканини, немає шестимісячного очікування для утворення рубця (імплант витримує навантаження 5 тонн), кількість рецидивів знижується в 10 разів і становить не більше 1%. При використанні сучасних сітчастих імплантів при лікуванні таких захворювань як пахова грижа навколо імпланта формується сполучна тканина, елементи сітки повністю обростають власними тканинами організму. Відрізнити сітчастий імплант від власних тканин організму в віддаленому післяопераційному періоді після операції лікування пахової грижі практично неможливо.

Сучасні синтетичні імплантанти , Що застосовуються при оперативному лікуванні гриж будь-якого походження та локалізації, абсолютно безпечні, хімічно інертні і не вступають в контакт з оточуючими тканинами організму.

Наступний прорив в області оперативного лікування гриж стався близько 15 років тому, коли лапароскопічний доступ став активно використовуватися в лікуванні пахових гриж передньої черевної стінки. Лапароскопічний метод ушивання грижі зібрав в собі всі позитивні якості лапароскопії (мінімальна інвазія, швидка реабілітація, відмінний косметичний ефект) і ненапряженной герниопластики за допомогою синтетичних імплантів (відсутність болю, швидке повернення до активного життя, зниження кількості рецидивів).

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні пахових гриж нараховує понад 650 операцій, виконаних відкритим, лапароскопічним і комбінованими доступами, починаючи з 1992 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Проведено багато майстеркласів і зроблено кілька десятків доповідей. Особливості власних методів хірургічного лікування пахових гриж, які знижують в рази кількість післяопераційних ускладнень і ризик розвитку рецидиву грижі, викладені в цьому розділі. Відкриті способи герніопластики я використовую тільки за особливими показниками. Велика частина пацієнтів оперується мною з лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при пахових грижах в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Перед детальним описом техніки корекції пахових гриж за допомогою сітчастих імплантів з різних доступів, мені хотілося б розставити акценти на найбільш важливих аспектах певних етапів цих втручань, дотримання яких зробить проведення оперативного втручання бездоганним, а післяопераційний період більш комфортним, з мінімальною кількістю ускладнень:

Лапароскопічна герніопластика, на нашу величезному досвіду, може бути виконана для всіх гриж пахової області, пахових і стегнових, односторонніх і двосторонніх, первинних і рецидивуючих;

Лапароскопічна герніопластика пахової грижі є кращою в порівнянні з відкритою, вона супроводжується меншими післяопераційними болями і швидшим періодом реабілітаціі.Особенно це актуально для молодих, активних дорослих пацієнтів (хто займається спортом, молоді мами і т. Д.). Також вона є більш кращою для пацієнтів з рецидивуючою грижею після проведення відкритої герніопластики. Задній доступ не лежить через рубцеві тканини, тому можливо більш легке досягнення пахової грижі при ендоскопічної операції. Кращим підходом щодо сітки, імплантованою під час попередніх лапароскопічних пластик, можливо, є залишити її на місці і тим самим уникнути ризику пошкодження клубових вен або сечового міхура. Нову сітку можна розмістити поверх першої, щоб виправити будь-які технічні неполадки, що виникли в результаті її зсуву з необхідного місця.

Для пацієнтів з двосторонніми паховими грижами лапароскопічна герніопластика є ідеальною, оскільки доступ до обох грижам можливий з використанням двох або трьох невеликих проколів, тоді як при відкритій герніопластики необхідно два великих розрізу для кожної грижі.

Якщо до операції клінічно не визначалась грижа з іншого боку, а під час оперативного втручання вона була виявлена, то за попередньою згодою пацієнта (я це обговорюю завжди до операції) необхідно виконати Герніопластика з протилежного боку. Якщо грижі немає, то профілактична постановка сітки не доцільна.

Дуже важливо!

Якщо в ході лапароскопії не виявляються грижові ворота у пацієнтів з вираженою клінічною картиною, показано обстеження предбрюшинная пространства.Довольно часто, в моїй практиці до 18%, великі ліпоми сім'яного канатика або пре- або ретроперитонеального жирова тканина потрапляє всередину збільшеного грижового кільця. Ці освіти повинні бути видалені, тому що вони можуть бути причиною розвитку клінічних симптомів або імітувати рецидив грижі.

При розсічення очеревини над грижовим дефектом необхідно максимально широко виконати її діссекцію, так як це дозволить розташувати сітчастий імплантант найбільш вільно і з достатнім перекриттям зони грижі. Розміри сітки повинні бути адекватними, як правило 10 х 15 см, щоб на 3-4 см перекривати слабку зону.

При оптимальному розмірі сітки, фіксувати її необхідно всього в декількох місцях, щоб знизити больовий синдром в післяопераційному періоді (гостра і хронічна біль зустрічається в 10-20%, але це в 2 рази менше, ніж при відкритій герніопластики).

Навіть незважаючи на ретельну коагуляцію і точковий гемостаз в області грижового мішка, вкрай рідко (2-3%) може утворюватися невелика гематома або сірому в зоні операції. Як правило, вона клінічно значуща і не вимагає додаткового операційного лікування.

Обов'язково треба перітонізіровать сітку, з мого досвіду, оптимально безперервним розсмоктується швом, так як в післяопераційному періоді може відбутися утиск кишки в ділянці очеревини, з утворенням кишкової непрохідності.

Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти

Все лапароскопічні оперативні втручання ми виконуємо під ендотрахеальним наркозом, в умовах міорелаксації.

Для стандартної лапароскопічної герніопластики ми використовуємо 3 доступу: 1-й - 10 або 5 мм - в параумбиликальной точці для введення лапароскопа, 2-й - 5 мм - основний робочий порт в правій мезогастральной області для введення герніостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножиць , 3-й - 5 мм - в лівій мезогастральной області для введення інструменту під ліву руку - м'який або жорсткий затиск (Рис.1).

Рис.1. Розташування портів і хірургічної бригади при лапароскопічної герніпластіке.


Карбоксіперітонеум до 12 мм.рт. ст. накладається через введену в черевну порожнину голку Вереша. При оглядовій лапароскопії підтверджується діагноз грижі, встановлюється її вид і форма. Надалі проводиться діагностична лапароскопія. Оглядаються органи верхнього поверху черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, передня стінка шлунка, поперечна ободова кишка, великий сальник, селезінка), потім петлі кишечника, після чого пацієнт переводився в положення Тренделенбурга. Це положення забезпечує зміщення внутрішніх органів і звільняє зону медіальної і латеральної пахових і стегнової ямок з обох сторін. У жінок також оглядаються органи малого тазу (матка з придатками). Уточнюється діагноз, діаметр грижових воріт і ступінь неспроможності задньої стінки пахового каналу (дислокація структур задньої стінки). Обов'язково оглядається протилежна сторона, на предмет можливої ​​грижі.

Одна з основних завдань при оглядової лапароскопії - це уточнення типу пахової грижі на підставі оцінки анатомо-функціональних особливостей внутрішньої поверхні передньої черевної стінки і визначення методу лапароскопічної герніопластики (Рис.2).

Якщо оперативне втручання проводиться з приводу косою пахової грижі, формується отвір в центрі поліпропіленового імплантату 10х15 см Surgypro (Covidien) для сім'яного канатика. Нижній край розкроєного імплантату підводиться під канатик, сітка розправляється, вкриваючи медіальну і латеральну пахові, а також стегнову ямки (Рис.3).


Фіксація протеза здійснюється герніостеплером, починаючи з раскроенной частини по периметру, уникаючи випадкового прошивання судинних структур. Оптимальним степлером для фіксації сітки є Protack (Covidien), так як він фіксує імплант досить надійно скріпкою у вигляді пружинки, виключаючи попадання в шов нервових структур. Пружина герніостеплера Protack входить в тканини під будь-яким кутом розміщення штока степлера по відношенню до анатомічних поверхнях, аж до практично паралельного положення (Рис. 4). Однак для більш якісної фіксації і контролю входження скріпки, особливо в щільні структури по верхньому краю прикріплення (зона з'єднаного сухожильного апоневроза і краю піхви передньої прямого м'яза), доцільно відтворити розташування штока степлера і підлягає області близьке до перпендикуляру. Для цього ми рекомендуємо використовувати наступний прийом. При підведенні герніостеплера до місця фіксації сітки необхідно пальцями лівої руки з боку шкіри передньої черевної стінки змінити напрямок площини тканин і створити з них перпендикулярну поверхню до положення степлера. Таким чином, ви будете відчувати своєю лівою рукою тиск, який чинить герніостеплер, і зможете надійно фіксувати імплантант. Слід зазначити, що скріпки проникають в глибину тканин всього на 3-4 мм і розташовуються в ній вільно не викликаючи ішемії.

Можливо закріплення сітки з використанням швів і екстра-або інтракорпоральним зав'язуванням вузла, але це менш надійно і значно подовжує час операції. У своїй практиці ми рідко використовували подібний спосіб фіксації імплантанта, пояснюючи це не складністю маніпуляцій, а можливістю більшої кількості неврологічних ускладнень при захопленні нерва в ручний шов. При прямій паховій грижі фіксація до зв'язці Купера є обов'язковою, далі - по периметру сітки.

Слід пам'ятати про неприпустимість фіксації в зоні "фатального" трикутника. Кількість використовуваних скріпок і точок фіксації варіюється від 4 до 10 в залежності від характеру і розмірів грижі (найчастіше ми використовуємо 5-6 скріпок). При прямій паховій грижі імплантат безпосередньо поміщається в проекції пахових ямок і фіксується скріпками (без виділення сім'яного канатика). Після контролю гемостазу виконується перитонизация імплантанта відшарування клаптем очеревини за допомогою ручного шва (рис.5).

Страховий дренаж в черевній порожнині не залишається, так відсутні ранові поверхні і перев'язані судини в вільної черевної порожнини. Ушивання 5 мм троакарних ран не обов'язково. У разі астенізація пацієнта додатково накладаємо один шов на апоневроз в місці проколу 10 мм троакаром ниткою Полисорб 1-0.

Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.

Методика комбінованої герніопластики (виділення прошивання і перетин грижового мішка проводиться через розріз на шкірі в проекції зовнішнього пахового кільця, а пластика воріт виконується лапароскопічним доступом). Цей спосіб застосовується нами при великих розмірах грижового мішка і пахово-мошоночних грижах, коли лапароскопічне виділення грижового мішка важко, технічно неможливо або невиправдано травматично.

У параумбиликальной точці в черевну порожнину вводиться голка Вереша і накладається пневмоперитонеум. Далі в проекції грижового мішка виконується розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 2 см. Знаходиться і виділяється з навколишніх тканин грижового мішок, розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок прошивається у шийки, перев'язується і відсікається. Шкірна рана зашивається пошарово. Потім вводяться додаткові порти. Варто відзначити, що при лапароскопії визначається воронка очеревини вшиті грижового мішка. Розріз очеревини слід починати вище цієї воронки, листки очеревини відшаровуються від предбрюшінной клітковини, а потім виконується герніопластіка поліпропіленовим імплантатом, як було описано вище.

Використання даної методики дозволяє значно скоротити час проведення оперативного втручання і знизити кількість ускладнень в області мошонки, пов'язаних з травматизацією грижового мішка при його виділенні.

Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.

Операція може бути виконана, як під загальним знеболенням, так і під місцевою анестезією інфільтраційної.

Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводиться на 2 см вище і паралельно паховій складці.

Довжина стандартного розрізу 5-8 см, в залежності від товщини підшкірної клітковини. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розтинають уздовж волокон на 2-3 см вище пахової зв'язки (Рис.8).

Після розтину пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відшаровується від внутрішнього косого м'яза вгору, до сухожильной частини м'язи, і вниз, до пахової зв'язки.

Далі тупим шляхом обходиться затискачем насіннєвий канатик і береться на м'яку держалку. Після цього насіннєвий канатик обережно виділяється з навколишніх тканин і остаточно визначається вид грижі (Рис.9).

Далі виділяється і отсепаровивается від навколишніх тканин грижового мішок, який розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок перев'язується у шийки, надлишки його відсікаються (Рис.10).

На цьому закінчується етап мобілізації і починається власне етап реконструкції.

Етап реконструкції починається з моделювання сітки. Синтетична сітка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) розкроюється за розмірами задньої стінки пахового каналу. Сітка повинна покривати внутрішню косу м'яз не менше ніж на 2-3 см. Робиться розріз в латеральної частини сітки і викроюється отвір для сім'яного канатика (рис. 11).

Після цього сітка укладається на задню стінку пахового каналу, позаду сім'яного канатика. Першим швом підшивають сітку до окістя лонної кістки. Для підшивки сітки використовується тільки поліпропіленова нитка 2/0, 0. До лонної кістки ми підшиваємо сітку П-образньм вузловим швом.

Потім імплант підшивається до пупартової зв'язці. Починаючи від медіального краю зв'язки, фіксуємо сітку безперервним швом або використовуємо вузловий шов, заходячи за внутрішній отвір пахового каналу. Після цього проводиться фіксація сітки до внутрішнього косого м'язу. Тут ми використовуємо вузловий шов, щоб уникнути захоплення клубово-пахового нерва.

Ми намагаємося підшіваті сітку якомога вищє, там, де внутрішня Косий м'яз має сухожильних частина. З медіальної Сторони імплант слід фіксуваті до піхві прямого м'яза живота. Зазвічай вікорістовуємо 3-4 вузлуватіх шва поліпропіленом. При цьом треба чітко Бачити клубово-пахової нерв и не пошкодіті его швом. Останній етап - зшивання сітки позаду сім'яного канатика. Для цього «хвости» сітки одним П-образним швом фіксуються один до одного позаду сім'яного канатика так, щоб отвір сітки пропускало лише канатик і не могло в подальшому розшириться (Рис.12).

Потім рана пошарово вшиваються з накладенням косметичного шва на шкіру.

Аналізуючи власний 20-річний досвід оперативних втручань, виконаних з приводу пахової грижі, ми прийшли до наступних висновків.

Лапароскопічний доступ в лікуванні пахових гриж має незаперечні переваги і дозволяє одночасно виконати корекцію пахових гриж з двох сторін, а також симультанно провести корекцію поєднаних захворювань органів черевної порожнини і малого таза (ЖКХ, кіста яєчника, міома матки і т.д.). Цей доступ, безумовно показаний активним людям, охочим швидко повернутися в лад з мінімальним терміном реабілітації.

Комбінований спосіб корекції пахової грижі має всі попередні свідчення і особливо вигідний при великих пахово-мошоночних грижах, при яких виділення грижового мішка (в силу його великого розміру і спайок з насіннєвим канатиком) лапароскопічним способом більш травматично і супроводжується більшою тривалістю операції. У цій ситуації виділення грижового мішка через 2 см розріз проходить швидко і безкровно, а подальша лапароскопічна пластика задньої стінки пахового каналу сітчастим имплантом виконується за 10-15 хвилин.

Відкрита герніопластіка по Ліхтеншнейну використовується нами, як правило, у літніх пацієнтів або хворих з вираженими супутніми захворюваннями з боку серцево-судинної і дихальної систем. Цим пацієнтам не бажано виконувати оперативне втручання під загальним знеболенням, в умовах карбоксіперітонеум і в положенні вниз головою. Герніопластика по Ліхтенштейну може бути виконана під місцевою або перидуральной анестезією, що не викликає порушень гемодинаміки і дихальної дисфункції.

Оперативне лікування пахових гриж черевної стінки - дуже індивідуальний процес. Тут не може бути одного стандартного підходу до лікування, тому вибір методу відкритий або лапароскопічний з використанням сітчастих імплантів необхідно робити тільки під час консультації при огляді пацієнта.

Після лапароскопічних операцій при лікуванні пахової грижі на шкірі живота залишаються 3 розрізи довжиною по 5 мм. Пацієнти з першого дня після операції з приводу пупкової і пахової грижі починають вставати з ліжка, пити і приймати рідку їжу, а з третього - нормально харчуватися. Виписка зі стаціонару проводиться на 1-2-й день, в залежності від розміру і локалізації грижі. До роботи пацієнт може приступити через 7 -10 днів.

У своїй практиці я став використовувати сітку останнього покоління спеціального плетіння , Здатну однією стороною міцно фіксуватися до тканин черевної стінки. При використанні такого сітчастого імпланта при операції лдапароскопіческой герниопластики не виникає необхідності в додатковій фіксації імплантату до країв апоневрозу титановими скріпками, що істотно знижує інтенсивність післяопераційних болів і істотно покращує якість життя пацієнтів в післяопераційному періоді.

Питання, які часто задають пацієнти

- До операції на грижі потрібна якась особлива підготовка?

Якщо ви плануєте хірургічне лікування грижі передньої черевної стінки, прошу уважно вивчити розділ передопераційної підготовки .

Якщо ви хочете більш докладно дізнатися про що застосовуються методах знеболювання при хірургічному лікуванні грижі передньої черевної стінки , Будь ласка, ознайомтеся уважно з спеціально розміщеної на сайті інформації.

- Чи можна одночасно виконати операцію з лікування грижі і, наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби?

Методики малоінвазивної хірургії, що застосовуються мною, дозволяють проводити дві, а іноді три операції одночасно під час однієї анестезії силами бригади з декількох хірургів. Більш детально питання симультанних операцій, в тому числі при грижі передньої черевної стінки в поєднанні з жовчнокам'яної хворобою , Розглянуто в Спеціальному розділі сайту. Одночасне Виконання кількох оперативних втручань дозволити скоротіті НАВАНТАЖЕННЯ на організм, Зменшити час госпіталізації, пріскоріті Відновлення організму в порівнянні з Виконання декількох операцій з інтервалом в 5-6 тіжнів.

- Де я можу у вас прооперуватися з приводу грижі?

Первинний консультативний прийом всіх пацієнтів, включаючи пацієнтів з грижею передньої черевної стінки, післяопераційної грижею, я проводжу в Москві в Швейцарській університетській клініці. Ознайомитися більш детально з моїми основними клінічними базами в Москві и в Швейцарии .

Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

Загальна назва операції ушивання грижі незалежно від її розташування - «герніопластіка» (від лат.слова hernia - грижа).

Для визначення виду пахової грижі, її локалізації та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД мошонки і черевної порожнини, якщо є то огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

До 70-х років минулого століття основним видом оперативного лікування при пахових грижах черевної стінки була напружена герніопластика, яка полягала в зшиванні, стягування країв ослабленого апоневрозу, з утворенням додаткової дублікатури. Після такої операції пацієнт відчував інтенсивну біль при русі протягом 2-3 місяців. Пацієнту обмежувалася фізичне навантаження, оскільки для утворення щільного рубця в місці зшитих країв апоневрозу необхідно було чекати мінімум півроку. Тільки після цього пацієнтові дозволялося активно рухатися і займатися спортом.

Кількість рецидивів (повторне поява пахової грижі на місці проведеної операції) становило понад 10%. Серед хірургів навіть існувала приказка: «грижової мішок, що старий носок - лата в одному місці, рветься поруч»

30 років тому в практику хірургії черевної стінки був впроваджені синтетичні сітчасті імплантатнти (імпланти виготовляється з синтетичного матеріалу і за зовнішнім виглядом нагадують тюлеву фіранку на вікнах), і стали розроблятися і вдосконалюватися методики ненапряженной герниопластики.

Суть її полягає в ліквідації грижі на першому етапі, а потім замість зшивання країв апоневрозу, на місце дефекту, в товщину тканин, з запасом по краях, встановлюється сітчастий імплант, який міцно фіксується до апоневрозу. В результаті операція на паховій грижі - герніотоміі (ушивання грижі) із застосуванням сітчастих імплантів дає пацієнтові більш високу якість життя в післяопераційний період у порівнянні з традиційною хірургічною методикою лікування: немає сильної і тривалої болю в області грижі, оскільки немає напруги тканини, немає шестимісячного очікування для утворення рубця (імплант витримує навантаження 5 тонн), кількість рецидивів знижується в 10 разів і становить не більше 1%. При використанні сучасних сітчастих імплантів при лікуванні таких захворювань як пахова грижа навколо імпланта формується сполучна тканина, елементи сітки повністю обростають власними тканинами організму. Відрізнити сітчастий імплант від власних тканин організму в віддаленому післяопераційному періоді після операції лікування пахової грижі практично неможливо.

Сучасні синтетичні імплантанти , Що застосовуються при оперативному лікуванні гриж будь-якого походження та локалізації, абсолютно безпечні, хімічно інертні і не вступають в контакт з оточуючими тканинами організму.

Наступний прорив в області оперативного лікування гриж стався близько 15 років тому, коли лапароскопічний доступ став активно використовуватися в лікуванні пахових гриж передньої черевної стінки. Лапароскопічний метод ушивання грижі зібрав в собі всі позитивні якості лапароскопії (мінімальна інвазія, швидка реабілітація, відмінний косметичний ефект) і ненапряженной герниопластики за допомогою синтетичних імплантів (відсутність болю, швидке повернення до активного життя, зниження кількості рецидивів).

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні пахових гриж нараховує понад 650 операцій, виконаних відкритим, лапароскопічним і комбінованими доступами, починаючи з 1992 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Проведено багато майстеркласів і зроблено кілька десятків доповідей. Особливості власних методів хірургічного лікування пахових гриж, які знижують в рази кількість післяопераційних ускладнень і ризик розвитку рецидиву грижі, викладені в цьому розділі. Відкриті способи герніопластики я використовую тільки за особливими показниками. Велика частина пацієнтів оперується мною з лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при пахових грижах в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Перед детальним описом техніки корекції пахових гриж за допомогою сітчастих імплантів з різних доступів, мені хотілося б розставити акценти на найбільш важливих аспектах певних етапів цих втручань, дотримання яких зробить проведення оперативного втручання бездоганним, а післяопераційний період більш комфортним, з мінімальною кількістю ускладнень:

Лапароскопічна герніопластика, на нашу величезному досвіду, може бути виконана для всіх гриж пахової області, пахових і стегнових, односторонніх і двосторонніх, первинних і рецидивуючих;

Лапароскопічна герніопластика пахової грижі є кращою в порівнянні з відкритою, вона супроводжується меншими післяопераційними болями і швидшим періодом реабілітаціі.Особенно це актуально для молодих, активних дорослих пацієнтів (хто займається спортом, молоді мами і т. Д.). Також вона є більш кращою для пацієнтів з рецидивуючою грижею після проведення відкритої герніопластики. Задній доступ не лежить через рубцеві тканини, тому можливо більш легке досягнення пахової грижі при ендоскопічної операції. Кращим підходом щодо сітки, імплантованою під час попередніх лапароскопічних пластик, можливо, є залишити її на місці і тим самим уникнути ризику пошкодження клубових вен або сечового міхура. Нову сітку можна розмістити поверх першої, щоб виправити будь-які технічні неполадки, що виникли в результаті її зсуву з необхідного місця.

Для пацієнтів з двосторонніми паховими грижами лапароскопічна герніопластика є ідеальною, оскільки доступ до обох грижам можливий з використанням двох або трьох невеликих проколів, тоді як при відкритій герніопластики необхідно два великих розрізу для кожної грижі.

Якщо до операції клінічно не визначалась грижа з іншого боку, а під час оперативного втручання вона була виявлена, то за попередньою згодою пацієнта (я це обговорюю завжди до операції) необхідно виконати Герніопластика з протилежного боку. Якщо грижі немає, то профілактична постановка сітки не доцільна.

Дуже важливо!

Якщо в ході лапароскопії не виявляються грижові ворота у пацієнтів з вираженою клінічною картиною, показано обстеження предбрюшинная пространства.Довольно часто, в моїй практиці до 18%, великі ліпоми сім'яного канатика або пре- або ретроперитонеального жирова тканина потрапляє всередину збільшеного грижового кільця. Ці освіти повинні бути видалені, тому що вони можуть бути причиною розвитку клінічних симптомів або імітувати рецидив грижі.

При розсічення очеревини над грижовим дефектом необхідно максимально широко виконати її діссекцію, так як це дозволить розташувати сітчастий імплантант найбільш вільно і з достатнім перекриттям зони грижі. Розміри сітки повинні бути адекватними, як правило 10 х 15 см, щоб на 3-4 см перекривати слабку зону.

При оптимальному розмірі сітки, фіксувати її необхідно всього в декількох місцях, щоб знизити больовий синдром в післяопераційному періоді (гостра і хронічна біль зустрічається в 10-20%, але це в 2 рази менше, ніж при відкритій герніопластики).

Навіть незважаючи на ретельну коагуляцію і точковий гемостаз в області грижового мішка, вкрай рідко (2-3%) може утворюватися невелика гематома або сірому в зоні операції. Як правило, вона клінічно значуща і не вимагає додаткового операційного лікування.

Обов'язково треба перітонізіровать сітку, з мого досвіду, оптимально безперервним розсмоктується швом, так як в післяопераційному періоді може відбутися утиск кишки в ділянці очеревини, з утворенням кишкової непрохідності.

Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти

Все лапароскопічні оперативні втручання ми виконуємо під ендотрахеальним наркозом, в умовах міорелаксації.

Для стандартної лапароскопічної герніопластики ми використовуємо 3 доступу: 1-й - 10 або 5 мм - в параумбиликальной точці для введення лапароскопа, 2-й - 5 мм - основний робочий порт в правій мезогастральной області для введення герніостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножиць , 3-й - 5 мм - в лівій мезогастральной області для введення інструменту під ліву руку - м'який або жорсткий затиск (Рис.1).

Рис.1. Розташування портів і хірургічної бригади при лапароскопічної герніпластіке.


Карбоксіперітонеум до 12 мм.рт. ст. накладається через введену в черевну порожнину голку Вереша. При оглядовій лапароскопії підтверджується діагноз грижі, встановлюється її вид і форма. Надалі проводиться діагностична лапароскопія. Оглядаються органи верхнього поверху черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, передня стінка шлунка, поперечна ободова кишка, великий сальник, селезінка), потім петлі кишечника, після чого пацієнт переводився в положення Тренделенбурга. Це положення забезпечує зміщення внутрішніх органів і звільняє зону медіальної і латеральної пахових і стегнової ямок з обох сторін. У жінок також оглядаються органи малого тазу (матка з придатками). Уточнюється діагноз, діаметр грижових воріт і ступінь неспроможності задньої стінки пахового каналу (дислокація структур задньої стінки). Обов'язково оглядається протилежна сторона, на предмет можливої ​​грижі.

Одна з основних завдань при оглядової лапароскопії - це уточнення типу пахової грижі на підставі оцінки анатомо-функціональних особливостей внутрішньої поверхні передньої черевної стінки і визначення методу лапароскопічної герніопластики (Рис.2).

Якщо оперативне втручання проводиться з приводу косою пахової грижі, формується отвір в центрі поліпропіленового імплантату 10х15 см Surgypro (Covidien) для сім'яного канатика. Нижній край розкроєного імплантату підводиться під канатик, сітка розправляється, вкриваючи медіальну і латеральну пахові, а також стегнову ямки (Рис.3).


Фіксація протеза здійснюється герніостеплером, починаючи з раскроенной частини по периметру, уникаючи випадкового прошивання судинних структур. Оптимальним степлером для фіксації сітки є Protack (Covidien), так як він фіксує імплант досить надійно скріпкою у вигляді пружинки, виключаючи попадання в шов нервових структур. Пружина герніостеплера Protack входить в тканини під будь-яким кутом розміщення штока степлера по відношенню до анатомічних поверхнях, аж до практично паралельного положення (Рис. 4). Однак для більш якісної фіксації і контролю входження скріпки, особливо в щільні структури по верхньому краю прикріплення (зона з'єднаного сухожильного апоневроза і краю піхви передньої прямого м'яза), доцільно відтворити розташування штока степлера і підлягає області близьке до перпендикуляру. Для цього ми рекомендуємо використовувати наступний прийом. При підведенні герніостеплера до місця фіксації сітки необхідно пальцями лівої руки з боку шкіри передньої черевної стінки змінити напрямок площини тканин і створити з них перпендикулярну поверхню до положення степлера. Таким чином, ви будете відчувати своєю лівою рукою тиск, який чинить герніостеплер, і зможете надійно фіксувати імплантант. Слід зазначити, що скріпки проникають в глибину тканин всього на 3-4 мм і розташовуються в ній вільно не викликаючи ішемії.

Можливо закріплення сітки з використанням швів і екстра-або інтракорпоральним зав'язуванням вузла, але це менш надійно і значно подовжує час операції. У своїй практиці ми рідко використовували подібний спосіб фіксації імплантанта, пояснюючи це не складністю маніпуляцій, а можливістю більшої кількості неврологічних ускладнень при захопленні нерва в ручний шов. При прямій паховій грижі фіксація до зв'язці Купера є обов'язковою, далі - по периметру сітки.

Слід пам'ятати про неприпустимість фіксації в зоні "фатального" трикутника. Кількість використовуваних скріпок і точок фіксації варіюється від 4 до 10 в залежності від характеру і розмірів грижі (найчастіше ми використовуємо 5-6 скріпок). При прямій паховій грижі імплантат безпосередньо поміщається в проекції пахових ямок і фіксується скріпками (без виділення сім'яного канатика). Після контролю гемостазу виконується перитонизация імплантанта відшарування клаптем очеревини за допомогою ручного шва (рис.5).

Страховий дренаж в черевній порожнині не залишається, так відсутні ранові поверхні і перев'язані судини в вільної черевної порожнини. Ушивання 5 мм троакарних ран не обов'язково. У разі астенізація пацієнта додатково накладаємо один шов на апоневроз в місці проколу 10 мм троакаром ниткою Полисорб 1-0.

Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.

Методика комбінованої герніопластики (виділення прошивання і перетин грижового мішка проводиться через розріз на шкірі в проекції зовнішнього пахового кільця, а пластика воріт виконується лапароскопічним доступом). Цей спосіб застосовується нами при великих розмірах грижового мішка і пахово-мошоночних грижах, коли лапароскопічне виділення грижового мішка важко, технічно неможливо або невиправдано травматично.

У параумбиликальной точці в черевну порожнину вводиться голка Вереша і накладається пневмоперитонеум. Далі в проекції грижового мішка виконується розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 2 см. Знаходиться і виділяється з навколишніх тканин грижового мішок, розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок прошивається у шийки, перев'язується і відсікається. Шкірна рана зашивається пошарово. Потім вводяться додаткові порти. Варто відзначити, що при лапароскопії визначається воронка очеревини вшиті грижового мішка. Розріз очеревини слід починати вище цієї воронки, листки очеревини відшаровуються від предбрюшінной клітковини, а потім виконується герніопластіка поліпропіленовим імплантатом, як було описано вище.

Використання даної методики дозволяє значно скоротити час проведення оперативного втручання і знизити кількість ускладнень в області мошонки, пов'язаних з травматизацією грижового мішка при його виділенні.

Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.

Операція може бути виконана, як під загальним знеболенням, так і під місцевою анестезією інфільтраційної.

Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводиться на 2 см вище і паралельно паховій складці.

Довжина стандартного розрізу 5-8 см, в залежності від товщини підшкірної клітковини. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розтинають уздовж волокон на 2-3 см вище пахової зв'язки (Рис.8).

Після розтину пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відшаровується від внутрішнього косого м'яза вгору, до сухожильной частини м'язи, і вниз, до пахової зв'язки.

Далі тупим шляхом обходиться затискачем насіннєвий канатик і береться на м'яку держалку. Після цього насіннєвий канатик обережно виділяється з навколишніх тканин і остаточно визначається вид грижі (Рис.9).

Далі виділяється і отсепаровивается від навколишніх тканин грижового мішок, який розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок перев'язується у шийки, надлишки його відсікаються (Рис.10).

На цьому закінчується етап мобілізації і починається власне етап реконструкції.

Етап реконструкції починається з моделювання сітки. Синтетична сітка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) розкроюється за розмірами задньої стінки пахового каналу. Сітка повинна покривати внутрішню косу м'яз не менше ніж на 2-3 см. Робиться розріз в латеральної частини сітки і викроюється отвір для сім'яного канатика (рис. 11).

Після цього сітка укладається на задню стінку пахового каналу, позаду сім'яного канатика. Першим швом підшивають сітку до окістя лонної кістки. Для підшивки сітки використовується тільки поліпропіленова нитка 2/0, 0. До лонної кістки ми підшиваємо сітку П-образньм вузловим швом.

Потім імплант підшивається до пупартової зв'язці. Починаючи від медіального краю зв'язки, фіксуємо сітку безперервним швом або використовуємо вузловий шов, заходячи за внутрішній отвір пахового каналу. Після цього проводиться фіксація сітки до внутрішнього косого м'язу. Тут ми використовуємо вузловий шов, щоб уникнути захоплення клубово-пахового нерва.

Ми намагаємося підшивати сітку якомога вище, там, де внутрішня косий м'яз має сухожильну частина. З медіальної сторони імплант слід фіксувати до піхви прямого м'яза живота. Зазвичай використовуємо 3-4 вузлуватих шва поліпропіленом. При цьому треба чітко бачити клубово-паховий нерв і не пошкодити його швом. Останній етап - зшивання сітки позаду сім'яного канатика. Для цього «хвости» сітки одним П-образним швом фіксуються один до одного позаду сім'яного канатика так, щоб отвір сітки пропускало лише канатик і не могло в подальшому розшириться (Рис.12).

Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

Загальна назва операції ушивання грижі незалежно від її розташування - «герніопластіка» (від лат.слова hernia - грижа).

Для визначення виду пахової грижі, її локалізації та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД мошонки і черевної порожнини, якщо є то огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

До 70-х років минулого століття основним видом оперативного лікування при пахових грижах черевної стінки була напружена герніопластика, яка полягала в зшиванні, стягування країв ослабленого апоневрозу, з утворенням додаткової дублікатури. Після такої операції пацієнт відчував інтенсивну біль при русі протягом 2-3 місяців. Пацієнту обмежувалася фізичне навантаження, оскільки для утворення щільного рубця в місці зшитих країв апоневрозу необхідно було чекати мінімум півроку. Тільки після цього пацієнтові дозволялося активно рухатися і займатися спортом.

Кількість рецидивів (повторне поява пахової грижі на місці проведеної операції) становило понад 10%. Серед хірургів навіть існувала приказка: «грижової мішок, що старий носок - лата в одному місці, рветься поруч»

30 років тому в практику хірургії черевної стінки був впроваджені синтетичні сітчасті імплантатнти (імпланти виготовляється з синтетичного матеріалу і за зовнішнім виглядом нагадують тюлеву фіранку на вікнах), і стали розроблятися і вдосконалюватися методики ненапряженной герниопластики.

Суть її полягає в ліквідації грижі на першому етапі, а потім замість зшивання країв апоневрозу, на місце дефекту, в товщину тканин, з запасом по краях, встановлюється сітчастий імплант, який міцно фіксується до апоневрозу. В результаті операція на паховій грижі - герніотоміі (ушивання грижі) із застосуванням сітчастих імплантів дає пацієнтові більш високу якість життя в післяопераційний період у порівнянні з традиційною хірургічною методикою лікування: немає сильної і тривалої болю в області грижі, оскільки немає напруги тканини, немає шестимісячного очікування для утворення рубця (імплант витримує навантаження 5 тонн), кількість рецидивів знижується в 10 разів і становить не більше 1%. При використанні сучасних сітчастих імплантів при лікуванні таких захворювань як пахова грижа навколо імпланта формується сполучна тканина, елементи сітки повністю обростають власними тканинами організму. Відрізнити сітчастий імплант від власних тканин організму в віддаленому післяопераційному періоді після операції лікування пахової грижі практично неможливо.

Сучасні синтетичні імплантанти , Що застосовуються при оперативному лікуванні гриж будь-якого походження та локалізації, абсолютно безпечні, хімічно інертні і не вступають в контакт з оточуючими тканинами організму.

Наступний прорив в області оперативного лікування гриж стався близько 15 років тому, коли лапароскопічний доступ став активно використовуватися в лікуванні пахових гриж передньої черевної стінки. Лапароскопічний метод ушивання грижі зібрав в собі всі позитивні якості лапароскопії (мінімальна інвазія, швидка реабілітація, відмінний косметичний ефект) і ненапряженной герниопластики за допомогою синтетичних імплантів (відсутність болю, швидке повернення до активного життя, зниження кількості рецидивів).

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні пахових гриж нараховує понад 650 операцій, виконаних відкритим, лапароскопічним і комбінованими доступами, починаючи з 1992 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Проведено багато майстеркласів і зроблено кілька десятків доповідей. Особливості власних методів хірургічного лікування пахових гриж, які знижують в рази кількість післяопераційних ускладнень і ризик розвитку рецидиву грижі, викладені в цьому розділі. Відкриті способи герніопластики я використовую тільки за особливими показниками. Велика частина пацієнтів оперується мною з лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при пахових грижах в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Перед детальним описом техніки корекції пахових гриж за допомогою сітчастих імплантів з різних доступів, мені хотілося б розставити акценти на найбільш важливих аспектах певних етапів цих втручань, дотримання яких зробить проведення оперативного втручання бездоганним, а післяопераційний період більш комфортним, з мінімальною кількістю ускладнень:

Лапароскопічна герніопластика, на нашу величезному досвіду, може бути виконана для всіх гриж пахової області, пахових і стегнових, односторонніх і двосторонніх, первинних і рецидивуючих;

Лапароскопічна герніопластика пахової грижі є кращою в порівнянні з відкритою, вона супроводжується меншими післяопераційними болями і швидшим періодом реабілітаціі.Особенно це актуально для молодих, активних дорослих пацієнтів (хто займається спортом, молоді мами і т. Д.). Також вона є більш кращою для пацієнтів з рецидивуючою грижею після проведення відкритої герніопластики. Задній доступ не лежить через рубцеві тканини, тому можливо більш легке досягнення пахової грижі при ендоскопічної операції. Кращим підходом щодо сітки, імплантованою під час попередніх лапароскопічних пластик, можливо, є залишити її на місці і тим самим уникнути ризику пошкодження клубових вен або сечового міхура. Нову сітку можна розмістити поверх першої, щоб виправити будь-які технічні неполадки, що виникли в результаті її зсуву з необхідного місця.

Для пацієнтів з двосторонніми паховими грижами лапароскопічна герніопластика є ідеальною, оскільки доступ до обох грижам можливий з використанням двох або трьох невеликих проколів, тоді як при відкритій герніопластики необхідно два великих розрізу для кожної грижі.

Якщо до операції клінічно не визначалась грижа з іншого боку, а під час оперативного втручання вона була виявлена, то за попередньою згодою пацієнта (я це обговорюю завжди до операції) необхідно виконати Герніопластика з протилежного боку. Якщо грижі немає, то профілактична постановка сітки не доцільна.

Дуже важливо!

Якщо в ході лапароскопії не виявляються грижові ворота у пацієнтів з вираженою клінічною картиною, показано обстеження предбрюшинная пространства.Довольно часто, в моїй практиці до 18%, великі ліпоми сім'яного канатика або пре- або ретроперитонеального жирова тканина потрапляє всередину збільшеного грижового кільця. Ці освіти повинні бути видалені, тому що вони можуть бути причиною розвитку клінічних симптомів або імітувати рецидив грижі.

При розсічення очеревини над грижовим дефектом необхідно максимально широко виконати її діссекцію, так як це дозволить розташувати сітчастий імплантант найбільш вільно і з достатнім перекриттям зони грижі. Розміри сітки повинні бути адекватними, як правило 10 х 15 см, щоб на 3-4 см перекривати слабку зону.

При оптимальному розмірі сітки, фіксувати її необхідно всього в декількох місцях, щоб знизити больовий синдром в післяопераційному періоді (гостра і хронічна біль зустрічається в 10-20%, але це в 2 рази менше, ніж при відкритій герніопластики).

Навіть незважаючи на ретельну коагуляцію і точковий гемостаз в області грижового мішка, вкрай рідко (2-3%) може утворюватися невелика гематома або сірому в зоні операції. Як правило, вона клінічно значуща і не вимагає додаткового операційного лікування.

Обов'язково треба перітонізіровать сітку, з мого досвіду, оптимально безперервним розсмоктується швом, так як в післяопераційному періоді може відбутися утиск кишки в ділянці очеревини, з утворенням кишкової непрохідності.

Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти

Все лапароскопічні оперативні втручання ми виконуємо під ендотрахеальним наркозом, в умовах міорелаксації.

Для стандартної лапароскопічної герніопластики ми використовуємо 3 доступу: 1-й - 10 або 5 мм - в параумбиликальной точці для введення лапароскопа, 2-й - 5 мм - основний робочий порт в правій мезогастральной області для введення герніостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножиць , 3-й - 5 мм - в лівій мезогастральной області для введення інструменту під ліву руку - м'який або жорсткий затиск (Рис.1).

Рис.1. Розташування портів і хірургічної бригади при лапароскопічної герніпластіке.


Карбоксіперітонеум до 12 мм.рт. ст. накладається через введену в черевну порожнину голку Вереша. При оглядовій лапароскопії підтверджується діагноз грижі, встановлюється її вид і форма. Надалі проводиться діагностична лапароскопія. Оглядаються органи верхнього поверху черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, передня стінка шлунка, поперечна ободова кишка, великий сальник, селезінка), потім петлі кишечника, після чого пацієнт переводився в положення Тренделенбурга. Це положення забезпечує зміщення внутрішніх органів і звільняє зону медіальної і латеральної пахових і стегнової ямок з обох сторін. У жінок також оглядаються органи малого тазу (матка з придатками). Уточнюється діагноз, діаметр грижових воріт і ступінь неспроможності задньої стінки пахового каналу (дислокація структур задньої стінки). Обов'язково оглядається протилежна сторона, на предмет можливої ​​грижі.

Одна з основних завдань при оглядової лапароскопії - це уточнення типу пахової грижі на підставі оцінки анатомо-функціональних особливостей внутрішньої поверхні передньої черевної стінки і визначення методу лапароскопічної герніопластики (Рис.2).

Якщо оперативне втручання проводиться з приводу косою пахової грижі, формується отвір в центрі поліпропіленового імплантату 10х15 см Surgypro (Covidien) для сім'яного канатика. Нижній край розкроєного імплантату підводиться під канатик, сітка розправляється, вкриваючи медіальну і латеральну пахові, а також стегнову ямки (Рис.3).


Фіксація протеза здійснюється герніостеплером, починаючи з раскроенной частини по периметру, уникаючи випадкового прошивання судинних структур. Оптимальним степлером для фіксації сітки є Protack (Covidien), так як він фіксує імплант досить надійно скріпкою у вигляді пружинки, виключаючи попадання в шов нервових структур. Пружина герніостеплера Protack входить в тканини під будь-яким кутом розміщення штока степлера по відношенню до анатомічних поверхнях, аж до практично паралельного положення (Рис. 4). Однак для більш якісної фіксації і контролю входження скріпки, особливо в щільні структури по верхньому краю прикріплення (зона з'єднаного сухожильного апоневроза і краю піхви передньої прямого м'яза), доцільно відтворити розташування штока степлера і підлягає області близьке до перпендикуляру. Для цього ми рекомендуємо використовувати наступний прийом. При підведенні герніостеплера до місця фіксації сітки необхідно пальцями лівої руки з боку шкіри передньої черевної стінки змінити напрямок площини тканин і створити з них перпендикулярну поверхню до положення степлера. Таким чином, ви будете відчувати своєю лівою рукою тиск, який чинить герніостеплер, і зможете надійно фіксувати імплантант. Слід зазначити, що скріпки проникають в глибину тканин всього на 3-4 мм і розташовуються в ній вільно не викликаючи ішемії.

Можливо закріплення сітки з використанням швів і екстра-або інтракорпоральним зав'язуванням вузла, але це менш надійно і значно подовжує час операції. У своїй практиці ми рідко використовували подібний спосіб фіксації імплантанта, пояснюючи це не складністю маніпуляцій, а можливістю більшої кількості неврологічних ускладнень при захопленні нерва в ручний шов. При прямій паховій грижі фіксація до зв'язці Купера є обов'язковою, далі - по периметру сітки.

Слід пам'ятати про неприпустимість фіксації в зоні "фатального" трикутника. Кількість використовуваних скріпок і точок фіксації варіюється від 4 до 10 в залежності від характеру і розмірів грижі (найчастіше ми використовуємо 5-6 скріпок). При прямій паховій грижі імплантат безпосередньо поміщається в проекції пахових ямок і фіксується скріпками (без виділення сім'яного канатика). Після контролю гемостазу виконується перитонизация імплантанта відшарування клаптем очеревини за допомогою ручного шва (рис.5).

Страховий дренаж в черевній порожнині не залишається, так відсутні ранові поверхні і перев'язані судини в вільної черевної порожнини. Ушивання 5 мм троакарних ран не обов'язково. У разі астенізація пацієнта додатково накладаємо один шов на апоневроз в місці проколу 10 мм троакаром ниткою Полисорб 1-0.

Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.

Методика комбінованої герніопластики (виділення прошивання і перетин грижового мішка проводиться через розріз на шкірі в проекції зовнішнього пахового кільця, а пластика воріт виконується лапароскопічним доступом). Цей спосіб застосовується нами при великих розмірах грижового мішка і пахово-мошоночних грижах, коли лапароскопічне виділення грижового мішка важко, технічно неможливо або невиправдано травматично.

У параумбиликальной точці в черевну порожнину вводиться голка Вереша і накладається пневмоперитонеум. Далі в проекції грижового мішка виконується розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 2 см. Знаходиться і виділяється з навколишніх тканин грижового мішок, розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок прошивається у шийки, перев'язується і відсікається. Шкірна рана зашивається пошарово. Потім вводяться додаткові порти. Варто відзначити, що при лапароскопії визначається воронка очеревини вшиті грижового мішка. Розріз очеревини слід починати вище цієї воронки, листки очеревини відшаровуються від предбрюшінной клітковини, а потім виконується герніопластіка поліпропіленовим імплантатом, як було описано вище.

Використання даної методики дозволяє значно скоротити час проведення оперативного втручання і знизити кількість ускладнень в області мошонки, пов'язаних з травматизацією грижового мішка при його виділенні.

Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.

Операція може бути виконана, як під загальним знеболенням, так і під місцевою анестезією інфільтраційної.

Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводиться на 2 см вище і паралельно паховій складці.

Довжина стандартного розрізу 5-8 см, в залежності від товщини підшкірної клітковини. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розтинають уздовж волокон на 2-3 см вище пахової зв'язки (Рис.8).

Після розтину пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відшаровується від внутрішнього косого м'яза вгору, до сухожильной частини м'язи, і вниз, до пахової зв'язки.

Далі тупим шляхом обходиться затискачем насіннєвий канатик і береться на м'яку держалку. Після цього насіннєвий канатик обережно виділяється з навколишніх тканин і остаточно визначається вид грижі (Рис.9).

Далі виділяється і отсепаровивается від навколишніх тканин грижового мішок, який розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок перев'язується у шийки, надлишки його відсікаються (Рис.10).

На цьому закінчується етап мобілізації і починається власне етап реконструкції.

Етап реконструкції починається з моделювання сітки. Синтетична сітка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) розкроюється за розмірами задньої стінки пахового каналу. Сітка повинна покривати внутрішню косу м'яз не менше ніж на 2-3 см. Робиться розріз в латеральної частини сітки і викроюється отвір для сім'яного канатика (рис. 11).

Після цього сітка укладається на задню стінку пахового каналу, позаду сім'яного канатика. Першим швом підшивають сітку до окістя лонної кістки. Для підшивки сітки використовується тільки поліпропіленова нитка 2/0, 0. До лонної кістки ми підшиваємо сітку П-образньм вузловим швом.

Потім імплант підшивається до пупартової зв'язці. Починаючи від медіального краю зв'язки, фіксуємо сітку безперервним швом або використовуємо вузловий шов, заходячи за внутрішній отвір пахового каналу. Після цього проводиться фіксація сітки до внутрішнього косого м'язу. Тут ми використовуємо вузловий шов, щоб уникнути захоплення клубово-пахового нерва.

Ми намагаємося підшивати сітку якомога вище, там, де внутрішня косий м'яз має сухожильну частина. З медіальної сторони імплант слід фіксувати до піхви прямого м'яза живота. Зазвичай використовуємо 3-4 вузлуватих шва поліпропіленом. При цьому треба чітко бачити клубово-паховий нерв і не пошкодити його швом. Останній етап - зшивання сітки позаду сім'яного канатика. Для цього «хвости» сітки одним П-образним швом фіксуються один до одного позаду сім'яного канатика так, щоб отвір сітки пропускало лише канатик і не могло в подальшому розшириться (Рис.12).

Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

Загальна назва операції ушивання грижі незалежно від її розташування - «герніопластіка» (від лат.слова hernia - грижа).

Для визначення виду пахової грижі, її локалізації та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД мошонки і черевної порожнини, якщо є то огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

До 70-х років минулого століття основним видом оперативного лікування при пахових грижах черевної стінки була напружена герніопластика, яка полягала в зшиванні, стягування країв ослабленого апоневрозу, з утворенням додаткової дублікатури. Після такої операції пацієнт відчував інтенсивну біль при русі протягом 2-3 місяців. Пацієнту обмежувалася фізичне навантаження, оскільки для утворення щільного рубця в місці зшитих країв апоневрозу необхідно було чекати мінімум півроку. Тільки після цього пацієнтові дозволялося активно рухатися і займатися спортом.

Кількість рецидивів (повторне поява пахової грижі на місці проведеної операції) становило понад 10%. Серед хірургів навіть існувала приказка: «грижової мішок, що старий носок - лата в одному місці, рветься поруч»

30 років тому в практику хірургії черевної стінки був впроваджені синтетичні сітчасті імплантатнти (імпланти виготовляється з синтетичного матеріалу і за зовнішнім виглядом нагадують тюлеву фіранку на вікнах), і стали розроблятися і вдосконалюватися методики ненапряженной герниопластики.

Суть її полягає в ліквідації грижі на першому етапі, а потім замість зшивання країв апоневрозу, на місце дефекту, в товщину тканин, з запасом по краях, встановлюється сітчастий імплант, який міцно фіксується до апоневрозу. В результаті операція на паховій грижі - герніотоміі (ушивання грижі) із застосуванням сітчастих імплантів дає пацієнтові більш високу якість життя в післяопераційний період у порівнянні з традиційною хірургічною методикою лікування: немає сильної і тривалої болю в області грижі, оскільки немає напруги тканини, немає шестимісячного очікування для утворення рубця (імплант витримує навантаження 5 тонн), кількість рецидивів знижується в 10 разів і становить не більше 1%. При використанні сучасних сітчастих імплантів при лікуванні таких захворювань як пахова грижа навколо імпланта формується сполучна тканина, елементи сітки повністю обростають власними тканинами організму. Відрізнити сітчастий імплант від власних тканин організму в віддаленому післяопераційному періоді після операції лікування пахової грижі практично неможливо.

Сучасні синтетичні імплантанти , Що застосовуються при оперативному лікуванні гриж будь-якого походження та локалізації, абсолютно безпечні, хімічно інертні і не вступають в контакт з оточуючими тканинами організму.

Наступний прорив в області оперативного лікування гриж стався близько 15 років тому, коли лапароскопічний доступ став активно використовуватися в лікуванні пахових гриж передньої черевної стінки. Лапароскопічний метод ушивання грижі зібрав в собі всі позитивні якості лапароскопії (мінімальна інвазія, швидка реабілітація, відмінний косметичний ефект) і ненапряженной герниопластики за допомогою синтетичних імплантів (відсутність болю, швидке повернення до активного життя, зниження кількості рецидивів).

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні пахових гриж нараховує понад 650 операцій, виконаних відкритим, лапароскопічним і комбінованими доступами, починаючи з 1992 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Проведено багато майстеркласів і зроблено кілька десятків доповідей. Особливості власних методів хірургічного лікування пахових гриж, які знижують в рази кількість післяопераційних ускладнень і ризик розвитку рецидиву грижі, викладені в цьому розділі. Відкриті способи герніопластики я використовую тільки за особливими показниками. Велика частина пацієнтів оперується мною з лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при пахових грижах в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Перед детальним описом техніки корекції пахових гриж за допомогою сітчастих імплантів з різних доступів, мені хотілося б розставити акценти на найбільш важливих аспектах певних етапів цих втручань, дотримання яких зробить проведення оперативного втручання бездоганним, а післяопераційний період більш комфортним, з мінімальною кількістю ускладнень:

Лапароскопічна герніопластика, на нашу величезному досвіду, може бути виконана для всіх гриж пахової області, пахових і стегнових, односторонніх і двосторонніх, первинних і рецидивуючих;

Лапароскопічна герніопластика пахової грижі є кращою в порівнянні з відкритою, вона супроводжується меншими післяопераційними болями і швидшим періодом реабілітаціі.Особенно це актуально для молодих, активних дорослих пацієнтів (хто займається спортом, молоді мами і т. Д.). Також вона є більш кращою для пацієнтів з рецидивуючою грижею після проведення відкритої герніопластики. Задній доступ не лежить через рубцеві тканини, тому можливо більш легке досягнення пахової грижі при ендоскопічної операції. Кращим підходом щодо сітки, імплантованою під час попередніх лапароскопічних пластик, можливо, є залишити її на місці і тим самим уникнути ризику пошкодження клубових вен або сечового міхура. Нову сітку можна розмістити поверх першої, щоб виправити будь-які технічні неполадки, що виникли в результаті її зсуву з необхідного місця.

Для пацієнтів з двосторонніми паховими грижами лапароскопічна герніопластика є ідеальною, оскільки доступ до обох грижам можливий з використанням двох або трьох невеликих проколів, тоді як при відкритій герніопластики необхідно два великих розрізу для кожної грижі.

Якщо до операції клінічно не визначалась грижа з іншого боку, а під час оперативного втручання вона була виявлена, то за попередньою згодою пацієнта (я це обговорюю завжди до операції) необхідно виконати Герніопластика з протилежного боку. Якщо грижі немає, то профілактична постановка сітки не доцільна.

Дуже важливо!

Якщо в ході лапароскопії не виявляються грижові ворота у пацієнтів з вираженою клінічною картиною, показано обстеження предбрюшинная пространства.Довольно часто, в моїй практиці до 18%, великі ліпоми сім'яного канатика або пре- або ретроперитонеального жирова тканина потрапляє всередину збільшеного грижового кільця. Ці освіти повинні бути видалені, тому що вони можуть бути причиною розвитку клінічних симптомів або імітувати рецидив грижі.

При розсічення очеревини над грижовим дефектом необхідно максимально широко виконати її діссекцію, так як це дозволить розташувати сітчастий імплантант найбільш вільно і з достатнім перекриттям зони грижі. Розміри сітки повинні бути адекватними, як правило 10 х 15 см, щоб на 3-4 см перекривати слабку зону.

При оптимальному розмірі сітки, фіксувати її необхідно всього в декількох місцях, щоб знизити больовий синдром в післяопераційному періоді (гостра і хронічна біль зустрічається в 10-20%, але це в 2 рази менше, ніж при відкритій герніопластики).

Навіть незважаючи на ретельну коагуляцію і точковий гемостаз в області грижового мішка, вкрай рідко (2-3%) може утворюватися невелика гематома або сірому в зоні операції. Як правило, вона клінічно значуща і не вимагає додаткового операційного лікування.

Обов'язково треба перітонізіровать сітку, з мого досвіду, оптимально безперервним розсмоктується швом, так як в післяопераційному періоді може відбутися утиск кишки в ділянці очеревини, з утворенням кишкової непрохідності.

Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти

Все лапароскопічні оперативні втручання ми виконуємо під ендотрахеальним наркозом, в умовах міорелаксації.

Для стандартної лапароскопічної герніопластики ми використовуємо 3 доступу: 1-й - 10 або 5 мм - в параумбиликальной точці для введення лапароскопа, 2-й - 5 мм - основний робочий порт в правій мезогастральной області для введення герніостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножиць , 3-й - 5 мм - в лівій мезогастральной області для введення інструменту під ліву руку - м'який або жорсткий затиск (Рис.1).

Рис.1. Розташування портів і хірургічної бригади при лапароскопічної герніпластіке.


Карбоксіперітонеум до 12 мм.рт. ст. накладається через введену в черевну порожнину голку Вереша. При оглядовій лапароскопії підтверджується діагноз грижі, встановлюється її вид і форма. Надалі проводиться діагностична лапароскопія. Оглядаються органи верхнього поверху черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, передня стінка шлунка, поперечна ободова кишка, великий сальник, селезінка), потім петлі кишечника, після чого пацієнт переводився в положення Тренделенбурга. Це положення забезпечує зміщення внутрішніх органів і звільняє зону медіальної і латеральної пахових і стегнової ямок з обох сторін. У жінок також оглядаються органи малого тазу (матка з придатками). Уточнюється діагноз, діаметр грижових воріт і ступінь неспроможності задньої стінки пахового каналу (дислокація структур задньої стінки). Обов'язково оглядається протилежна сторона, на предмет можливої ​​грижі.

Одна з основних завдань при оглядової лапароскопії - це уточнення типу пахової грижі на підставі оцінки анатомо-функціональних особливостей внутрішньої поверхні передньої черевної стінки і визначення методу лапароскопічної герніопластики (Рис.2).

Якщо оперативне втручання проводиться з приводу косою пахової грижі, формується отвір в центрі поліпропіленового імплантату 10х15 см Surgypro (Covidien) для сім'яного канатика. Нижній край розкроєного імплантату підводиться під канатик, сітка розправляється, вкриваючи медіальну і латеральну пахові, а також стегнову ямки (Рис.3).


Фіксація протеза здійснюється герніостеплером, починаючи з раскроенной частини по периметру, уникаючи випадкового прошивання судинних структур. Оптимальним степлером для фіксації сітки є Protack (Covidien), так як він фіксує імплант досить надійно скріпкою у вигляді пружинки, виключаючи попадання в шов нервових структур. Пружина герніостеплера Protack входить в тканини під будь-яким кутом розміщення штока степлера по відношенню до анатомічних поверхнях, аж до практично паралельного положення (Рис. 4). Однак для більш якісної фіксації і контролю входження скріпки, особливо в щільні структури по верхньому краю прикріплення (зона з'єднаного сухожильного апоневроза і краю піхви передньої прямого м'яза), доцільно відтворити розташування штока степлера і підлягає області близьке до перпендикуляру. Для цього ми рекомендуємо використовувати наступний прийом. При підведенні герніостеплера до місця фіксації сітки необхідно пальцями лівої руки з боку шкіри передньої черевної стінки змінити напрямок площини тканин і створити з них перпендикулярну поверхню до положення степлера. Таким чином, ви будете відчувати своєю лівою рукою тиск, який чинить герніостеплер, і зможете надійно фіксувати імплантант. Слід зазначити, що скріпки проникають в глибину тканин всього на 3-4 мм і розташовуються в ній вільно не викликаючи ішемії.

Можливо закріплення сітки з використанням швів і екстра-або інтракорпоральним зав'язуванням вузла, але це менш надійно і значно подовжує час операції. У своїй практиці ми рідко використовували подібний спосіб фіксації імплантанта, пояснюючи це не складністю маніпуляцій, а можливістю більшої кількості неврологічних ускладнень при захопленні нерва в ручний шов. При прямій паховій грижі фіксація до зв'язці Купера є обов'язковою, далі - по периметру сітки.

Слід пам'ятати про неприпустимість фіксації в зоні "фатального" трикутника. Кількість використовуваних скріпок і точок фіксації варіюється від 4 до 10 в залежності від характеру і розмірів грижі (найчастіше ми використовуємо 5-6 скріпок). При прямій паховій грижі імплантат безпосередньо поміщається в проекції пахових ямок і фіксується скріпками (без виділення сім'яного канатика). Після контролю гемостазу виконується перитонизация імплантанта відшарування клаптем очеревини за допомогою ручного шва (рис.5).

Страховий дренаж в черевній порожнині не залишається, так відсутні ранові поверхні і перев'язані судини в вільної черевної порожнини. Ушивання 5 мм троакарних ран не обов'язково. У разі астенізація пацієнта додатково накладаємо один шов на апоневроз в місці проколу 10 мм троакаром ниткою Полисорб 1-0.

Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.

Методика комбінованої герніопластики (виділення прошивання і перетин грижового мішка проводиться через розріз на шкірі в проекції зовнішнього пахового кільця, а пластика воріт виконується лапароскопічним доступом). Цей спосіб застосовується нами при великих розмірах грижового мішка і пахово-мошоночних грижах, коли лапароскопічне виділення грижового мішка важко, технічно неможливо або невиправдано травматично.

У параумбиликальной точці в черевну порожнину вводиться голка Вереша і накладається пневмоперитонеум. Далі в проекції грижового мішка виконується розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 2 см. Знаходиться і виділяється з навколишніх тканин грижового мішок, розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок прошивається у шийки, перев'язується і відсікається. Шкірна рана зашивається пошарово. Потім вводяться додаткові порти. Варто відзначити, що при лапароскопії визначається воронка очеревини вшиті грижового мішка. Розріз очеревини слід починати вище цієї воронки, листки очеревини відшаровуються від предбрюшінной клітковини, а потім виконується герніопластіка поліпропіленовим імплантатом, як було описано вище.

Використання даної методики дозволяє значно скоротити час проведення оперативного втручання і знизити кількість ускладнень в області мошонки, пов'язаних з травматизацією грижового мішка при його виділенні.

Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.

Операція може бути виконана, як під загальним знеболенням, так і під місцевою анестезією інфільтраційної.

Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводиться на 2 см вище і паралельно паховій складці.

Довжина стандартного розрізу 5-8 см, в залежності від товщини підшкірної клітковини. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розтинають уздовж волокон на 2-3 см вище пахової зв'язки (Рис.8).

Після розтину пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відшаровується від внутрішнього косого м'яза вгору, до сухожильной частини м'язи, і вниз, до пахової зв'язки.

Далі тупим шляхом обходиться затискачем насіннєвий канатик і береться на м'яку держалку. Після цього насіннєвий канатик обережно виділяється з навколишніх тканин і остаточно визначається вид грижі (Рис.9).

Далі виділяється і отсепаровивается від навколишніх тканин грижового мішок, який розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок перев'язується у шийки, надлишки його відсікаються (Рис.10).

На цьому закінчується етап мобілізації і починається власне етап реконструкції.

Етап реконструкції починається з моделювання сітки. Синтетична сітка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) розкроюється за розмірами задньої стінки пахового каналу. Сітка повинна покривати внутрішню косу м'яз не менше ніж на 2-3 см. Робиться розріз в латеральної частини сітки і викроюється отвір для сім'яного канатика (рис. 11).

Після цього сітка укладається на задню стінку пахового каналу, позаду сім'яного канатика. Першим швом підшивають сітку до окістя лонної кістки. Для підшивки сітки використовується тільки поліпропіленова нитка 2/0, 0. До лонної кістки ми підшиваємо сітку П-образньм вузловим швом.

Потім імплант підшивається до пупартової зв'язці. Починаючи від медіального краю зв'язки, фіксуємо сітку безперервним швом або використовуємо вузловий шов, заходячи за внутрішній отвір пахового каналу. Після цього проводиться фіксація сітки до внутрішнього косого м'язу. Тут ми використовуємо вузловий шов, щоб уникнути захоплення клубово-пахового нерва.

Ми намагаємося підшивати сітку якомога вище, там, де внутрішня косий м'яз має сухожильну частина. З медіальної сторони імплант слід фіксувати до піхви прямого м'яза живота. Зазвичай використовуємо 3-4 вузлуватих шва поліпропіленом. При цьому треба чітко бачити клубово-паховий нерв і не пошкодити його швом. Останній етап - зшивання сітки позаду сім'яного канатика. Для цього «хвости» сітки одним П-образним швом фіксуються один до одного позаду сім'яного канатика так, щоб отвір сітки пропускало лише канатик і не могло в подальшому розшириться (Рис.12).

Потім рана пошарово вшиваються з накладенням косметичного шва на шкіру.

Аналізуючи власний 20-річний досвід оперативних втручань, виконаних з приводу пахової грижі, ми прийшли до наступних висновків.

Лапароскопічний доступ в лікуванні пахових гриж має незаперечні переваги і дозволяє одночасно виконати корекцію пахових гриж з двох сторін, а також симультанно провести корекцію поєднаних захворювань органів черевної порожнини і малого таза (ЖКХ, кіста яєчника, міома матки і т.д.). Цей доступ, безумовно показаний активним людям, охочим швидко повернутися в лад з мінімальним терміном реабілітації.

Комбінований спосіб корекції пахової грижі має всі попередні свідчення і особливо вигідний при великих пахово-мошоночних грижах, при яких виділення грижового мішка (в силу його великого розміру і спайок з насіннєвим канатиком) лапароскопічним способом більш травматично і супроводжується більшою тривалістю операції. У цій ситуації виділення грижового мішка через 2 см розріз проходить швидко і безкровно, а подальша лапароскопічна пластика задньої стінки пахового каналу сітчастим имплантом виконується за 10-15 хвилин.

Відкрита герніопластіка по Ліхтеншнейну використовується нами, як правило, у літніх пацієнтів або хворих з вираженими супутніми захворюваннями з боку серцево-судинної і дихальної систем. Цим пацієнтам не бажано виконувати оперативне втручання під загальним знеболенням, в умовах карбоксіперітонеум і в положенні вниз головою. Герніопластика по Ліхтенштейну може бути виконана під місцевою або перидуральной анестезією, що не викликає порушень гемодинаміки і дихальної дисфункції.

Оперативне лікування пахових гриж черевної стінки - дуже індивідуальний процес. Тут не може бути одного стандартного підходу до лікування, тому вибір методу відкритий або лапароскопічний з використанням сітчастих імплантів необхідно робити тільки під час консультації при огляді пацієнта.

Після лапароскопічних операцій при лікуванні пахової грижі на шкірі живота залишаються 3 розрізи довжиною по 5 мм. Пацієнти з першого дня після операції з приводу пупкової і пахової грижі починають вставати з ліжка, пити і приймати рідку їжу, а з третього - нормально харчуватися. Виписка зі стаціонару проводиться на 1-2-й день, в залежності від розміру і локалізації грижі. До роботи пацієнт може приступити через 7 -10 днів.

У своїй практиці я став використовувати сітку останнього покоління спеціального плетіння , Здатну однією стороною міцно фіксуватися до тканин черевної стінки. При використанні такого сітчастого імпланта при операції лдапароскопіческой герниопластики не виникає необхідності в додатковій фіксації імплантату до країв апоневрозу титановими скріпками, що істотно знижує інтенсивність післяопераційних болів і істотно покращує якість життя пацієнтів в післяопераційному періоді.

Питання, які часто задають пацієнти

- До операції на грижі потрібна якась особлива підготовка?

Якщо ви плануєте хірургічне лікування грижі передньої черевної стінки, прошу уважно вивчити розділ передопераційної підготовки .

Якщо ви хочете більш докладно дізнатися про що застосовуються методах знеболювання при хірургічному лікуванні грижі передньої черевної стінки , Будь ласка, ознайомтеся уважно з спеціально розміщеної на сайті інформації.

- Чи можна одночасно виконати операцію з лікування грижі і, наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби?

Методики малоінвазивної хірургії, що застосовуються мною, дозволяють проводити дві, а іноді три операції одночасно під час однієї анестезії силами бригади з декількох хірургів. Більш детально питання симультанних операцій, в тому числі при грижі передньої черевної стінки в поєднанні з жовчнокам'яної хворобою , Розглянуто в спеціальному розділі сайту. Одночасне виконання кількох оперативних втручань дозволить скоротити навантаження на організм, зменшити час госпіталізації, прискорити відновлення організму в порівнянні з виконанням декількох операцій з інтервалом в 5-6 тижнів.

- Де я можу у вас прооперуватися з приводу грижі?

Первинний консультативний прийом всіх пацієнтів, включаючи пацієнтів з грижею передньої черевної стінки, післяопераційної грижею, я проводжу в Москві в Швейцарській університетській клініці. Ознайомитися більш детально з моїми основними клінічними базами в Москві и в Швейцарии .

Пахова грижа - лікування - лапароскопія, операція за методом К. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

Загальна назва операції ушивання грижі незалежно від її розташування - «герніопластіка» (від лат.слова hernia - грижа).

Для визначення виду пахової грижі, її локалізації та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД мошонки і черевної порожнини, якщо є то огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

До 70-х років минулого століття основним видом оперативного лікування при пахових грижах черевної стінки була напружена герніопластика, яка полягала в зшиванні, стягування країв ослабленого апоневрозу, з утворенням додаткової дублікатури. Після такої операції пацієнт відчував інтенсивну біль при русі протягом 2-3 місяців. Пацієнту обмежувалася фізичне навантаження, оскільки для утворення щільного рубця в місці зшитих країв апоневрозу необхідно було чекати мінімум півроку. Тільки після цього пацієнтові дозволялося активно рухатися і займатися спортом.

Кількість рецидивів (повторне поява пахової грижі на місці проведеної операції) становило понад 10%. Серед хірургів навіть існувала приказка: «грижової мішок, що старий носок - лата в одному місці, рветься поруч»

30 років тому в практику хірургії черевної стінки був впроваджені синтетичні сітчасті імплантатнти (імпланти виготовляється з синтетичного матеріалу і за зовнішнім виглядом нагадують тюлеву фіранку на вікнах), і стали розроблятися і вдосконалюватися методики ненапряженной герниопластики.

Суть її полягає в ліквідації грижі на першому етапі, а потім замість зшивання країв апоневрозу, на місце дефекту, в товщину тканин, з запасом по краях, встановлюється сітчастий імплант, який міцно фіксується до апоневрозу. В результаті операція на паховій грижі - герніотоміі (ушивання грижі) із застосуванням сітчастих імплантів дає пацієнтові більш високу якість життя в післяопераційний період у порівнянні з традиційною хірургічною методикою лікування: немає сильної і тривалої болю в області грижі, оскільки немає напруги тканини, немає шестимісячного очікування для утворення рубця (імплант витримує навантаження 5 тонн), кількість рецидивів знижується в 10 разів і становить не більше 1%. При використанні сучасних сітчастих імплантів при лікуванні таких захворювань як пахова грижа навколо імпланта формується сполучна тканина, елементи сітки повністю обростають власними тканинами організму. Відрізнити сітчастий імплант від власних тканин організму в віддаленому післяопераційному періоді після операції лікування пахової грижі практично неможливо.

Сучасні синтетичні імплантанти , Що застосовуються при оперативному лікуванні гриж будь-якого походження та локалізації, абсолютно безпечні, хімічно інертні і не вступають в контакт з оточуючими тканинами організму.

Наступний прорив в області оперативного лікування гриж стався близько 15 років тому, коли лапароскопічний доступ став активно використовуватися в лікуванні пахових гриж передньої черевної стінки. Лапароскопічний метод ушивання грижі зібрав в собі всі позитивні якості лапароскопії (мінімальна інвазія, швидка реабілітація, відмінний косметичний ефект) і ненапряженной герниопластики за допомогою синтетичних імплантів (відсутність болю, швидке повернення до активного життя, зниження кількості рецидивів).

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні пахових гриж нараховує понад 650 операцій, виконаних відкритим, лапароскопічним і комбінованими доступами, починаючи з 1992 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Проведено багато майстеркласів і зроблено кілька десятків доповідей. Особливості власних методів хірургічного лікування пахових гриж, які знижують в рази кількість післяопераційних ускладнень і ризик розвитку рецидиву грижі, викладені в цьому розділі. Відкриті способи герніопластики я використовую тільки за особливими показниками. Велика частина пацієнтів оперується мною з лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при пахових грижах в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Перед детальним описом техніки корекції пахових гриж за допомогою сітчастих імплантів з різних доступів, мені хотілося б розставити акценти на найбільш важливих аспектах певних етапів цих втручань, дотримання яких зробить проведення оперативного втручання бездоганним, а післяопераційний період більш комфортним, з мінімальною кількістю ускладнень:

Лапароскопічна герніопластика, на нашу величезному досвіду, може бути виконана для всіх гриж пахової області, пахових і стегнових, односторонніх і двосторонніх, первинних і рецидивуючих;

Лапароскопічна герніопластика пахової грижі є кращою в порівнянні з відкритою, вона супроводжується меншими післяопераційними болями і швидшим періодом реабілітаціі.Особенно це актуально для молодих, активних дорослих пацієнтів (хто займається спортом, молоді мами і т. Д.). Також вона є більш кращою для пацієнтів з рецидивуючою грижею після проведення відкритої герніопластики. Задній доступ не лежить через рубцеві тканини, тому можливо більш легке досягнення пахової грижі при ендоскопічної операції. Кращим підходом щодо сітки, імплантованою під час попередніх лапароскопічних пластик, можливо, є залишити її на місці і тим самим уникнути ризику пошкодження клубових вен або сечового міхура. Нову сітку можна розмістити поверх першої, щоб виправити будь-які технічні неполадки, що виникли в результаті її зсуву з необхідного місця.

Для пацієнтів з двосторонніми паховими грижами лапароскопічна герніопластика є ідеальною, оскільки доступ до обох грижам можливий з використанням двох або трьох невеликих проколів, тоді як при відкритій герніопластики необхідно два великих розрізу для кожної грижі.

Якщо до операції клінічно не визначалась грижа з іншого боку, а під час оперативного втручання вона була виявлена, то за попередньою згодою пацієнта (я це обговорюю завжди до операції) необхідно виконати Герніопластика з протилежного боку. Якщо грижі немає, то профілактична постановка сітки не доцільна.

Дуже важливо!

Якщо в ході лапароскопії не виявляються грижові ворота у пацієнтів з вираженою клінічною картиною, показано обстеження предбрюшинная пространства.Довольно часто, в моїй практиці до 18%, великі ліпоми сім'яного канатика або пре- або ретроперитонеального жирова тканина потрапляє всередину збільшеного грижового кільця. Ці освіти повинні бути видалені, тому що вони можуть бути причиною розвитку клінічних симптомів або імітувати рецидив грижі.

При розсічення очеревини над грижовим дефектом необхідно максимально широко виконати її діссекцію, так як це дозволить розташувати сітчастий імплантант найбільш вільно і з достатнім перекриттям зони грижі. Розміри сітки повинні бути адекватними, як правило 10 х 15 см, щоб на 3-4 см перекривати слабку зону.

При оптимальному розмірі сітки, фіксувати її необхідно всього в декількох місцях, щоб знизити больовий синдром в післяопераційному періоді (гостра і хронічна біль зустрічається в 10-20%, але це в 2 рази менше, ніж при відкритій герніопластики).

Навіть незважаючи на ретельну коагуляцію і точковий гемостаз в області грижового мішка, вкрай рідко (2-3%) може утворюватися невелика гематома або сірому в зоні операції. Як правило, вона клінічно значуща і не вимагає додаткового операційного лікування.

Обов'язково треба перітонізіровать сітку, з мого досвіду, оптимально безперервним розсмоктується швом, так як в післяопераційному періоді може відбутися утиск кишки в ділянці очеревини, з утворенням кишкової непрохідності.

Лапароскопічної герніопластики з сітчастою імпланти

Все лапароскопічні оперативні втручання ми виконуємо під ендотрахеальним наркозом, в умовах міорелаксації.

Для стандартної лапароскопічної герніопластики ми використовуємо 3 доступу: 1-й - 10 або 5 мм - в параумбиликальной точці для введення лапароскопа, 2-й - 5 мм - основний робочий порт в правій мезогастральной області для введення герніостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножиць , 3-й - 5 мм - в лівій мезогастральной області для введення інструменту під ліву руку - м'який або жорсткий затиск (Рис.1).

Рис.1. Розташування портів і хірургічної бригади при лапароскопічної герніпластіке.


Карбоксіперітонеум до 12 мм.рт. ст. накладається через введену в черевну порожнину голку Вереша. При оглядовій лапароскопії підтверджується діагноз грижі, встановлюється її вид і форма. Надалі проводиться діагностична лапароскопія. Оглядаються органи верхнього поверху черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, передня стінка шлунка, поперечна ободова кишка, великий сальник, селезінка), потім петлі кишечника, після чого пацієнт переводився в положення Тренделенбурга. Це положення забезпечує зміщення внутрішніх органів і звільняє зону медіальної і латеральної пахових і стегнової ямок з обох сторін. У жінок також оглядаються органи малого тазу (матка з придатками). Уточнюється діагноз, діаметр грижових воріт і ступінь неспроможності задньої стінки пахового каналу (дислокація структур задньої стінки). Обов'язково оглядається протилежна сторона, на предмет можливої ​​грижі.

Одна з основних завдань при оглядової лапароскопії - це уточнення типу пахової грижі на підставі оцінки анатомо-функціональних особливостей внутрішньої поверхні передньої черевної стінки і визначення методу лапароскопічної герніопластики (Рис.2).

Якщо оперативне втручання проводиться з приводу косою пахової грижі, формується отвір в центрі поліпропіленового імплантату 10х15 см Surgypro (Covidien) для сім'яного канатика. Нижній край розкроєного імплантату підводиться під канатик, сітка розправляється, вкриваючи медіальну і латеральну пахові, а також стегнову ямки (Рис.3).


Фіксація протеза здійснюється герніостеплером, починаючи з раскроенной частини по периметру, уникаючи випадкового прошивання судинних структур. Оптимальним степлером для фіксації сітки є Protack (Covidien), так як він фіксує імплант досить надійно скріпкою у вигляді пружинки, виключаючи попадання в шов нервових структур. Пружина герніостеплера Protack входить в тканини під будь-яким кутом розміщення штока степлера по відношенню до анатомічних поверхнях, аж до практично паралельного положення (Рис. 4). Однак для більш якісної фіксації і контролю входження скріпки, особливо в щільні структури по верхньому краю прикріплення (зона з'єднаного сухожильного апоневроза і краю піхви передньої прямого м'яза), доцільно відтворити розташування штока степлера і підлягає області близьке до перпендикуляру. Для цього ми рекомендуємо використовувати наступний прийом. При підведенні герніостеплера до місця фіксації сітки необхідно пальцями лівої руки з боку шкіри передньої черевної стінки змінити напрямок площини тканин і створити з них перпендикулярну поверхню до положення степлера. Таким чином, ви будете відчувати своєю лівою рукою тиск, який чинить герніостеплер, і зможете надійно фіксувати імплантант. Слід зазначити, що скріпки проникають в глибину тканин всього на 3-4 мм і розташовуються в ній вільно не викликаючи ішемії.

Можливо закріплення сітки з використанням швів і екстра-або інтракорпоральним зав'язуванням вузла, але це менш надійно і значно подовжує час операції. У своїй практиці ми рідко використовували подібний спосіб фіксації імплантанта, пояснюючи це не складністю маніпуляцій, а можливістю більшої кількості неврологічних ускладнень при захопленні нерва в ручний шов. При прямій паховій грижі фіксація до зв'язці Купера є обов'язковою, далі - по периметру сітки.

Слід пам'ятати про неприпустимість фіксації в зоні "фатального" трикутника. Кількість використовуваних скріпок і точок фіксації варіюється від 4 до 10 в залежності від характеру і розмірів грижі (найчастіше ми використовуємо 5-6 скріпок). При прямій паховій грижі імплантат безпосередньо поміщається в проекції пахових ямок і фіксується скріпками (без виділення сім'яного канатика). Після контролю гемостазу виконується перитонизация імплантанта відшарування клаптем очеревини за допомогою ручного шва (рис.5).

Страховий дренаж в черевній порожнині не залишається, так відсутні ранові поверхні і перев'язані судини в вільної черевної порожнини. Ушивання 5 мм троакарних ран не обов'язково. У разі астенізація пацієнта додатково накладаємо один шов на апоневроз в місці проколу 10 мм троакаром ниткою Полисорб 1-0.

Техніка комбінованої лапароскопічної і відкритої герніопластики.

Методика комбінованої герніопластики (виділення прошивання і перетин грижового мішка проводиться через розріз на шкірі в проекції зовнішнього пахового кільця, а пластика воріт виконується лапароскопічним доступом). Цей спосіб застосовується нами при великих розмірах грижового мішка і пахово-мошоночних грижах, коли лапароскопічне виділення грижового мішка важко, технічно неможливо або невиправдано травматично.

У параумбиликальной точці в черевну порожнину вводиться голка Вереша і накладається пневмоперитонеум. Далі в проекції грижового мішка виконується розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 2 см. Знаходиться і виділяється з навколишніх тканин грижового мішок, розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок прошивається у шийки, перев'язується і відсікається. Шкірна рана зашивається пошарово. Потім вводяться додаткові порти. Варто відзначити, що при лапароскопії визначається воронка очеревини вшиті грижового мішка. Розріз очеревини слід починати вище цієї воронки, листки очеревини відшаровуються від предбрюшінной клітковини, а потім виконується герніопластіка поліпропіленовим імплантатом, як було описано вище.

Використання даної методики дозволяє значно скоротити час проведення оперативного втручання і знизити кількість ускладнень в області мошонки, пов'язаних з травматизацією грижового мішка при його виділенні.

Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну.

Операція може бути виконана, як під загальним знеболенням, так і під місцевою анестезією інфільтраційної.

Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводиться на 2 см вище і паралельно паховій складці.

Довжина стандартного розрізу 5-8 см, в залежності від товщини підшкірної клітковини. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розтинають уздовж волокон на 2-3 см вище пахової зв'язки (Рис.8).

Після розтину пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відшаровується від внутрішнього косого м'яза вгору, до сухожильной частини м'язи, і вниз, до пахової зв'язки.

Далі тупим шляхом обходиться затискачем насіннєвий канатик і береться на м'яку держалку. Після цього насіннєвий канатик обережно виділяється з навколишніх тканин і остаточно визначається вид грижі (Рис.9).

Далі виділяється і отсепаровивается від навколишніх тканин грижового мішок, який розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок перев'язується у шийки, надлишки його відсікаються (Рис.10).

На цьому закінчується етап мобілізації і починається власне етап реконструкції.

Етап реконструкції починається з моделювання сітки. Синтетична сітка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) розкроюється за розмірами задньої стінки пахового каналу. Сітка повинна покривати внутрішню косу м'яз не менше ніж на 2-3 см. Робиться розріз в латеральної частини сітки і викроюється отвір для сім'яного канатика (рис. 11).

Після цього сітка укладається на задню стінку пахового каналу, позаду сім'яного канатика. Першим швом підшивають сітку до окістя лонної кістки. Для підшивки сітки використовується тільки поліпропіленова нитка 2/0, 0. До лонної кістки ми підшиваємо сітку П-образньм вузловим швом.

Потім імплант підшивається до пупартової зв'язці. Починаючи від медіального краю зв'язки, фіксуємо сітку безперервним швом або використовуємо вузловий шов, заходячи за внутрішній отвір пахового каналу. Після цього проводиться фіксація сітки до внутрішнього косого м'язу. Тут ми використовуємо вузловий шов, щоб уникнути захоплення клубово-пахового нерва.

Ми намагаємося підшивати сітку якомога вище, там, де внутрішня косий м'яз має сухожильну частина. З медіальної сторони імплант слід фіксувати до піхви прямого м'яза живота. Зазвичай використовуємо 3-4 вузлуватих шва поліпропіленом. При цьому треба чітко бачити клубово-паховий нерв і не пошкодити його швом. Останній етап - зшивання сітки позаду сім'яного канатика. Для цього «хвости» сітки одним П-образним швом фіксуються один до одного позаду сім'яного канатика так, щоб отвір сітки пропускало лише канатик і не могло в подальшому розшириться (Рис.12).

Потім рана пошарово вшиваються з накладенням косметичного шва на шкіру.

Аналізуючи власний 20-річний досвід оперативних втручань, виконаних з приводу пахової грижі, ми прийшли до наступних висновків.

Лапароскопічний доступ в лікуванні пахових гриж має незаперечні переваги і дозволяє одночасно виконати корекцію пахових гриж з двох сторін, а також симультанно провести корекцію поєднаних захворювань органів черевної порожнини і малого таза (ЖКХ, кіста яєчника, міома матки і т.д.). Цей доступ, безумовно показаний активним людям, охочим швидко повернутися в лад з мінімальним терміном реабілітації.

Комбінований спосіб корекції пахової грижі має всі попередні свідчення і особливо вигідний при великих пахово-мошоночних грижах, при яких виділення грижового мішка (в силу його великого розміру і спайок з насіннєвим канатиком) лапароскопічним способом більш травматично і супроводжується більшою тривалістю операції. У цій ситуації виділення грижового мішка через 2 см розріз проходить швидко і безкровно, а подальша лапароскопічна пластика задньої стінки пахового каналу сітчастим имплантом виконується за 10-15 хвилин.

Відкрита герніопластіка по Ліхтеншнейну використовується нами, як правило, у літніх пацієнтів або хворих з вираженими супутніми захворюваннями з боку серцево-судинної і дихальної систем. Цим пацієнтам не бажано виконувати оперативне втручання під загальним знеболенням, в умовах карбоксіперітонеум і в положенні вниз головою. Герніопластика по Ліхтенштейну може бути виконана під місцевою або перидуральной анестезією, що не викликає порушень гемодинаміки і дихальної дисфункції.

Оперативне лікування пахових гриж черевної стінки - дуже індивідуальний процес. Тут не може бути одного стандартного підходу до лікування, тому вибір методу відкритий або лапароскопічний з використанням сітчастих імплантів необхідно робити тільки під час консультації при огляді пацієнта.

Після лапароскопічних операцій при лікуванні пахової грижі на шкірі живота залишаються 3 розрізи довжиною по 5 мм. Пацієнти з першого дня після операції з приводу пупкової і пахової грижі починають вставати з ліжка, пити і приймати рідку їжу, а з третього - нормально харчуватися. Виписка зі стаціонару проводиться на 1-2-й день, в залежності від розміру і локалізації грижі. До роботи пацієнт може приступити через 7 -10 днів.

У своїй практиці я став використовувати сітку останнього покоління спеціального плетіння , Здатну однією стороною міцно фіксуватися до тканин черевної стінки. При використанні такого сітчастого імпланта при операції лдапароскопіческой герниопластики не виникає необхідності в додатковій фіксації імплантату до країв апоневрозу титановими скріпками, що істотно знижує інтенсивність післяопераційних болів і істотно покращує якість життя пацієнтів в післяопераційному періоді.

Питання, які часто задають пацієнти

- До операції на грижі потрібна якась особлива підготовка?

Якщо ви плануєте хірургічне лікування грижі передньої черевної стінки, прошу уважно вивчити розділ передопераційної підготовки .

Якщо ви хочете більш докладно дізнатися про що застосовуються методах знеболювання при хірургічному лікуванні грижі передньої черевної стінки , Будь ласка, ознайомтеся уважно з спеціально розміщеної на сайті інформації.

- Чи можна одночасно виконати операцію з лікування грижі і, наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби?

Методики малоінвазивної хірургії, що застосовуються мною, дозволяють проводити дві, а іноді три операції одночасно під час однієї анестезії силами бригади з декількох хірургів. Більш детально питання симультанних операцій, в тому числі при грижі передньої черевної стінки в поєднанні з жовчнокам'яної хворобою , Розглянуто в спеціальному розділі сайту. Одночасне виконання кількох оперативних втручань дозволить скоротити навантаження на організм, зменшити час госпіталізації, прискорити відновлення організму в порівнянні з виконанням декількох операцій з інтервалом в 5-6 тижнів.

- Де я можу у вас прооперуватися з приводу грижі?

Первинний консультативний прийом всіх пацієнтів, включаючи пацієнтів з грижею передньої черевної стінки, післяопераційної грижею, я проводжу в Москві в Швейцарській університетській клініці. Ознайомитися більш детально з моїми основними клінічними базами в Москві і в Швейцарії .

Чи можна одночасно виконати операцію з лікування грижі і, наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби?
Де я можу у вас прооперуватися з приводу грижі?
Чи можна одночасно виконати операцію з лікування грижі і, наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби?
Де я можу у вас прооперуватися з приводу грижі?
Чи можна одночасно виконати операцію з лікування грижі і, наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби?
Де я можу у вас прооперуватися з приводу грижі?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали