Одним з важливих напрямків в педіатрії є підліткова медицина, або гебіатрія, - розділ медицини, що вивчає процеси статевого дозрівання, дорослішання, зростання і розвитку організму підлітка, а також специфічні захворювання, характерні для підліткового періоду життя.
Пубертатний період має свої унікальні особливості, зумовлені потужною вегетативної, ендокринної та імунної перебудовою організму на тлі фізіологічного ростового стрибка, а також порушеннями психосоціальної адаптації. Саме в цей час формуються численні транзиторні функціональні розлади і проявляються раніше приховані органічні дефекти: гипоталамическая дисфункція, з широким спектром клінічних проявів (вегето-судинна дистонія, метаболічний синдром та ін.), Вроджена неповноцінність сполучної тканини (вісцероптоз, суглобова гипермобильность, остеохондроз та ін.) , що сприяє зниженню адаптації до впливу зовнішнього середовища. Слід зазначити, що нозологічні форми в цей віковий період мають суттєві відмінності. Так, у підлітків домінують захворювання ендокринної, нервової та кістково-м'язової систем, тоді як інфекційні та простудні захворювання частіше реєструються у дітей молодшого віку, у дорослих зростає частота новоутворень і хвороб системи кровообігу. Для цього віку характерна полисистемность (поліморбідність) захворювань. Наприклад, у дівчини, яка вважає себе практично здоровою, при ретельному обстеженні діагностуються дисменорея, залізодефіцитної стан, порушення постави, плоскостопість, нефроптоз, нестабільність шийного відділу хребта, хронічний тонзиліт, міопія, синдром подразненого кишечника з запором, дисфункція біліарного тракту, кристалурія.
Залізодефіцитної стан відноситься до однієї з актуальних проблем підліткового віку. Зменшення кількості заліза в організмі призводить до порушення утворення гемоглобіну і зниження темпів його синтезу, накопичення вільного протопорфірину в еритроцитах, розвитку гіпохромною анемії і трофічних розладів в органах і тканинах.
В даний час не викликає сумніву, що головним фактором, що сприяє розвитку залізодефіцитної анемії у підлітків, є невідповідність між запасами заліза в організмі і потребами в ньому.
Дефіцит заліза в підлітковому віці значно частіше спостерігається у дівчат, що може бути обумовлено рясними менструаціями. Однак в тих випадках, коли потреби в залозі набагато перевищують його надходження, залізодефіцитна анемія може розвинутися і у юнаків. Найбільш частими причинами в даному випадку є інтенсивне зростання підлітка, заняття важкими видами спорту, вихідний низький рівень заліза на тлі незбалансованого харчування, вегетаріанства. Слід пам'ятати, що залізодефіцитна анемія часто спостерігається при таких станах, як нервова анорексія, ідіопатичний гемосидероз легенів, синдром Гудпасчера, атрансферрінемія, колагенози, захворювання шлунка і 12-палої кишки, в тому числі асоційовані з Н. pylori, повторні кишкові інфекції, лямбліоз, глистяні інвазії, запальні захворювання кишечника, інфекційні захворювання (туберкульоз, бруцельоз, мікоз та ін.), а також при хронічній нирковій недостатності і в процесі діалізного лікування [1, 2].
Виділяють Прелатентний дефіцит заліза (спустошуються запаси заліза тільки з депо при збереженні транспортного і гемоглобінового фондів заліза), латентний дефіцит заліза (становить 70% від всіх залізодефіцитних анемій) і залізодефіцитна анемія (становить 30% від всіх залізодефіцитних станів) (табл.).
Клінічна картина залізодефіцитної анемії складається з двох провідних синдромів: анемічного і сідеропеніческого. Для останнього характерні дистрофічні зміни шкіри та її придатків; спотворення смаку і нюху, м'язові болі (через дефіцит міоглобіну), м'язова гіпотонія, зміни нервової регуляції.
Слід зазначити, що клінічні прояви захворювання в підлітковому віці відрізняються від проявів у дітей раннього віку. Так, для них більш характерні койлоніхії, синява склер (через стоншену склеру просвічує судинна оболонка), смакові і нюхові порушення, дисфагія, диспепсія.
Діагностика залізодефіцитних станів грунтується на визначенні представлених вище лабораторних показників. Основним критерієм є вміст феритину в сироватці крові [3]. Однак при неможливості визначення даного показника можна орієнтуватися на рівень гемоглобіну, визначення якого є в будь-якому медичному закладі.
Доцільно щорічне визначення рівня гемоглобіну у дівчат, що мають рясні крововтрати при менструації чи іншої природи, низьке споживання заліза з їжею (харчові обмеження для зниження ваги, вегетаріанство та ін.), Залізодефіцитну анемію різної природи в анамнезі. Юнаки потребують контролю рівня гемоглобіну, якщо інтенсивно займаються важкими видами спорту (анемія атлетів).
У всіх випадках залізодефіцитного стану необхідно встановити безпосередню причину його виникнення і по можливості її ліквідувати (усунути джерело крововтрати, провести терапію основного захворювання, ускладнилися сидеропенії). Лікування повинно бути комплексним і спрямованим не лише на усунення анемії як симптому, а й на ліквідацію дефіциту заліза і заповнення його запасів в організмі.
Необхідно збагатити раціон підлітка продуктами - основними джерелами заліза, при цьому має значення не тільки кількість заліза в конкретному продукті, а й ступінь його всмоктування і можливість засвоєння організмом.
М'ясо, особливо червоне (телятина, яловичина, баранина), є найкращим джерелом гемового заліза, з нього засвоюється 20-25% заліза. Залізо з курки і свинини засвоюються в меншій мірі. А в печінці і рибі залізо міститься у вигляді феритину і гемосидерину, тому засвоюється ще гірше.
Негемове залізо (овочі, фрукти, горіхи) засвоюється погано (1-5%), причому на його засвоєння впливає багато факторів, які можуть як покращувати, так і погіршувати його всмоктування. Так, посилюють всмоктування заліза: вітамін С (особливо багато в цитрусових), соляна кислота (міститься в шлунковому соку), фруктоза (фрукти, мед). Погіршують всмоктування заліза: препарати, що знижують кислотність шлункового соку (антисекреторні препарати, антациди), кальцій (багато в молочних продуктах), оксалати (шпинат, капуста, буряк, горіхи, шоколад, чай та ін.), Поліфеноли (какао, кава, чорний і деякі види трав'яного чаю), фітинової кислота (волоські горіхи, мигдаль, бобові, висівки) [4].
Однак коли анемія вже розвинулася, її не можна вилікувати тільки дієтою: залізодефіцитна анемія лікується препаратами заліза. Харчування допомагає підтримувати нормальний баланс заліза в організмі після лікування.
До найбільш часто вживаним з'єднанням заліза в педіатричній практиці відносяться препарати заліза тривалентного гідроксид полімальтозат і солі двовалентного заліза - сульфат, фумарат, хлорид і глюконат. Для поліпшення всмоктування солі двовалентного заліза комбінують з органічними кислотами, амінокислотами та іншими сполуками. Перевага віддається пероральним формам, тому що в порівнянні з парентеральним введенням швидкість відновлення рівня гемоглобіну майже не відрізняється, а кількість побічних ефектів різко знижений. Прийом препаратів заліза рекомендується за 1 годину до їжі, переважно у вечірній час, так як процес абсорбції заліза збільшується в другій половині доби.
Терапевтичний ефект при пероральному прийомі заліза з'являється поступово. Першим позитивним клінічною ознакою є зникнення або зменшення м'язової слабкості. На 8-12 день від початку лікування підвищується вміст ретикулоцитів в периферичної крові. Нормалізація гемоглобіну відбувається до 4-5 тижні від початку терапії.
В останні роки в терапії залізодефіцитних станів у підлітків активно застосовують залізовмісні препарати нового покоління на основі полімальтазного комплексу гідроксиду тривалентного заліза - Мальтофер і Мальтофер Фол, який крім заліза містить фолієву кислоту, що бере участь у виробленні нуклеїнових кислот, пуринів, амінокислот, стімулірущім еритропоез.
Результати застосування мальтофер різними авторами оцінюються позитивно [5]. Однією з привабливих характеристик цього препарату є його низька токсичність. Препарат добре переноситься, має приємний смак і форму жувальних таблеток, що, безсумнівно, підвищує прихильність до терапії. При залізодефіцитної анемії дітям і підліткам у віці від року до 12 років Мальтофер призначається в дозі 50-100 мг на добу, при латентному дефіциті і для профілактики дефіциту заліза - по 25-50 мг на добу. Дітям і підліткам старше 12 років - по 100-300 мг на добу, а при латентному дефіциті заліза і в профілактичних цілей - по 50-100 мг на добу. Тривалість терапії, як правило, становить не менше 2 міс, що обумовлено ступенем дефіциту заліза в організмі і виснаження його запасів, швидкістю кровотворення, усмоктуваністю. У разі клінічно вираженого дефіциту заліза нормалізація гемоглобіну досягається лише через 2-3 міс після початку лікування. Для відновлення внутрішніх резервів заліза прийом в профілактичних дозах повинен бути продовжений протягом декількох місяців. При триваючих крововтратах необхідно проводити профілактичні курси лікування препаратом заліза (по 1 міс 2-4 рази на рік).
література
- Коровіна Н. А., Заплатников А. Л., Захарова І. Н. Залізодефіцитні анемії у дітей (керівництво для лікарів). М., 1999. С. 64.
- Финогенова Н. А., Чернов В. М., Морщакова Е. Ф. та ін. Анемії у дітей: діагностика та лікування. М., 2000. С. 9-17.
- Финогенова Н. А., Чернов В. М., Морщакова Е. Ф. та ін. Анемії у дітей. Діагностика, диференціальна діагностика, лікування. М., 2004. С. 20-64.
- Городецький В. В., Годулян О. В. Залізодефіцитні стану і залізодефіцитна анемія: лікування та діагностика (метод. Рекомендації). М., 2006. С. 25.
- Соболєва М. К. Досвід застосування препаратів Мальтофер і Мальтофер Фол при лікуванні залізодефіцитної анемії у дітей і підлітків // Сибірський консиліум. 2003 № 1, с. 79-82.
Т. А. Бокова1, кандидат медичних наук
Г. В. Масликова, кандидат медичних наук
ГБУЗ МО Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
