Несприятливі ефекти переливання кровіKathleen Sazama MD, JD
Аллегенскій Університет Наук про Здоров'я, Філадельфія, Пенсільванія.
Ускладнення і побічні ефекти зустрічаються менш ніж в 0.2% випадків всіх переливань препаратів крові (цей рівень вище у пацієнтів, регулярно отримують гемотрансфузії). Найчастіше вони є незначними і скороминущими. Однак, певні побічні ефекти можуть призвести до значних порушень життєвих функцій і навіть смерті. Оскільки гемотрансфузия не може бути абсолютно безпечною, до виконання переливання повинно бути отримано інформовану згоду пацієнтів, побудоване на їх розуміння ризику, переваг і можливих альтернатив. Системи для швидкої ідентифікації та лікування загрозливих для життя побічних ефектів переливання кожного використовуваного компонента крові, включаючи заготовку аутологічної крові та реінфузію, повинні бути доступні в будь-якому стаціонарі. Нові федеральні інструкції наказують повідомляти про такі події щорічно і періодично, кожні 45 діб, як про помилки і нещасні випадки. Передача інфекційних захворювань, які в ряді випадків можуть бути фатальними, в подальшому обговорюватися не буде, крім наступного:
- Ризик трансфузии, якого найбільше бояться пацієнти, а саме - зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), є одним з найменш вірогідних побічних ефектів гемотрансфузії (1 випадок на 800 тисяч трансфузій). Ризик передачі вірусів гепатиту, гепатиту В (1 випадок на 50-250 тисяч) і гепатиту С (1 випадок на 10-100 тисяч трансфузій), набагато вище.
- Бактеріальне зараження тромбоцитів, виявлене конкурентними методами в 1 з 900-2000 випадків, але викликає будь-які симптоми набагато рідше, є предметом поточного національного дослідження Центру з контролю і запобігання захворювань. Методи виявлення бактерій в тромбоцитах до їх випуску як препарату для трансфузии знаходяться в активному вивченні.
- Про передачу таких агентів, як збудники сифілісу, малярії, бабешіоза (піроплазмоз), хвороби Чагаса (південноамериканський тріпаносоміаз) і парвовіруса В-19, періодично повідомляється, але це не поширене явище.
Більшість реакцій на гемотрансфузії можна розділити за часом початку симптомів і за механізмами їх виникнення, імунологічних або НЕ імунологічні. Ці реакції виникають при використанні як алогенних, так і аутологічних компонентів крові, останні зазвичай пов'язані з помилками в ідентифікації пацієнта, але навіть правильне використання аутологічної крові може привести до несприятливих ефектів, включаючи фатальні.
Таблиця 1. Несприятливі ефекти гемотрансфузії
гострі
відстрочені
імунологічні
Лихоманка без гемолізу (фебрильна негемолітична реакція на трансфузію) Алоімунізація уртикарний висип Відстрочений гемоліз Гостре пошкодження легень Рефрактерність тромбоцитів Гострий гемоліз Імуномодуляція / супрессия Анафілаксія Реакція трансплантат-проти-господаря Фатальний гострий гемоліз посттрансфузійні пурпура
Чи не імунологічні
Бактеріальне зараження тромбоцитів Гепатит С Гиперволемия Гепатит В Хімічні ефекти, гіпотермія, коагулопатія Т-лімфотропний вірус людини тип 1 Неімунний гемоліз Вірус імунодефіциту людини тип 1 Сепсис (еритроцити) Гемосидероз (тільки еритроцити)
Таблиця 2. Негайне лікування гострих несприятливих ефектів гемотрансфузії.
1-й ступінь
ПРИПИНИТИ трансфузії
2-й ступінь
:
Ведення пацієнта Зберігати внутрішньовенний доступ з введенням фізіологічного розчину або його еквівалентів.
Проконсультуватися з лікарем з приводу лікування
/ Втручання.
Призначити лікування.
3-тя щабель
Довести до відома службу переливання крові і лікаря.
Отримати і почати заповнювати форму повідомлення про реакції на гемотрансфузії.
Провести і документувати перевірку і звірення даних пацієнта з інформацією, прикріпленою до посудини з компонентом крові.
Від'єднати посудину з компонентом крові і систему для його переливання і позбутися від них, як порадить служба переливання крові, або відповідно до вимог вашої установи.
Отримати зразки крові пацієнта; деякі установи також вимагають аналіз сечі.
Послати аналізи, результати тестів і повідомлення про реакції на гемотрансфузії (і на вимогу систему для переливання і переливають компонент крові) в службу переливання крові.
* Якщо єдиним проявом реакції є уртикарний висип, гемотрансфузія може бути відновлена після дозволу висипки. У деяких установах трансфузія відновлюється після введення антипіретиків пацієнтам з фебрильною реакцією, але така практика не рекомендується.
ГОСТРІ НЕСПРИЯТЛИВІ дія
імунологічні
Фебрильна негемолітична реакція на трансфузію (ФНГРТ)
ФНГРТ - діагноз виключення. Лихоманка, найбільш часто спостерігається побічний ефект трансфузии всіх компонентів крові (від 0.1 до 1% випадків), може бути незначним симптомом, легко проходять на тлі антипіретиків, або сигналом початку серйозних наслідків, включаючи смерть від сепсису або гемолізу. Тому поява лихоманки під час переливання будь-яких компонентів крові має розглядатися як загрозливий ознака. Переливання має бути зупинено на час виявлення можливої гемолітичної або септичній реакції. Хоча деякі установи дозволяють відновити трансфузию після виключення гемолізу і сепсису, більшість все ж рекомендують відмовитися від викликав лихоманку компонента крові. Зараз вважається, що механізм лихоманки при гемотрансфузії зазвичай пов'язаний з вводяться цитокінами (інтерлейкін-6 та тумор-некротизуючий фактор), які накопичуються через метаболізму лейкоцитів у компонентах крові при зберіганні, але також може грати роль взаємодія антитіл реципієнта (
HLA або гранулоцитів) з вводяться лейкоцитами. Від широко поширеної практики проведення премедикації всім пацієнтам для запобігання ФНГРТ, ймовірно, слід відмовитися тепер, коли може бути вибірково застосовано більш ефективне втручання. Оскільки тільки близько 15% реципієнтів відчувають повторну ФНГРТ, використання будь-яких превентивних заходів не рекомендується до повторного випадку лихоманки. При документованих випадках повторних фебрильних реакцій, рекомендується застосовувати лейкоредукцію або за допомогою попереднього зберігання, або за допомогою фільтрації біля ліжка хворого, в залежності від місцевої вартості таких методів.
Визначення лихоманки варіює в різних установах і може сприяти відмінностям у повідомляються випадках. Використання визначення підйому температури вище норми (її рівня до трансфузии) більш ніж на 1.5-2 ° С (більш ніж на 2.7-3.8 ° F) дозволить проводити відповідне лікування пацієнта і більш ефективно використовувати кров. Коли лихоманка - єдиний симптом, можна використовувати антипіретики. Якщо є озноб, особливо приголомшливий озноб, для симптоматичного лікування може знадобитися меперидин (Демерол).
Уртикарний висип без інших ознак або симптомів
Поява зудить під час переливання компонентів крові (при переливанні тромбоцитів або плазми) - поширене явище. Механізм пов'язаний з вивільненням гістаміну після дегрануляції базофілів або огрядних клітин через взаємодію імуноглобуліну Е (
Ig E) з перелита білками плазми. Оскільки місцева або генералізована висипка з сверблячкою швидко минає при призначенні антигістамінних препаратів, зазвичай для лікування цього побічного ефекту використовують 50 мг дифенгідраміну (Бенадріл). Як тільки висип і / або свербіж пройшли, трансфузія може бути безпечно завершена. Це єдиний несприятливий ефект переливання, коли відновлення трансфузии вважається безпечним після дозволу симптомів. Оскільки ці реакції - прояв ідіосинкразії, премедикація не рекомендується. Тільки зрідка у пацієнтів може спостерігатися рецидив подібної реакції, зазвичай при використанні компонентів крові того ж донора.
Гостре пошкодження легень, пов'язане з трансфузией
Різке початок, як правило, протягом 2-4 годин після трансфузии, гострого респіраторного дистрес-синдрому, артеріальної гіпотонії і лихоманки із зафіксованою гипоксемией і двостороннім набряком легенів може свідчити про виникнення потенційно загрожує життю ускладнення, званого пов'язаним з трансфузией гострим пошкодженням легень (СТОПЛ). Ці симптоми визначають респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД), який може виникнути в численних клінічних ситуаціях. У разі, пов'язаному з трансфузией, прогноз РДСВ набагато більш сприятливий у порівнянні з іншими причинами, летальний результат обмежений 10% при правильній діагностиці та лікуванні. Необхідно швидке підключення респіраторної підтримки з механічною вентиляцією і оксигенотерапией. Механізм цієї реакції до кінця не ясний. Вважається що
HLA антитіла і / або антитіла гранулоцитів донора вступають в реакцію з клітинами легеневих судин реципієнта, викликають активацію комплементу і агрегацію гранулоцитів з наступним пошкодженням паренхіми легких.
гострий гемоліз
Гострий гемоліз перелити еритроцитів зазвичай пов'язаний з помилкою в ідентифікації крові пацієнта, найчастіше під час флеботоміі перед лабораторним аналізом або в момент призначення крові. У переважній більшості випадків помилка полягає в невідповідності по АВО, хоча іноді винні інші антигени (повідомлялося про антитіла Kell, Kidd і Rh). Звичайна клінічна ситуація - переливання крові А (
II) групи пацієнту з О (I) групою, але відомі й інші варіанти. Ці помилки відбуваються з частотою 1 на 20 тисяч трансфузій, з ймовірністю летального результату при такій помилці 1 на 12-30 випадків. Про всі подібні помилки в США незалежно від результату необхідно повідомляти в Комісію з питань харчових продуктів і лікарських препаратів. Гемоліз може бути без клінічних проявів, тільки з незрозумілою гіпербілірубінемією або анемією. Однак, він також може бути важким і загрозливим життя через дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, шоку, артеріальної гіпотонії або гострої ниркової недостатності. Опубліковані випадки класичної картини раптового початку гострого болю в боці, появи яскраво-червоною сечі, лихоманки і часто слів пацієнта "щось не так". Часто спостерігаються лихоманка (температура тіла більше ніж на 1 ° С вище нормальної) і озноб. У пацієнтів під наркозом або в комі ознаками гемолізу можуть бути початок непояснених кровотеч з місць ін'єкцій і поява гемоглобінурії. У деяких пацієнтів з не цілком зрозумілих причин дуже маленький обсяг (менше 25 мл) несумісних еритроцитів може викликати важкий гемоліз і летальний результат, тоді як інші переносять множинні переливання без видимих клінічних симптомів. Якщо виникають ознаки гемолізу, потрібно діяти відповідно до вищеперелічених сходами. Кожна установа повинна мати офіційний протокол реакції на трансфузію, яким керуються персонал, переливающий кров, лікуючий лікар і адміністрація лікарні (або еквівалентна група людей при переливанні крові поза стаціонаром). Можуть допомогти швидка і активна гідратація і застосування вазоактивних препаратів, таких як допамін. Оскільки переважна більшість подібних ускладнень пов'язано з неправильною ідентифікацією пацієнта, настійно рекомендується поліпшити системи ідентифікації пацієнта.
Анафілаксія - це загрожує життю несприятливий ефект, зазвичай виникає в перші хвилини від початку трансфузії, що характеризується раптовим респіраторним дистрес, шоком, артеріальною гіпотонією і набряком, іноді - гастроінтестінальнимі симптомами. Необхідно швидке введення адреналіну (0.3 мл в розведенні 1: 1000 внутрішньом'язово) і підтримка дихання. Найбільш частий механізм цієї реакції - введення плазми, яка містить Ig-A, пацієнту з недоліком Ig-A і має анти-Ig-A антитіла. Дефіцит Ig-A щодо поширений, у 1 людини з 200-500 в США, але мало хто з них має анти-Ig-A антитіла. Оскільки це рідкісна ситуація, більшість випадків діагностується лише при розвитку реакції. Наступні альтернативи лікування включають використання компонентів крові з пониженим вмістом плазми або плазми з дефіцитом Ig-A.
Неімунне ускладнення
За винятком проблеми бактеріального зараження тромбоцитів, інші несприятливі ефекти зустрічаються рідко. Їх слід розглядати у відповідних клінічних ситуаціях так, як описано нижче.
Бактеріальне зараження тромбоцитів
Проводиться національне дослідження в зв'язку з цим побічним ефектом, яке повинно принести додаткові дані по виявленню і запобіганню цієї проблеми.
гиперволемия
Ця проблема зазвичай виникає в двох клінічних ситуаціях: під час масивного кровезамещенія для контролю кровотечі і у дуже молодих або літніх пацієнтів. Клінічними ознаками є задишка, тахікардія і гіпертензія від набряку легенів у зв'язку із застійною серцевою недостатністю, характерно початок симптомів протягом 6 годин після трансфузии. Лікування слід проводити діуретиками і оксигенотерапией; іноді може знадобитися лікувальна флеботомія.
хімічні ефекти
інтоксикація цитратом
Інтоксикація цитратом - рідкісний несприятливий ефект. Цитрат - це антикоагулянт, який використовується при зборі цільної крові та її компонентів, оскільки він пов'язує кальцій і запобігає згортання. При масивних трансфузіях, коли компоненти крові переливають по 1 упаковці за 5-10 хвилин, у реципієнта може виникнути гіпокальціємія, що проявиться аритміями, м'язовими спазмами та тетанією. Таким пацієнтам необхідно проводити ретельний кардіомоніторинг і, іноді, повільну інфузію бікарбонату кальцію.
Гіперкаліємія і гіпокаліємія
Гіперкаліємія може виникнути тільки у дуже маленьких дітей, яким переливають еритромасу з закінчується строком придатності. При масивних гемотрансфузіях можна також зустрітися з гіпокаліємією; її лікують призначенням калію. Механізм розвитку гіпокаліємії пов'язаний з метаболізмом цитрату в бікарбонат, який переводить калій всередину клітин.
Гіпотермія і коагулопатія
У пацієнтів з сильною кровотечею, які отримують масивне кровезамещеніе, зазвичай визначається як заміщення всього об'єму крові за 24 години, можна передбачити коагулопатії розведення. У практиці це зустрічається нечасто, ймовірно тому, що існують екстраваскулярні резервуари необхідних факторів згортання, здатні підтримувати їх рівень щонайменше 20-25% від норми, наприклад згортають фактори тромбоцитів і плазми, такі як фактор Віллебранда,
V, VIII фактори і фібриноген. Якщо це є, слід швидко зробити лабораторні тести для оцінки необхідності заміщення факторів згортання. Однак, при наявності шоку і важкої крововтрати з гіпотермією деякі установи продовжують використовувати стандартний протокол кровезамещенія для уникнення мікроваскулярного коагулопатии.
неімунний гемоліз
У пацієнтів може бути гематурія з лихоманкою або без неї, оскільки переливають еритроцити руйнуються зовнішніми факторами під час або до надходження в кровотік пацієнта. Еритроцити лизируются під впливом несприятливих хімічних (наприклад, осмотичних) або термічних факторів. Тому еритроцити слід переливати, використовуючи тільки 0.9% фізіологічний розчин або іншу, схвалену Комісією з харчових продуктів і лікарських препаратів, ізоосмотіческій рідина. Наприклад, Застосування 5% розчину глюкози протипоказано, оскільки при змішуванні з еритроцитами швидке поглинання ними глюкози викличе внутрішньоклітинну гіперосмоляльність з швидким накопиченням води, що призводить до лізису. Також при заморожуванні еритроцитів без використання відповідних доз кріопротектантов або при нагріванні їх вище рекомендованих температур відбувається їх лізис. Для зберігання еритроцитів існують суворі температурні вимоги, які можна виконати тільки при використанні ретельно моніторіруемих холодильників і затверджених транспортних контейнерів.
сепсис
Хоча як і раніше повідомляється про захворюваності та смертності від бактеріально заражених еритроцитів, частота такого явища становить менше 1 на 1000 000 випадків. Однак, відомо, що цей ризик вище для аутологічних компонентів крові, і він повинен враховуватися при їх ретрансфузія.
Відстрочені НЕСПРИЯТЛИВІ дія
імунологічні
Алоімунізація
Найбільш частий несприятливий ефект, що виникає через дні або місяці після трансфузии, - це виявлення аллоантітел до антигенів, присутніх на клітинах перелитої крові і є чужорідними для реципієнта. Оскільки ми зазвичай проводимо проби на сумісність тільки еритроцитів (НЕ тромбоцитів) і тільки по найбільш поширеним і сильно реагує антигенів, а саме А, В і
D, інші антигени (понад 50), представлені на ціх клітінах, потенційно могут віклікаті імунну відповідь. Фактично, у багатьох завантажених травматологічних центрах є звичайною практикою призначення D-позитивних еритроцитів D-негативних (або D- невідомим) пацієнтам чоловічої статі або D-негативних жінкам старше дітородного віку. Ця практика викликана хронічною нестачею D-негативних еритроцитів (які зберігаються для D-негативних жінок молодше 45-50 років з метою запобігання гемолітичної хвороби новонароджених). Алоімунізація може також розвинутися у жінок в зв'язку з вагітністю. Просто наявність алооантітел зазвичай не шкодить пацієнту (як у випадку наявності імунно-стимульованих антитіл до різних дитячих інфекцій), але такі антитіла можуть викликати проблеми в двох клінічних ситуаціях. У першому випадку, якщо антитіла є, але не виявлені до трансфузии, і перелито еритроцити, що містять відповідний антиген, такі еритроцити будуть зруйновані, і може виникнути відстрочена гемолітична реакція на трансфузію (обговорювана далі). Друга клінічна ситуація пов'язана з виявленням аллоантітел до трансфузии, що веде до відстрочки переливання в зв'язку з пошуком відповідного антиген-негативного компонента. Найчастіше це відбувається у пацієнтів з гемоглобінопатіями (наприклад, серповидно анемія або таласемія), яким часто переливають кров. Зазвичай служба переливання крові повідомляє лікаря і / або пацієнту про наявність аллоантітел, щоб могло бути сплановано відповідне лікування. У більшості випадків алоімунізації трансфузія проводиться без відстрочки, але іноді тільки компоненти крові від дуже рідкісних донорів можуть забезпечити терапевтичний ефект аллоіммунізірованним пацієнтам. В цьому випадку можуть знадобитися ретельне планування і співпрацю.
відстрочений гемоліз
Коли у пацієнта виникає незрозуміла гіпербілірубінемія, анемія або відсутність підвищення гемоглобіну через 5-10 днів адекватної трансфузии еритроцитів, потрібно підозрювати відстрочений гемоліз. Якщо аллоантітел не були виявлені до початку трансфузии антиген-містять еритроцитів, вони будуть реагувати з антигенами на поверхні еритроцитів. Цей комплекс антиген-антитіло на еритроцитах, зазвичай не приєднує комплемент, видаляється з судинного русла. (Зрідка виникає короткочасний внутрішньосудинний гемоліз). Позитивний результат прямого антіглобуліновой тесту (ПАТ) або наявність аллоантітел, тепер достатньо іммуностімулірованних, щоб бути виявленими, часто виявляються службою переливання крові при дослідженні нових зразків крові. Зазначені антитіла часто спрямовані проти антигенів систем
Kidd (Jka), Duffy (Fya) або Rh (E, c, C). Зазвичай відстрочена реакція гемолізу не потребує лікування, але всі наступні переливання повинні проводитися з використанням еритроцитів, які містять зацікавлених антигенів.
рефрактерність тромбоцитів
При певних захворюваннях, в основному пов'язаних з гематологічної або онкологічною патологією, пацієнти можуть регулярно отримувати переливання тромбоцитів. Зазвичай проби на сумісність або підбір антиген-негативних донорів не проводяться до того, як у пацієнта з'являється рефрактерність тромбоцитів. Пацієнти, у яких рівень тромбоцитів НЕ повишется після трансфузии підходящої дози, можуть бути рефрактерні до переливання тромбоцитів за імунними або неімунних причин. Якщо джерела втрати, деструкції або споживання тромбоцитів (наприклад, кровотеча, сепсис, лихоманка) виключені, може відбуватися їх імунна деструкція через антитромбоцитарних (найчастіше анти-HLA-la) або анти-
HLA антитіл. Для пацієнтів з неімунних руйнуванням тромбоцитів повинна проводитися підтримуюча терапія лежить в основі патологічного стану і продовження переливання тромбоцитів від випадкових або єдиного донора. Якщо тривалий переливання тромбоцитів показано пацієнтові з відомою імунної деструкцією, показана консультація з метою пошуку спеціальних пристосувань або тестів для отримання відповідних тромбоцитів.
імуномодуляція
/ супрессия
Зростаючий потік літератури, дискутоване деякими дослідниками, припускає, що трансфузии можуть змінити імунний статус у деяких хірургічних пацієнтів, про що свідчать більш ранні рецидиви злоякісних пухлин після резекцій і
/ Або підвищений рівень інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді. В даний час єдиним підходом є стандартне лікування злоякісних утворень або інфекції. Дискутується питання про використання "лейкоредуцірованних" еритроцитів і тромбоцитів.
Реакція трансплантат-проти-господаря
У деяких пацієнтів може з'явитися висип, лихоманка, нудота або блювота, незрозуміла цитопения в периферичної крові через 3-15 днів після трансфузии; це прояви реакції трансплантат-проти-господаря (РТПХ). РТПХ, майже завжди фатальна в разі переливання крові, може виникнути, коли реципієнт імунологічно скомпрометований (наприклад, вроджені імунодефіцитні стани) або коли реципієнт отримує компоненти крові, що містять
HLA -антиген, ідентичний одному з власних HLA- гаплотипов реципієнта. Якщо компонент крові гомозиготен по HLA -гаплотіпу (наприклад, містить дві копії абсолютно однакового HLA -антиген), а реципієнт гетерозиготен по HLA -гаплотіпу (має два різних HLA -антиген), може виникнути РТПХ. Єдиною ефективним заходом щодо РТПХ є її запобігання шляхом гамма-опромінення клітинних компонентів крові в досить високих дозах (2500 cGy) для придушення мітозу лімфоцитів донора. Оскільки особлива структура HLA більш імовірно може зустрітися серед біологічних родичів, ніж у чужих людей, вся цілеспрямовано здана кров піддається опроміненню для запобігання цьому катастрофічного захворювання. Ефективного лікування РТПХ не існує.
посттрансфузійні пурпура
Жінки, які були вагітні або отримували гемотрансфузії, мають найбільш високий ризик розвитку посттрансфузійної пурпура (ПТП) (співвідношення чоловіків і жінок становить 1:26). У пацієнтів з ПТП розвивається тяжка тромбоцитопенія (цифри зазвичай менш 10 тисяч на мл) протягом 5-10 днів після трансфузии тромбоцитів або еритроцитів. Ця тромбоцитопенія може тривати від днів до тижнів і лікується обмінами плазми, внутрішньовенним введенням імуноглобуліну і
/ Або високими дозами стероїдів. Зазвичай вважається, що анти- HPA-la (антитромбоцитарні) антитіла викликають імунну деструкцію і перелитих, і аутологічних HPA-la-негативних тромбоцитів (останніх - по невідомому механізму). Якщо потрібно трансфузія, рекомендується використання HPL-la- негативних тромбоцитів, хоча вони швидше піддаються деструкції.
Неімунне
гемосидероз
У пацієнтів, які тривалий час отримують переливання еритроцитів, розвивається накопичення заліза (гемосидероз). Гемосидероз іноді проявляється кардиомиопатиями, цирозом і "бронзовим діабетом". 250 мг заліза після кожної перелитої дози еритроцитів накопичується в ретикулоендотеліальної системі до насичення тканин; потім залізо починає відкладатися в інших місцях, таких як серце, шкіра, підшлункова залоза та інші ендокринні органи. Певний ефект може бути отриманий від застосування залізо-хелатирующими агента, дефероксамина.
Conn's Current Therapy 1999 року, 51st ed.
