MEDISON.RU - Комплексне УЗД молочних залоз, протокол обстеження - Заболотская Н.В.

УЗД сканер HS60

Професійні діагностичні інструменти. Оцінка еластичності тканин, розширені можливості 3D / 4D / 5D сканування, класифікатор BI-RADS, опції для експертних кардіологічних досліджень.

Вступ

В останнє десятиліття поряд з рентгенівської мамографії в практичному здровоохраненіі успішно застосовується ехографіческое дослідження молочної залози. Неоднаковий рівень технічного оснащення апаратів початку 80-х і кінця 90-х років обумовлює можливість вирішення різного об'єму діагностичних завдань. Ми не будемо обговорювати досвід застосування низькочастотних датчиків для дослідження молочних залоз, тим більше, що в ряді країн запроваджено обмеження на застосування цих датчиків при дослідженні молочних залоз [1]. Йтиметься лише про період розробки датчиків з частотою 5 МГц, коли з'являється термін "ультразвукова мамографія". У зв'язку з цим зупинимося на аспекті проведення ультразвукового дослідження молочних залоз.

ультразвукові датчики

Згідно з даними експериментальних робіт проведених групою фізиків-акустиків, частота датчиків нижче 5 МГц не дозволяє чітко диференціювати здорові і патологічно змінені тканини молочних залоз [1-3]. Розміри молочних залоз у жінок різного віку і фізіологічного статусу вельми варіюють. Можна лише умовно говорити про якоїсь усередненої національної нормі розмірів молочних залоз. Так, наприклад, на підставі досліджень японських авторів середня товщина залози (відстань від поверхні датчика до рівня грудних м'язів) на тлі невеликої компресії датчиком становить 17,5 ± 4,4 мм [4]. Середні розміри молочних залоз європейських жінок складають 200-300 см [5]. Тому не випадково, що в Японії, з появою високочастотних ультразвукових датчиків, метод ехографії став використовуватися при скринінгових оглядах жінок [6, 7]. У зв'язку з варіабельністю розмірів молочних залоз у багатонаціонального населення в країнах Європи, Америки та Росії метод ультразвукової мамографії не отримав такої високої діагностичної оцінки. У той же час, позитивний досвід застосування ультразвукової мамографії при скринінгових оглядах жіночого населення накопичений і в цих країнах [8].

Для повноцінної ехографії молочних залоз необхідний набір ультразвукових датчиків. Мінімальною вимогою до приладу для дослідження молочних залоз є наявність короткофокусного лінійного датчика 5,0 МГц. Однак ця роздільна здатність недостатня для деталізації виявлених змін - для цих цілей використовують датчики з більш високою резонансною частотою. ультразвукові апарати останнього покоління оснащені спеціалізованими малогабаритними високочастотними датчиками 7,5-15 МГц з динамічної фокусуванням. У цих датчиках поєднується висока роздільна здатність і краща контрастність при зменшенні зернистості одержуваного зображення. Велика зернистість може маскувати дрібні структури органів і тканин. У той же час, через невеликої глибини сканування датчики з частотою 10 МГц і вище використовуються тільки на додаток до датчиків 5-7,5 МГц [9, 10].

Крім правильного підбору частоти необхідно приділяти увагу конфігурації робочої поверхні ультразвукового датчика. Для забезпечення тісного контакту між шкірою і поверхнею датчика краще використання лінійних і конвексних датчиків (зі згладженої кривизною його робочої поверхні). Для оцінки стану молочних залоз використовуються спеціалізовані ультразвукові датчики з водної насадкою. Поєднання в цих датчиках можливості УЗД з водної насадкою набуває особливого значення при аналізі стану передніх відділів молочних залоз (шкірних покровів і які підлягають мягкотканой структур).

Методика огляду. По-режим

Ехографія молочних залоз робить необхідним дотримання єдиної методики дослідження. При цьому оглядаються все відділи молочних залоз, починаючи від кордону з м'якими тканинами передньої грудної стінки і закінчуючи околососковой областю (рис. 1).

Мал. 1. Схема огляду молочних залоз.

Ультразвуковий датчик переміщається радіарну, захоплюючи сусідні сегменти верхніх і нижніх квадрантів молочних залоз.

При огляді околососковой області контактний гель повинен заповнювати простір між опуклою частиною соска і поверхнею датчика. Тільки таким чином вдається уникнути попадання повітря між датчиком і шкірою молочної залози. Якщо візуалізація позадісосковой області утруднена в зв'язку з появою бічних акустичних тіней позаду соска, огляд цієї області здійснюється з так званих косих проекцій. При цьому УЗ-перетину проходять не через сосок, а під нахилом в околоареолярной зоні. Ультразвукова мамографія передбачає огляд обох молочних залоз. Основне завдання ультразвукової мамографії - виявлення злоякісних захворювань молочних залоз. У зв'язку в цим необхідно пам'ятати, що нерідко першим клінічним проявом раку молочних залоз можуть бути метастази в регіонарні лімфатичні вузли. Тому, очевидно, ультразвукова мамографія включає обов'язкову ультразвукову оцінку стану регіонарних зон лімфовідтоку (рис. 2).

Мал. 2. Схема огляду регіонарних зон лімфовідтоку молочних залоз.

Для зручності ехографічною оцінки виділяють наступні зони огляду регіонарних лімфатичних вузлів молочних залоз:

• надключичную зону від верхнього краю ключиці до медіального краю двубрюшной м'язи;
• підключичну зону - від нижнього краю ключиці по ходу судинного пучка до пахвовій області;
• пахвову зону - від латеральної кордону малого грудного м'яза до латерального краю пахвовій западини.

Нерідко проводиться ультразвукова оцінка загрудинних лімфатичних вузлів. При цьому огляд здійснюється через міжреберні проміжки в місці прикріплення ребер до грудини. Однак ехографіческій огляд загрудинної простору утруднений, тому точність УЗД цього регіону залежить від розмірів шуканих лімфатичних вузлів, ступеня їх "прикриття" грудиною, а також відстані між ребрами. Відсутність видимих ​​при УЗД загрудинних лімфатичних вузлів не завжди відображає дійсний стан речей.

В кінці ультразвукової мамографії заповнюється протокол опису. Ехографіческое висновок базується на підставі даних, отриманих під час динамічного дослідження в режимі реального часу і статичних ехограм. У зв'язку з цим протокол укладення заповнюється безпосередньо після проведеного УЗД. Опис статичних ехограм, а також консультація "чужих" ехограм не правомочні.

Протокол УЗД при мамографії

Протокол УЗД при мамографії включає кілька обов'язкових пунктів:

• оцінку тканин, що формують молочних залози;
• ступінь чіткості диференціації тканин, що формують молочні залози;
• стан паренхіми і молочних проток;
• наявність утворень або ділянок (зон) з порушеною ехоархітектонікой;
• ехографіческое опис виявлених змін відповідно до віднесенням їх до дифузним або вогнищевим формам поразки молочних залоз.

На завершення протоколу УЗД проводиться коротка характеристика виявлених змін молочних залоз з віднесенням їх до одного з наведених нижче висновків:

1. Патологічних змін не виявлено. Знайдені ехографіческіе зміни відображають якісну вікову перебудову.
2. Дифузні доброякісні дисгормональні зміни молочних залоз.
3. Дифузні зміни молочних залоз невизначеного характеру.
4. Ехографічекая картина типовою кісти (рис. 3).
5. Об'ємні утворення молочної залози з ознаками відокремленого типу зростання (ф��броаденома?). Для виключення злоякісної природи виявлених змін показана морфологічна верифікація.
6. Об'ємні утворення молочної залози з ознаками інфільтративного типу зростання. Отримані дані характерні для злоякісного ураження. Показана морфологічна верифікація (cito!) (Рис. 4а, б).
7. Виявлені зміни носять невизначений характер (рис. 5).

Мал. 3. Ехограма кісти молочної залози.

Мал. 5. Неясна Ехографіческая картина (рак?) Змін молочної залози.

Невизначений характер виявлених при УЗД змін молочних залоз вимагає проведення додаткових методів дослідження (пункція, рентгенівська мамографія).

Оцінка кровопостачання молочних залоз

УЗ-апаратура останнього покоління оснащена можливістю проведення комплексного ультразвукового дослідження, що складається з сірошкальних і судинної ехографії молочних залоз, а також тривимірної просторової реконструкції. Проводити дослідження кровопостачання молочних залоз можна при використанні чорно-білих і цветокодірованних методик. Серед них виділяють:

В стадії експериментальних досліджень знаходиться малопоширена методика цветокодірованной оцінки кровотоку - метод максимальної ентропії - МЕМ. З огляду на унікальність цієї ультразвукової апаратури, ми не зупиняємося на нюансах її проведення [11].

При аналізі кровотоку необхідно пам'ятати, що кровопостачання молочних залоз залежить від:

• віку пацієнтки;
• гормонального статусу;
• індивідуальних особливостей будови кровоносної системи залоз;
• периферичного артеріального тиску;
• від вираженості склерозу паренхіматозних артерій і артеріол і ін.

постоянноволновом доплерографія передбачає використання допплерівських частот 5-7,5-10 МГц. Причому, чим вище частота допплерівського випромінювання, тим більше кількість виявлених судин. Для даного виду дослідження використовують штифтові датчики-зонди. Проводиться зіставлення судинної анатомії симетричних ділянок правої і лівої молочних залоз.

Оцінці головним чином піддаються латеральні і медіальні гілки живлять грудних артерій. Одним з головних недоліків даного методу є "сліпий" пошук судин, так як датчик не дозволяє одночасно відтворювати сірошкальних зображення. Для подолання цієї проблеми часто постоянноволновом доплерографія молочних залоз поєднується з сірошкальних УЗД. Ще одним недоліком постоянноволновом Допплера є тривалість проведення дослідження. результати постоянноволновом доплерографії послужили основою для інших методик оцінки органного кровотоку молочних залоз.

застосування імпульсного Допплера дозволило виробляти кількісну оцінку показників кровотоку. Для отримання найкращих даних про швидкостях протікання крові по судинах в кожному випадку необхідно коригувати напрямок допплерівського кута. При малих розмірах судин не завжди можливо підібрати оптимальні умови для оцінки кровотоку. У зв'язку з неможливістю стандартизації умов отримання даних про швидкість протікання крові по різним судинах, а також з-за конструктивних відмінностей УЗ-апаратури найбільш об'єктивними є так звані кут-незалежні (A / B, IR, IP, IA) показники кровотоку.

Одна з особливостей кровотоку в молочних залозах - наявність судин як з високими, так і низькими швидкостями протікання крові. У зв'язку з цим для повноцінного дослідження всіх судин молочних залоз необхідно використовувати комплексне ультразвукове дослідження. Застосування цветокодірованних методик як в дуплексному, так і в Тріплексний режим дозволяє поліпшити виявлення судин молочних залоз.

При УЗД судин молочних залоз можна оцінити:

• число судин;
• параметри спектрального Допплера (RI, A / B співвідношення, PI);
• величину і число окремих кольорових плям в одній пухлини;
• вид і характеристики параметрів самої допплеровской кривої;
• порівняти кровопостачання в здорової і ураженої молочних залозах.

Для дослідження периферичного кровопостачання молочних залоз оцінюють стан медіальних і латеральних гілок призводять грудних артерій. Для отримання даних про кровотоці в медіальних грудних артеріях датчик поміщають у 2-е чи 3-е міжребер'ї поруч з грудиною. Для отримання інформації щодо латеральної групи грудних артерій датчик переміщують по латеральної грудної лінії від 2-го до 6-го міжребер'я (рис. 6). Проблемою оцінки нормального кровотоку в судинах молочних залоз займалися як зарубіжні, так і вітчизняні автори [12, 13]. При цьому в якості норми розглядаються наступні дані (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Нормальні показники швидкості кровотоку в грудних артеріях молочних залоз (М. Barta, 1999).

Показник кровотоку У жінок до 18 років У жінок старше 18 років справа зліва праворуч ліворуч Vsist mean, см / сек 28,9 ± 9,6 30,2 ± 9 22,4 ± 6 21,1 ± 7,4 PI середовищ. 2,3 ± 0,5 2,2 ± 0,6 3,1 ± 0,5 3,3 ± 0,6

Таблиця 2. Нормальні показники швидкості кровотоку в артеріях молочних залоз (В.А. сандрика, 1998).

Посудина Vmax, м / с Vmin, м / с Vmean, м / с RI PI Центральна грудна артерія 0,31 ± 0,13 0,04 ± 0,03 0,13 ± 0,06 0,86 ± 0,06 2 , 05 ± 0,33 Внутрішня грудна артерія 0,69 ± 0,18 0,09 ± 0,04 0,29 ± 0,09 0,86 ± 0,05 2,12 ± 0,32 Власні артерії молочних залоз 0, 13 ± 0,03 0,03 ± 0,01 0,06 ± 0,02 0,71 ± 0,09 1,46 ± 0,41

Мал. 6. Тріплексний режим УЗД. Кровотік в грудних артеріях.

При виявленні об'ємного освіти або іншого виду патологічного процесу в молочних залозах, додатково оцінюється кровотік в цій зоні в порівнянні з симетричним ділянкою здорової залози.

Як нормальні судини паренхіми, так і судини, що утворилися в результаті неоангіогенезу, мають дуже короткий проміжок і відповідно швидкості. У зв'язку з цим для оцінки таких судин найбільш ефективна методика енергетичного Допплера . Після того як судини виявлено, визначається їх кількість і проводиться спектральна оцінка. Отримані результати співвідносяться з даними про контрлатеральной молочній залозі.

У літературі наводяться різні показники швидкостей кровотоку в судинах доброякісних і злоякісних пухлин. Більшість авторів підкреслюють більш високі показники середньої систолічною швидкості при злоякісних пухлинах (17,6 см / сек) в порівнянні з доброякісними (13,9 см / сек) [14].

Дані щодо величини індексу резистентності (IR) судин злоякісних пухлин - суперечливі. Ряд дослідників наполягають на характерних для раку молочних залоз високих показниках IR [14, 15]. Інша група фахівців свідчить про низьких цифрах IR при злоякісних ураженнях молочних залоз [16, 17]. Відмінності даних можуть бути пояснені великий варіабельністю гістологічного і відповідно судинного будови злоякісних пухлин молочних залоз (рис. 7). Крім того, необхідно знати, що процеси сосудообразованія виникають не тільки на тлі злоякісного ураження, але характерні і для дисгормональних, аутоімунних і запальних змін (рис. 8).

Мал. 7. Тріплексний режим УЗД. Злоякісна пухлина молочної залози.

Мал. 8. Доброякісні дисгормональні зміни (дифузна фіброзно-кістозна мастопатія).

Згідно з даними J. Folkman [18, 19], один з найбільш значущих критеріїв злоякісності - судинна асиметрія молочних залоз. Патологічні пухлинні судини характеризуються нерівномірністю калібру, извитостью ходу, лакунообразнимі розширеннями. У зв'язку з цим для виявлення цих критеріїв покладаються великі надії на методику просторової тривимірної реконструкції.

З урахуванням вищевикладеного можна сказати, що чорно-білі і цветокодірованние допплерівські методики, а також тривимірна просторова реконструкція збагатили діагностичну інформацію УЗД. Однак до тих пір, поки не стане можливою стандартизація апаратури і методик дослідження, вирішальним в диференціальної діагностики злоякісної і доброякісної патології молочних залоз при комплексному УЗД продовжує залишатися сірошкальних ехографія. Чутливість і специфічність УЗ і КДК 90/80 і 82/75 відповідно [14].

література

1. Leutch W. Teaching atlas of breast ultrasound. Thieme, Stuttgart, 1992.
2. Teubner J., van.Kaick G., Junkermann H. 5 MHz realtime-sonographie der brustdruse. Tail 1: Geratetechnische untersuchungen Radiologe 25, 1985, pp.449-456.
3. Pirschel J. Ultrasound examination of the breast - diagnostic information related to mammography. Frontiers Cur. Radiol.V.5. Berlin, 1987 p.137-167.
4. Furuta T., Miya K., Saji S. Significance of Ultrasonic breast examination using hand-held transducer.Jpn J.Med Ultrasonics V.20-N.10, 1993.
5. Goumot P. Le sein: Son image.Ed by Vigot тисяча дев'ятсот дев'яносто три.
6. Kobayashi T. Screening of breast cancer by echography in cancer detection center. In Jellins, J., Kobayashi T (eds) Ultrasonic examination of the breast. Whiley, New York, 12983 (299-300).
7. Wagai T., Tsutsumi M. Screening of breast cancer by echography. In Ultrasound and cancer. Excerpta Medica, Amsterdam, 1983 (315-322).
8. Demeter J., Balogh I., Kutas P. The role of ultrasonography in the breast screening program. ECR-97 March 2-7, Vienna, Austria.
9. Заболотская Н.В. Ультразвукове дослідження молочних залоза / В кн.: Клінічне керівництво Опис з ультразвукової діагностики. 1996 року, Іздво Відар.- С. 331-371.
10. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвукова мамографія. Навчальний атлас. Стром, 1997. ..
11. Sohn C. Analysis of the relationship between the degree of blood supply and biological characteristics of breast tumors with the MEM color system. In Madjar H. "Breast ultrasound update". Basal Karger; Тисяча дев'ятсот дев'яносто чотири p. 313-318.
12. Сандріків В.А., Фісенко Є.П. Оцінка швидкості кровотоку в судинах молочної залози при її пухлинному ураженні // Вісник Російської Академії медичних наук. - 1998.-N6. - С. 49-52.
13. Barta М., Barta JR, Kiralu I. et al. Normal blood flow values ​​of healthy volunteers determined by color Doppler imaging. Scientific programme and abstracts sup.1 to Vol.9 European Radiology, 1999..
14. Blohmer J., Oellinger H., Schmidt C. et al. Comparison of various imaging methods with particular evaluation of color doppler sonography for planning surgery for breast tumors. Arch Gynecol Obstet 262: 159-171, 1999..
15. Delorme S., Zuna I., Huber S. et al. Farb Doppler sonographie bei mammatumoren: Quantifizierung durch computergestutzte verfahren.Tumordiagn Ther 16: 180-186.
16. Sohn C., Blohmer J.pU. Mammasonographie Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1996..
17. Cosgrove D. Doppler competes for breast evaluation role. Diagn Imaging 8: 40-41.
18. Folkman J., Watson K., Ingber D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 339: 58-62, 1989.
19. Folkman J. How is blood vessel grows regulated in normal and neoplastic tissue? GHA Clowes Memorial Award Lecture. Cancer Res 46: 467-473, 1986.

УЗД сканер HS60

Професійні діагностичні інструменти. Оцінка еластичності тканин, розширені можливості 3D / 4D / 5D сканування, класифікатор BI-RADS, опції для експертних кардіологічних досліджень.