Одним з найважливіших ланок патогенетичної терапії хронічного панкреатиту (ХП) є корекція екзокринної недостатності підшлункової залози (ПЖ). Своєчасна діагностика і лікування цього стану дозволяють уникнути розвитку білково-енергетичної недостатності. Ферментам ПЖ відводиться основна роль в порожнинному травленні. Слід зазначити, що ПЖ має великі компенсаторні можливості. Для повного переварювання жирів досить функціонування 2/3 паренхіми ПЖ, білків - 1/2, вуглеводів 1/10. Тільки при дефіциті протеаз і ліпаз понад 90% розвиваються клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності. Для екзосекреціі ПЖ характерно не тільки велика кількість виділених залозою ферментів, але і здатність регульованого зміни їх кількісного співвідношення в складі секрету при тривалих дієтах (повільна адаптація). Це забезпечується адаптивним синтезом відповідних ферментів ациноцитов, і в залежності від виду прийнятої їжі (термінова адаптація) забезпечується переважним транспортом відповідних ферментів у складі секрету, що виводиться в дванадцятипалу кишку (ДПК), а потім адаптивного синтезу ферментів ациноцитов залози [1]. У міру прогресування ХП розвивається функціональна панкреатическая недостатність внаслідок втрати функціонуючої паренхіми органу, що виникає в результаті запальної деструкції і фіброзу тканини. При недостатній кількості ферментів в ДПК при ХП не відбувається інактивація холецистокінін-релизинг пептиду, що призводить до підвищеної продукції холецистокинина (ХЦК). У свою чергу ХЦК стимулює зовнішню секрецію ПЗ, і в результаті при ХП посилюється аутолиз, підвищується внутрипротоковое тиск [2]. Крім того, при ХП знижується моторика кишечника як результат знеболювальної терапії або ж запально-обструктивних змін в проксимальних відділах тонкої кишки внаслідок збільшення ПЖ [3, 4]. Зниження секреції бікарбонатів може послаблювати захисні властивості слизу, що покриває слизову оболонку ДПК. Прилегла до поверхні епітелію слиз є в'язкоеластичний водорозчинний гель, 95% якого складає вода [5]. Пристінковий шар не може бути повністю вилучений з поверхні слизової оболонки без небезпечних ушкоджень кишкового епітелію. Процес травлення починається в порожнині ДПК (порожнинне травлення), де ендопептидаз: трипсином, химотрипсином і еластазою, а також екзопептідази (карбоксипептидаза А і В) здійснюється гідроліз пептидів з утворенням низькомолекулярних сполук. Панкреатическая гамма-амілаза розщеплює вуглеводи (крохмаль, глікоген) з утворенням, в основному, дисахаридів і невеликої кількості глюкози [6]. Гідроліз жирів здійснюється липазой ПЖ за участю жовчі. Участь в асиміляції жирів через їх емульгування жовчними кислотами, стабілізація емульсії, міцелоутворення - основна функція жовчі. Жовч також посилює дію ферментів панкреатичного соку (головним чином ліпази, підтримуючи оптимум рН для її функціонування, менше значення для трипсину та амілази). Вона бере участь в порожнинному травленні за рахунок власних ферментів (амілаза, протеаза), підсилює перистальтику кишечника, стимулює холерез, секрецію слизу, регулює виділення ХЦК, секретину [7].
В даний час залишається актуальним вивчення клінічного впливу адекватної ферментної замісної терапії на результат ХП. Лікувальне харчування є обов'язковим компонентом терапії хворих ХП. Правильно побудоване лікувальне харчування робить позитивний вплив на обмінні процеси в організмі, в тому числі і в ПЖ, створює більш сприятливі умови для її функціональної діяльності.
У період загострення ХП лікувального харчування пред'являються особливі вимоги: від повного виключення перорального прийому їжі і води в гострому періоді до призначення адекватної функціональному стану ПЖ дієти в період відновлення.
У перші 2-4 дні при гострому панкреатиті або загостренні хронічного необхідні заходи, спрямовані на придушення панкреатичної секреції: голод, аспірація кислого шлункового вмісту.
Пацієнтам з тяжкою формою захворювання, з наявністю ускладнень або потребують оперативному лікуванні потрібно рання нутритивная підтримка: активна інфузійна терапія, безперервне раннє еюнальная годування за допомогою ендоскопічно розміщених зондів на 30-45 см за зв'язкою Трейца. Можуть бути використані полімерні суміші для ентерального харчування, які зазвичай добре переносяться хворими. Лише поодинокі пацієнти потребують елементної (або полуелементние) суміші. Адекватного темпу интестинальной інфузії слід домагатися поступово, підтримуючи граничний темп її введення (100-120 мл / год). Препарати для парентерального харчування мають антиферментні властивостями, тому що підсилюють синтез інгібіторів протеїназ в печінці, блокують надмірну ліпазних активність крові. Повне парентеральне харчування слід призначати, якщо неможлива евакуація вмісту шлунка та якщо не може бути введений зонд з подвійним просвітом [8].
У міру поліпшення загального стану, всмоктувальної і перетравлює функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) хворого переводять на обмежене, а потім і повноцінне дієтичне харчування.
Згідно з наказом МОЗ РФ № 330 від 5 серпня 2003 року «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах РФ», лікувальне харчування розглядається як невід'ємна частина лікувального процесу і входить в число основних лікувальних заходів.
Лікувальне харчування при гострому панкреатиті і загостренні хронічного має ряд особливостей. По-перше, рідка і вуглеводна їжа в меншій мірі стимулює панкреатичну і шлункову секрецію. Тому пероральне харчування починається зі слизових супів, рідких протертих каш на воді, овочевих пюре і киселів з натурального фруктового соку. По-друге, при розширенні дієти необхідно дотримуватися принципу поступовості щодо збільшення обсягу та калорійності раціону, а також включення в нього окремих страв і продуктів. Зазвичай через 2-3 тижні хворий переводиться на механічно щадний варіант дієти 5п, яку він повинен дотримуватися протягом усього періоду переходу захворювання до стадії стійкої клінічної ремісії.
Провідними принципами, покладеними в основу дієтотерапії хворих на гострий і хронічний панкреатит в період загострення, є:
- Голод і парентеральне харчування в період виражених клінічних та метаболічних ознак аутолітіческого процесу в ПЖ.
- Перехід до повноцінного харчування в найкоротші терміни (особливо це стосується квоти білка).
- Поступове включення страв і продуктів в харчовий раціон при розширенні дієти.
- Поступове збільшення обсягу їжі і калорійності раціону при розширенні дієти.
- Максимальне механічне і хімічне щадіння ПЖ і органів проксимального відділу травного тракту.
При поліпшенні загального стану поступово додають білкову їжу: паровий омлет з яєчних білків, м'ясні, рибні парові суфле з нежирної яловичини, курки, індички, нежирних сортів риби, знежирений сир, молоко тільки в стравах. Овочеві страви з картоплі, моркви, цвітної капусти даються у вигляді суфле або пюре, протерті солодкі компоти, киселі, желе, яблука в печеному вигляді, неміцний чай, відвар шипшини додаються поступово. Обмежується кухонна сіль до 5-6 г, екстрактивні речовини і всі продукти, що стимулюють секреторну діяльність шлунка. Їжу дають в теплому вигляді, невеликими порціями 6-8 разів на день. Раціон розширюють поступово. Зазначене харчування застосовують до 25-го дня хвороби.
При легкому перебігу захворювання хворим на гострий панкреатит або загостренням ХП з 3-го дня призначають протертий варіант дієти № 5п (табл. 1). Дозволяються: страви рідкі, напіврідкі і полувязкіе консистенції; 5-6 г кухонної солі, 50 г сухарів із пшеничного борошна; слизові або ретельно протерті супи з крупи на воді або слабкому овочевому відварі, суп-крем з вивареного м'яса; суфле, кнелі, парові котлети; 1-2 яйця всмятку в тиждень, білковий омлет; парової пудинг з свіжоприготованого (кальцинованого) сиру; протерті каші на воді, пюре, суфле, парові пудинги з овочів (кабачки, моркву, картопля, цвітна капуста); протерті компоти із сухих і свіжих фруктів, киселі, желе, муси на ксиліт, фруктозі, аспартаме, слабкий чай, відвар шипшини; вершкове масло додають в готові страви. Інші продукти забороняються.
Після запропонованої вище дієти призначають непротертий варіант дієти 5п на 6-12 місяців (табл. 2).
В основі дієти при ХП в період ремісії - фізіологічна або підвищена норма білка (100-120 г / добу), з якого 60% повинні бути білки тваринного походження; різке обмеження жирів (від 60-70 г / добу до 30-50 г / добу при вираженій стеатореї) і виключення продуктів, багатих екстрактивними речовинами, що стимулюють секрецію травних соків. Обмежують споживання вуглеводів (до 250-300 г / добу), особливо моно- і дисахаридів, а при розвитку цукрового діабету останні повністю виключають. Якщо хворий значно втрачає у вазі, то необхідно надходження енергії в кількості від 2000 до 5000 ккал / добу (парентерально і ентерально). Харчування має бути дробовим, 5-6 разів на день.
Дієтичні рекомендації, додавання ферментних препаратів і жиророзчинних вітамінів лежать в основі лікування хворих ХП в період ремісії.
Недостатність зовнішньосекреторної функції ПЖ, що виявляється синдромом порушення травлення і всмоктування і, перш за все, панкреатичної стеатореей, по суті являє собою результат панкреатичного поразки. Патогенетичне лікування зовнішньосекреторної недостатності ПЖ в основному зводиться до призначення дієти і замісної ферментної терапії. Що стосується харчового раціону, то він будується за тими ж принципами, що і основна стандартна дієта. Як джерело білка використовується молочний, рибний і яєчний білок. Крім того, доцільно використовувати спеціальні продукти для дієтичного та дитячого харчування, що випускаються вітчизняною промисловістю: гомогенізовані і пюреобразниє продукти з яловичини, телятини, яловичих язиків, м'яса курчат, а також овочів і фруктів [9].
Після операцій на ПЖ у деяких хворих порушується пасаж вмісту по кишечнику і виникають симптоми дисбактеріозу, запори. Ознаки мальабсорбції можуть бути відсутні. Основна панкреатическая дієта модифікується. Збільшується кількість овочів і фруктів в раціоні, зменшується кількість вуглеводів, особливо легкозасвоюваних для уникнення бродіння і метеоризму (табл. 3).
При появі клінічних ознак цукрового діабету (СД) у хворих ХП дієтотерапія здійснюється з урахуванням порушень вуглеводного обміну. Основний її принцип - це максимальне наближення до фізіологічної норми харчування. Умовою ефективного лікування хворого СД є дотримання ним дієти, яка передбачає покриття енерговитрат. Дієта повинна бути субкалорійной (20-25 ккал на 1 кг маси тіла) з урахуванням ускладнень і супутніх захворювань. Необхідний 4-5-кратний прийом їжі, виключення легкозасвоюваних вуглеводів, достатній вміст клітковини (пектин, висівки), переважання більш 50% жирів рослинного походження. Багаторазовий прийом їжі (до 5-6 разів) протягом доби адекватно зрівнює відношення між рівнем інсуліну і вмістом глюкози в крові: сніданок передбачає 30%, обід - 40%, полуденок - 10%, вечеря - 20% від загальної енергетичної цінності харчового раціону . Другий сніданок - 15% від енергетичної цінності раціону (за рахунок зменшення калорійності 1-го сніданку і обіду). Таким чином, створюються умови для нормалізації вуглеводного та інших видів обміну, так як нормогликемия і аглюкозурия - мета дієтотерапії хворих ХП, ускладненого СД. Велика увага приділяється вуглеводної частини раціону, за рахунок якої покривається до 50% добової енергетичної потреби.
Широко застосовуються цукрозамінники. Рекомендується використовувати фруктозу (зокрема, мед з-за високого вмісту в ньому фруктози - не більше 30 г в день). Застосовується також ксиліт (п'ятиатомний спирт з бавовни, кукурудзяної качана), сорбіт (шестиатомний спирт з ягід горобини, груш, слив), сахарин, аспартам (Сладекс). При використанні цукрозамінників необхідно встановити індивідуальне перенесення (з урахуванням їх послабляющего дії) і приймати їх на тлі компенсації захворювання. Добова доза повинна бути не вище 25-30 г, при побічних реакціях вона зменшується до 5 г або скасовується зовсім. З раціону виключають продукти і страви, багаті легкозасвоюваними вуглеводами, і дозволяють в основному складні вуглеводи: хліб, крупи (за винятком рисової і манної); овочі, фрукти, ягоди, в 100 г яких міститься менше 5 г вуглеводів (кабачки, цвітна капуста, огірки). Овочі та фрукти, що містять від 5-10 г вуглеводів на 100 г (морква, буряк, мандарини, апельсини і т. Д.) Дозволяються обмежено.
Здатність продуктів підвищувати рівень глюкози в крові характеризується глікемічним індексом: чим він нижчий, тим даний продукт більше підходить хворому СД. Розраховується він щодо глікемічного індексу білого хліба: 1 хлібна одиниця (ХЕ) - це кількість продукту, що містить 12 г вуглеводів в 20 г білого хліба. Користуючись таблицею хімічного складу харчових продуктів, можна підрахувати хлібні одиниці для будь-якого з них.
Кількість жирів в раціоні хворих на ЦД має бути нижче фізіологічної норми. Небажані в раціоні тугоплавкі тваринні жири (свинина, баранина, гуси, качки); продукти, багаті на холестерин (мозок, печінка, жовтки). Перевага віддається вершковому і рослинних масел - не більше 30-50 г, при співвідношенні жирів тваринного і рослинного походження 2/3 і 1/3. У хворих на ЦД до 30% енергетичної цінності раціону покривається за рахунок жирів.
Кількість білків в дієті хворих на ЦД має бути вище фізіологічної норми, щоб в умовах зменшення квоти жирів і вуглеводів забезпечити достатню енергетичну цінність раціону. Енергоємність раціону за рахунок білків становить 16-20%. Білки тваринного походження, що містять незамінні амінокислоти, повинні складати 55% від загальної кількості.
Дієта хворих на ЦД повинна містити досить водо- і жиророзчинних вітамінів, особливо вітаміну В1 (тіаміну), який міститься в дріжджах, хлібі і т. Д. І бере участь у вуглеводному обміні. Необхідна достатня кількість макро- і мікроелементів (цинк, мідь, магній і т. Д.). Цинк багаті дріжджі, яйця, сир. Магній міститься в крупах, злакових, малині. Мідь міститься в крупах, горіхах, сої.
Дієта 5п / 9 виключає: азотисті екстрактивні речовини (пурини); продукти розщеплення жиру при смаженні; продукти, що сприяють бродінню і здуття кишечника (капуста, бобові); продукти, багаті ефірними маслами, дратівливими слизову проксимальних відділів травного тракту (цибуля, часник, перець і т. д.); містять кухонну сіль до 6 г на добу, підвищена кількість ліпотропних речовин і кальцію. Основна дієта при СД по нутріентному складу та енергетичної цінності, цільовим призначенням в основному збігається з дієтою 5п, хоча остання є більш щадить. Включення в харчовий раціон кілька підвищеної квоти білка (100-120 г), з якої 60% повинні складати білки тваринного походження, обмеження вмісту жиру до 80 г / сут, а також обмеження в раціоні квоти вуглеводів (300-350 г) переважно за рахунок простих цукрів об'єднує обидві дієти. За вмістом вітамінів, мінеральних речовин (вітаміну А - 1,5 мг, бета-каротинів - 12,6 мг, В1 - 1,8 мг, В2 - 4 мг, РР - 20 мг, С - 115 мг, калію - 3800 мг , кальцію - 1100 мг, магнію - 500 мг, фосфору - 1700 мг, заліза - 30 мг), загальній масі раціону (3 кг), змістом кухонної солі (6-8 г), вільної рідини (1500 мл), а також раціонального розподілу прийомів їжі за енергетичною цінністю протягом дня (1-й сніданок - 20%, 2-й сніданок - 10%, обід - 30%, полуденок - 10%, вечеря - 10%, на ніч - 10% добового раціону) дієти тотожні.
Кулінарна обробка: всі страви готуються в відварному або запеченому вигляді. Температура гарячих страв - 57-62 ° C, холодних - 15-17 ° С.
Перелік рекомендованих страв і продуктів
Пшеничний хліб 1-го і 2-го сорту, підсушеній, 200-300 г в день, частково у виде сухарів. Супи: вегетаріанські овочеві (крім капусти білокачанної), круп'яні. Страви з м'яса і птиці: нежирні сорти яловичини, телятини, курки, індички, кролика, очищені від сухожиль і жиру в відварному і паровому або запеченому вигляді (котлети, кнелі, фрикадели, рулет, пюре). Страви з риби: з нежирних сортів, краще річковий, в відварному, паровому, рубаною вигляді. Страви з яєць у вигляді білкового омлету. Страви з молока: сир нежирний (9%) в натуральному вигляді або у вигляді парових пудингів, суфле. Жири: масло вершкове несолоне, оливкова або рафінована соняшникова (додавати в страви). Загальна кількість жирів в дієті не повинно перевищувати 70-80 г. Не слід забувати, що 40 г тваринного жиру міститься в продуктах, включених в раціон. Свиняче сало, яловичий і баранячий жир - забороняються. Страви і гарніри з овочів: картоплі, моркви, буряка, гарбуза, кабачків, цвітної капусти вживати вареними, протертими, у вигляді пюре, парових пудингів без скоринки. Такі овочі, як білокачанна капуста, ріпа, редис, щавель, шпинат, редька, бруква, виключаються з раціону. Страви і гарніри з круп: гречаної, перлової. Фрукти: яблука стиглих сортів, які не дуже солодкі, в печеному вигляді. Солодкі страви: киселі, протерті компоти з сухофруктів і свіжих фруктів, желе на ксиліт. Напої: слабкий чай, не солодкий, відвар шипшини.
Хворим, які отримують високі дози інсуліну, призначають дієту, близьку до звичайного раціонального столу: білки - 100 г, жири - 80 г, вуглеводи - 400 г, енергетична цінність - 3000 ккал. Дієту призначають на фоні введення інсуліну, основну масу вуглеводів рекомендується давати з сніданком і обідом. Хворі ХП і СД схильні до розвитку гіпоглікемії. Тому через 2-3 години після ін'єкцій хворому потрібно давати каші, овочеві пюре, печені фрукти. На ніч залишати їжу для попередження гіпоглікемії. Хворому в цьому випадку потрібно мати кілька шматочків цукру.
Для призначення замісної терапії при ХП необхідно уточнити стан екзокринної і ендокринної функцій ПЖ. Дослідження зовнішньосекреторної функції ПЖ є додатковими в діагностиці ХП. В даний час загальновизнано, що прямі тести для визначення екзокринної функції ПЖ мають велике діагностичне значення і можуть бути використані для оцінки ступеня тяжкості панкреатиту. Для дослідження екзокринної функції ПЖ (базального рівня і після стимуляції секретин і ХЦК, або церулеіном) визначається обсяг секрету, вміст у ньому бікарбонатів і декількох ферментів. Як правило, це амілаза, ліпаза і трипсин. Однак через методичних труднощів, високу вартість і поганий переносимості пацієнтами дані тести використовуються тільки в окремих наукових центрах.
Неінвазивні тести дозволяють оцінювати активність ензимів без використання інтубації ДПК. Основними показаннями для призначення цих тестів є: оцінка екзокринної функції ПЖ при середньому і важкому перебігу ХП; динамічне спостереження за зміною екзокринної функції ПЖ при ХП; оцінка ефективності замісної ферментної терапії. Існують пероральні, дихальні тести і визначення ензимів в калі. В останні роки для виявлення панкреатичної недостатності віддається перевага визначенню панкреатичної еластази (Е-1) в калі. Цей фермент володіє високою стабільністю під час пасажу по кишечнику. Діагностична чутливість та специфічність тесту була досить високо оцінена в ряді клінічних випробувань [10, 11]. За результатами цього тесту можна достовірно висловлюватися про важкий ступені панкреатичної недостатності (рівень еластази нижче 100 мкг / г).
Хворих з недостатністю зовнішньосекреторної функції ПЖ і порушенням порожнинного травлення турбують здуття живота, надлишкове газоутворення, переливання і бурчання в животі. У більш виражених випадках з'являються поліфекалія, стеаторея, діарея, зниження маси тіла.
Показаннями до замісної терапії є, перш за все, клінічні симптоми і стеаторея більше 15 г / добу (норма 7 г / добу). Мета ферментної замісної терапії - потрапляння достатньої кількості активної ліпази в ДПК, проксимальний відділ тонкої кишки.
В даний час випускається багато комерційних аналогів панкреатичних ферментів. За своєю структурою виділяють ентеросолюбільную микросферические і таблетовані ферментні препарати. Окремо хотілося б відзначити, що таблетовані ферментні препарати, що містять 3500 од ліпази, в своєму складі згідно з інструкцією взагалі не мають кишковорозчинною оболонки, що ставить під сумнів факт їх ефективності. Мінімікросферичні ферментні препарати мають перевагу в купировании екзокринної недостатності ПЖ, завдяки своїм розміром і великій кількості частинок в капсулі. Дослідження Adler G. et al. (1993) продемонструвало, що ферментний препарат, який має діаметр частинок 1-2 мм, має більш високу ліполітичною активністю і покращує всмоктування жирів в середньому на 25% в порівнянні з ферментним препаратом, що має частки більшого розміру (2-3 мм) [15 ].
Разова доза ферментів, рекомендована при зовнішньосекреторної недостатності, повинна містити не менше 25 000-40 000 ОД ліпази на основний прийом їжі, а в добу доза ферментного препарату може варіювати від 100 000 до 180 000 ОД ліпази.
Доза препарату підбирається індивідуально і залежить від складу прийнятої дієти і від вираженості зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. При цьому перевага віддається ентеросолюбільним мікросферіческая препаратів як найбільш ефективним. Одним з таких високоефективних препаратів є Креон®, що проводиться в дозах 10 000, 25 000 і 40 000 ОД ліпази і довів свою ефективність в багатьох клінічних дослідженнях. При використанні оптимального ферментного препарату в індивідуально підібраній дозі відбувається нормалізація травлення в 60%. Як об'єктивної оцінки рекомендується використовувати не тільки клінічні симптоми захворювання, а також коефіцієнт абсорбції жиру [12, 13]. З цією метою в якості альтернативи можна застосовувати дихальний тест з використанням суміші 13С-тригліцеридів. Однак дані доказової медицини, що вказують на оптимальний оцінює показник для вибору адекватної дози ферменту, в даний час відсутні, тобто дана проблема вимагає подальшого вивчення [13, 14].
В даний час, з огляду на недавні публікації, найбільш ефективними ферментними препаратами при лікуванні зовнішньосекреторної недостатності є препарати IV покоління, таким препаратом на фармацевтичному ринку Росії є препарат Креон®.
література
- Коротько Г. Ф. Секреція підшлункової залози. Краснодар: КДМУ, 2-е изд-е, доп. 2005. 311 с.
- Chey WY, Chang TM Neural control of the release and action of secretin // J. of Physiology and Рharmacology. 2003. Vol. 54 (4). P. 105-112.
- Єгоров В. І., Кубишкін В. А., Кармазановскій Г. Г. Гетеротопія тканини підшлункової залози як причина хронічного панкреатиту. Типові і рідкісні варіанти // Хірургія. 2007. № 11. C. 24-31.
- Beger HG, Matsuno S., Cameron JL (ed). Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy. Springer. Berlin Heidelberg New York, 2007. 949 р.
- Alien A., Leonard A. Mucus structure // Gastroenterol. clin. biol. 1985. Vol. 9, 12. P. 9-12.
- Ushijima K., Southgate DA, Riby JE, Ketchmer N. Carbohydrate malabsorption // Pediatr. Clin. North. Am. 1995. Vol. 42. P. 899.
- Маев І. В., Самсонов А. А. Хвороби дванадцятипалої кишки. М .: МЕДпресс, 2005. 511 с.
- Барановський О. Ю., Кондрашина Е. Ю., Левін Л. А. Лікувальне харчування хворих після операцій на органах травлення. СПб: Діалект, 2006. 155 с.
- Лоранская Т. І. Дієтотерапія при хронічному панкреатиті // Медичний вісник. 2009. № 3. 474 с
- Dominguez-Munoz JE, Hieronymus C., Sanerbruch T., Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90 (10). P. 1834-1837.
- Katschiski M., Schirra J., Bross A. et al. Дуоденальна секреція і фекальні екскреція панкреатичної еластази-1 у здорових осіб і хворих на хронічний панкреатит // Pancreas. 1997. Vol. 15. P. 191-200.
- Ахмедов В. А., Ширинский Н. В., Шадевскій В. М. Патофізіологічні та терапевтичні аспекти хронічного панкреатиту. М .: ТОВ «Анахарсіс», 2007. 119 с.
- Dominguez-Munoz J. Enrigue. Chronic Pancreatitis and Persistent Steatorrhea: What Is the Correct Dose of Enzymes? // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2011. № 9. P. 541-546.
- Кучерявий Ю. А. Пацієнт з хронічним панкреатитом: помилки ведення, можливі причини та шляхи вирішення // Consilium Medicum. 2011. № 1. С. 46-51.
- Adler G. et al., New methods for assessment of enzyme activity: do they help to optimize enzyme treatment? // Digestion, 1993; 54 Suppl 2: 3-9.
Л. В. Винокурова, доктор медичних наук
Е. А. Дубцова, доктор медичних наук
Т. В. Попова
ЦНДІ гастроентерології, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
Chronic Pancreatitis and Persistent Steatorrhea: What Is the Correct Dose of Enzymes?New methods for assessment of enzyme activity: do they help to optimize enzyme treatment?
