Алергічний риніт - захворювання слизової оболонки порожнини носа, в основі якого лежить алергічне запалення, з високою частотою зустрічальності в дитячій популяції. Нерідко алергічний риніт поєднується з бронхіальною астмою і може бути першим маркером розвитку алергічного процесу в дихальних шляхах. Виражені прояви алергічного риніту, як правило, поєднуються із залученням до процесу придаткових пазух, характеризуються закладенням носа, рясними слизовими виділеннями, свербінням. При риноскопії визначається виражений набряк слизової оболонки, що зберігається і після закапування судинозвужувальних засобів, біла або сіра забарвлення слизової [1]. Пізня діагностика алергічного риніту і несвоєчасне призначення адекватного і цілеспрямованого лікування призводять до серйозних ускладнень з боку ЛОР-органів.
Залежно від особливостей перебігу і загострень алергічного риніту, у дітей виділяють інтермітуючий (сезонний) і персистуючий (цілорічний) алергічний риніт.
Сезонний алергічний риніт у дітей найчастіше обумовлений впливом на організм дитини пилку дерев, злакових і бур'янів, а також цвілевих грибів. Особливостями сезонного риніту є періодичність загострень. Алергічні захворювання, розвиток яких пов'язаний з сенсибілізацією до пилку рослин, називають поліноз (від англ. Pollen - пилок).
Ключовою ланкою патогенезу полінозу вважається генетично детермінований підвищений синтез IgE, в тому числі - специфічних, протівопильцевих. Пік проявів припадає на періоди цвітіння найбільш поширених в даних регіонах рослин.
Алергічний риніт може спостерігатися вже на першому році життя, але частіше зустрічається після 1-2 років в результаті повторного впливу алергенів. Прояви полінозу зазвичай діагностуються у дітей старше трьох років. До шкільного віку захворюваність наростає. Діагноз нерідко встановлюється пізно, клінічні прояви розцінюються як ознаки ГРВІ, інфекційних ринітів, гайморитів, кон'юнктивітів.
Клінічні симптоми захворювання рецидивують з року в рік в один і той же час року. Виділяють негайні симптоми риніту (свербіж, чхання, ринорея, набряк слизової оболонки), що спостерігаються відразу після контакту з алергеном, і симптоми хронічного риніту (постійний набряк, зниження нюху, назальная гіперреактивність), обумовлені розвитком хронічного запалення.
Основні форми полінозу - риніт, синусит, кон'юнктивіт, бронхіальна астма. Остання у дітей нерідко розвивається після декількох сезонів загострень у вигляді рінокон'юнктівіта.
Терапія алергічного риніту комплексна і в першу чергу передбачає усунення контакту з алергенами. У сезон цвітіння для елімінації алергенів рекомендується тримати зачиненими вікна та двері, використовувати системи кондиціонування повітря в приміщенні, обмежити час перебування на вулиці. У дитячій практиці багато хто з цих заходів часто виконати неможливо.
Медикаментозна терапія поступово розширюється в міру тяжкості АР: антигістамінні препарати - блокатори H1-гістамінових рецепторів (Кларитин, Еріус, Телфаст, Кестин), деякі з яких можуть використовуватися в формі назального спрею (аллергодил); стабілізатори тучних клітин (кромоглина у вигляді назального спрею, назальні інгаляційні кортикостероїди (Назонекс, Фліксоназе, Тафен ®). Високоефективна аллергенспеціфіческая імунотерапія.
З 2002 року в багатьох країнах використовується інертна целюлоза, яка в порожнині носа створює природний бар'єр, захищаючи дихальні шляхи від потрапляння алергену на слизову носа і подальшої пенетрации алергену, запобігаючи розвитку алергічної реакції, зокрема, алергічного риніту [1-7].
Назаваль - мікродісперсний порошок целюлози в спреї-дозатор, захищає слизову носа від попадання в організм полютантів і аероаллергенов: пилку рослин, побутових алергенів, епідермальних алергенів тварин і птахів та інших мікрочастинок, що потрапляють в носову порожнину при вдиханні повітря [2].
На думку проф. Королівської Лікарні Вустершир, Великобританія, Річарда Люїса, абсолютна більшість частинок мікродісперсний целюлози мають занадто великий розмір, що перешкоджає попаданню їх в дихальну систему людини при інгаляції через ніс. При контакті з будь-якою вологою поверхнею, включаючи слизову порожнини носа, частки мікроцелюлоза абсорбують воду і перетворюються в гель. Гель виводиться під дією звичайного мукоциліарногокліренсу, який призначений для очищення нормальних секретів дихальної системи.
Механізм дії обумовлений тим, що целюлоза складається з довгих полімерних ланцюгів, які скріплені внутрішньомолекулярними зв'язками. За допомогою включення в її склад гідрофільних груп вона поступово розбухає і стає добре розчинним у воді полімером.
Препарат випускається у вигляді сухого спрея в спеціальному флаконі по 500 мг для впорскування в точної дозуванні. Може використовуватися так часто, як це необхідно. Рекомендоване дозування: по одному упорскуванню в кожну ніздрю 3-4 рази на день (через кожні 5-6 годин). Рекомендовано повторювати впорскування Назаваль після кожного сморканія для відновлення освіти захисного шару. Будь-які назальні засоби, що використовуються в лікуванні САР, повинні бути призначені за 10-15 хвилин до инсуффляции Назаваль. Також Назаваль рекомендують використовувати до передбачуваного контакту з алергеном.
Проведені раніше дослідження показали високу ефективність мікродісперсний порошку целюлози в профілактиці і лікуванні САР.
Так, дослідження препарату у 102 хворих з САР [3] показало, що Назаваль ефективний у 77% хворих (середня оцінка ефективності по 5-бальній системі - 3,8, де 5 - відсутність симптомів і повний контроль). Полегшення симптомів відбувалося протягом 0,1-3 годин після початку застосування препарату. Більшість пацієнтів оцінили дію Назаваль як ефективний спосіб лікування і профілактики САР. На тлі його застосування вони відзначали меншу кількість побічних ефектів у порівнянні з багатьма іншими фармацевтичними препаратами [3].
У Великобританії було проведено подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження застосування інертного порошку целюлози у дорослих пацієнтів для полегшення симптомів САР. У дослідженні взяли участь 97 дорослих пацієнтів з поліноз в активний сезон цвітіння трав [5]. Результати свідчать про те, що на тлі застосування інертного порошку целюлози скорочувалася необхідність застосування лікарських препаратів для лікування САР.
У дослідженні Aivazis V. [6] було виявлено суттєве зменшення часу мукоциліарногокліренсу на тлі застосування Назаваль у дітей з САР, що може бути пов'язано з регенерацією і нормалізацією миготливого епітелію. Мукоциліарний кліренс слизової є першою лінією захисту назального миготливого епітелію проти таких вдихуваним частинок, як алергени, забруднюючі речовини і віруси. Целюлоза зміцнює слизову носа, що сприяє фільтрації алергенів і проникненню в легені тільки чистого повітря.
На добровольцях було проведено дослідження симптомів, функції дихання PEFn і PIFn, а також ECPs (еозинофільний катіонний білок) після провокації виміряної дозою пилку трав, яка вводилася в ніс за допомогою мікроложкі [7].
Оцінка симптомів проводилася до провокації і через 24 години після неї. Препарат мікродісперсний целюлози запобігав розвиток симптомів САР (риніт, свербіж в носі), поліпшував показники PIFn, PEFn і ECPs в порівнянні з групою плацебо.
У Росії мікродісперсний целюлоза зареєстрована і дозволена до використання в 2009 році. Групою авторів (Захаржевская Т.? В., Сидоренко І.? В., Треськунов В.? К., Караулов А.? В.) Було проведено відкрите несравнітельное дослідження з оцінки ефективності та безпеки Назаваль в профілактиці і лікуванні алергічних ринітів. У дослідженні взяли участь 48 хворих (25 дорослих і 23 дитини від двох до 62 років) з персистуючим АР. Тривалість спостереження склала 4 тижні [4]. Було доведено, що Назаваль полегшує симптоми алергічного риніту вже на першому тижні застосування і покращує якість життя пацієнтів з алергічним ринітом більш ніж в два рази.
Нами було проведено відкрите порівняльне рандомізоване дослідження ефективності та безпеки застосування мікродісперсний порошку целюлози (Назаваль) в профілактичної терапії сезонного алергічного риніту у дітей тривалістю 6 тижнів в сезон з квітня по червень 2009 року.
Під наглядом перебувало 50 дітей у віці від чотирьох до 14 років з діагнозом сезонний алергійний риніт (САР). 30 дітям був призначений препарат мікродісперсний порошку целюлози. 20 дітей увійшли до групи порівняння і отримували симптоматичну терапію. Оцінювалися об'єктивні і суб'єктивні симптоми САР до лікування і через 2, 4 і 6 тижнів після початку застосування препарату. Виріб медичного призначення Назаваль було використано відповідно до рекомендованим режимом застосування: по одному упорскуванню в кожну ніздрю 3-4 рази на день (через кожні 5-6 годин). Пацієнтам було рекомендовано повторювати впорскування Назаваль після кожного сморканія і при очікуваному контакті з алергеном для відновлення освіти захисного шару.
У всіх пацієнтів, які брали участь в дослідженні, було діагностовано САР. В період спостереження в обох групах дозволено було використовувати судинозвужувальні, антигістамінні препарати, назальні спреї ГКС за 15-20 хвилин до використання мікродісперсний порошку целюлози.
Оцінювалися об'єктивні і суб'єктивні симптоми САР до і через 2, 4 і 6 тижнів застосування Назаваль. Результати фіксувалися в «Щоденнику нагляду за пацієнтом».
Середній вік пацієнтів в 1 і 2 групах становив відповідно 8,3 ± 3,2 і 8,7 ± 3,7 року. Середня тривалість захворювання - 3,1 ± 0,87 і 2,8 ± 1,0 рік. В обох групах відзначалася подібна сенсибілізація до алергенів: тільки до пилкових алергенів була виявлена у 50% дітей, у 38,4% симптоми алергічного риніту розвивалися не тільки на пилок рослин, але і на інші алергени, такі як домашній пил, алергени тварин.
Діти з легким САР в першій групі склали 73,3%, у другій - 78%, з среднетяжелой в першій групі - 20%, у другій - 22%.
У п'ятьох дітей основної групи (16,7%) і чотирьох (20%) контрольної крім сезонного алергічного риніту була бронхіальна астма.
У 20 дітей (76%) основної групи і 10 (50%) контрольної відзначається обтяжена спадковість по алергічних захворювань, в тому числі сезонному алергічного риніту.
До початку спостереження ніхто з пацієнтів не отримував лікування з приводу САР.
Пацієнти відвідували лікаря чотири рази кожні два тижні ( табл .).
Результати дослідження та їх обговорення
Через два тижні від початку застосування мікродісперсний порошку целюлози (Назаваль) в основній групі достовірно зменшилися всі симптоми САР: ринорея зменшилася з 1,8 ± 0,4 до 0,8 ± 0,6 бала; чхання - з 1,5 ± 0,6 до 0,5 ± 0,6; свербіж в носі з 1,2 ± 0,5 до 0,4 ± 0,5; блокада носового дихання з 1,8 ± 0,5 до 0,7 ± 0,6 (р <0,001) ( Мал. 1, Мал. 2 ). У більшості пацієнтів (73%) виразне поліпшення стану відзначалося вже до п'ятого дня від початку застосування Назаваль (рис. 1-4).
У наступні два тижні у 12 дітей (40%) симптоми купірувати повністю.
У решти дітей відзначалося зниження симптомів САР: ринорея - до 0,6 ± 0,6 бала; блокада носового дихання - до 0,5 ± 0,6; чхання та свербіж в носі залишилися без зміни (р> 0,5).
Через 6 тижнів від початку застосування Назаваль показники САР зберігалися на колишньому рівні.
Також відзначено зменшення інших алергічних проявів. Через два тижні від початку дослідження свербіж очей зменшився з 0,8 ± 0,7 до 0,4 ± 0,5 бала; свербіж носоглотки з 0,8 ± 0,8 до 0,2 ± 0,4 бала (р <0,001). Через чотири тижні до 0,2 ± 0,3 бала ( Мал. 3 ).
На тлі застосування Назаваль 9 дітей (34,6%) отримували епізодично антигістамінні препарати, 7 дітей (26,9%) - деконгестантів, троє дітей (10%) - топічні глюкокортикостероїди.
У двох (6,6%) дітей із середньотяжким САР препарат був малоефективним, до терапії додані назальні кортикостероїди. У двох (6,6%) відзначено посилення чхання з подальшою відміною препарату.
В цілому більшість батьків і лікарів (86,4%) оцінювали мікродісперсний порошок целюлози як високоефективний засіб для профілактики сезонних алергічних ринітів.
У групі порівняння симптоми зберігалися протягом усього періоду спостереження, що вимагало частого прийому антигістамінних препаратів у 8 дітей (60%), деконгестантів - у 15 дітей (75%), 8 пацієнтів (40%) періодично використовували топические стероїди ( Мал. 4 ).
Таким чином, чітко показано вплив мікродісперсний порошку целюлози на симптоми алергічного риніту (ринорею, чхання, свербіж в носі, блокаду носового дихання, свербіж очей, свербіж носоглотки).
Обговорення
Лікування алергічного риніту до теперішнього часу було засновано на застосуванні препаратів, що діють або як мембранні стабілізатори, що запобігають дегрануляцию імунних клітин, або як блокатори рецепторів до гістаміну. Застосування більшості з них обмежена віком і тривалістю лікування. Новий продукт Назаваль є сучасною форму контролювання симптомів і лікування алергічного риніту. Цей інертний порошок целюлози, потрапляючи в носові ходи, формує гелеобразную субстанцію, схожу зі звичайною слизової в носі, яка, при контактуванні з вологим середовищем, завжди присутній в носовій порожнині, перешкоджає ініціації вивільнення повітряними алергенами вазоактивних речовин із стовбурових клітин. Це можна розцінювати не тільки як ефективну міру для запобігання початковій імунологічної реакції, але і як можливість скоротити симптоми вже проявилося алергічного риніту.
Назаваль є природним і безпечним продуктом, не містить ніяких хімічних речовин і демонструє ефективність в раніше проведених дослідженнях [1-7].
Важливо, що мікродісперсний порошок целюлози добре переноситься, є безпечним і легким в застосуванні, а також може використовуватися у дітей починаючи з раннього віку.
У проведеному дослідженні Назаваль полегшував класичні симптоми САР вже протягом перших днів після початку інгаляцій. У дітей в анамнезі були численні симптоми САР протягом тривалого періоду, що вимагали застосування різних фармакологічних препаратів, що володіють певним спектром побічних ефектів. У 86,4% у дітей достовірно знизилося прояв симптомів САР, зменшилася частота застосування додаткових медикаментозних методів лікування. Недостатній ефект виявлений у двох пацієнтів з середньотяжким перебігом САР. Два пацієнта припинили участь в дослідженні через посилення чхання, що може бути розцінено як посилення симптомів САР, так і побічним ефектом препарату. Дане дослідження показало, що інертний порошок целюлози, доставлений в носову порожнину, запобігає розвитку алергічної реакції на пилок рослин і інші подразники у дітей. Лікування із застосуванням порошку целюлози має бути розпочато якомога раніше і тривати протягом усього сезону підвищеного вмісту пилку в повітрі, при цьому кількість застосувань в день може бути збільшено при необхідності. У дітей відзначений позитивний блокуючий ефект Назаваль перед контактом з тваринами, який дозволяв мінімізувати алергічні прояви.
Регулярне застосування інертного порошку целюлози в носові ходи зможе з найбільшою ефективністю сприяти профілактиці і полегшення симптомів САР.
висновок
Таким чином, показана хороша ефективність мікродісперсний целюлози для профілактики САР у дітей. Виявлено чітке вплив мікродісперсний целюлози на симптоми САР, достовірно зменшувалися, але в меншій мірі, такі симптоми, як свербіж очей і свербіж носоглотки. Чітко показано, що у дітей, які отримували Назаваль в період цвітіння, знизилася частота застосування антигістамінних засобів, деконгестантів і топічних стероїдів. Превентивне застосування Назаваль перед контактом з відомим алергеном (кішка, собака і інші тварини) значно знизило розвиток алергічних реакцій. Доведено доцільність застосування Назаваль для профілактики сезонного алергічного риніту.
література
Захаржевская Т.? В., Сидоренко І.? В., Треськунов В.? К., Караулов А.? В. Можливості використання нового назального спрею Назаваль в лікуванні і профілактиці алергічного риніту // Російський алергологічний журнал, 2009, № 4, с. 82-86.
Bousquet J., van Cavuwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) // J Allergy Clin Immunol. 2001. № 5, vol. 108.
Josling P., Steadman S. Use of Cellulose Powder for the Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis // J.?Advances In Therapy, 2003 № 4, vol. 20.
Захаржевская Т.? В., Сидоренко І.? В., Треськунов В.? К., Караулов А.? В. Ефективність та безпечність назального спрею «Назаваль» в профілактиці і лікуванні персистуючого алергічного риніту // Російський алергологічний журнал, 2009, № 5, стор. 82-86.
Emberlin J.?C., Lewis R.?A. Double blind placebo controlled cross over trial of inert cellulose powder, by nasal provocation with grass pollen to assess efficacy of the product in controlling symptoms of hay ferer // J.?Current Medical Researsh and Opinion, 2006, № 2, vol. 22.
Aivazis V., Bourli E., Maratou E., Mavroudi A., Aivazi D., Foutzila E., Ilonidis G. Study of mucocilary clearance in children with allergic rhinitis , before and after a six week therapy with natural cellulose powder // J.Nea Pediatrica Chronica, 2005, № 2, 5.
Emberlin J., Lewis R. EAACI. Vienna, Austria, 2006, p. 370.
Н. А. Геппе, доктор медичних наук, професор
М. Н. Снегоцкая
О. Ю. Конопелько
ГОУ ВПО ММА ім. І. М. Сеченова, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Схема динамічного спостереження за пацієнтами по візитах
Мал. 1. Динаміка симптомів САР (ринорея, чхання)
Мал. 2. Динаміка симптомів САР (свербіж в носі, блокада носового дихання)
Мал. 3. Динаміка симптомів САР (свербіж очей, свербіж носоглотки)
Мал. 4. Частота застосування медикаментозних засобів в лікуванні САР
Купити номер з цією статтей в pdf
