Частина 1
Систематизація питань, пов'язаних з клінічною симптоматикою, лікуванням і профілактикою лікарської алергії, представляє в даний час істотне значення для практичної медицини. Знання клінічних проявів алергічної реакції на лікарські засоби, лікувальної тактики при купировании її гострої фази, організаційно-профілактичні заходи дозволяють багато в чому зменшити ймовірність несприятливих наслідків хвороби. Згідно з даними Бостонської програми контролю над лікарськими засобами (Boston Collaborative Drug Surveillance Program), поширеність шкірних небажаних лікарських реакцій у госпіталізованих пацієнтів склала 2,2%, причому антибіотики стали причиною подібних реакцій в 7% випадків [27-29].
Клінічні прояви алергії до лікарських засобів різні по локалізації, тяжкості і перебігу [13].
Клінічні форми
I. За поширеністю:
1. Генералізовані:
- анафілактичний шок;
- сироваткова хвороба і сивороточноподобний синдром (шкірно-вісцеральна форма лікарської алергії);
- лихоманка;
- генералізовані васкуліти в поєднанні з іншими ураженнями.
2. Локалізовані (органні і системні):
- ураження шкіри;
- токсикодермії з ураженням внутрішніх органів (синдром Лайєлла, Стівенса-Джонсона);
- гематологічні ураження;
- васкуліти;
- вісцеральні (внутрішніх органів);
- слизових оболонок і дихальної системи;
- нервової системи.
II. По тяжкості:
- легка;
- середньої тяжкості;
- важка.
III. За течією:
- гостра;
- підгостра;
- хронічна.
IV. За наявністю ускладнень:
- неускладнена;
- ускладнена.
Хоча клінічні прояви лікарської алергії різноманітні, налічується близько 40 варіантів їх перебігу, у дорослих найчастіше вони протікають у вигляді шкірних, гематологічних, респіраторних і вісцеральних проявів [15]. Дані представлені в табл. 1.
Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важке генерализированное прояв медикаментозної алергії, обумовлене протіканням імунологічної реакції 1-го типу і виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженим порушенням діяльності різних органів і систем [15]. Характеризується початковим збудженням з подальшим пригніченням центральної нервової системи, бронхоспазмом і різким зниженням артеріального тиску [6].
Залежно від перебігу виділяють наступні варіанти анафілактичного шоку: гостре, злоякісне, доброякісне, затяжне, рецидивуючий, абортивний [12, 17].
Основні клінічні прояви анафілактичного шоку:
- порушення гемодинаміки;
- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);
- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, пронос);
- шкірні висипання (кропив'янка і набряк Квінке).
Анафілактоїдні реакції обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунної реакції [15]. Вони можуть розвиватися такими основними механізмами: безпосередня активація речовиною системи комплементу (найчастіше альтернативним, пропердиновим механізмом, т. Е. В обхід початкових компонентів системи за рахунок активації компонента С3); гістамінолібераторний ефект препарату; безпосередня активація систем гуморального посилення [11, 19].
Сироваткова хвороба являє собою системну генералізовану алергічну реакцію з залученням до патологічного процесу багатьох органів і систем [6], яка виникає у відповідь на введення чужорідної сироватки або її білкових фракцій, а також деяких ліків (наприклад, пеніциліну). Приблизно на 5-6 день після введення алергену в крові хворого з'являються антитіла до цих антигенів, що вступають з ними у взаємодію і формують імунні комплекси, що випадають потім в дрібних судинах і викликають запальні реакції в шкірі, нирках, суглобах, м'язах серця. Одночасно активується система комплементу, також включається в процес і підсилює запальні явища. Ранньою ознакою сироваткової хвороби служать почервоніння, припухлість і свербіння на місці ін'єкції, іноді на 1-2 дня попередні загальних проявів. На 7-12 (6-21) день після введення розгортається і загальна реакція - збільшення лімфатичних вузлів, шкірні висипання, біль у суглобах, лихоманка. Паралельно мають місце помірні зміни функції серця і нирок, з боку білої крові - збільшення числа лімфоцитів. Реакція, як правило, протікає легко і проходить через кілька днів навіть без лікування. Смертельні результати бувають рідко.
Бронхіальна астма є хронічним рецидивуючим захворюванням, яке характеризується нападами задухи внаслідок гіперреактивності бронхів, обумовленої різними причинами [6]. В основі патогенезу бронхіальної астми лежить імунологічний механізм, пусковим ланкою якого є поєднання реагинов з відповідним антигеном на поверхні клітинних мембран базофілів і тучних клітин, що знаходяться в слизової дихальних шляхів. Результатом є пошкодження клітинної мембрани, вивільнення медіаторів алергії - перш за все гістаміну, а також повільно реагує субстанції анафілаксії (ПРС-А), ацетилхоліну, брадикініну, серотоніну, простагландинів, лейкотрієнів і, як наслідок, різкий спазм гладких м'язів бронхів, що супроводжується виділенням бронхіальнимизалозами в'язкого слизу і закупоркою нею бронхів. Це призводить до розвитку нападу ядухи, під час якого хворий приймає вимушене положення, напружуючи грудні м'язи, щоб подолати скруту на виході. У ці хвилини хворого охоплює страх, йому здається, що напад неодмінно закінчиться смертю, хоча, як правило, трагічний фінал не настає: утруднення дихання поступово слабшає, мокрота відходить, і відновлюється нормальне дихання. У деяких хворих напади бувають тривалими і часто повторюються [2].
Алергічний нежить являє собою симптом лікарської алергії, що поєднується нерідко з бронхіальною астмою, а іноді і виступає в якості самостійного захворювання. Алергічна реакція розгортається при цьому в слизовій носа.
Алергічний риніт характеризується рясними рідкими слизовими виділеннями з носа. Слизова при цьому набухає, набрякає, набуває блідо-сірого забарвлення. Часто відзначаються свербіж в носі, чхання і головний біль. Іноді набряк слизової настільки виражений, що відбувається її випинання і утворюються так звані алергічні поліпи.
Алергічний кон'юнктивіт може протікати як самостійне захворювання або поєднуватися з іншими аллергозами - алергічний риніт і бронхіальну астму. Провідна ознака хвороби - розвиток різкого зудить запалення слизової очей з подальшим виникненням органічних змін тканин. Іноді причиною розвитку алергічного кон'юнктивіту служить застосування використовуваних в офтальмологічній практиці розчинів для промивання очей. Ці лікарські засоби містять іноді хімічні сполуки, які мають аллергизирующим дією [2].
В основі чотирьох типів алергічних реакцій (класифікація Gell-Coombs) [27] лежить залучення в процес судин і сполучної тканини, що призводить до ураження нервової системи, в якій сполучна тканина знаходиться в судинах і оболонках мозку. В основі ураження нервової системи лежить алергічний васкуліт.
Лікарський васкуліт - це системне захворювання, в основі якого лежить генералізоване ураження артерій і вен різного калібру з вторинним залученням в патологічний процес внутрішніх органів і тканин [3]. В основі неврологічної симптоматики лежить гостра або хронічна судинна мозкова і периферична недостатність в результаті імунного запалення судин за рахунок пролонгованої дії алергенів [4, 21].
Свербіж шкіри може виникати при прийомі будь-якого лікарського засобу, але частіше його викликають снодійні, сульфаніламіди, пеніцилін, новокаїн, інсулін і ін. При об'єктивному дослідженні у хворих знаходяться сліди расчесов. Сверблячка може бути поширеним і обмеженим, помірним і нестерпним, постійним або пароксизмальним. Його необхідно диференціювати з шкірним сверблячкою при цукровому діабеті, нирковій недостатності, лімфопроліферативних захворюваннях, онкопатологіях і ін.
Лікарська системний червоний вовчак - генерализованное синдромное захворювання, викликане ліками, клінічно і імунологічно схоже на системний червоний вовчак (ВКВ).
Вона може бути індукована похідними гидралазина, апрессином, адельфаном, похідними фенотіазину, метилдофа, новокаїнамідом, індералом, сульфаніламідами, пеніциліном, ізоніазидом, оральними контрацептивами, β-адреноблокаторами, препаратами літію, антибіотиками, нейролептиками і ін. Клініка характеризується лихоманкою, болями в суглобах, м'язах, плевритом, алергічними висипаннями, пов'язаними з прийомом препаратів.
Диференціальна діагностика грунтується на таких критеріях: призначення препаратів до появи клінічних і параклінічних ознак; зворотний розвиток ускладнень після відміни препарату (клінічні прояви синдрому зникають, як правило, раніше, ніж імунологічні); розвиток аналогійної симптоматики після повторного призначення препарату.
Шкірні висипи при лікарської алергії різноманітні. Мелкопятністие висипу з'являються при розширенні поверхневих кровоносних судин шкіри. Розеолезная висип починається зазвичай з свербежу, іноді дрібних червоних плям і локалізується частіше на обличчі та тулубі. Незабаром вона починає лущитися (3-4 день). Іноді з'являються нові висипання, які зливаються і поєднуються з іншими елементами (уртикарний, міхурово і ін.). Цю розеолезной висип необхідно відрізняти від сифілітичних розеол, рожевого лишаю, кору, скарлатини.
Плямисто-папульозний висип найбільш часто проявляється при лікуванні антибіотиками, сульфаніламідами, барбітуратами, вітамінами, ртутними діуретиками, нітрофурановие і іншими препаратами і має скарлатино- або короподібного вид. Супроводжується вираженим шкірним сверблячкою. Поступово колір її змінюється на синюшно-рожевий, іноді з мармуровим відтінком. Тривалість висипань 1-2 тижні. Один з характерних ознак алергічного ураження шкіри - еозинофілія крові в області поразки [14].
Поширені шкірні прояви лікарської алергії зазвичай відносяться або до групи токсикодермії, або до групи алергічних дерматитів [9, 13].
Токсикодермія - це запальне ураження шкіри (висип), що представляє собою реакцію на циркуляцію в крові речовин, що володіють сенсибілізірующим, токсичним, дисметаболічних і іншими механізмами дії і введених в організм пероральним, парентеральним, інгаляційним, трансепідермальних способом.
Медикаментозна токсикодермия - це токсикодермия, викликана медикаментами, введеними з лікувальної (ліки) або діагностичної (наприклад, контрастні речовини) метою [14].
Гострі токсико-алергічні реакції (ОТАР) на медикаменти - це гостра системна імунологічна реакція організму, що виникла у відповідь на терапевтичну дозу медикаменту, частіше на тлі вірусної або бактеріальної інфекції, що характеризується гострим початком, швидким прогресуванням, вираженими явищами токсемії і високою летальністю [10] .
Основні механізми розвитку ОТАР на медикаменти:
1) взаємодія медикаменту з вірусно-бактеріальними агентами або з білками організму забезпечує розвиток імунних механізмів алергічного пошкодження тканин, переважно 2-го, 3-го і 4-го типів [27];
2) вивільнення гуморальних медіаторів алергічної реакції;
3) шкідливу дію лімфоцитів і макрофагів;
4) токсичний вплив продуктів зруйнованих тканин і мікробних тіл на організм.
Багатоформна еритема (МЕЕ) - гостре, рідко рецидивуюче захворювання шкіри і слизових оболонок, що виникає від різних причин і відрізняється характерним поєднанням багатьох первинних елементів висипу (плями, папули, пухирі, бульбашки, бульбашки).
Може бути викликана як інфекцією, так і лікарськими препаратами. Найбільш часто індуктори МЕЕ - це сульфаніламіди, похідні піразолонового ряду, тетрациклін, барбітурати, ацетилсаліцилова кислота, діуретики, прогестерон, стрептоміцин та ін.
Первинним елементом є пляма еритеми, яке протягом двох діб збільшується до 1-2 см в діаметрі, перетворюється в папулу. Сформований елемент має різкі кордону, темніші цианотичні краю і центр з більш світлої рожевої смужкою між ними, що надає вид бичачого ока, ірису або мішені. У центрі плями може розташовуватися папула або пляшечку.
Найбільш часта локалізація - тильна і долонна поверхня кистей іпідошовна поверхню стоп, розгинальні поверхні передпліч і гомілок, зовнішні геніталії. Висипання розташовується симетрично. При поширеній МЕЕ уражаються практично всі ділянки шкіри, за винятком волосистої частини голови.
Важкі бульозні форми МЕЕ характеризуються тенденцією до злиття елементів і загальними явищами (лихоманка, нездужання).
Синдром Стівенса-Джонсона (ССД) - важка злоякісна ексудативна еритема (гострий слизово-шкірно-очний синдром) [9]. Поразка шкіри (від 10% до 30% поверхні тіла) виникає при лікарської терапії, провокується переохолодженням і осередкової інфекцією. Сульфаніламіди, жарознижуючі, пеніцилін, тетрациклін та інші лікарські засоби можуть бути причиною цього захворювання. В етіопатогенезі беруть участь вірус простого герпесу і терапія в ранній період ацикловиром і преднізолоном. В судинах дерми знайдені відкладення IgM і С3-комплементу і фібрину, інфільтрація базофилами, монофагов і лімфоцитами, що вказує на участь алергічних реакцій II-IV типів [16].
Початок бурхливий з обов'язковим ураженням слизових оболонок. Температура 39-40 ° C. Болі в горлі, суглобах, різко виражена салівація, герпетичні висипання на губах, слизовій рота, геніталіях, в періанальної області. На шкірі з'являються рясні висипання, як при багатоформна ексудативна еритеми (еритематозні, папульозні і везикулобульозний бульозні елементи, можуть бути поодинокі висипання). Бульбашки згруповані, багряно-синюшні, з дрібними везикуляції, фіксовані на кистях і стопах, в міжпальцевих проміжках, часто з геморагічним вмістом. На слизових оболонках швидко утворюються ерозії, які виразкуються і покриваються нальотами брудно-сірого кольору. Розвиваються важкі кон'юнктивіти, носові кровотечі, ураження внутрішніх органів. Загальний стан хворих тяжкий, в крові з'являється лейкоцитоз, висока ШОЕ, тромбоцитопенія, еозинофілія. При прогресуванні захворювання висока ймовірність летального результату. Температура може бути підвищеною протягом 1-2 тижнів, потім знижуватися. На 4-6 тижні після висипань залишається помірна пігментація. Тривалість захворювання 4-6 тижнів.
Синдром Лайєлла, або токсичний епідермальний некроліз (ТЕН), некроепідермоліз бульозний, синдром «обпаленої шкіри», бульозна еритродермія - описаний в 1956 р [10]. Летальність від 30-50% [15]. Хворіють в будь-якому віці. Процес поліетіологічен. Іноді його важко диференціювати від інших важких токсикодермії, і він починається як МЕЕ або ССД, між якими багато спільного. Відмінності між ними визначається за формою і поширеності ураження: при ураженні менше 30% поверхні тіла і слизових оболонок і переважання бульбашок - це ССД, більше 30% з некроліз і відшаруванням епідермісу - синдром Лайєлла. Уже в 1970-1980 рр. деякі радянські і зарубіжні дослідники відзначали зв'язок між розвитком МЕЕ, ССД і синдрому Лайєлла. Іноді важко провести грань між МЕЕ і ССД, ССД і ТЕН [7, 8].
Виділяють чотири варіанти поразок. При першому алергічна реакція розвивається на інфекцію, переважно на стафілокок, і частіше зустрічається в дитячому віці, характеризуючись особливою тяжкістю з ураженням слизових оболонок. Другий варіант - алергічна реакція на ліки. До третього варіанту відносять випадки синдрому Лайєлла, коли не встановлена причина розвитку захворювання. Четвертий варіант - змішаний, що виникає при комбінації інфекції і ліків як токсико-алергічний процес. В його основі лежать алергічні реакції I-IV типів і псевдоаллергические [14]. Імунофлюоресцентним методом виявляються в місцях ураження шкіри IgM і С3-комплементом в дрібних судинах сосочкового шару дерми, а периваскулярно - IgM, IgA, C3-комплементом [10].
Безпосередньою причиною розвитку синдрому Лайєлла є антибіотики, сульфаніламіди, ацетилсаліцилова кислота, барбітурати, піразолонових похідні та інші препарати.
Захворювання розвівається через 10 рік - 21 день з моменту прийому ліків. Процес нерідко починається як звичайна кропив'янка, що не піддається терапії антигістамінними засобами та препаратами кальцію. Початок гострий, раптове. З'являються озноб, блювота, пронос, головний біль, біль в горлі, суглобах, м'язах. Протягом декількох годин температура підвищується до 39-40 ° C. Виникає хворобливість і печіння шкіри, потім з'являється висип у вигляді еритематозних болісних і злегка оточених плям різної величини, часто зливаються між собою і локалізується на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок і слизових. Часто плями набувають синюшно-попелясту забарвлення. На тлі розповсюджується еритеми утворюються в'ялі тонкостінні неправильної форми бульбашки, розміром від горіха до долоні і більше, місцями зливаються між собою. Вміст бульбашок серозне або серозно-кров'янисті. На місці виявило бульбашок шкіри і слизових утворюються великі ерозії. Вони відокремлюють рясний серозний або серозно-кров'янистий ексудат, що призводить до швидкого зневоднення організму. Спостерігається різко позитивний синдром Нікольського - при натисканні пальцем на шкіру епідерміс відшаровується, оголюючи ерозивно поверхню. Ділянки, позбавлені епідермісу, нагадують опік II-III ступеня. Неотторгшійся епідерміс виглядає як гофрований папір. Дуже виражена гіперестезія - навіть дотик простирадла заподіює біль. Шкіра кистей знімається, як рукавичка. Мова обкладений брудно-жовтим нальотом, набряклий, рот відкривається важко, в зіві безліч ерозій. На губах засохлі скоринки. Порожнина рота і мову представляють суцільну ранову поверхню. Кон'юнктива гіперемована, наростають головний біль, ураження внутрішніх органів, відзначається втрата свідомості [9].
Можуть бути три типи перебігу синдрому Лайєлла: сверхострое з летальним результатом; гостре з приєднанням токсико-інфекційного процесу і внаслідок цього з можливим летальним результатом; сприятливе, коли процес дозволяється на 6-10 добу. При важкій формі протягом перших 2-6 діб прогресивно збільшується площа ураження шкіри і слизових оболонок, з'являються симптоми важкої патології нирок, легенів, серця. Смерть може наступити в зв'язку з країнами, що розвиваються токсичними ураженнями, зневодненням, анурією, комою [14].
Медикаментозні фотозавісімие токсикодермії та дерматити. Фотозавісімие медикаментозні токсикодермії - це група висипів, що представляють запальну реакцію на введені системно медикаменти, що розвинулася під дією ультрафіолетового випромінювання (УФ).
Фотозавісімие токсикодермії ділять на токсичні та алергічні. Токсичні залежать від дози препарату та опромінення, розвиваються через 4-8 год після введення препарату під дією УФ-променів довжиною 280-340 нм (А). Токсичні і алергічні токсикодермії викликаються низкою препаратів (табл. 2).
Фотозавісімие алергічні токсикодермії розвиваються незалежно від дози препарату після латентного періоду сенсибілізації на метаболіти препарату, що утворюються при опроміненні від декількох днів до місяців. Реакція розвивається через 1-2 доби під дією УФ-променів з довжиною 290-320 нм (В) і є Т-клітинної, уповільненою реакцією. Клінічна особливість фотозавісімих токсикодермії - локалізація висипу на відкритих для інсоляції ділянках шкірного покриву (обличчя, руки), що характерно і для інших фотодерматозов, а також для аерогенним контактного дерматиту.
Закінчення статті читайте в Наступний номері.
Е. В. Файзулліна1, доктор медичних наук, професор
Ю. В. Давидов
ГБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ, Казань
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
