Під терміном «харчова алергія» (ПА) розглядають стан підвищеної чутливості до продуктів харчування, в основі якої лежать імунологічні механізми, головні з яких - IgE-опосередковані реакції. Харчова сенсибілізація найчастіше є стартовою і може розвиватися з перших днів або місяців життя дитини. За оцінками фахівців ПА страждають більше 20% дітей і 10% дорослих і їх кількість щороку збільшується, що багато в чому пояснюється зміною характеру харчування у населення різних країн, появою нових технологій переробки харчових продуктів, а також широким використанням харчових добавок, барвників, консервантів, ароматизаторів , які самі по собі можуть бути причиною харчової непереносимості [1, 2].
Збочені реакції на їжу, в тому числі ПА, відомі з часів античності. Так, Гіппократ (460-370 рр. До н. Е.) Вперше описав побічні реакції на коров'яче молоко у вигляді шлунково-кишкових і шкірних симптомів. Гален (131-210 рр. Н. Е.) Описав реакції гіперчутливості на козяче молоко. З XVII століття різко зросла кількість повідомлень про побічні реакції на прийом коров'ячого молока, риби та яйця. У 1656 році французький лікар П'єр Борель вперше запропонував шкірні проби з яєчним білком. У 1905 році в літературі були опубліковані роботи по виникненню анафілактичного шоку при вживанні коров'ячого молока. У 1919 році Ч. Ріці випустив у світ монографію під назвою «Харчова анафілаксія». На початку 30-х років XX століття ПА була проголошена як серйозна і самостійна проблема. У 1963 році Б. Халперн і Г. Ларге звернули особливу увагу на особливості проникності слизової оболонки кишечника дітей раннього віку і опублікували працю про перехід через слизові оболонки інтактних харчових білків. У 1967 році був відкритий імуноглобулін Е. У 1972 році описана імунна система кишечника і запропонований термін GALT (Gut Assotiated Limphoid Tissue - лімфоїдна тканина, асоційована з кишечником). Всі ці відкриття багато в чому сприяли розумінню ПА і розшифровці механізмів її розвитку.
Найбільш поширеними харчовими алергенами є:
- тваринні білки: молоко, яйце, риба, морські продукти;
- злакові: пшениця, ячмінь, жито, овес, кукурудза, рис, сорго, просо, очерет, бамбук;
- бобові: квасоля, соя, сочевиця, горох, арахіс, люпин;
- зонтичні: кріп, петрушка, селера, морква, цибуля;
- пасльонові: картопля, томати, баклажани, червоний і зелений перець;
- гарбузове: гарбуз, огірок, диня, кавун, кабачки;
- цитрусові: апельсин, мандарин, лимон, лайм;
- хрестоцвіті: гірчиця, капуста (білокачанна, кольорова, брюссельська), ріпа, редька, хрін;
- складноцвіті: салат, цикорій, артишок, соняшник, земляна груша (топінамбур);
- гречані: гречка, ревінь;
- мареві: буряк, шпинат;
- вересові: журавлина, брусниця, чорниця;
- розоцветние: груша, яблуко, слива, персик, абрикос, полуниця, суниця, мигдаль;
- Лілійні: спаржа, часник;
- кава.
Більше половини зареєстрованих випадків харчової алергії у дітей пов'язано з сенсибілізацією до білків коров'ячого молока, курячих яєць і риби [3, 4].
Коров'яче молоко - найбільш сильний і часто зустрічається алерген. Відомо, що серед дітей першого року життя алергія до білків коров'ячого молока зустрічається у 0,5-1,5% немовлят, які перебувають на природному вигодовуванні, і у 2-7% дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні. Молоко містить більше 20 алергенів, що володіють різним ступенем антигенности. Найважливіші з них представлені нижче.
Казеїн. Це основний білок молока (становить 80%). Термостабілен, не змінює свою структуру при сгущення молока, тому при сенсибілізації до нього хворі не переносять кип'ячене молоко і кисломолочні продукти. Можливі перехресні реакції на молоко інших тварин (козяче, кобиляче і ін.), А також молочні продукти, що містять казеїн (сир, сир).
Лактальбумин. Альфа-лактальбумин і бета-лактальбумин відноситься до видоспецифічності сироватковим білкам, тому молоко інших тварин при сенсибілізації до них не викликає алергії. Альфа-лактальбумин термолабилен, при кип'ятінні частково або повністю втрачає свою алергенність, тому чутливі до цієї фракції хворі можуть безболісно пити молоко після 15-20-хвилинного кип'ятіння. Бета-лактальбумин є найсильнішим алергеном молока, термостабилен. Поєднання алергії до коров'ячого молока і яловичини зустрічається рідко. Згущене і сухе молоко містить всі антигенні білки молока.
Яйця. Вираженою алергенної активністю володіють білки яєць. Найбільш активним вважається овомукоід, що є інгібітором трипсину і здатний проникати через кишковий бар'єр в незміненому вигляді. При термічній обробці антигенность білка знижується. Протеїни яйця не є видоспецифічними, тому заміна курячого яйця на перепелине або качине неможлива. Алергенні властивості жовтка виражені в меншому ступені, ніж білка. Дуже важливо пам'ятати, що культури вірусів і рикетсій для приготування вакцин вирощують на курячому ембріоні і готові вакцини містять незначну кількість протеїнів яйця. Цієї кількості, однак, може бути досить для розвитку важких анафілактоїднихреакцій у сенсибілізованих людей.
Риба має не тільки вираженими антигенами, а й речовинами гістамінолібераторамі. Можливо, в зв'язку з цим реакції на прийом в їжу, а також на вдихання парів риби під час її приготування бувають дуже важкими. Алергени риби термостабільним, практично не руйнуються при кулінарній обробці. Алергія до морській рибі зустрічається частіше, ніж до річкової, проте більшість дітей реагує на всі види риби.
Велику роль у розвитку та підтримці ПА відіграють перехресні реакції між різними групами алергенів, перш за все харчовими і нехарчовими. Перехресне реагування обумовлено схожістю антигенних детермінант у родинних груп харчових продуктів, а також наявністю загальних епітопів (табл. 1).
Існування перехресної алергії диктує необхідність враховувати наявність цього факту при складанні індивідуальних гіпоалергенних режимів для хворих з ПА.
Клінічні прояви ПА надзвичайно різноманітні за формою, локалізації, ступеня тяжкості та прогнозу, при цьому жоден з симптомів не є специфічним (табл. 2) [4, 5].
На клінічні прояви ПА впливає вік хворих. Чим старшою стає дитина, тим менше проникною стає гастроінтестинальний бар'єр і більш зрілою ферментна система, що знаходить своє відображення в клініці (табл. 3).
Стандартне фізикальне обстеження хворих з підозрою на харчову алергію обов'язково. Особлива увага приділяється виявленню симптомів алергічних і інших хронічних захворювань.
Спеціальне алергологічне обстеження включає в себе:
1) in vivo:
- ведення харчового щоденника;
- елімінаційні дієти;
- провокаційні оральні проби;
- шкірні алергопроби;
2) in vitro:
- визначення рівня загального IgE;
- визначення рівня специфічних IgE.
Головним напрямком у лікуванні ПА у дітей є елімінація причинно-значущих харчових алергенів - дієтотерапія.
Дієтотерапія є найважливішим фактором комплексного лікування дітей з ПА. Доведено, що адекватно підібрана гіпоалергенна дієта прискорює клінічне одужання, сприяє поліпшенню прогнозу і результату захворювання. Основними принципами побудови гіпоалергенної дієти є індивідуальний підхід і елімінація з харчування:
- причинно-значущих і перехресно реагують алергенів (табл. 1);
- продуктів з високою сенсибилизирующей активністю (табл. 4);
- продуктів, що дратують слизову шлунково-кишкового тракту;
- продуктів, що містять консерванти, барвники, емульгатори, стабілізатори та ін .;
- адекватна заміна виключених продуктів натуральними і спеціалізованими продуктами.
Особливі труднощі виникають при складанні гіпоалергенної дієти у дітей першого року життя, так як у них найбільш часто виявляється сенсибілізація до білків коров'ячого молока [6, 7]. При виявленні харчової алергії у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, необхідно:
- повне виключення з раціону годуючої матері цільного молока;
- призначення гіпоалергенної дієти на весь період лактації з урахуванням алергенного потенціалу продуктів;
- у виняткових випадках (!) при неефективності проведеного лікування - обмеження материнського молока за рахунок введення в харчовий раціон дитини лікувальної суміші на основі гідролізатів білка.
При виявленні алергії до білків коров'ячого молока у дітей, які перебувають на змішаному або штучному вигодовуванні, зазвичай потрібна повна заміна суміші на основі коров'ячого молока на спеціалізовані безмолочні продукти. Вибір основного продукту харчування залежить від ступеня сенсибілізації до молочних протеїнів.
При виборі страв прикорму доцільно віддавати перевагу продуктам промислового виробництва, так як вони виготовлені з екологічно чистої сировини, мають гарантований склад і високу харчову цінність. При виборі м'ясних і рослинно-м'ясних консервів перевагу слід віддавати продуктам, що не містить екстрактивних речовин, бульйонів, прянощів, солі і з мінімальним кількостей крохмалю [7, 8].
Медикаментозне лікування ПА проводять в наступних випадках:
- при алергії відразу до декількох харчових продуктів і неефективності елімінаційної дієти;
- при неможливості уникнути вживання алергенних продуктів, наприклад при частому прийомі їжі поза домом;
- при неможливості визначити причину харчової алергії.
З цією метою застосовуються препарати, які стабілізують мембрани тучних клітин і тим самим попереджають алергічне запалення, - кромогликат натрію (Налкром), кетотифен (Задітен). При тривалості курсу від 3 тижнів до 4-6 місяців часто відзначається істотна позитивна динаміка.
Для зняття гострих проявів харчової алергії застосовують різні антигістамінні препарати. До антигістамінних препаратами першого покоління відносяться діфенгідрамін (Димедрол), хлоропирамин (Супрастин), прометазин (Пипольфен), клемастин (тавегіл), ципрогептадин (Перитол), хіфенадін (Хіфенадин), причому частіше використовуються препарати Тавегіл, Хіфенадин, Перитол. Препарати першого покоління мають виражений седативний ефект, в меншій мірі присутнім у препаратів другого покоління і практично відсутнім у препаратів третього покоління. Антигістамінними препаратами другого покоління є діметенден (Феністил) і лоратадин (Кларитин), а третього - цетиризин (Зіртек) і фексофенадин (Телфаст).
Дози препаратів відповідають віку дитини, а тривалість курсового лікування становить 7-14 днів. У ряді випадків, при важких і рефрактерних формах харчової алергії виникає необхідність призначення системних кортикостероїдів і навіть імуносупресантів (азатіоприн) за життєвими показаннями.
Застосування у дітей з ПА ферментних препаратів (Мезим форте, Креон) сприяє більш повного гідролізу харчових інгредієнтів і зменшує потік харчових антигенів у внутрішні середовища організму, запобігаючи наростання сенсибілізації. Для корекції дисбіотичних змін використовують пробіотики (Біфідумбактерин, Пробифор, Лінекс, Нормофлорин) під контролем дослідження кишкового мікробіоценозу.
Аллергенспеціфіческая імунотерапія (Асіта) є єдиним прикладом протиалергічного лікування, що впливає на всі патогенетично значущі ланки алергічного процесу і дає тривалий профілактичний ефект після завершення лікувальних курсів. Проводиться вона лише в тому випадку, коли в основі захворювання лежить реагиновий механізм, а харчовий продукт є життєво необхідним (наприклад, алергія до молока у дітей). Перші спроби проведення Асіта при харчовій алергії відносяться до початку 20-х років минулого століття. Були запропоновані різні методи проведення АСИТ: пероральний, підшкірний. Різні дослідники публікують суперечливі дані про ефективність АСИТ харчовими алергенами при харчової алергії. Питання про доцільність проведення специфічної імунотерапії при харчової алергії вимагає подальшого вивчення.
Особливе значення в педіатрії слід надавати своєчасну профілактику ПА. Вона складається з первинної, вторинної та третинної профілактики (табл. 5).
Чим раніше розпочато проведення профілактики ПА, тим нижче ризик розвитку і вираженість клінічних проявів алергії не тільки у дітей і підлітків, а й у дорослих.
література
- Bidat E. Food allergy in children // Arch. Pediatr. 2006; 13 (10): 1349-1353.
- Rona RJ, Keil T., Summers C. et al. The prevalence of food allergy: A meta-analysis // J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120 (3): 638-646.
- Ramesh S. Food Allergy Overview in Children // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007; 8: 23-55.
- Ногаллер А. М. Харчова алергія і непереносимість харчових продуктів: диференціальна діагностика // Тер. архів. 2006; 78 (2): 66-71.
- Алергічні хвороби у дітей. Під ред. М. Я. Студеникина, І. І. Балаболкіна. М., 1998. 347 с.
- Боровик Т. Е., Ревякіна В. А., Обухова Н. В., Рославцева Е. А. і ін. Алергія до сої у дітей раннього віку // Педіатрія. 2000. № 2, с. 51-55.
- Боровик Т. Е., Рославцева Е. А., Гмошінскій І. В., Семенова Н. Н. та ін. Використання спеціалізованих продуктів на основі гідролізатів білка в харчуванні дітей з харчовою алергією // Алергологія. 2001, № 2, с. 38-42.
- Боровик Т. Е., Ладодо К. С., Рославцева Е. А. та ін. Сучасні погляди на організацію прикорму дітей з харчовою алергією // Питання дитячої дієтології. 2003 т. 1, № 1, с. 79-82.
А. С. Боткіна, кандидат медичних наук, доцент
ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова Мінздоровсоцрозвитку, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
