Харчова алергія у дітей раннього віку

Харчова алергія - це несприятливий імунну відповідь на харчові продукти. Як алергену найчастіше виступають білки. На даний момент немає точних відомостей про поширеність і географії харчової алергії у дорослих і дітей. Хоча ряд серйозних епідеміологічних досліджень по поширеності алергії у дітей проведені, справжнє число хворих харчовою алергією не відомо. Імовірно від 11 до 26 млн осіб в Європі страждають харчовою алергією. У світі налічується 6 659 040 000 чоловік, відповідно число хворих харчовою алергією становить приблизно 220-520 млн осіб [23]. Це являє собою серйозну глобальну проблему.

Далеко не всі несприятливі реакції на їжу належать до харчової алергії. Виходячи із загальноприйнятого визначення, до харчової алергії відносять тільки імунологічно зумовлені реакції (як справжні, так і псевдоалергічні). До несприятливих реакцій на їжу належать і цілий ряд метаболічних захворювань, токсичних реакцій, непереносимість харчових продуктів і т. Д. ( Мал. 1 ).

Скарги батьків і дітей на алергічну реакцію після прийому коров'ячого молока зустрічаються набагато частіше, ніж підтверджена алергія до білків коров'ячого молока. Скарги батьків на алергію до коров'ячого молока коливаються в діапазоні від 1% до 17,5% у дітей до 5 років, від 1% до 13,5% у дітей 5-16 років і від 1% до 4% у дорослих [22, 23]. Згідно багатоцентрових досліджень, проведеним в Німеччині (з 1995 по 2008 рр.) І включив спостереження за 1314 дітьми з народження і до 13 років, частота молочної сенсибілізації прогресивно зменшувалася і становила 4% до 2 років і менше ніж 1% до 10 років [15 ]. Рівень поширення алергії на коров'яче молоко в грудному віці варіює від 1,9% (за даними фінського дослідження), 2,16% на острові Уайт, 2,22% в Данії, 2,24% в Нідерландах і до 4,9% в Норвегії [23].

Харчова алергія частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Згідно з недавнім багатоцентрових досліджень, проведеним в Японії, поширеність алергії до білків коров'ячого молока (АБКМ) становить 0,21% у новонароджених і 0,35% у глибоко недоношених немовлят (1000 г) [16]. Захворюваність вище у дітей раннього віку (5-8%), ніж у більш старших дітей (1-2%) [12]. У США діагноз АБКМ підтверджується у 8% дітей першого року життя і у 2,5% дітей другого року життя [3].

Добре відомо, що найчастіше викликають харчову алергію 8 продуктів (коров'яче молоко, куряче яйце, арахіс, горіхи, соя, морепродукти, риба, пшениця). За останніми даними в багатьох країнах одним з основних харчових алергенів є коров'яче молоко (табл. 1).

Основні алергени коров'ячого молока зосереджені в сироваткової і казеїновій фракціях. До сироватковим алергенів коров'ячого молока відносяться:

• a) альфа-лактоальбумін (Bos d4): його роль у виникненні алергії спірна, частота сенсибілізації до цієї фракції білка за різними дослідженнями коливається від 0% до 80%;
• b) бета-лактоглобулин (Bos d5), найбільша білкова фракція сироваткових білків коров'ячого молока, зустрічається в молоці багатьох видів, але не присутній в грудному молоці. Від 13% до 76% пацієнтів реагують на цей білок;
• c) бичачий сироватковий альбумін (Bos d6): має перехресні алергенні детермінанти з яловичиною. Згідно з різними дослідженнями є причиною від 0 до 88% випадків сенсибілізації, при тому що клінічні симптоми спостерігаються не більше ніж у 20% пацієнтів;
• d) бичачі імуноглобуліни (Bos d7): рідко є причиною клінічних симптомів при АБКМ.

Казеїнові алергени (група, відома як Bos d8) складаються з 4 різних білків (альфа 1, альфа2, бета-і каппа-казеїн). Найчастіше пацієнти чутливі до альфа- (100%) і каппа-казеїну (91,7%). Не слід забувати, що існує перехресна сенсибілізація між різними видами молочних білків різних ссавців. Найбільш близькі по антигенним складом молоко корови, вівці і кози, так як ставляться до сімейства жуйних. Важливо відзначити, що молоко верблюдів (а також людини) не містить Bos d5. Алергени молока залишаються біологічно активні навіть після кип'ятіння, пастеризації, ультра високо температурної обробки і випарювання.

Щоб отримати гипоаллергенную суміш, необхідний гідроліз і подальша обробка - термічна обробка, ультрафільтрація та застосування високого тиску. Немає єдиної думки щодо критеріїв, які можуть лягти в основу класифікації гідролізних сумішей. Проте, до теперішнього часу гідролізні суміші довели свою ефективність і широко застосовуються як джерело білка для дітей, хворих АБКМ.

Імунологічні механізми АБКМ

На думку більшості дослідників АБКМ може реалізуватися з будь-якого типу імунологічних реакцій і бути як антитіло, так і клітинно-опосередкованої реакцією. Нерідко у одного і того ж хворого може мати місце поєднання цих типів реакцій. Перший тип реакції (IgE-залежний) - найбільш вивчений тип імунологічної реакції у хворих з харчовою алергією. До групі не-IgE-залежних реакцій прийнято відносити інші три класичних типу реакцій (2-й тип - цитотоксичні реакції, 3-й тип - типу феномена Артюса і 4-й тип - гіперчутливість уповільненого типу). Про так називають не-IgE-залежному типі харчової алергії відомо набагато менше, ніж про атопічних механізмах харчової алергії. Харчова алергія формується у дітей або дорослих в зв'язку з втратою оральної толерантності на харчові антигени.

Точний механізм, задіяний у розвитку толерантності, залишається не до кінця зрозумілим. Баланс між толерантністю і формуванням сенсибілізації залежить від цілого ряду чинників. Велике значення надається спадковим характеристикам. Наявність обтяженої спадковості по алергічних захворювань свідчить про існування у дитини особливостей імунної системи, що реагує на неінфекційні алергени виробленням IgE-антитіл. У формуванні харчової алергії має значення природа і доза алергену, частота використання даного продукту в дієті і вік першого надходження в організм чужорідного антигену.

На формування харчової алергії безумовне вплив надає тривалість грудного вигодовування. У формуванні толерантності у дітей з харчовою алергією останнім часом надається значення взаємодії механізмів природженого імунітету і набутого (адаптивного) імунітету. Вроджений імунітет здатний модулювати адаптивний імунну відповідь на харчові білки. В ході цього процесу головну роль відіграють дендритні клітини і Тoll-подібні рецептори (toll-like receptor). Особливою формою системи вродженого імунітету є розпізнавання клітинами патоген-асоційованих молекул «образу» мікробів (patogen-associated mollecular patterns - PAMP).

У ряді робіт було продемонстровано, що шлунково-кишкова мікрофлора впливає на активність Тоll-подібних рецепторів і реакцію Т-супресорів. Механізми, за рахунок яких Тоll-подібні рецептори впливають на відповідь Т-супресорів, не до кінця розшифровані. Т-супресори сприяють виробленню толерантності до антигенів молока за рахунок продукції толерогенниє цитокінів, включаючи інтерлейкін-10 (IL-10) і трансформуючий фактор росту бета (ТGF-бета). Причиною виникнення АБКМ вважається або нездатність до нормальних толерогенниє процесам в організмі, або збій в цих процесах в подальшому. При IgE-опосередкованої АБКМ активація специфічних до молока Т-хелперів типу 2 (TH2) призводить до продукування специфічного до молока IgE. Ні-IgE-опосередковані реакції можуть відбуватися через TH1 опосередкованого запалення. Зниження активності Т-супресорів - важливий фактор формування харчової алергії [1, 23].

Клінічна картина і симптоми АБКМ

Симптоми хворих з алергією до білків коров'ячого молока різноманітні. Щоб поставити точний діагноз, необхідні докладні дані анамнезу, клінічної картини захворювання, результати імунологічних і алергічних методів діагностики. Найбільш часто у дітей з АБКМ виявляють гастроінтестинальні прояви у 32-60%, шкірні прояви у 5-90%, анафілаксію в 0,8-9% випадків. Близько 1/3 дітей з атопічний дерматит мають молочну алергію [11].

Клінічні прояви IgE-залежною харчової алергії

1. I. Системні алергічні реакції (анафілаксія):
   1. А. Негайна.
   2. Б. Відстрочена.
2. II. IgE-залежні шкірні реакції:
   1. А. Гострі реакції:
      1. 1) гостра кропив'янка і набряк Квінке;
      2. 2) контактна кропив'янка.
         1. Б. Хронічні реакції:
            1. 1) атопічний дерматит.
3. III. IgE-залежна гастроинтестинальная форма:
   1. А. Синдром харчової алергії.
   2. Б. Негайна гастроинтестинальная форма.
4. IV. IgE-залежні респіраторна форма:
   1. А. Алергічний риніт і бронхіальна астма.
   2. Б. Алергічний риніт і бронхіальна астма (перехресна реакція на пилкові алергени).

Реакції на коров'яче молоко можуть бути представлені загальними системними реакціями (анафілаксія) або IgE-опосередкованими шлунково-кишковими, шкірними та / або дихальними реакціями. Найважча форма АБКМ - спровокована коров'ячим молоком анафілаксія. Анафілаксія - важка системна або общеаллергіческая реакція з потенційною загрозою для життя. Зазвичай симптоми включають висипання (як правило, кропив'янка або набряк Квінке), симптоми з боку дихальної, серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту. За даними різних дослідників анафілаксія на білки коров'ячого молока становить 11-28% всіх гострих реакцій, включаючи до 11% зі смертельними наслідками [1, 23].

Найбільш поширені шкірні реакції при АБКМ у дітей включають макуло висип, почервоніння, гіперемія, набряк Квінке та кропив'янку. Симптоми можуть виникнути через прийом або навіть контакту молочних білків з шкірою. Частим проявом АБКМ, особливо у дітей раннього віку, є атопічний дерматит.

Шлунково-кишкові реакції можуть викликати найрізноманітніші клінічні симптоми. Після прийому молока можуть проявитися моментальні симптоми, схожі з синдромом харчової алергії, в тому числі набряк губ, свербіж у роті, набряк мови і відчуття стиснення в горлі. Розвиток IgE-залежною реакції на слизовій шлунка і верхньої частини кишечника супроводжується появою нудоти, блювоти і колікоподібною болів в області живота. Симптоми ураження нижчих відділів кишечника включають болю в області живота, діарею, іноді - стілець з кров'ю.

Респіраторні симптоми АБКМ рідко виявляються окремо, але симптоми у верхніх дихальних шляхах, наприклад, свербіж в носі, закладеність носа, нежить і чхання, зустрічаються приблизно у 70% дітей, у яких проводять провокаційний тест з молоком. Симптоми ураження нижніх дихальних шляхів, наприклад, свистяче дихання, задишка і скарги на закладеність в грудях, зустрічаються рідше, але є більш серйозними. Респіраторна алергія і астма розвиваються у 60% дітей з алергією на молоко і атопічний дерматит [11]. Симптоми астми і риніту можуть також виявитися через вдихання сухого молока або парів від киплячого молока.

Клінічні прояви не-IgE-залежною харчової алергії

Клінічні прояви не-IgE-залежною харчової алергії (рис. 2) мало вивчені, методи діагностики остаточно не сформульовані, і лікування є предметом активного обговорення серед фахівців. Патогенез багатьох клінічних проявів не-IgE-залежних харчових алергічних захворювань залишається не ясним.

Симптоми не-IgE-опосередкованої харчової алергії зазвичай розвиваються протягом від одного до декількох годин або через кілька днів після прийому коров'ячого молока. Немає достовірних лабораторних тестів, які дозволили б діагностувати АБКМ при цій формі харчової алергії. Велика частина симптомів, пов'язаних з АБКМ з пізнім початком, локалізовані в шлунково-кишковому тракті, але можуть виникати також шкірні та респіраторні прояви захворювання. Додаткова складність пов'язана з тим, що при деяких формах гастроінтестинальних проявів харчової алергії ми нерідко знаходимо лабораторні підтвердження як участі клітинно-опосередкованих реакцій, так і IgE-антитіл. Широко дискутується питання про умови участі не-IgE-залежних імунологічних механізмів у формуванні атопічного дерматиту. Тільки при синдромі Хейнер і гіперчутливості пневмоните не описується участь атопічних реакцій в реалізації захворювань.

Клінічні прояви не-IgE (не завжди - / не тільки) залежною харчової алергії

1. I. Чи не-IgE-залежна гастроинтестинальная форма: еозинофільний езофагіт, еозинофільний гастроентерит, ентеропатія, еозинофільний синдром, еозинофільний проктоколіт, ентероколітний синдром, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
2. II. Ні-IgE-залежні респіраторна форма: синдром Хейнер, гіперчутливий пневмоніт.
3. III. Ні-IgE-залежні шкірні реакції: атопічний дерматит.
4. IV. Інші: васкуліти, артропатії, тромбоціотопеніі, нефропатії.

Алергічний еозинофільний езофагіт (АЕЕ) активно діагностується і обговорюється фахівцями в останні 10 років. Він характеризується дисфагією, болем в області грудей і живота, відмовою від їжі, а в більш важких випадках - затримкою збільшень у вазі або втратою ваги, відсутністю реакції на лікування протіворефлюкснимі препаратами. У багатьох пацієнтів з АЕЕ виявляють Ig-антитіла до деяких видів їжі і алергенів навколишнього середовища.

АБКМ - одна з найбільш поширених причин ентероколітіческая синдрому (FPIES), форми не-IgE-опосередкованої алергії, яка розвивається протягом 1-3 годин після введення молочного білка. FPIES проявляється наступними симптомами: повторюваної блювотою, гіпотонією, блідістю, іноді - гіпотензією і діареєю. FPIES часто проявляється з першим введенням коров'ячого молока в раціон, але не зафіксовано у дітей на грудному вигодовуванні. Ремісія зазвичай розвивається протягом перших кількох років життя.

Викликаний коров'ячим молоком ентеропатіческій синдром - рідкісна хвороба, зазвичай проявляється діареєю, втратою у вазі, різними ступенями блювоти, періодичної гипопротеинемией і стільцем з кров'ю. Хоча багато дітей з цією хворобою позитивно відповідають на високогідролізние суміші, засновані на коров'ячому молоці, деяким для досягнення ремісії захворювання необхідний переклад на амінокислотні суміші.

Проктоколітіческій синдром, викликаний коров'ячим молоком, - порівняно м'яко протікає захворювання, яке призводить до слабкого ректальному кровотечі (зазвичай - плями крові) і іноді виникає слабкою діареї у немовлят з відсутністю іншої симптоматики. Велика частина дітей з цим захворюванням знаходяться на грудним вигодовуванні, і симптоми часто проходять при усуненні коров'ячого молока з дієти матері. Як і інші шлунково-кишкові прояви, алергії з пізнім початком зазвичай проходять в перші роки життя. Важкі коліки і запори асоціюються з не-IgE-опосередкованої АБКМ. Діти з цими клінічними проявами харчової алергії відмінно реагують на елімінацію з дієти коров'ячого молока. Вся симптоматика зникає протягом першого-другого року життя.

Синдром Хайнера - дуже рідкісна форма легеневого гемосидерозу і є наслідком АБКМ. У маленьких дітей зазвичай присутні рецидивні випадки інфільтратів в легенях, які призводять до хронічного кашлю, задишки, обструкції і різнокаліберним хрипи, лихоманці, анемії, еозинофілії, відставання у фізичному розвитку. У крові виявляють молочні преціпітіни. Симптоми зазвичай проходять при виключенні молока і молочних продуктів з раціону.

Таким чином, АБКМ може проявлятися у вигляді ряду симптомів, що відбивають ураження різних органів і систем. Проте, детальне спостереження і відповідні лабораторні дослідження зазвичай дозволяють поставити правильний діагноз.

діагностика АБКМ

Діагностика починається з підозри на АБКМ і закінчується провокаційним тестом, проведеним під наглядом фахівця (рис. 3). Збір докладного алергологічного анамнезу іноді дозволяє дуже швидко запідозрити причинний алерген.

Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, то зникнення клінічних проявів у дитини після призначення суворої елімінації коров'ячого молока у годуючої матері дозволяє припустити провідне значення АБКМ в патогенезі захворювання. Якщо перші прояви харчової алергії у вигляді шкірних симптомів або симптомів ураження шлунково-кишкового тракту з'явилися у дитини після переходу на штучне вигодовування і введення в раціон «звичайної» суміші на основі коров'ячого молока, то це також привід запідозрити в якості ведучого алергену білки коров'ячого молока.

На жаль, не завжди вдається після збору анамнезу виявити всі причинні фактори, тому наступним етапом діагностики є проведення або шкірного тестування (прик-тест), або / та використання додаткових лабораторних методів діагностики.

На думку провідних фахівців, проведення шкірного тестування (прик-тесту) корисно для верифікації IgE-залежних реакцій і розшифровки харчового алергену. Цей тест не може сам по собі вважатися єдиним методом діагностики харчової алергії. Використовувані алергени і методи проведення прик-тесту не стандартизовані. Проте, прик-тест ефективно виявляє специфічні IgE-антитіла. Багато пацієнтів з підвищеним рівнем сироваткових IgE-антитіл не мають клінічних проявів харчової алергії. Таким чином, використання прик-тесту може привести до гіпердіагностики. Однак у пацієнтів з підтвердженою харчовою алергією прик-тест грає важливу роль для виявлення харчових продуктів, що викликають IgE-опосередковані прояви харчової алергії. Прик-тест є безпечним і корисним для виявлення продуктів, потенційно провокують IgE-опосередковані харчові алергічні реакції, але вони мають низьку позитивну прогностичну цінність для клінічної діагностики харчової алергії [23].

Лабораторна діагностика харчової алергії

Визначення IgE-специфічних антитіл дозволяє виявити основні алергени, що викликають харчову алергію. Бувають помилково негативні результати даного тестування, особливо часто виявляються у дітей перших двох-трьох років життя.

Патогенетично необгрунтованим виглядає спроба виявлення сенсибілізації у хворих харчовою алергією за допомогою визначення IgG-антитіл.

Для виявлення специфічних IgE-антитіл найбільш інформативним є визначення антитіл за допомогою методу ImmunoCAP і Immunolite.

ImmunoCAP - це сучасна діагностика атопічних захворювань, що дозволяє виявити наднизькі концентрації IgE-антитіл. Використовується спеціально спінений матеріал (похідний бромціанактівірованной целюлози) для проведення реакції. Завдяки своїй пористій структурі, матеріал має велику поверхню взаємодії і забезпечує високу зв'язує здатність з нанесеним на нього антигеном або антитілом. Поверхня взаємодії такого матеріалу в 150 разів більше внутрішньої поверхні звичайної пробірки.

В останні роки EAACI (Європейська асоціація алергологів та клінічних імунологів) рекомендує для діагностики причинно-значущого алергену клітинні реакції.

Клітинні тести для діагностики сенсибілізації

• Звільнення гістаміну з базофілів крові (Histamine release from basophil granulocytes).
• Тест антигенної стимуляції клітин (Cellular antigen stimulation test (CAST)) з визначенням звільнення сульфідолейкотріенов.
• Визначення поверхневих маркерів активованих базофілів (Basophil Activation Test).
• Антиген-індукована проліферація Т-лімфоцитів (Antigen-induced proliferation of T-lymphocytes, lymphocyte transformation test).

Особливо широке практичне значення має тест на визначення поверхневих маркерів активованих базофілів (BAT) (рис. 4).

Визначення антигенів активації (CD63 або CD203C) відрізняє:

• Висока клінічна чутливість і специфічність.
• Інформативність вище, ніж шкірні тести і визначення IgE-антитіл.
• Кількість CD63 (антиген активації), які виявляються на базофилах, строго відповідає процесу дегрануляції клітин і рівню вивільняється гістаміну.
• CD203C виявляється тільки на базофилах.
• BAT має високу чутливість (> 85%) і специфічність (94,1-100%) in vitro тестів для діагностики алергії на яйця і горіхи.
• BAT дозволяє точно провести грань між підвищеною чутливістю і алергією.

«Золотим стандартом» діагностики харчової алергії є подвійна сліпа плацебо-контрольована проба (DBPCFC). На жаль, DBPCFC є вельми трудомісткою, дорогою і пов'язаної з ризиком важких алергічних реакцій пробою, що істотно ускладнює використання її широко в клінічній практиці. Хоча DBPCFC є «золотим стандартом» для діагностики харчової алергії, поєднання ретельного аналізу історії хвороби, шкірне тестування прик-тестом і визначення в сироватці специфічних антитіл IgE до харчових алергенів часто можуть забезпечити прийнятну чутливість і специфічність в клінічній практиці [1, 23].

У більшості випадків фаза виключення молока - обов'язковий етап при діагностиці АБКМ. Якщо вона призводить до явного поліпшення симптомів без застосування ліків, це підтверджує діагноз алергії на білки коров'ячого молока.

Крім уникнення прийому, особливо чутливих пацієнтів потрібно захистити від шкірного контакту або вдихання, особливо молочного пара. У маленьких дітей з важкими клінічними проявами захворювання і підозрою на велику кількість провокуючих продуктів (за даними анамнезу, шкірного тестування або даних лабораторних методів діагностики) дієта спочатку повинна бути сильно обмежена до поліпшення симптомів і встановлення точного діагнозу.

Лікування дітей з АБКМ

У дітей, яких годують виключно грудним молоком, елімінаційну дієту потрібно призначити матері. На практиці варто з обережністю підходити до всіх елімінаційна дієт при лікуванні або діагностиці. Необхідно продумати способи уникнення випадкового прийому, вдихання або контакту з провокує їжею. Лікар повинен також попередити пацієнта про можливість перехресних реакцій (наприклад, з молоком буйвола, кози, вівці), забезпечити повноцінну дієту матері і налаштувати її на обов'язкове дотримання дієти шляхом повного інформування і роз'яснення необхідності даних лікувальних заходів. Зменшення алергенність дієти може бути досягнуто за рахунок повної елімінації виявлених харчових алергенів.

Якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, то необхідно перевести дитину на амінокислотну суміш або на суміш з високим ступенем гідролізу білка. Будь-яка спроба перекладу дитини на соєву суміш або гіпоалергенну молочну суміш слід трактувати як помилку.

Суміші на основі гідролізу сироваткових молочних білків - Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре). Суміші на основі гідролізу казеїну - Нутрамиген, Прегестіміл, Фрисопеп АС. Молочні суміші з 40% гідролізом білка (ХиПП ГА-1, ХиПП ГА-2, Хумана 0 ГА, Хумана ГА-1, Хумана ГА-2) використовуються тільки для профілактики у дітей, у яких існує загроза щодо формування харчової алергії. Гідролізний суміші абсолютно безпечні і можуть тривалий час використовуватися в якості замінника коров'ячого молока у хворих з АБКМ. На думку ряду авторитетних педіатричних національних і міжнародних асоціацій, таких як Іспанська асоціація педіатрії (AEP), Американської академії педіатрії (AAP), Європейське Співтовариство дитячої гастроентерології та харчування (ESPGAN) і Європейське Співтовариство дитячої алергології та клінічної імунології (ESPACI), однією з вимог безпеки цих гідролізних сумішей є те, що вони повинні бути ефективні, принаймні, у 90% дітей з АБКМ [1, 9, 10, 13].

В даний час в дитячій популяції сенсибілізація до сої виявляється з дуже великою частотою, що практично повністю призвело до неможливості переведення дітей на соєві суміші. Крім того, соєві суміші не запобігають формуванню сенсибілізації до алергенів коров'ячого молока [18]. Соєві суміші не рекомендовані в лікуванні дітей з АБКМ до 6 місяців в США [9]. Соєві суміші повинні бути обмежені до використання не тільки за рахунок перехресної сенсибілізації, але і за рахунок присутності в них ізофлавонів, які можуть негативно впливали [2, 19, 22].

Спроба вирішення цієї проблеми привела до створення соєвих гідролізних сумішей і рисових гідролізних сумішей. Ці суміші володіють всіма перевагами, що характеризують високогідролізние суміші, і не містять навіть слідів молочних білків. Зростання, розвиток, біохімічні параметри сироватки крові і толерантність до сумішей у здорових дітей при годуванні експериментальної частково гідролізної сумішшю на основі рису і на основі білків коров'ячого молока були нормальні [14].

На жаль, і перехід на молочну суміш з високим ступенем гідролізу може не привести до зникнення симптомів АБКМ, так як і на них можливий розвиток алергічної реакції. Тому «золотим стандартом» лікування і діагностики дітей з АБКМ є переведення їх на елементну суміш на основі амінокислот (Неокейт).

Амінокислотні суміші зроблені на основі амінокислот, без застосування білка, що не запускають і не підтримують алергічну реакцію. Амінокислотні суміші добре переносяться, і діти легко переходять на елементну суміш, так як вона позбавлена ​​гіркого присмаку, характерного для всіх сумішей з високим ступенем гідролізу білка. Неокейт - адаптована суміш і може (і повинна) бути використана як на короткий період діагностики АБКМ, так і в якості основної суміші для тривалого вигодовування. Неокейт створений для повноцінного вигодовування дітей першого року життя, для дітей старше року, для матерів, що перебувають на безмолочной елімінаційної дієті. Неокейт не містить білок, лактозу і глютен. Склад повністю адаптований і розрахований на тривале вигодовування (табл. 2).

Неокейт - елементний харчування і не вимагає поступового переходу на нього з попередньої формули. Поступовий перехід подовжує період сенсибілізації організму дитини, що негативно позначається на перебігу захворювання.

Показання до призначення амінокислотних сумішей [21]

• Важкий перебіг алергії (при наявності одного і більше критеріїв):
  • гастроінтестинальні симптоми;
  • дерматологічні симптоми;
  • респіраторні симптоми;
  • системні реакції - анафілаксія.
• При неефективності дієтотерапії сумішами на основі високогідролізовані білка (2-4 тижні застосування).
• При легкому і середньотяжкому перебігу алергії:
  • при поганій переносимості сумішей на основі високогідролізовані білка (гіркий смак, відмова від прийому їжі);
  • думка фахівця (співвідношення ціна / ефективність, наявність на праві)
• Діагностика харчової алергії / алергії до білків коров'ячого молока в ситуаціях, коли недоступно звичайне алерготестування або результати обстеження можуть бути суперечливі.

Безумовно, вибір лікувальної суміші для вигодовування дітей з АБКМ - це непросте завдання для практикуючого лікаря, так як залежить від багатьох факторів (форма захворювання, вік дитини, фінансові можливості родини, широка доступність обраної суміші в аптечній мережі і т. Д.) ( табл. 3 ). Але в кожному конкретному випадку лікар разом з батьками хворої дитини повинні докласти всіх можливих зусиль по оптимальному лікуванню і досягненню повного контролю перебігу захворювання ( Мал. 5 ).

Використання амінокислотних сумішей дуже швидко призводить до редукування всієї симптоматики АБКМ. Шлунково-кишкові симптоми проходять протягом 1-3 днів [5]. Інші симптоми поступово слабшають і остаточно зникають до 14 го дня [20].

Прийом амінокислотної суміші призводить до значимого поліпшення клінічних симптомів атопічного дерматиту [17]. При призначенні Неокейта симптоми з боку шлунково-кишкового тракту зникають значно швидше, ніж при використанні гідролізних сумішей [6]. При використанні амінокислотної суміші зростання і збільшення ваги дітей значимо вище, ніж при використанні сумішей на основі гідролізних білків [6, 17]. Амінокислотна суміш (Неокейт) повинна використовуватися для діагностики алергії на гідролізні суміші. При алергії на гідролізні суміші суміш на основі амінокислот забезпечує безпечну альтернативу [6].

Лікування дітей, особливо дітей раннього віку, які страждають на різні форми харчової алергії, являє собою складну проблему. У дітей раннього віку різко обмежений набір методів, використовуваних для діагностики причинних алергенів. Лабораторні методи діагностики нерідко дають помилково негативні результат, не завжди у лікаря є можливість використовувати найбільш інформативні методи діагностики. Вибір лікувальної суміші часто залежить від парамедицинских обставин і не відображає дійсний стан можливості надання дитині медичної допомоги. Але на озброєнні у лікаря сьогодні є рекомендовані провідними медичними організаціями та спільнотами високоінформативні методи діагностики і лікування харчової алергії у дітей.

література

1. American Academy of Pediatrics. Comitee on Nutrition. Hypoallergenic Infant Formulas // Pediatrics. 2000; 106: 346-349.
2. Bhatia J. Greer F. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of soy-protein based formulas in infant feeding // Pediatrics. 2008; 121: 1062-1068.
3. Bock SA Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first three years of life // Pediatrics. 1987; 79: 683-688.
4. Comite de Nutricion de la AEP. Recomendaciones sobre el uso de formulas para el tratamiento y prevencion de las reacciones adversas a proteinas de leche de vaca // An Esp Pediatr. 2001; 54: 372-379.
5. De Boissieu D., Dupont C. Allergy to extensively hydrolyzed cow's milk proteins in infants: safety and duration of amino acid-based formula // J Pediatr. 2002 Aug; 141 (2): 271-273.
6. De Boissieu D. et al. Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: identification and treatment with an amino acid-based formula // J Pediatr. 1997; 131: 744-777.
7. De Weck AL, Sanz ML, Gamboa PM, Aberer W., Bienvenu J., Blanca M. et al. Diagnostic tests based on human basophils: more potentials and perspectives than pitfalls // Int Arch Allergy Immunol. 2008; 146 (3): 177-189.
8. Directiva 2006/141 / CE de la Comision de 22 de Diciembre, relativa a los preparados para lactantes y preparados de continuacion y por la que se modifica la Directiva: 1999/21 / CE // Diario Oficial de la Union Europea (ES), L401 , 30.12.2006; 1-33.
9. Agostoni C., Axelsson I., Goulet O., Koletzko B., Michaelsen KF, Puntis J., Rieu D., Rigo J., Shamir R., Szajewska H., Turck D. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42: 352-361.
10. ETFAD / EADV Eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis // JEADV. 2010 24, 317-328.
11. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel // J Allergy Clin Immunol. 2010: Додати V. 126, № 6.
12. Halmerbauer G., Gartner C., Schierl M., Arshad H., Dean T. et al. Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): Allergic sensitization in children at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance from birth // Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13 (s15): 47-54.
13. Host A., Koletzko B., Dreborg S., Muraro A., Wahn U., Aggett P. et al. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy // Arch Dis Child. 1999; 81: 80-84.
14. John B. Lasekan, Ph. D., Winston WK Koo, MBBS, FACN, Jocelyn Walters, MS, Michael Neylan, MS, Steven Luebbers, MS // Journal of the American College of Nutrition. 2006, Vol. 25, № 1, 12-19.
15. Matricardi PM, Bockelbrink A., Beyer K., Keil T., Niggemann B., Gruber C., Wahn U., Lau S. Primary versus secondary immunoglobulin E sensitization to soy and wheat in the Multi-Centre Allergy Study cohort // Clin Exp Allergy. 2008: Додати 38: 493-500.
16. Miyazawa T., Itahashi K., Imai T. Management of neonatal cow's milk allergy in high-risk neonates // Pediatr Int. 2009 року; 51: 544-547.
17. Niggemann B. et al. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino acid based formula in infants with cow's milk allergy / intolerance and atopic dermatitis // Pediatr Allergy Immunol. 2001, Apr; 12 (2): 78-82.
18. Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants // Cochrane Database Syst Rev. 2006; 4: CD003741.
19. Setchell K. DR, Zimmer-Nechemias L., Cai J., Heubi JE Exposure of infants to phyto-oestrogens from soy-based infant formula // Lancet. 1997; 350: 23-27.
20. Vanderhoof JA et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an under recognized cause of gastrointestinal symptoms in infants // J Pediatr. 1997; 131: 741-744.
21. Vandenplas Y. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants // Arch Dis Child. 2007; 92: 902-908.
22. Vandenplas Y., De Greef E., Devreker T., Hauser B. Soy infant formula: is it that bad // Acta Paediatr. 2011, Feb; 100 (2): 162-166. doi: 10.1111 / j.1651-2227.2010.02021.x. Epub 2010 Oct 13.
23. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow_s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines // Pediatr Allergy Immunol. 2010: Додати 21 (Suppl. 21): 1-125.

Г. А. Новик, доктор медичних наук, професор

СПбГПМА, Санкт-Петербург

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf