Резюме. А також поширеність, профілактика, діагностика, лікування та прогноз
Харчова алергія стає все більш поширеною глобальною проблемою охорони здоров'я. У зв'язку з цим Національні академії наук, техніки і медицини (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) Сполучених Штатів Америки (США) організували спеціальний експертний комітет для вивчення критичних питань, пов'язаних з харчовою алергією (далі - експертний комітет). При цьому був розроблений підсумковий звіт «Пошук шляху до безпеки при харчової алергії: оцінка глобального тягаря, причин, профілактики, управління і державної політики» ( «Finding a Path to Safety in Food Allergy: Assessment of the Global Burden, Causes, Prevention, Management , and Public Policy »), автори якого проаналізували існуючі наукові докази щодо поширеності, діагностики, профілактики та лікування харчової алергії і спільно розробили відповідні рекомендації.
Відзначимо, що Національні академії наук, техніки і медицини об'єднані в єдине ціле, але по суті складаються з трьох різних відповідних академій і є приватними некомерційними і неурядовими організаціями, які надають експертні консультації за деякими з найбільш актуальних проблем, що стоять як перед американською нацією, так і перед усім світом. При цьому згідно із заявою даних академій їх робота допомагає формувати розумну політику, інформувати громадськість і просувати досягнення науки, техніки і медицини.
В цілому експертний комітет рекомендує підходи до моніторингу поширеності, вивчення факторів ризику, поліпшенню діагностики і надання науково обґрунтованої медичної допомоги, що базується на доказах. Що стосується діагностики, основний акцент зроблено на необхідності більш розумного використання алергологічних досліджень в контексті індивідуального анамнезу захворювання, оскільки зазначено, що в ряді випадків окремо позитивні результати алерготести не є достовірно діагностичними. Також рекомендовані стратегії профілактики, засновані на доказових даних (наприклад стратегія запобігання алергії на арахіс за допомогою раннього його введення в раціон харчування дитини).
У доповіді міститься заклик до більш ефективному навчанню зацікавлених сторін для розпізнавання і управління, а також запобігання алергічних реакцій, включаючи акцент на необхідності невідкладного використання внутрішньом'язових ін'єкцій адреналіну при розвитку анафілактичних реакцій. Також в доповіді рекомендується поліпшити маркування харчових алергенів і оцінити потребу в автоін'екторах адреналіну з дозуванням, що підходить для немовлят. Експертний комітет надав рекомендації з профілактики та лікування алергічних реакцій на харчові продукти в різних реальних умовах і запропонував пріоритети подальших досліджень для вирішення ключових питань діагностики, механізмів розвитку, факторів ризику і менеджменту харчової алергії, при цьому кінцевою метою встановлена ідентифікація безпечних і ефективних методів її лікування . У цій статті коротко викладено основні висновки з наданого звіту та окремо виділені рекомендації щодо дій, які можуть бути застосовні в рутинній педіатричній практиці.
На початку варто відзначити, що в наданому доповіді підкреслюється центральна роль імунної відповіді при визначенні харчової алергії, що відрізняє її від інших несприятливих реакцій на продукти харчування. Харчова алергія виникає в результаті імуноглобулін (Ig) E-залежних і незалежних механізмів, перший з яких є найбільш поширеним (і, згідно із заявою авторів, потенційно призводить до анафілаксії), і переважно він знаходиться в центрі уваги звіту. Відзначається, що в ряді випадків альтернативні причини виникнення побічних реакцій на продукти харчування можуть бути невірно класифіковані як харчова алергія. Непереносимість лактози - один з таких прикладів. Несприятливі реакції на харчові продукти можуть бути викликані метаболічними, фармакологічними або токсичними факторами, які також слід відрізняти від істинної алергії.
В одному з попередніх американських оглядів зроблено висновок про те, що поширеність харчової алергії серед населення становить від 1 до 10%. У той же час одне з досліджень, результати якого опубліковані в журналі «Pediatrics» Американської академії педіатрії (American Academy of Pediatrics) в 2011 р, засноване на наданої батьками інформації про наявність алергії у їхніх дітей, показало поширеність на рівні 8%. Згідно ж з даними Центрів з контролю і профілактиці захворювань (Centers for Disease Control and Prevention) США, вказується, що оцінки поширеності відрізняються в різних дослідженнях в залежності від безлічі факторів, таких як вид алергії, вид продукту, вік учасників, географічні особливості та багато інших . Незважаючи на вичерпний пошук відповідної літератури, автори цієї доповіді не змогли надати остаточні дані для США, тому експертний комітет рекомендує проводити нові дослідження для отримання більш точних оцінок поширеності харчової алергії серед педіатричній популяції.
Також позиція експертного комітету полягає в тому, щоб «лікарі використовували засновані на доказах стандартизовані процедури в якості бази для діагностики харчової алергії і уникали нестандартних або не мають доказів процедур, при цьому в разі виникнення підозри на харчову алергію пацієнт повинен бути проконсультирован лікарем, який має спеціальну підготовку та досвід у виборі та інтерпретації відповідних діагностичних тестів ». У клінічному звіті Американської академії педіатрії по алергологічних тестування також акцентовано увагу на цих засадах, і, як і в цьому звіті, пропонується розгляд направлення пацієнта на консультацію до вузькоспеціалізованого лікаря (наприклад алерголога-імунолога).
Відзначається, що діагностичне тестування алергії на харчові продукти також може бути виправдане для немовлят і дітей з помірним або важким атопічний дерматит, тому що саме в цій когорті пацієнтів поширеність харчової алергії є вищою. Патологічні стани з підгострими або хронічними симптомами, що свідчать про харчовому їх походження, наприклад ентероколіт, викликаний харчовим білком (сильна блювота, летаргія, а іноді артеріальна гіпотензія і ацидоз, що починаються через 2 години після прийому їжі) і алергічний коліт (що містить домішки слизу і крові стілець) також вимагають ідентифікації харчових алергічних тригерів, але механізми розвитку даних патологічних станів, згідно зі звітом, не є IgE-зумовленими. Уточнюється, що харчова алергія також повинна розглядатися і у дітей з еозинофільним езофагітом. Важливо відзначити, що, знову-таки згідно із заявою експертного комітету, харчова алергія не є типовим тригером бронхіальної астми або хронічного риніту в педіатричній популяції.
У звіті зазначено, що золотим стандартом діагностики харчової алергії є пероральний провокаційний тест, особливо, коли він виконується подвійним сліпим плацебо-контрольованим способом. У той же час відзначається, що цей метод найбільш застосовний в рамках досліджень, в клінічних ж метою зазвичай використовують стандартний неослепленний спосіб. У доповіді також зроблено висновок про те, що існує ряд стандартних методів діагностики, які не рекомендовані для повсякденного використання, включаючи аплікаційний патч-тест, визначення загального IgE і тест активації базофілів. Інші тести не рекомендуються і вважаються нестандартизованими або не мають доказової бази в рамках діагностики харчової алергії. Це такі тести, як визначення алерген-специфічних IgA, IgG або IgG4; імунокомплексний тест; дослідження шлункового соку; цитотоксические аналізи та ін.
Що стосується введення твердої їжі, автори доповіді прийшли до висновку, що є переконливі докази того, що раннє введення арахісу в раціон харчування дитини є превентивно виправданим підходом в рамках профілактики розвитку алергії на даний продукт у дітей з високим ризиком, обумовленим раннім початком екземи або супутньою алергією на яйця. Це, як правило, відповідає недавнім консенсусним публікацій і рекомендацій, схваленим Американською академією педіатрії, автори яких сприяли впровадженню білка арахісу в безпечних для немовлят формах для дітей з високим ризиком у віці від 4 до 6 міс після відповідного тестування. Що стосується продуктів, відмінних від арахісу, то в доповіді вказується, що необхідно провести додаткові дослідження, щоб оцінити, чи впливає раннє введення продукту на розвиток харчової алергії. Проте в звіті зроблено висновок, що «обмежені докази свідчать про те, що відстрочка введення в раціон яєць, коров'ячого молока і пшениці для зниження ризику розвитку цих харчових алергій не має переваг» і обговорюється потенційна користь від введення цих продуктів у віці до 1 року (приблизно в 6 міс, але не раніше 4 міс).
Експертний комітет також прийшов до висновку, що в даний момент є обмежені докази, що підтверджують необхідність або перешкоджають усунення алергенних продуктів з раціону вагітних або годуючих грудьми, і що докази захисного ефекту грудного вигодовування також досить-таки обмежені. Проте немає ніяких змін в рекомендаціях щодо грудного вигодовування як пріоритетне харчування для всіх немовлят. У той же час автори доповіді надали рекомендації та зробили висновки, що відрізняються від аналогічних по профілактиці алергії, які опубліковані в клінічному звіті Американської академії педіатрії за 2008 р Автори даного звіту припустили, що конкретні типи дитячих сумішей можуть бути корисні в рамках профілактики алергії у дітей з високим ризиком, якщо грудне вигодовування неможливо. Навпаки, експертний комітет зробив висновок, що дослідження впливу частково або високогідролізовані дитячих сумішей на запобігання харчової алергії є непослідовними або мають методологічні недоліки, тому їх дані обмежені. Вчені прийшли до висновку, що необхідні більш високоякісні рандомізовані клінічні дослідження, перш ніж ці формули можуть бути рекомендовані для профілактики харчової алергії у відповідній когорти дітей.
Повідомляється, що експертний комітет не зміг ідентифікувати рандомізовані клінічні випробування або інші переконливі докази для висунення додаткових потенційних гіпотез про підвищення поширеності харчової алергії в педіатричній популяції. Опубліковано лише кілька досліджень про взаємозв'язок між змінами в мікробіоти і сенсибілізацією до харчових алергенів, тому докази, що підтверджують взаємозв'язок, вважаються обмеженими. Дослідження про- і пребіотиків також мають методологічні обмеження, і експертний комітет прийшов до висновку, що поки немає доказів для підтримки зниження ризику харчової алергії при використання цих втручань. Також щодо мікробного впливу і «гіпотези про гігієну» неможливо було зробити однозначні висновки щодо взаємозв'язку між розвитком харчової алергії і пологами за допомогою кесаревого розтину, застосуванням антибіотиків або впливом домашніх тварин.
Автори доповіді розглянули питання управління харчовими алергічними реакціями і анафілаксією і зосередили висновки на необхідності оперативного застосування адреналіну при анафілактичних реакціях. Дослідники припускають, що адреналін безпечний, але в клінічних умовах і повсякденній медичній практиці найчастіше він застосовується недостатньо і що існує певний дефіцит знань, в яких випадках слід використовувати автоін'ектори адреналіну. Крім того, наголошується, що люди з харчовою алергією і супутньої бронхіальною астмою вважаються більш схильними до підвищеного ризику. Автоін'ектори адреналіну в даний час доступні тільки в дозуваннях 0,15 і 0,30 мг, які не оптимальні для немовлят. Експертний комітет рекомендував Управлінню з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами (US Food and Drug Administration - FDA) США оцінити потребу в автоін'екторе адреналіну з дозуванням, що підходить для використання в зазначеній групі пацієнтів, і при позитивному результаті розгляду буде необхідною розробка автоін'ектора з 0,075 мг адреналіну спеціально для застосування у вищевказаної групи дітей. Варто зазначити, що автори клінічного звіту Американської академії педіатрії обговорюють дозування автоін'екторов адреналіну в рамках надання першої допомоги при анафілаксії, а також висловлюють підтримку з приводу існуючої необхідності в розробці оптимального дозування для немовлят.
В результаті експертний комітет концептуалізувати «дорожню карту» безпеки, що включає 6 основних дій, які вимагають участі різних зацікавлених сторін, а особливо практикуючих педіатрів та професійних організацій, таких як Американська академія педіатрії, для досягнення коротко- і довгострокових цілей в аспекті безпеки для дітей з харчовою алергією:
- збір найкращою інформації про поширеність (що має вирішальне значення для визначення масштабів проблеми), визначення пріоритетності харчової алергії в контексті інших груп захворювань і більш детальне вивчення асоційованих факторів ризику;
- підвищення якості діагностики та надання медичної допомоги виключно на основі доказових даних;
- впровадження стратегії профілактики, також заснованої виключно на доказових даних. Як зазначалося раніше, в даний момент відсутні певні дані по різним потенційним інтервенційних стратегій, але обнадіюють нові підходи, зокрема, щодо профілактики алергічних реакцій на арахіс;
- поліпшення освіти і підготовки всіх зацікавлених сторін для розпізнавання і управління, а також профілактики алергічних реакцій. Ця робота включає оновлення, розробку і впровадження різних посібників та освітніх програм;
- розробка політики і пов'язаної з нею практики для профілактики і лікування при важких анафілактичних реакціях;
- шосте та найбільш важлива дія стосується пріоритетності досліджень для вирішення ключових питань діагностики, механізмів розвитку алергії, факторів ризику та управління даними патологічним станом. При цьому ідентифікація безпечних і ефективних методів лікування є кінцевою метою.
На закінчення зроблені висновки, що поширеність харчової алергії, особливо серед педіатричній популяції, мабуть, неухильно зростає. У звіті Національних академій наук, техніки і медицини США вказується велика кількість доступних до реалізації практичних цілей для підвищення безпеки дітей і немовлят з алергією на продукти харчування. І хоча рекомендації доповіді спрямовані на численні зацікавлені сторони (включаючи пацієнтів, дослідників в цій галузі, медичних працівників, співробітників дитячих навчальних закладів, державних установ та ін.), Перш за все практикуючі педіатри та Американська академія педіатрії повинні займати передові позиції в забезпеченні впровадження наданих в рамках звіту даних і рекомендацій доповіді в практичні умови з метою зниження ризиків і підвищення безпеки дітей з харчовою алергією .
Відмітимо, що Американською академією педіатрії в 2017 р схвалено змінені рекомендовані графіки імунізації дітей і підлітків .
- Sicherer SH, Allen K., Lack G. et al. (2017) Critical Issues in Food Allergy: A National Academies Consensus Report. Pediatrics, July 24 [Epub. ahead of print].
Олег Мартишін
