Гастроинтестинальная алергія у дітей

1. Фактори ризику розвитку гастроинтестинальной алергії
2. Форми гастроинтестинальной алергії
3. Особливості гастроинтестинальной алергії
4. Діагностика гастроинтестинальной алергії
5. Лікування гастроинтестинальной алергії
6. фармакотерапія
7. Профілактика гастроинтестинальной алергії

Гастроинтестинальная алергія - це ураження шлунково-кишкового тракту алергічної природи, яке займає друге місце серед патології, пов'язаної з харчовою алергією [1, 2].

Гастроинтестинальную алергію викликають харчові алергени.

На першому місці стоїть алергія до білків коров'ячого молока, яке містить до 15 антигенів, з них найбільш активні αS1-казеїн, γ-казеїн. На другому місці - білок курячого яйця. На третьому місці - риба і морепродукти.

З харчових волокон рослинного походження грають роль такі злаки, як пшениця, жито, овес, гречка. В даний час багато реакцій на рис і сою. Алергічні реакції можуть викликати фрукти (цитрусові, яблука, банани та ін.), Ягоди (малина, смородина та ін.), Овочі (помідори, морква, буряк).

Фактори ризику розвитку гастроинтестинальной алергії

До факторів ризику по розвитку гастроинтестинальной алергії відносять:

• генетичні фактори - підвищена частота антигенів HLA-B8 і DW3;
• антенатальні фактори, що призводять до внутрішньоутробної сенсибілізації плода: зловживання вагітної облігатними алергенами, ГРВІ, застосування антибіотиків, професійні шкідливості та ін .;
• пологи шляхом кесаревого розтину, що призводить до порушення мікрофлори кишечника;
• раннє штучне вигодовування;
• гігієнічні фактори: зниження антигенного мікробного навантаження в зв'язку з нечисленністю сім'ї та поліпшенням життєвих умов.

В основі розвитку гастроинтестинальной харчової алергії лежить:

• зниження оральної толерантності до харчових алергенів;
• алергічна реакція в шлунково-кишковому тракті;
• розвиток алергічного запалення в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту.

Причини зниження оральної толерантності до харчових алергенів:

У дітей раннього віку:

• функціональна незрілість, в тому числі ферментативна недостатність;
• недостатність секреторного IgA;
• надлишковий кишковий антигенний контакт;
• иммуносупрессивное вплив перенесених вірусних інфекцій.

У дітей старшого віку:

• наслідок впливу кишкових іррітантов, гельмінтів, кишкового кандидозу.

Типи алергічних реакцій, що викликають гастроинтестинальную алергію:

• IgE-опосередковані;
• Ні-IgE-опосередковані;
• Імунокомплексні і клітинно-опосередковані.

У відповідь на алерген відбувається активація Т-хелперів 2-го типу - Th2-клітин, які виділяють інтерлейкіни IL4, IL5 і IL13, переключають В-лімфоцит на гиперпродукцию IgE. IgE фіксується на клітинах-мішенях: огрядних клітках, базофілів. При повторному надходженні алергену відбувається реакція антиген-антитіло, виділення преформованих медіаторів (гістамін і ін.) І синтез нових (лейкотрієни, простагландини), які викликають ранню і пізню фази алергічної реакції. В ранню фазу алергічної реакції відбувається дія медіаторів на слизову оболонок шлунково-кишкового тракту, яка є в даному випадку шоковим органом. Медіатори викликають спазм гладкої мускулатури (кишкові кольки, болі в животі), гіперсекреція слизу (блювота, діарея) і набряк слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. У пізню фазу алергічної реакції відзначається міграція в осередок запалення еозинофілів, активованих Т-ліфмоцітов, вироблення прозапальних цитокінів, що підтримує хронічне алергічне запалення в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту [3-6].

Рідше в патогенезі гастроинтестинальной алергії можуть мати місце не-IgE-опосередковані алергічні реакції:

• Імунокомплексні реакції - у відповідь на алерген синтезуються IgG, IgM, утворюються імунні комплекси, активується комплемент, що призводить до виділення медіаторів алергії, розвитку імунного запалення в шлунково-кишковому тракті.
• Клітинно-опосередковані реакції - утворюються сенсибілізовані Т-лімфоцити, які виділяють цитокіни, що призводять до алергічного запалення.

По не-IgE-опосередкованого типу розвиваються: ентероколіт на харчовий білок, проктит.

Є залежність клінічних прояви гастроинтестинальной алергії від рівня сенсибілізації і віку дитини.

Форми гастроинтестинальной алергії

Залежно від рівня сенсибілізації виділяють наступні форми гастроинтестинальной алергії:

Оральний алергічний синдром

• алергічний езофагіт;
• аллергічеcкій гастрит;
• кишкова колька;
• алергічна ентеропатія;
• алергічний коліт;
• ознаки хейліту, гінгівіту, глоситу: набряклість губ, слизової оболонки порожнини рота, мови;
• рецидивуючого афтозного стоматиту.

алергічний езофагіт

У дітей раннього віку:

• нагадує клініку пилороспазма: блювота протягом однієї години після годування;
• виражений больовий синдром під час прийому їжі.

У дітей старшого віку:

• відчуття оніміння, печіння по ходу стравоходу;
• болю в горлі і за грудиною;
• утруднення ковтання через дискінезії і набряку стравоходу.

алергічний гастрит

При алергічному гастриті через кілька хвилин після прийому алергену:

• переймоподібні болі в епігастрії;
• рецидивна блювота.

алергічна ентеропатія

Рецидивирующая діарея, що виникає після прийому харчового алергену.

кишкова колька

• початок нападу після годування харчовим алергеном;
• гучний пронизливий крик;
• почервоніння обличчя, блідість носогубного трикутника;
• живіт роздутий і напружений, ноги підтягнуті до живота, стопи холодні;
• руки притиснуті до тулуба.

алергічний коліт

• болю в животі через 12-36 год після прийому їжі;
• наявність в калі склоподібного слизу;
• ректальні кровотеча - гемоколіт.

Важкі форми гастроинтестинальной алергії

До важких форм гастроинтестинальной алергії відносять алергічний гастроентероколіт з такими клінічними симптомами, як:

• багаторазова блювота;
• здуття живота;
• часті рідкі випорожнення;
• велика кількість слизу і крові;

У дітей старшого віку тривалий антигенное подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту може призводити до формування виразок.

Особливості гастроинтестинальной алергії

Особливостями гастроинтестинальной алергії у дітей є:

У дітей до 3 років:

• болю в животі (у дітей грудного віку частіше кишкові кольки);
• метеоризм;
• нестійкі випорожнення (до 5-6 разів на добу, розріджений з домішками слизу, іноді крові);
• відрижки, блювота;
• явні і приховані кишкові кровотечі, що призводять до анемії;
• симптоми пов'язані з прийомом харчових алергенів і зникають після усунення їх з раціону харчування.

У дітей від 3 до 6 років:

• більш виражені симптоми шлункової диспепсії: печія, нудота, блювота;
• рідше, ніж в ранньому віці, виникають симптоми кишкової диспепсії: метеоризм і діарея;
• біль у животі менш інтенсивні, ніж у дітей грудного віку;
• симптоми пов'язані з прийомом харчових алергенів і зникають після усунення їх з раціону харчування.

У дітей шкільного віку:

• клінічна картина має більш стертий характер;
• найбільш часто спостерігаються біль у животі;
• прояви шлункової диспепсії (відрижка, печія, нудота);
• прояви кишкової диспепсії (запори);
• зниження апетиту і повну огиду до продукту, який викликав алергічний процес.

Діагностика гастроинтестинальной алергії

При діагностиці гастроинтестинальной [7, 8] алергії необхідні:

1. Збір алергологічного анамнезу:

• спадкова обтяженість по алергії;
• наявність у дитини шкірних або респіраторних форм алергії.

2. Визначення клінічних особливостей:

• зв'язок захворювання з харчовими алергенами;
• біль у животі, кишкові кольки;
• диспепсичні явища (блювання, рідкий стілець з прозорою слизом і кров'ю);
• нормальна температура тіла, відсутність інтоксикації;
• позитивна динаміка після елімінації алергену і призначення антигістамінних препаратів.

3. Лабораторні методи дослідження включають:

• загальний аналіз крові - еозинофілія;
• копрограмма - в калі світла слиз і еритроцити;
• ендоскопія: стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка - бліда слизова оболонка, слиз, симптом манної крупи, лінійні борозенки;
• гістологія ≥ 20 еозинофілів в поле зору.

4. Специфічне алергологічне обстеження:

• шкірні тести з харчовими алергенами (скаріфікаціонние, prik-test);
• визначення загального IgE;
• визначення аллергенспецифических IgE і IgG4.

Лікування гастроинтестинальной алергії

Лікування гастроинтестинальной алергії включає:

• дієтотерапію з елімінацією причинно-значущих алергенів (виключаються високосенсібілізірующіе і індивідуально нестерпні продукти);
• фармакотерапию:
• антигістамінні засоби;
• мембраностабілізатори;
• ентеросорбенти;
• ферменти.

Дієтотерапія в грудному віці

При природному вигодовуванні: сувора гіпоалергенна дієта матері. З раціону харчування виключаються продукти з високою сенсибилизирующей активністю і індивідуально нестерпні продукти.

При штучному вигодовуванні призначаються тільки лікувальні суміші:

• білковий гідролізат: повні - сироваткові і казеїнові;
• соєві суміші використовують у дітей старше 6 місяців. Їх застосування обмежене, оскільки до них швидко розвивається сенсибілізація;
• суміші на основі новозеландського козячого молока: Ненні класика з народження до 1 року, Ненні 1 з пребіотиками для дітей від 0 до 6 місяців, Ненні 2 з пребіотиками для дітей від 6 місяців до 1 року, Ненні 3 - для дітей старше 1 року.

Є відмінності білкового складу новозеландського козячого молока від коров'ячого молока. У ньому практично відсутня αS1-казеїн, основним казеїновим білком є ​​β-казеїн. Така пропорція близька до складу жіночого молока. У шлунку утворюється менш щільний згусток. Його перетравлення значно полегшується. Формування м'якого казеїнового згустку прискорює розщеплення сироваткових білків. Повне переварювання білків козячого молока пояснює низький ризик розвитку алергічних реакцій при вживанні новозеландського козячого молока.

Переваги сумішей новозеландського козячого молока:

• практично відсутня αS1-казеїн, який є основним білком коров'ячого молока, що викликає алергічні реакції;
• не містить сахарози і глюкози;
• не містить смакових добавок і барвників;
• за складом суміші Ненні для дітей з народження максимально наближені до жіночого молока.

Протипоказання до призначення сумішей Ненні:

• лактазная недостатність;
• алергія на козяче молоко;
• при імунологічному обстеженні діагностована сенсибілізація до білків козячого молока.

Особливості введення прикорму дітям з гастроинтестинальной алергією

Особливості введення прикорму дітям з гастроинтестинальной алергією:

• прикорм вводиться не раніше 5 місяців;
• овочеве пюре тільки монокомпонентні;
• каші безмолочні гіпоалергенні, наприклад гречана, рисова, кукурудзяна. При відсутності алергії на білки козячого молока рекомендуються гречана і рисова Бібікаші на основі новозеланского козячого молока;
• м'ясо кролика, конини, індички, свинини, баранини, яловичини.

Зразкове меню дитини 7 місяців, хворого харчовою алергією, що знаходиться на штучному вигодовуванні:

• 6 ч. Суміш Ненні 2 з пребіотиками 200 мл.
• 10 ч. Гречана Бібікаша 200 мл.
• 14 ч. Овочеве пюре з кабачків 150 мл, м'ясне пюре (м'ясо кролика) 50 м
• 18 ч. Суміш Ненні 2 з пребіотиками 200 мл.
• 22 ч. Суміш Ненні 2 з пребіотиками 200 мл.

Дітям грудного віку не рекомендується незбиране козяче молоко. Це неадаптованих продукт. У ньому занадто високий рівень мінеральних речовин, що є підвищеним навантаженням на травну систему і нирки дитини, і недостатня кількість вітамінів і особливо фолієвої кислоти, що може бути причиною розвитку мегалобластної анемії.

фармакотерапія

Антигістамінні препарати: з 1-місячного віку - Фенистил (краплі), Супрастин (таблетки) 2-3 рази на день, з 6 місяців - Зіртек (краплі) - 1 раз в день, з 1 року - Еріус (сироп) 1 раз в день. Курс лікування 2-3 тижні.

Мембраностабілізатори в періоді ремісії - Кетотифен 2 рази в день, Налкром 3-4 рази на день. Курс лікування 2-3 місяці.

Ентеросорбенти. В періоді загострення 10-14 днів - Ентеросгель (паста, гель) 2-3 рази на день, Смекта, Фільтрум, Лактофільтрум.

Ферменти - Креон, Мезим форте, Панцитрат 2-3 тижні.

Симптоматична терапія: при блювоті - Мотилиум, при метеоризмі, кишкових кольках - Еспумізан, Саб симплекс.

Профілактика гастроинтестинальной алергії

У групах ризику по розвитку харчової алергії, в яку включаються діти, які мають сімейну обтяженість по алергічних захворювань, рекомендується:

• дотримання вагітної і під час лактації раціональної дієти. При наявності у вагітної алергічної реакції з дієти виключають високоалергенні продукти;
• усунення професійної шкідливості;
• припинення куріння;
• грудне вигодовування як мінімум до 4-6 місяців життя;
• не рекомендується раннє (до 4 місяців життя) введення прикорму;
• при неможливості грудного вигодовування дітям з групи ризику по розвитку алергічних захворювань рекомендується використовувати часткові гідролізати білка або суміші Ненні на основі козячого молока: Ненні класика, Ненні 1 з пребіотиками, Ненні 2 з пребіотиками, Ненні 3;
• формування толерантності дитини до дії поширених алергенів.

література

1. Баранов А. А., Балаболкин І. І., Суботіна О. А. Гастроинтестинальная харчова алергія у дітей. М .: Видавничий дім «Династія». 2002. 180 с.
2. Хаитов Р. М., Пінєгін Б. В. Оцінка імунного статусу людини в нормі і при патології // Імунологія. 2001. № 4. С. 4-6.
3. Gómez-Llorente C., Muñoz S., Gil A. Role of Toll-like receptors in the development of immunotolerance mediated by probiotics // Proc Nutr Soc. 2010 Aug; 69 (3): 381-389. Epub 2010 Apr 23.
4. Shanahan F. Nutrient tasting and signaling mechanisms in the gut V. Mechanisms of immunologic sensation of intestinal contents // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2000, Feb; 278 (2): G191-196.
5. Van der Sluys Veer A., Biemond I., Verspaget HW et al. Faecal parameters in the assessment of activity in inflammatory bowel disease // Scand J Gastroenterol. 1999; 34 (Suppl 230): 106-110.
6. Mantis NJ, Forbes SJ Secretory IgA: arresting microbial pathogens at epithelial borders // Immunol Invest. 2010 року; 39 (4-5): 383-406. Review.
7. Brandtzaeg P. Update on mucosal immunoglobulin A in gastrointestinal disease // Curr Opin Gastroenterol. 2010 Nov; 26 (6): 554-563.
8. Chahine BG, Bahna SL The role of the gut mucosal immunity in the development of tolerance versus development of allergy to food // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Aug; 10 (4): 394-399.

Т. Г. Маланичева *, 1, доктор медичних наук, професор
Н. В. Зіатдінова *, кандидат медичних наук
С. Н. Денисова **, доктор медичних наук

* ГБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf