Алергія на білок коров'ячого молока (ще одна хороша стаття)

1. Алергія на білок коров'ячого молока: коли запідозрити?
2. Алергія на білок коров'ячого молока: прик-тести і харчова провокаційна проба
3. Гідролізовані суміші та інші замінники молока: дієта при АБКМ
4. Алгоритм діагностики та лікування при підозрі на алергію до білків коров'ячого молока
5. Діти зі слабкими або помірними ознаками алергії (вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока)
6. Діти з важкими проявами алергії на білок коров'ячого молока (вигодовування сумішами на основі коров'ячого...
7. Дитина на грудному вигодовуванні і підозра на алергію до білків коров'ячого молока
8. Алергія на білок коров'ячого молока у дітей: Короткі Підсумки

Алергія на білок коров'ячого молока зустрічається у 2 - 6% дітей першого року життя. Постійний пошук оптимальних підходів до діагностики та лікування цієї патології призводить до регулярного появи нових оглядів, посібників (або гайдів, від англ. Guide) і інших публікацій. Даний посібник, присвячене виробленню чіткого алгоритму діагностики та лікування алергії до коров'ячого молока, представлений в 2009 році робочою групою з педіатричної гастроентерології під керівництвом Емілії-Романьї.

Алергія на білок коров'ячого молока (АБКМ) вражає від 2 до 6% дітей у віці до року. Близько 50% дітей одужують від АБКМ протягом першого року життя. 80-90% - протягом перших п'яти років.

При цьому необхідно зазначити, що батьки починають підозрювати у дітей алергію до білків коров'ячого молока приблизно в 4 рази частіше, ніж вона реально зустрічається. Так, у багатьох дітей батьки підозрюють АБКМ, на підставі таких симптомів як шкірні висипання, порушення сну, постійна закладеність носа, себорейний дерматит або позитивні результати неспецифічних досліджень. Крім того, батьки часто призначають своїм дітям непотрібну дієту без адекватного медичного та дієтичного контролю.

Ці невірні дієтичні обмеження можуть провокувати харчової дисбаланс, особливо на першому році життя дитини. Тому точна діагностика алергії до білків коров'ячого молока (АБКМ) важлива не тільки для того, щоб уникнути ризику рахіту, зменшеної швидкості мінералізації, анемії, затримки росту і гіпоальбумінемії, але також через безпосередніх клінічних реакцій або важкої гастроентеропатіях, що приводить до мальабсорбції.

Алергія на білок коров'ячого молока: коли запідозрити?

Для дітей з алергією до білків коров'ячого молока характерний обтяжений атопічний анамнез.

Алергія на коров'яче молоко повинна бути запідозрена у дітей, у яких спостерігаються такі алергічні реакції негайного типу як: гостра кропив'янка / набряк Квінке, свистячі хрипи, риніт, сухий кашель, блювання, набряк гортані, гостра астма з тяжкою дихальною недостатністю, анафілаксія.

Алергічні реакції сповільненого типу (або так звані пізні симптоми алергії), що викликають необхідність провести діагностику на АБКМ - це: атопічний дерматит, хронічна діарея, кров в стільці, залізодефіцитна анемія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), запори, хронічна блювота, кольки, низька прибавка росто-вагових показників (відмова від їжі), ентероколітний синдром, білок-втрачає ентеропатія з гипоальбуминемией, еозинофільна езофагогастроентеропатія.

Діагноз «алергія на білки коров'ячого молока» ґрунтується на деталізації анамнестичних ознак (рис. 1), результати шкірної алергопроби (прик-тесті) і виявленні сироваткових специфічних IgE до білків коров'ячого молока, позитивний ефект від елімінаційних дієти і реакції на харчову провокаційну пробу.

Клінічні прояви алергії на білок коров'ячого молока (АБКМ) можуть бути розділені на IgE-опосередковані клінічні реакції (симптоми проявляються протягом 30 хвилин після вживання в їжу коров'ячого молока) і не IgE-опосередковані реакції (початок через години і дні від вживання в їжу білків коров'ячого молока), з переважною реакцією з боку шкіри і шлунково-кишкового тракту. Однак, алергічні реакції негайного й уповільненого типу можуть бути об'єднані в атопічний дерматит і в еозинофільному езофагогастроентеріте. (Рис. 1)

Алергічні реакції негайного типу:

• анафілаксія
• гостра кропив'янка
• гострий ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)
• свистячі хрипи
• риніт
• сухий кашель
• блювота
• набряк гортані
• гостра астма з важкою задишкою

Алергічні реакції сповільненого типу:

• атопічний дерматит
• хронічна діарея, кров в стільці, залізодефіцитна анемія, запор, хронічна блювота, дитячі коліки
• затримка росту (відмова від їжі)
• білок-втрачає ентеропатія з гипоальбуминемией
• ентероколітіческій синдром
• еозинофільна езофагогастроентеропатія, підтверджена біопсією

Алергія на білок коров'ячого молока: прик-тести і харчова провокаційна проба

Прик-тести (шкірні алергопроби) є одним з найбільш точних лабораторних методів підтвердження / виключення алергії до коров'ячого молока: приблизно у 60% дітей з позитивними прик-тестами дійсно є алергія на білки коров'ячого молока. Цінність негативних результатів шкірної алергопроби вважають ще більш високою: понад 95%. Додатково може бути застосований прик-тест з діагностичним препаратом із замінника коров'ячого молока.

Однак у невеликої частини дітей при негативних результатах прик-тестів і сироваткових IgE все ж розвиваються клінічні реакції, властиві алергії на білки коров'ячого молока. Тому у таких хворих, незважаючи на негативний IgE тест, при сильному підозрі на алергію до білка коров'ячого молока необхідно провести харчову провокаційну пробу, щоб довести відсутність клінічної алергії.

Таким чином, харчова провокаційна проба, відкрита або сліпа, залишається «золотим стандартом» для верифікації харчової алергії (в тому числі алергії до білків коров'ячого молока) при сумнівах в діагнозі. Харчова провокаційна проба повинна проводитися під наглядом лікаря в умовах палати інтенсивної терапії, особливо в разі позитивного прик-тесту або сироваткових IgE до коров'ячого молока і у немовлят, через небезпеку виникнення алергічних реакцій негайного типу.

Гідролізовані суміші та інші замінники молока: дієта при АБКМ

Для заміни коров'ячого молока в харчуванні дітей з алергією до його білків можуть бути використані суміші на основі гідролізованого білка, соя, рис, а також молоко інших домашніх тварин. На жаль, будь-який з перерахованих продуктів теж може викликати алергію.

Так, близько 10% дітей з алергією на білок коров'ячого молока (АБКМ) реагують на суміші, приготовані на основі гідролізованих білків (т.зв. гідролізовані суміші).

Ще частіше клінічні прояви алергії у дітей до 6-місячного віку викликають суміші на основі сої (у більш старших дітей частота розвитку алергічних реакцій на гидролізірованний білок і білки сої можна порівняти). Соєві суміші провокують, головним чином, симптоми ураження шлунково-кишкового тракту.

Рис теж є досить алергенним продуктом і, за наявними даними австралійських дослідників, нерідко провокує ентероколітіческій синдром у австралійських немовлят. Крім Австралії, суміші на основі рису для вигодовування дітей з алергією до коров'ячого молока застосовувалися і в Італії. Внести остаточну ясність у питання, чи можуть суміші на основі рису застосовуватися при алергії до коров'ячого молока в якості повноцінної альтернативи цьому продукту, обіцяють великі довгострокові дослідження. На сьогоднішній день вважається, що рисові суміші можуть бути використані в окремих випадках, при обліку смаку і вартості суміші.

Молоко інших ссавців недостатньо дієтично адекватно. Зокрема, козяче молоко викликає клінічні реакції у більш ніж 90% дітей з алергією до білків коров'ячого молока. Осляче молоко - у 15%, і має високу вартість.

Їжа домашнього приготування в якості альтернативи молока може бути дозволена дітям з 4-х місяців.

Окремо слід відзначити суміші на основі амінокислот. Суміші на основі амінокислот не викликають алергію, проте, їх застосування обмежене через високу вартість і вкрай специфічний смак.

Алгоритм діагностики та лікування при підозрі на алергію до білків коров'ячого молока

При підозрі на алергію до білків коров'ячого молока, педіатри та батьки змушені вирішувати проблему не тільки підтвердження / виключення цього діагнозу, але і подальшого харчування дитини. Щоб полегшити це завдання, групою Емілії-Романьї, згідно симптомів і типу дитячої дієти, були запропоновані три різних алгоритму діагностики і подальшого ведення хворих. Вони відображені в рис. 2,3,4

Ці підходи відносяться до дітей першого року життя.

Діти зі слабкими або помірними ознаками алергії (вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока)

Мал. 2. Діти зі слабкими або помірними ознаками алергії (вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока)

Алгоритм діагностики та лікування при підозрі на алергію до білків коров'ячого молока: пояснення до рис.2

Педіатр повинен підозрювати алергію на білки коров'ячого молока при вільній дієті тільки в найважчих випадках. Помірно виражені алергічні реакції буває важко інтерпретувати, тому що вони можуть бути результатом причин, не пов'язаних з алергією на білки коров'ячого молока.

При відносно пізньої маніфестації желудочнокішечних симптомів, інша патологія (тобто інфекції) повинна бути виключена перш, ніж починати дослідження на алергічні реакції. При середньотяжкому атопічний дерматит підозри на алергію до білків коров'ячого молока не виправдані при відсутності чіткого взаємозв'язку між споживанням коров'ячого молока і початком симптомів. Однак, якщо будь-які перераховані симптоми чітко пов'язані з прийомом суміші на основі коров'ячого молока, то рекомендується усунути коров'яче молоко з раціону і дотримуватися алгоритму дій для важких реакцій (рис. 3)

У немовлят з симптомами алергічних реакцій негайного типу (блювота, набряк Квінке, свистячі хрипи, риніт, сухий кашель) або уповільненого типу (помірний / важкий атопічний дерматит, діарея, кров в стільці, залізодефіцитна анемія (ЗДА), гастроезофагеаальная рефлююксная хвороба (ГЕРХ) , запор) може бути запідозрений алергія на білок коров'ячого молока. Крім того, цей діагноз повинен розглядатися у немовлят, які чинять спротив терапії.

При підозрі на алергію до білків коров'ячого молока немовляті призначається елімінаційна дієта на 2-4 тижні, що виключає білок коров'ячого молока (на 4 тижні - при наявності гастроінтестинальних ознак). Немовлята повинні харчуватися гидролізірованний молочними сумішами або соєвими сумішами (остання рекомендація - для дітей старше 6-ти місяців при відсутності шлунково-кишкових симптомів).

Якщо симптоми алергії при цьому згасають - необхідна харчова провокаційна проба (ППП) з білками коров'ячого молока для верифікації діагнозу. Якщо ППП позитивна, дитина повинна дотримуватися елімінаційної дієту, після чого проба може бути повторно проведена через 6 місяців (при ГЕРХ - більш короткий проміжок), і в будь-якому випадку, після 9-12 місячного віку. Якщо харчова провокаційна проба негативна, призначається вільна дієта.

При наявності високої ймовірності розвитку IgE-опосередкованих реакцій негайного типу, у немовлят, які не відповідають на терапію сумішами на основі гідролізованого білка (гідролізований сумішами) або соєю, харчова провокаційна проба може бути проведена після 14- денний дієти амінокислотними сумішами.

Замінники коров'ячого молока використовуються у дітей до 12 місяців. Старшим дітям з алергією до білків коров'ячого молока, зважаючи на доступність адекватної дієти, призначення сумішей на основі гідролізованого білка або амінокислотних сумішей потрібні рідко.

Дитячі кольки (більше 3 годин крику в день, 3-х днів протягом трьох тижнів) однозначно не розглядають як наслідок алергії до коров'ячого молока.

Діти з важкими проявами алергії на білок коров'ячого молока (вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока)

Мал. 3. Діти з важкими проявами алергії на білок коров'ячого молока (вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока)

Алгоритм діагностики та лікування при підтвердженої алергії на білки коров'ячого молока: пояснення до рис.3

До алергічних реакцій негайного типу відносять: набряк гортані, гострий задишку з тяжкою дихальною недостатністю, анафілаксію.

Алергічні реакції сповільненого типу: хронічна діарея або хронічна блювота з низьким ростом, кишкова кровотеча із залізодефіцитною анемією (ЗДА), білок-втрачає ентеропатія з гипоальбуминемией, еозинофільна гастроентеропатія, підтверджена біопсією.

Якщо будь-який з цих симптомів спостерігається внаслідок підозрюваної алергії на білки коров'ячого молока, дитині призначається елімінаційна дієта з виключенням молока. Для заміни може використовуватися соєве суміш (у дітей старше 6 місяців), гідролізований суміш або амінокислотна суміш. Початок лікування гидролізірованний або соєвими сумішами має проходити під медичним контролем, через можливі клінічних реакцій. Якщо використовується суміш на основі амінокислот, її потрібно застосовувати протягом 2-х тижнів, після чого немовля повинен бути переведений на соєву або гідролізований суміш.

У дітей з пізніми важкими ознаками шлунково-кишкових розладів, з низькими показниками зростання / ваги, анемією, гипоальбуминемией або еозинофільної езофагогастроентеропатіей, рекомендують починати елімінаційну дієту з амінокислотної суміші, а потім переходити на гидролізірованний суміш. Ефект дієти повинен перевірятися протягом 10 днів при ентероколітном синдромі, 1-3 тижнів при ентеропатії і 6 тижнів при еозинофільної езофагогастроентеропатіі.

У діти з анафілаксією і підтвердженими позитивними тестами IgE або важкими шлунково-кишковими реакціями, харчова провокаційна проба для верифікації діагнозу не потрібна. Вона повинна бути виконана не раніше 6-12 місяців від останньої реакції. Діти повинні дотримуватися елімінаційної дієту до 12-ти місячного віку, а при ентероколітном синдромі - до 2-3 років.

Діти з важкими алергічними симптомами будь-якого плану повинні бути госпіталізовані в спеціалізований стаціонар.

Суміш на основі гідролізованого білка або амінокислотна суміш застосовуються у дітей у віці до 12 місяців і у старших дітей з шлунково-кишковими симптомами. У дітей старше 12 місяців з анафілаксією необхідність застосовувати замінники коров'ячого молока в харчуванні виникає не завжди.

Дитина на грудному вигодовуванні і підозра на алергію до білків коров'ячого молока

(Рис. 4) Алгоритм дій при підозрі на НЕ-IgE опосередковану реакцію на білки коров'ячого молока по відношенню до дітей на грудному вигодовуванні

Алгоритм діагностики та лікування дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, при підозрі на алергію до білків коров'ячого молока: пояснення до рис.4

У дітей, які перебувають на повному грудному вигодовуванні, симптоми алергії до білків коров'ячого молока (атопічний дерматит, блювота, діарея, кров в стільці, ГЕРБ і ін.) Майже завжди не є IgE опосередкування. Тому при помірних симптомах цих розладів виключати молоко з дієти матері не рекомендується. На сьогоднішній день немає ніяких доказів значущості виключення з раціону матері яєць або коров'ячого молока, наприклад, у немовлят з кров'ю в калі (проктоколіта).

З дієти матерів, у дітей яких спостерігаються середньотяжкі симптоми, білок коров'ячого молока, яйця та інші продукти повинні бути усунені тільки якщо відзначена чітка клінічна реакція. Крім того, дитина повинна бути госпіталізована в спеціалізований стаціонар. Материнська елімінаційна дієта повинна тривати протягом 4-х тижнів. Якщо немає ніякого поліпшення, дієта повинна бути припинена. Якщо симптоми зменшилися, рекомендується, щоб мати приймала велику кількість коров'ячого молока протягом 1 тижня. Якщо симптоми повернулися - мати повинна продовжити елімінаційну дієту з додатковим споживанням кальцію.

Немовля можна віднімати від грудей за загальними зі здоровими дітьми рекомендацій, але коров'ячого молока слід уникати до 9-12 місячного віку, і протягом, щонайменше, 6 місяців від початку дієти.

Якщо обсяг грудного молока недостатній, то для догодовування використовується суміш на основі гідролізованих білків або суміш на основі сої (після 6 місячного віку). Якщо після того, як мати повторно почала приймати коров'яче молоко, симптоми не посилюються - виключені продукти можуть бути поступово по черзі введені в раціон.

Алергія на білок коров'ячого молока у дітей: Короткі Підсумки

1. Залишкова діагноз «алергія на білок коров'ячого молока» ґрунтується на харчової провокаційної пробі, яка проводитися после елімінаційної Дієти трівалістю 2-4 тіжні.
2. Діагностична харчова провокаційна проба (ППП) не проводиться при алергічніх реакціях Негайно типу або алергічніх реакціях уповільненого типу (шлунково-кишково симптомах з анемією, зниженя надбавки зростання або гипоальбуминемией), если причина роль коров'ячого молока очевидна. При необхідності провести харчову провокаційну пробу, вона може бути виконана не раніше 6-12 місяців після реакції і не раніше 12-24 місяців життя, відповідно симптомів.
3. Дієти, які призначаються в дитячому харчуванні (в тому числі материнська при грудному вигодовуванні) повинні бути збалансованими. Дітям з алергією на білок коров'ячого молока додатково призначається кальцій.
4. Дітям з помірним атопічний дерматит і негативним анамнезом про реакції на коров'яче молоко дієта не потрібна.
5. Соєва суміш не повинна використовуватися у немовлят раніше 6 місяців з алергічними симптомами і більш старшого віку - з шлунково-кишковими симптомами.
6. Діти з шлунково-кишковими симптомами і анемією, низьким ростом і гипоальбуминемией повинні отримувати суміші на основі амінокислот, з подальшим переходом на гідролізовані суміші.
7. Суміші на основі гідролізованих білків і суміші на основі амінокислот застосовуються у дітей до 12 місячного віку, а також і у старших дітей з важкими шлунково-кишковими симптомами.
8. У дітей старше 12 місяців з анафілаксією не завжди потрібно використовувати замінники коров'ячого молока.

Автор перекладу лікар-педіатр Бутрій Сергій Олександрович