MEDISON.RU - Ехографіческая картина цирозу печінки при алкогольному гепатиті - Шипов О.Ю.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

матеріали та методи

Ми обстежили 21 хворого цирозом печінки з ознаками активного алкогольного гепатиту. У стандартне обстеження, крім збору анамнезу та фізичного дослідження, входили: лабораторні тести, ЕГДС та УЗД. Діагноз цироз печінки був встановлений клінічно і підтверджено даними гістологічного дослідження печінки. Через 1 рік (11-14 міс) всі хворі були госпіталізовані для повторного обстеження і лікування. З них 11 хворих утримувалися від вживання алкоголю, 10 продовжували зловживати алкоголем. При відборі хворих для дослідження в більшій мірі враховувалися об'єктивні показники, що характеризують активність гепатиту (рівень печінкових ферментів), в меншій мірі бралися до уваги відомості про кількість споживаного алкоголю, що надаються хворим або його родичами. Повторні біопсії печінки не проводилися з етичних причин (етіологія і стадія захворювання були очевидні у всіх хворих).

При первинному обстеженні у всіх хворих були виявлені специфічні ультразвукові ознаки цирозу печінки і портальної гіпертензії: нерівна поверхня і вузлувата структура печінки, спленомегалія. У 11 випадках відзначалася реканализация параумбиликальной вени. При ЕГДС у всіх випадках виявлено варикозне розширення вен стравоходу. Всі хворі мали приблизно один вік, один функціональний клас за класифікацією Чайлд-П'ю (клас А) і однакові лабораторні та ультразвукові показники. Дані вихідного обстеження 21 хворого цирозом потім використовувалися як контрольні (група 1). Для виключення спочатку істотних відмінностей між аналізованими хворими, ми розділили групу 1 на дві підгрупи. У підгрупу 1а були включені хворі, які утримувалися від прийому алкогольних напоїв (не мали лабораторних ознак активного гепатиту при повторній госпіталізації). У підгрупу 1б увійшли хворі, які продовжували зловживати алкоголем в період, що передував госпіталізації надійшли знову з ознаками активного алкогольного гепатиту. При подальшому аналізі результатів повторної госпіталізації і порівняно з контрольною групою хворі підгрупи 1а розглядалися як група 2, хворі підгрупи 1б як група 3. Всі дослідження, проведені раніше, були повторені (за винятком пункційної біопсії печінки).

Були вивчені середні значення наступних ультразвукових показників: передньо-задній розмір правої частки печінки (ПЗР), лінійна швидкість кровотоку в ворітної вени (СВВ) і її діаметр (ДВВ), індекс резистентності печінкової артерії (ІР), довжина селезінки (ДС).

Для проведення УЗД використовувався конвексний мультичастотний датчик з частотою 3,5-6,0 МГц (зазвичай сканування проводилося при частоті ехосигнала 4,2 МГц). Дослідження виконувалось в ранкові години натщесерце.

Швидкість воротного кровотоку вимірювалася в області воріт печінки при скануванні через праві міжреберні проміжки (корекція кута інсонаціі в такій позиції мінімальна). Визначення ІР печінкової артерії проводилося в області її "вертикально спрямованої частини", найбільш віддаленої від біфуркації черевного стовбура при скануванні з правого субкостальная доступу. Вимірювалися максимальна систолічна і кінцева діастолічна швидкості кровотоку. Індекс резистентності обчислювався автоматично після ручного вимірювання двох перших параметрів за допомогою програмного забезпечення ультразвукового сканера як відношення різниці максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей до максимальної систолічної швидкості кровотоку.

Всі інші виміри проводилися за стандартними загальноприйнятими методиками.

результати

При аналізі середніх значень досліджуваних параметрів в підгрупах 1а і 1б істотних відмінностей виявлено не було, що підтвердило однорідність складу хворих при первинному обстеженні (табл. 1).

Таблиця 1. Лабораторні та ультразвукові показники у хворих в підгрупах.

Показник Підгрупа 1а Підгрупа 1б Р Вік 58,2 ± 10,1 47,7 ± 14,9 0,08 (NS) ФКпо Чайлд-П'ю А (11 чол.) А (10 чол.) - ГГТ 615 ± 447 581 ± 448 0,86 (NS) АЛТ 79 ± 44 72 ± 71 0,79 (NS) ACT 139 ± 107 141 ± 80 0,95 (NS) ПЗР, см 17,3 ± 3,7 17,9 ± 2,0 0,45 (NS) ДС, см 14,1 ± 2,8 14,2 ± 2,0 0,92 (NS) ІР 0,66 ± 0,09 0,60 ± 0,04 0,09 (NS) ДВВ, см 1,25 ± 0,15 1,28 ± 0,08 0,64 (NS) СВВ, см / с 13,6 ± 4,9 15,0 ± 6,4 0,45 (NS)

Примітка. NS - відмінність статистично недостовірно (р> 0,05).

Лабораторні та ультразвукові показники пацієнтів, обстежених при повторній госпіталізації, наведені в табл. 2 і 3.

Таблиця 2. Лабораторні та ультразвукові показники у хворих на цироз печінки з низьким ступенем активності алкогольного гепатиту (в порівнянні з контрольною групою).

Показник Група 2 Група 1 Р ГГТ 146 ± 154 599 ± 435 0,014 АЛТ 38,4 ± 30,2 75,8 ± 56,6 0,11 (NS) ACT 47,4 ± 34,0 140,0 ± 92,5 0,017 ПЗР, см 13,5 ± 1,5 17,6 ± 2,5 0,0003 ДС, см 13,7 ± 2.6 14,1 ± 2,4 0,67 (NS) ІР 0,72 ± 0,04 0,63 ± 0,07 0,0001 ДВВ, см 1,27 ± 0,10 1,27 ± 0,16 0,996 (NS) СВВ, см / с 16,2 ± 3,4 14,3 ± 5,5 0,46 (NS)

Примітка. NS - відмінність статистично недостовірно (р> 0,05).

Таблиця 3. Лабораторні та ультразвукові показники у хворих на цироз печінки з активним алкогольним гепатитом (в порівнянні з контрольною групою).

Показник Група 3 Група 1 Р ГГТ 606 ± 406 599 ± 435 0,97 (NS) АЛТ 84,2 ± 37,8 75,8 ± 56,6 0,68 (NS) ACT 161,8 ± 72,1 140, 0 ± 92,5 0,52 (NS) ПЗР, см 17,4 ± 2,2 17,6 ± 2,5 0,51 (NS) ДС, см 15,2 ± 2.7 14,1 ± 2,4 0 , 30 (NS) ІР 0,59 ± 0,05 0,63 ± 0,07 0,144 (NS) ДВВ, см 1,34 ± 0,10 1,27 ± 0,16 0,18 (NS) СВВ, см / с 15,3 ± 4,0 14,3 ± 5,5 0,76 (NS)

Примітка. NS - відмінність статистично недостовірно (р> 0,05).

У хворих на цироз печінки, утримуватися від вживання алкоголю, відзначалася тенденція до нормалізації рівня печінкових ферментів: активність алкогольного гепатиту була невисокою. Збільшення розмірів правої частки печінки було виражено в меншій мірі. ІР печінкової артерії перевищував 0,7, що характерно для цирозу печінки будь-який інший етіології (рис. 1). Розміри селезінки, діаметр ворітної вени і швидкість воротного кровотоку були такими ж в контрольній групі. У хворих в групі 3 відмінності з контрольною групою були відсутні: зберігалися лабораторні ознаки активного алкогольного гепатиту (високий рівень ГГТ, переважання ACT над АЛТ), гепатомегалія і не характерно низький для цирозу печінки ІР печінкової артерії (0,59 ± 0,05) (рис . 2).

Мал. 1. Ехограма: спектр кровотоку в печінковій артерії у хворого цирозом печінки з неактивним алкогольним гепатитом (ІР = 0,75).

Мал. 2. Ехограма: спектр кровотоку в печінковій артерії у хворого цирозом печінки з активним алкогольним гепатитом (ІР = 0,47).

Обговорення

Особливості печінкової гемодинаміки при цирозі печінки є предметом наукових досліджень в нашій країні і за кордоном. Більшість учених відзначають істотні зміни ворітної циркуляції в залежності від стадії хронічних дифузних захворювань печінки, ступеня печінково-клітинної недостатності і портальної гіпертензії. Крім воротного кровотоку, при цирозі печінки істотно змінюється артеріальний печінковий кровотік. У ряді досліджень відзначено підвищення резистивних індексів печінкової артерії у хворих на цироз печінки [1-8], в інших роботах така особливість не виявлено [12-15]. У роботах [2,3] виявлена ​​залежність між ступенем підвищення резистивних індексів і функціональним класом за класифікацією Чайлд-П'ю, в інших роботах така залежність не відзначалася [12, 16-18]. В окремих дослідженнях резистивні індекси корелювали з рівнем печінкового венозного градієнта тиску [2, 18], в інших така кореляція була відсутня [4, 12, 16]. В роботі [12] відзначається, що пульсаційний індекс був нижче у хворих з більш вираженою ступенем порушення функції печінки, однак відмінності виявилися статистично недостовірними [17]. У деяких роботах відзначена залежність величини зміни резистивних індексів від ступеня варикозного розширення вен стравоходу [1, 4, 12]. Тільки в одній роботі була виявлена ​​чітка залежність рівня підвищення резистивних індексів від ступеня фіброзних змін паренхіми печінки [5], в інших дослідженнях така залежність не простежувалася [13-15].

У нечисленних роботах, присвячених вивченню печінкової гемодинаміки у хворих на алкогольну хворобу печінки з ознаками гострого алкогольного гепатиту, відзначено зниження резистентності артеріального печінкового русла, що проявляється у вигляді розширення гілок печінкової артерії [11] і зниження резистивних індексів в її основному стовбурі [9, 10]. В роботі [10] виявлено сильне зниження ІР печінкової артерії у хворих гострим алкогольним гепатитом (0,60 ± 0,07). У хворих, які страждали на алкогольний цироз печінки, ІР виявився істотно вище (0,72 ± 0,04) [10]. Аналогічні, але статистично достовірні дані були отримані в роботі [9]. В роботі [12] ІР печінкової артерії був знижений у хворих на алкогольний цироз печінки без ВРВП і з ВРВП 1 (0,61 ± 0,10 і 0,65 ± 0,09). У хворих з ВРВП 2-3 ІР був підвищений (0,72 ± 0,07) [12]. У всіх дослідженнях, наведених вище, ступінь активності алкогольного гепатиту у хворих на цироз печінки не була вказана.

Таким чином, в даний час не існує однозначної думки про особливості зміни артеріального печінкового кровотоку у хворих на цироз печінки. До кінця не визначені фактори, що впливають найбільшою мірою на реґіонарну циркуляцію у таких хворих.

У цій роботі ми досліджували ряд ультразвукових кількісних параметрів у хворих на цироз печінки з різним ступенем активності алкогольного гепатиту. До завдань дослідження входило порівняння цих показників у одних і тих же пацієнтів в різні періоди: при первинній госпіталізації (на тлі активного алкогольного гепатиту), потім при повторній планової госпіталізації.

Метою роботи було виявлення типових особливостей ультразвукової картини у хворих на цироз печінки з активним і неактивним алкогольним гепатитом. Була вивчена група хворих на цироз печінки, порівнянних по стадії і активності захворювання при первинному обстеженні. При повторній госпіталізації хворі були розділені на дві групи: групу 2 склали хворі, утримуються від алкоголю, групу 3-вживають алкоголь у звичайних кількостях. У хворих з зберігаються лабораторними ознаками активного алкогольного гепатиту (група 3) відмінності в ультразвукових показниках в порівнянні з контрольною групою були відсутні. У групі 2 відзначалася тенденція до нормалізації розміру правої частки печінки і активності печінкових ферментів. Істотно змінився характер артеріального печінкового кровотоку - від нізкорезістентним при первинному дослідженні до високорезистентними при повторній госпіталізації. Діаметр і швидкість кровотоку в ворітної вени, розміри селезінки залишалися подібними в усіх групах. У зв'язку з невеликим числом хворих, включених в дослідження, вибір точок поділу (cut-off value) і аналіз основних показників інформативності ознак не проводилися.

висновки

• Активність алкогольного гепатиту у хворих на цироз печінки впливає на ряд ультразвукових показників і повинна враховуватися при формуванні груп хворих при подальших дослідженнях.
• У хворих на цироз печінки з активним алкогольним гепатитом відзначається зниження індексу резистентності печінкової артерії, збільшення розмірів печінки.
• Для хворих на цироз печінки з неактивним алкогольним гепатитом характер але підвищення індексу резистентності печінкової артерії (> 0,70) і відсутність значимої гепатомегалии.

література

1. Iwao Т., Toyonaga A., Oho К., et al. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // Am J Gastroenterol.-1997 Vol.92 (6) .- P. 1012-1017.
2. Schneider AW, KalkJ.F., Klein Ch.P. Hepatic arterial pulsatility index in cirrhosis: correlation with portal pressure // J of Hepatol.- 1999.- Vol.30.-P. 876-881.
3. Joynt LK, PlattJ.F., Rubin JM, et al. Hepatic artery resistance before and after standard meal in subjects with diseased and healthy livers // Radiology.-1995 V.196.-P.489-492.
4. Sacerdoti D., Merkel C., Bolognesi M., et al. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics // Gastroenterology.-1995.- Vol. 108.-P. 1152-1158.
5. Piscaglia P., Gaiani S., Calderoni D., et al. Influence of liver fibrosis on hepatic artery Doppler resistance index in chronic hepatitis of viral origin // Scand J Gastroenterol.-2001 Vol.36 (6) .- P.647-652.
6. Piscaglia P., Gaiani S., Zironi G., et al. Intra- and extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and liver cirrhosis // Ultrasound Med Biol.-1997.- Vol.23.-P. 675-682.
7. Sacerdoti D., Gaiani S., Buonamico P., et al. Interobserver and interequipment variability of hepatic, splenic, and renal arterial Doppler resis tance indices in normal subjects and patients with cirrhosis // J Hepatol.-1997 Vol.27.-P.986-992.
8. Pierce ME, Sewell R. Identification of hepatic cirrhosis by duplex Doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index // Australas Radiol.- 1990.-Vol.34 (4) .- P. 331-333.
9. Han S.-HB, Rice S., Cohen SM, et al. Duplex Doppler ultrasound of the hepatic artery in patients with acute alcoholic hepatitis // J Clin Gastroenterol.-2002 Vol.34 (5) .- P.573-577.
10. Colli A., Cocciolo M., Mumoli N., et al. Hepatic artery resistance in alcoholic liver disease // Hepatology.-1998 Vol.28.-P.1182-1186.
11. Sumino Y., Kravetz D., Kanel GC, et al. Ultrasonographic diagnosis of acute alcoholic hepatitis "Pseudoparallel Channel Sign" of intrahepatic artery dilatation // Gastroenterology.-1993 Vol.l05.-P.1477-1482.
12. Taourel P., Blanc P., Dauzat M., et al. Doppler study of mesenteric, hepatic, and portal circulation in alcoholic cirrhosis: relationship between quantitative Doppler measurements and the severity of portal hypertension and hepatic failure // Hepatology.-1998 Vol.28 (4) .- P.932-936.
13. Vassiliades VG, Ostrow TD, ChezmarJ.L., Et al. Hepatic arterial resistive indices: correlation with the severity of cirrhosis // Abdom Imaging.-1993 Vol.l8.-P.61-65.
14. Bernatik Т., Strobel D., Hahn EG, et al. Doppler measurements: a surrogate marker of liver fibrosis? // Eur J Gastroenterol Hepatol.-2002 Vol.l4 (4) .- P.383-387.
15. Lim AKP, Patel N., Eckersley RJ, et al. Can Doppler sonography grade the severity of hepatitis C-related liver disease? // AJR.-2005.-Vol.184.-P.1848-1853.
16. TasuJ-P., RocherL., PuletierG., Et al. Hepatic venous pressure gradients measured by duplex ultrasound // Clinical Radiology.-2002 Vol.57.- P.746-752.
17. Kleber G., Steudel N., Behrmann C., et al. Hepatic arterial flow volume and reserve in patients with cirrhosis: use of intra-arterial Doppler and adenosin infusion // Gastroenterology.-1999 116.-P.906-914.
18. Annet L., Materne R., Danse E., et al. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: Correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension // Radiology.-2003.- Vol.229.-P.409-414.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.