Алкогольний делірій (Алд) (delirium tremens, або біла гарячка) - одне з найбільш важких ургентних станів, пов'язаних з прийомом алкоголю. Алд - гостре психотичні стани, характерне для пізніх стадій алкоголізму. Алд відноситься до так званих абстинентним делірій, що виникають у осіб, які страждають на наркоманію або токсикоманію на тлі абстинентного синдрому (абстиненції).
Алд зазвичай розвивається у віці від 25 до 60 років, причому найбільш часто - від 40 до 50 років. Відомо, що Алд становить, за різними даними, від 1/2 до 3/4 всіх випадків алкогольних психозів (вони, в свою чергу, розвиваються у 10% осіб, які систематично зловживають алкоголем). Важкий Алд частіше зазвичай виникає в тих випадках, коли тривалість зловживання алкоголем перевищує 10-15 років. Однак в останні роки відзначається тенденція до значного скорочення цього терміну. За даними ряду авторів, летальний результат від Алд в стаціонарі становить близько 5%.
Патогенез алкогольного делірію до сих пір не до кінця зрозумілий. Звертають на себе увагу такі фактори, що сприяють розвитку Алд [4]:
- аліментарний дефіцит біологічно активних речовин, необхідних для функціонування нервової тканини;
- ексайтотоксіческого ефекти збуджуючих амінокислот (глутамату і аспартату);
- знижений вміст ГАМК в ЦНС;
- зміна активності ацетилхоліну і моноамінів;
- пряме нейротоксическое дію етанолу і його метаболітів;
- ураження печінки і зниження її функції.
Ситуація з вживанням алкоголю, що склалася в останні роки в Росії, не могла не позначитися на частоті виникнення алкогольних психозів (більшу частину з яких складають саме Алд). Окрему групу ризику розвитку алкогольних психозів складають особи, що перервали вживання алкоголю в зв'язку з екстреним надходженням до медичного стаціонару. Давно помічено, що ряд терапевтичних відділень (гастроентерологія, пульмонологія, кардіологія і ін.) Є своєрідним «фільтром» для виявлення хворих на алкоголізм, часто ніколи не зверталися за допомогою до фахівця психіатра-нарколога.
У зв'язку з цим ризик розвитку у таких хворих Алд в умовах, наприклад, швидкодопомогових терапевтичного стаціонару вкрай великий. Лікарям багатопрофільних соматичних стаціонарів необхідно знати клінічні прояви Алд, вміти діагностувати і надавати необхідну медичну допомогу даній категорії хворих.
В даний час відносно лікування Алд, які розвинулися в соматичних стаціонарах, у фахівців існує дві точки зору. Одні вважають за доцільне здійснювати лікування в умовах психіатричного (наркологічного) відділення, інші - проводити лікування розвилися Алд в умовах відділення тієї патології, терапія якої потрібно на даний момент необхідної госпіталізації, частіше - в умовах відділення інтенсивної терапії. У першому випадку дотримується «профільність» лікування психічної патології (так як Алд є психоз). У другому - враховуються ті важкі (невідкладні) терапевтичні стану, супроводжують Алд, які входять в прерогативу терапевтів або лікарів інших спеціальностей.
клінічна картина
Симптоматика делириозного синдрому зазвичай представлена станом потьмарення свідомості з порушенням здатності орієнтуватися по місцю і часу, переважанням зорових обманів (галюцинацій, ілюзій і парейдолии); поєднаних з образним маренням (напливом розрізнених, непослідовних, нестійких, уривчастих уявлень), руховим збудженням. Перераховані вище симптоми делірію однакові і спостерігаються незалежно від захворювання, при якому він зустрічається: алкоголізм або інші види наркоманії, старече слабоумство, церебральні форми судинних захворювань і ін. Інакше кажучи, деліріозні розлади можуть спостерігатися і при інших захворюваннях, про що не завжди мають уявлення лікарі-терапевти, часом схильні кваліфікувати будь-який розвиток делириозного синдрому як Алд.
Експрес-діагностику психічного статусу можна провести, використовуючи питання, наведені в таблиці . Необхідно пам'ятати, що даний тест неспецифичен і його результати можуть свідчити не тільки про деліріозним стані свідомості, а й про прояви деменції (набутого слабоумства).
Для винесення висновку необхідно підрахувати загальну кількість балів (максимальна кількість - 30). Якщо пацієнт набрав ≥29 балів, наявність у нього делірію або деменції малоймовірно. Якщо ж пацієнт набрав ≤23 бали, досить імовірно, що мова йде про делірії або деменції.
Крім психічних симптомів, характерних для Алд, його зазвичай супроводжують і соматоневрологические симптоми, властиві алкогольному абстинентному синдрому (ААС).
Таким чином, при Алд виділяють три основних синдроми:
- органічного ураження мозку,
- психотичний,
- вегетативний.
Синдром органічного ураження мозку проявляється дезорієнтацією, зміною рівня свідомості, афективною лабільністю (ейфорія, депресія або страхи), психомоторної збудливістю, сенсорної надчутливістю, порушенням сну, епілептичними припадками. Причиною таких змін вважаються зниження гальмівного впливу γ-амінобутірергіческой системи і холинергическая недостатність.
Психотичний синдром обумовлений гіперреактивністю допамінової системи і проявляється ілюзіями, зоровими, слуховими і тактильними галюцинаціями, підвищеною сугестивністю.
Вегетативний дисбаланс розвивається внаслідок гіперреактивності симпатоадреналової системи і недостатності парасимпатичної вегетативної нервової системи. Характерні: гіпертермія до 38-38,5 ° С (більш висока температура свідчить про запальний процес); артеріальна гіпертензія до 180/110 мм рт. ст. (Більш виражена гіпертензія змушує шукати самостійну причину); тахікардія, тремор, пітливість, посилення сухожильних рефлексів.
Протягом Алд виділяють три стадії [3].
I стадія, або загрозливий делірій. На перше місце виступають симптоми відміни алкоголю у вигляді гіперреактивності симпатичної системи та / або психотичні симптоми з минущими галюцинаціями. Переважно у вечірній час наростають занепокоєння, тремор, тривога і інші прояви адренергического синдрому, з'являється незрозумілий страх. Далі порушується здатність орієнтуватися в часі і просторі (усвідомлення власної особистості зберігається). Хворі неспокійні, постійно смикають свій одяг, постільні приналежності, крутять головою, з кимось розмовляють, їх мова нерозбірлива. Епізоди зорових галюцинацій провокують психомоторне збудження. Можливі субфебрильна температура тіла, тахігіперпное, виражений гіпергідроз. Ця стадія в більшості випадків оборотна і симптоми можуть мимовільно усуватися: делірій закінчується так само несподівано, як і почався. В 3-10% випадків розвиваються епілептичні припадки, як правило, протягом 48 годин після відміни алкоголю. Поновлення прийому алкоголю може запобігти прогресуванню Алд. До несприятливих прогностичним ознаками в плані прогресування Алд відносяться: наявність супутніх соматичних захворювань, анамнестичні вказівки на тривале зловживання алкоголем і на раніше перенесений делірій, судомний синдром, галюцинації.
II стадія, або доконаний делірій. На цій стадії яскраво виражені всі синдроми, характерні для Алд. З'являються і наростають галюцинаційні (зорові, слухові, тактильні) і маревні переживання, найчастіше неприємного змісту (переслідування, знищення і т. Д.), Які лякають хворих.
У зв'язку з цим можуть посилюватися психомоторне збудження і афективні розлади. Температура тіла субфебрильна, спостерігається задишка (ЧД до 22-24 в хв). Мимовільне лікування Алд вже неможливо. Необхідна інтенсивна терапія. Відсутність допомоги призводить до пригнічення свідомості, мимовільного зниження артеріального тиску і редукції інших ознак адренергического синдрому. Протяжність цієї фази багато в чому залежить від супутньої патології та оперативності лікувальних заходів, так як вже через кілька годин Алд може переходити в наступну завершальну фазу.
III стадія, або загрожує життю делірій. Мають місце всі симптоми Алд з більш важкими вегетативними проявами. З'являються загальмованість, збудження хворого стихає, висловлювання стають уривчастими, незрозумілими, мова бормочущего, голос тихий, згасає реакція на зовнішні команди. Характерні мідріаз, гіпотензія, тахікардія, задишка і тремор усього тіла. Наростають ригідність м'язів потилиці, пригнічення свідомості від сопору до коми. Розвивається набряк мозку, за яким слід смерть хворого. Це фаза декомпенсації, часто з незворотними розладами внутрішніх органів і функціональних систем, яка визначає тяжкість стану хворого.
У хворих з важким Алд спостерігаються такі ознаки.
- Руховий компонент збудження виявляється слабше. Порушення, як правило, обмежується межами власної квартири, а в розгорнутій стадії - межами ліжку.
- Поведінка хворих рідше визначається наявними галюцинаторно-маячними розладами.
- Порушуються функції організму, спрямовані на підтримку таких ланок гомеостазу, як почуття спраги і голоду.
- З боку вегетативної нервової системи виявляється зміна активізації симпатичної (яка домінує) і парасимпатичної систем. Відзначається лабільність артеріального тиску, зберігаються тахікардія і тахіпное.
- Поліурія змінюється олігурією.
Необхідно підкреслити, що при Алд обмеження моторного збудження межами ліжку, зменшення гіпергідрозу і нормалізація артеріального тиску часто сприймаються лікарями як поліпшення стану внаслідок проведеної терапії, в той час як ці тривожні симптоми свідчать про погіршення стану [1-3]. Крім того, на кожній стадії можуть мати місце ускладнення Алд.
ускладнення Алд
Важкість стану хворого з Алд багато в чому визначається супутньою соматичною патологією [1, 2]. Хворий, які тривалий час зловживає алкоголем, зазвичай має ураження внутрішніх органів, описувані як хронічна токсична полівісцеропатія. Делірій є пусковим механізмом для декомпенсації будь-якого з цих захворювань.
Найбільш часто Алд супроводжують і можуть ставати причиною смерті хворого наступні захворювання.
Пневмонія. Супроводжує важкий Алд в 30% випадків, провокує його розвиток, ускладнює перебіг і багато в чому визначає прогноз. У 10% випадків через наростаючих дихальних розладів необхідна респіраторна підтримка. Крім пневмонії, у таких хворих можливий розвиток госпітальної, а також аспіраційної пневмонії.
Алкогольна кардіоміопатія. Серцева недостатність у рамках алкогольної кардіоміопатії супроводжує важкий Алд в 25% випадків. У 2-3% випадків вона стає безпосередньою причиною смерті хворих. Симптоми кардіоміопатії характерні для застійної серцевої недостатності: задишка, ортопное, застійні явища в легенях, периферичні набряки, розширення яремних вен. Часто бувають аритмії, рідше - периферичні тромбоемболії. На ЕКГ можуть відзначатися зміни сегмента ST і зубця Т, блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Гострий панкреатит. Один з найпоширеніших супутників Алд, часто є причиною госпіталізації. Діагностичні ознаки: інтенсивний біль в мезоепігастріі з іррадіацією в спину, нудота, блювота, інтоксикація, симптоми Каллена (синява в околопупочной області в результаті гемоперитонеума) і Грея Тернера (фіолетове або коричнево-зелене фарбування шкіри під флангах живота через тканинного розкладання гемоглобіну) , ознаки «гострого живота» і парезу кишечника, підвищення активності амілази в сироватці.
Печінкова недостатність. Ураження печінки має місце в 50% випадків зловживання алкоголем. При Алд, що свідчить про далеко зайшов алкоголізмі, печінку вражена практично завжди, але зміни функції печінки варіюють від безсимптомних форм (відзначаються лише біохімічні зміни) до розвитку печінкової недостатності.
Цироз печінки також накладає відбиток на перебіг Алд і значно погіршує прогноз. Найбільш грізне прояв печінкової недостатності - енцефалопатія, для якої характерно порушення свідомості (аж до розвитку коми). Прогноз при розвитку печінкової енцефалопатії вкрай несприятливий.
Гостра ниркова недостатність (ОПН). Характеризується олигурией (менше 15 мл сечі за годину) або анурією і підвищенням рівня креатиніну і калію в крові. ОПН при важкому Алд може бути преренальної (в результаті гіповолемії) та / або ренальної (в результаті миоглобинурии, токсичного ураження нирок, гострого тубулярного некрозу). При преренальной ОПН відзначаються висока відносна щільність сечі (більше 1020) і низький вміст натрію в сечі (менше 10 ммоль / л) (якщо не застосовувалися діуретики). При ренальної ОПН сеча має низьку відносну щільність (менш 1010). Клінічно ознаки гострої ниркової недостатності проявляються сплутаністю свідомості, нудотою, блювотою. Можливі ознаки як дегідратації, так і гіперволемії з набряком легенів, периферійними набряками і гіпонатріємією.
Набряк головного мозку, що призводить до значного підвищення внутрішньочерепного тиску, - найбільш часта (75%) причина летального результату при важкому Алд. Клінічно підвищений внутрішньочерепний тиск проявляється інтенсивним головним болем, блювотою, пригніченням свідомості (аж до розвитку коми), судомами, порушеннями дихання, можуть спостерігатися застійні диски зорових нервів.
При Алд можлива поява осередкових симптомів, навіть за відсутності змін на комп'ютерній томограмі. Причинами вважаються гіпонатріємія, гіпоглікемія або параліч Тодда.
Порушення водно-електролітного балансу. Алд часто супроводжується дегідратацією (аж до розвитку гіповолемічного шоку). Причинами дегідратації при алкогольному делірії можуть бути гіпергідроз, лихоманка, блювота, недостатній прийом рідин.
Для визначення наявності та вираженості дегідратації необхідне ретельне обстеження, так як іноді зустрічається Алд з затримкою натрію і води (при ураженні печінки) або гіпонатріеміческая гипергидратация при надмірній секреції антидіуретичного гормону. У цій ситуації внутрішньовенне введення великої кількості рідини може привести до набряку мозку.
Необхідний контроль рівня калію, натрію, кальцію, осмолярності плазми, оскільки при важкому Алд можливі зміни цих параметрів як в одну, так і в іншу сторону.
Основною причиною гипонатриемии, як уже говорилося, є гіпергідроз. Гіпокаліємія, характерна для важкого Алд, є фактором ризику розвитку серцевих аритмій. Гіперкаліємія можлива при рабдоміолізі і важкої ниркової недостатності.
Гіпомагніємія практично завжди має місце при хронічному алкоголізмі внаслідок дефіциту надходження, мальабсорбції, надлишкової ниркової екскреції магнію.
Порушення кислотно-лужного стану (КЛС). Можливі зміни КЩС як в сторону ацидозу, так і в бік алкалозу. Причини ацидозу: голодування (кетоацидоз), тривалі або повторні судоми, гіповолемічний шок, гіпоксія. Причини алкалоза: гіпервентиляція, блювання. Лікування порушень КЩС полягає в корекції лежить в їх основі причини.
Порушення обміну вітамінів. Більш ніж у 50% хворих на алкоголізм виявляється клінічно значимий дефіцит вітаміну В1. При наявності клінічних проявів енцефалопатії Верніке (сплутаність свідомості, окорухові і зіничні порушення, атаксія) добова доза тіаміну становить 1000 мг в 1-й день лікування. У 10% випадків у хворих на алкоголізм виявляють дефіцит вітаміну В6 і інші гіповітаміноз, які повинні бути скоректовані.
Рабдоміоліз. Причинами рабдоміолізу при Алд є пошкодження м'язів (позиційний синдром) і судомні напади. Клінічно відзначаються миоглобинурия, підвищений рівень креатинфосфокінази в крові. Міоглобінурія може стати причиною гострої ниркової недостатності. Для її профілактики внутрішньовенно вводять великі обсяги рідин. Проводять стимуляцію діурезу манітолом (25 г внутрішньовенно). Після досягнення адекватного діурезу внутрішньовенно вводять бікарбонат натрію, підтримуючи рН сечі вище 6,5 (профілактика розпаду міоглобіну в канальцях нирок). Фуросемід може викликати закислення сечі і преципитацию міоглобіну [3].
Патологічна анатомія Алд
При патоморфологічної дослідженні пацієнтів, что померли в результате Алд, як правило, віявляються атрофічні Зміни півкуль головного мозком, найбільш віражені в лобове Частка. Відзначається Збільшення третього и бічніх шлуночків мозком. Макроскопічно звертає на себе увагу набухання або виражений набряк мозку, геморагічний синдром непостійний.
При гістологічному дослідженні виявляються дистрофічні зміни нервових клітин зі зменшенням їх числа і множинними вогнищами нейронофагія і клітинного спустошення, яке є особливо актуальним в третьому і четвертому шарах кори головного мозку. Мікроскопічно виявляються крововиливи в стовбурі мозку, а також дифузні явища токсико-аноксичний енцефалопатії, в тому числі виражені зернистий розпад і вакуольна дистрофія нейроцитів. Відзначається переважне ураження стовбурових, зокрема гіпоталамічних, відділів мозку. Цьому відповідають зміни залоз внутрішньої секреції, властиві стану стресу (за Сельє).
лікування Алд
Для лікування Алд запропоновано безліч препаратів [6-10], проте жоден з них не відповідає всім необхідним критеріям: наявність седативного ефекту без гноблення захисних рефлексів, підвищення судомного порога, придушення вегетативної гіперактивності, антипсихотичний дію.
В Європі препаратом вибору вважається клометіазол (в Росії не зареєстрований). Він володіє седативними властивостями, пригнічує активність симпатичної вегетативної нервової системи, виявляє анксіолітичну і протисудомну дію, однак його антипсихотичний ефект обмежений.
У Росії (як і в США) препаратами вибору є бензодіазепіни. З них найбільш часто застосовуються діазепам, хлордіазепоксид і мідазолам.
До недоліків даних препаратів відносяться кумуляція седативного ефекту, пригнічення дихання і збільшення ризику аспірації.
У порівнянні з бензодіазепінами нейролептики (в тому числі фенотіазини і галоперидол) не роблять такого впливу на розвиток делірію. При лікуванні важкого Алд методом вибору є комбінована внутрішньовенна терапія бензодіазепінами і галоперидолом (або дроперидолом). Необхідно нагадати, що подібне лікування повинно проводитися тільки в умовах відділення інтенсивної терапії. А нейролептики (особливо аміназин) у вигляді монотерапії при Алд можуть бути просто небезпечні.
Метааналіз показав, що бензодіазепіни ефективно знижують ймовірність розвитку делірію і судомних нападів. Незважаючи на протисудомну активність бензодіазепінів, деякі хворі мають потребу в додатковій протисудомну терапію за допомогою гідантоїну або барбітуратів.
Карбамазепін ефективний для усунення порушення та судом на I стадії Алд. Препарат успішніше, ніж бензодіазепіни, усуває психотичні симптоми. Але в разі важкого Алд він не застосовується.
Для лікування симпатичної гіперреактивності застосовують клонідин і α-адреноблокатори. Кращі результати для контролю симпатичної гіперреактивності отримані при застосуванні агоніста α2-рецепторів клонідину.
Принципи лікування можливої супутньої соматичної патології викладені в таблиці (див. Рубрику «Під скло»).
Таким чином, Алд є важким, потенційно смертельним захворюванням. Хворі «білою гарячкою» потребують постійного спостереження і ретельному моніторування всіх життєво важливих функцій, своєчасній профілактиці і корекції супутніх соматичних захворювань. Відповідно при наявності у хворого Алд, що розвинувся на терапевтичної ліжку в соматичному стаціонарі, лікування можливе тільки в реанімаційному відділенні. Ведення хворих з Алд в наркологічному стаціонарі повинно обов'язково проводитися із залученням лікаря-терапевта для своєчасного виявлення можливої супутньої фатальною соматичної патології. n
література
- Пелепец А. В. Клініко-епідеміологічні аспекти соматичної і психічної патології при сучасних формах алкогольні психози і абстинентів станів // Новини харківської психіатрії, 2002. - http://www.psychiatry.org.ua/articles/paper040.htm .
- Кузьмінов В. Н., Юрченко Н. П., Юрченко А. Н. Діагностичні і терапевтичні проблеми при гострих психозах у осіб з алкогольною залежністю // Міжнародний медичний журнал. - 2003. - Т. 9. - № 3. - С. 31-33.
- Кекелідзе З.І., Земсков А. П., Філімонов Б. А. Важкий алкогольний делірій // РМЗ. - 1998. - Т. 6. - № 2. - http://www.rmj.ru/rmj/t6/n2/4.htm .
- Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Аксельрод Б. А., марш М. Ю., Янушкевич М. В., Вандишев М. В. Алкогольний делірій в загальній клінічній практиці // Медицина критичних станів. - 2004. - № 2. - С. 30-36.
- Довідник-путівник практикуючого лікаря: Невідкладні стани від А до Я: Пер. з англ. / Под ред. А. Л. Вєрткін. - М .: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - 352 с.
- Гофман А. Г. Лікування хворих алкогольними психозами // РМЗ. - 2002. - Т. 10. - №12 - 13. - http://www.rmj.ru/rmj/t10/n12-13/556.htm .
- Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline // Arch. Intern. Med. 2004; 12; 164 (13): 1405-1412.
- Mayo-Smith MF Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal // JAMA. 1997; 9; 278 (2): 144-151.
- Holbrook AM, Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal // CMAJ. 1999; 9; 160 (5): 649-655.
- Martin PR, Singleton CK, Hiller-Sturmhofel S. The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease // Alcohol Res. Health. 2003; 27 (2): 134-142.
В. Г. Москвичов, кандидат медичних наук
Р. Ю. Волохова
М. А. Зінов'єва
МДМСУ, ННПОСМП, Москва
Ярославська обласна клінічна наркологічна лікарня, Ярославль
