Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Алкогольний делірій - лікування

  1. Проблеми при наданні допомоги
  2. обстеження
  3. лікування
  4. харчування
  5. Експериментальна схема лікування алкогольного делірію
  6. Схема введення кетаміну при алкогольному делірії

Алкогольний делірій - найважче прояв алкогольного абстинентного синдрому. Летальність становить 5-15%. Розвивається зазвичай на 2-4 добу після припинення прийому алкоголю, триває, як правило, 3-5 діб. Поряд із зазначеними в попередньому розділі симптомами алкогольного абстинентного синдрому, з'являються галюцинації, сплутаність свідомості, втрата орієнтації, підйом температури, рясне потовиділення.

Проблеми при наданні допомоги

Деліріозний хворий становить небезпеку для самого себе і для оточуючих через непередбачуваність своєї поведінки. Хворий може здійснювати напади на інших, суїциди, або ж дії, обумовлені галюцинаціями або маячними ідеями.

Увага. Потрібно виключити широке коло інших захворювань, які можуть мати подібні клінічні прояви: черепно-мозкова травма , Менінгіт, туберкульоз, пневмонії, панкреатит і т.д. Здорові алкоголіки зустрічаються в останні роки рідко, часто делірій розвивається на тлі вже наявної хвороби, обтяжуючи її.

обстеження

Консультація психіатра, невропатолога. Лабораторне обстеження включає загальний аналіз крові, рівень етанолу крові, електроліти крові та сечі (калій, натрій, магній), сечовина, креатинін і глюкоза крові, ферменти крові (АЛТ, АСТ). Інструментальне обстеження: рентгенографія грудної клітки, пульсоксиметр.

лікування

Проблема безпеки хворого і персоналу відділення. Хворий повинен бути добре фіксований в ліжку, потрібне постійне спостереження за хворим. Ці хворі мають дуже погану при-вичку вмирати раптово (зазвичай, через порушення ритму серця). Тому поряд з хворим в розгорнутому вигляді повинні знаходитися набори для інтубації, ШВЛ і реанімації хворого.

Лікування алкогольного делірію в ВРІТ

Існують два основні підходи до лікування цих хворих в умовах ВРІТ:

Перший - глибока седація і переклад пацієнта на штучну вентиляцію легенів на термін до припинення делірію. З метою седації використовують оксибутират натрію, тіопентал натрію , Пропофол, наркотичні анальгетики. Намагаються в нічний час седацию збільшувати і зменшувати в денний час, тобто намагаючись підтримувати нормальний цикл сон-неспання. Такий підхід полегшує догляд за пацієнтом. Але є і істотний, які було б важко мінус - зростання гнійних, і в першу чергу, гнійних респіраторних ускладнень (пневмонії, гнійні трахеїти тощо).

Другий - коли хворий залишається на спонтанному диханні, а явища психозу намагаються лікувати призначенням лікарських засобів.

бензодіазепіни

Бензодіазепіни - основа терапії алкогольного делірію. Вони визнані найбільш ефективними і безпечними препаратами в лікуванні цього захворювання. Підбирають таку дозу, щоб у хворого були куповані основні прояви алкогольного психозу, але не було пригнічення самостійного дихання.

Цього не завжди вдається досягти, в ряді випадків може знадобитися проведення допоміжної або керованої вентиляції легенів. У хворих із захворюваннями печінки, а також у тих, хто отримує препарати, що викликають посилення окисного метаболізму в печінці (наприклад, циметидин і ізоніазид), бензодіазепіни повинні застосовуватися з максимальною обережністю. У нашій країні найчастіше використовують діазепам, рідше - феназепам. Більш ефективним, безпечним і найбільш вживаним в більшості країн препаратом вважається лоразепам, особливо для пацієнтів із захворюваннями печінки.

Від інших бензодіазепінів він вигідно відрізняється короткою тривалістю дії, низьким ризиком кумуляції, відсутністю великих активних метаболітів. У якихось випадках лоразепам ( Мерло , Лорафен) можна використовувати в пероральної формі. Лоразепам вводять перорально або через шлунковий зонд в дозі 0,1 мг / кг 2-3 рази на добу.

Залежно від можливостей відділення в організації спостереження за пацієнтом, вибирають одну із запропонованих нижче схем:

Високодозная схема введення бензодіазепінів - більш ефективна в плані купірування проявів і «обриву» алкогольного делірію.

Введення достатніх початкових доз бензодіазепінів, знижує ризик парадоксального збудження (т. Е., Растормаживания з посиленням поведінкових розладів). Зазвичай, при її застосуванні не потрібно додаткового призначення нейролептиків і (або) барбітуратів. Однак її реалізація частіше ускладнюється пригніченням дихання, тому повинен бути налагоджений хороший моніторинг (пульсоксиметр - обов'язкова) і безперервне спостереження за хворим. Неодмінна умова - грамотний медичний персонал і можливість почати негайні дії в разі виникнення ускладнень.

Увага. Перш ніж реалізувати схему високодозової введення бензодіазепінів, уважно зважте, чи відповідає Ваше відділення перерахованим вище вимогам. Якщо немає - використовуйте інші схеми лікування хворих.

Алкогольний гепатит та інші ураження печінки, які дуже часто зустрічаються у хворих, що зловживають акоголь, обмежують застосування бензодіазепінів.

Пропонується наступна схема введення препаратів:

  • Вводять в / в болюсом невелику навантажувальну дозу діазепаму (реланиума) - зазвичай 10 мг або 2 мг феназепаму;
  • Потім дозатором починають безперервне введенін діазепаму зі швидкістю 0,5-1 мг / хв, або феназепама - 0,15-0,3 мг / год;
  • Як тільки досягнуто ефект заспокоєння хворого (купірування основних проявів делірію), введення відразу припиняють. Зауважимо, що дози бензодіазепінів, необхідні для досягнення ефективної седації, варіюють у різних хворих в широких межах.

Якщо через деякий час (години) у хворого посилюється збудження, інфузію бензодіазепінів, з вказаною вище швидкістю, відновлюють. І як тільки достатній седативний ефект отриманий, інфузію бензодіазепінів припиняють. Зазвичай добова доза препаратів - не менше 60 мг діазепаму, або 20 мг феназепаму. Період виведення діазепаму і феназепама тривалий, тому досить часто хворі в наступні дні не потребують повторних введеннях даних бензодіазепінів.

Традиційна схема введення бензодіазепінів:

  • Вводять в / в болюсом (іноді в / м) 10 мг діазепаму (реланиума) або 2 мг феназепаму, 3-6 разів на добу;
  • Через недостатнє антипсихотичної ефекту, майже завжди доводиться додатково використовувати введення нейролептиків (галоперидол та ін);
  • Як тільки достатній седативний ефект досягнутий, введення бензодіазепінів припиняють. Така схема введення бензодіазепінів дозволяє зменшити ризик пригнічення і зупинки дихання, гіпотензії;

нейролептики

Нейролептики, основні препарати для лікування алкогольного делірію в недалекому минулому, використовуються в даний час в разі недостатньої ефективності зазначеної вище терапії. Справа в тому, що їм притаманний ряд недоліків - вони знижують поріг судомної готовності, часто викликають гіпотензію. Найбільш виражену гіпотензивну дію мають фенотіазини (хлорпромазин (аміназин), промазин) і аліфатичні тіоксантени (хлорпротиксен). Кілька безпечніше використовувати галоперидол, 2,5-5 мг в / в, в / м кожні 2 ч. Починають з низьких доз, збільшуючи їх у міру необхідності.

пропофол

Пропофол ефективний при резистентності до бензодіазепінами алкогольний делірій. Болюс в / в 0,5 мг / кг, потім інфузія зі швидкістю 10-75 мкг / кг / хв, орієнтуючись на оптимальну ступінь седації. Переваги його очевидні - висока керованість і швидкий метаболізм. Але в переважній більшості випадків застосування пропофолу вимагає проведення ШВЛ.

Дексмедетомідін

Популярний препарат для седації, альфа-2-агоніст блокатори дексмедетомідін, ефективний для усунення вегетативних симптомів алкогольної абстиненції. Не викликає серйозних порушень гемодинаміки і пригнічення дихання, якщо швидкість введення не перевищує 0,7 мкг / кг / год. Дозволяє зменшити дози бензодіазепінів.

призначення алкоголю

Призначення алкоголю вважається застарілим, що мають невисоку ефективність методом. На наш погляд, є випадки, коли алкоголь слід призначати в ранні терміни алкогольного делірію. При призначенні алкоголю в першу добу разом з бензодіазепінами, він здатний зменшити вираженість психозу, а в ряді випадків, і перервати його. Це особливо важливо, якщо у хворого є важка супутня патологія (наприклад - важка травма, що триває кровотеча, недавно перенесений інфаркт міокарда, серйозне оперативне втручання та ін.). Призначення алкоголю протипоказане при панкреатиті, печінковій недостатності. Середня доза алкоголю на прийом - 0,5-1 г / кг. Внутрішньовенне введення: 30-50 мл 96% етилового спирту на 500 мл 10% глюкози шляхом повільної інфузії.

Інфузію етилового спирту застосовують один раз на добу, зазвичай - у вечірній час, протягом 1-2 діб. Якщо точно відомо, що перед розвитком у хворого алкогольного делірію, він застосовував дуже великі дози алкоголю, кратність введення алкоголю можна збільшити до двох введень на добу.

Бета-адреноблокатори і клонідин

Бета-блокатори та клонидин можуть бути корисні у випадках, коли центральні прояви абстиненції (тремор, тахікардія, гіпертонія) не вдається купірувати введенням бензодіазепінів, Бета-адреноблокатори мають перевагу у хворих з ішемічною хворобою серця, мають антиаритмічну дію. Найчастіше використовують пропранолол, 20-40 мг всередину через 6 годин або метопролол 50-100 мг всередину через 8 годин.

Колиндяни (Клофелін) ефективний у відносно високих дозах - 200-600 мкг всередину через 6 годин, іноді може викликати важку гіпотензію. При внутрішньовенному введенні дозу клонідину збільшують поступово, орієнтуючись на клінічні показники (ЧСС, АТ). Орієнтовно, по 0,1-0,2 мг три рази на добу.

інфузійна терапія

Більшість хворих з алкогольним делірієм мають дефіцит рідини і електролітів (але далеко не всі). Менша частина пацієнтів може заповнювати дефіцит рідини і нутрієнтів природним шляхом. Але більшість пацієнтів потребуватимуть проведенні інфузійної терапії.

При гіпотонії інфузійну терапію починають з введення сольових розчинів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера ). Часто розвивається гіпоглікемія, і вона повинна бути швидко усунена. Але 5-10% розчини глюкози повинні призначатися з обережністю. Справа в тому, що важка гіпонатріємія часто зустрічається у пацієнтів з алкоголізмом, і введення безнатріевих розчинів може мати катастрофічні наслідки.

Увага. Якщо немає можливості контролювати електролітний склад крові, використовуйте сольові розчини, і не призначайте великі обсяги розчинів глюкози.

Обсяг рідини, що вводиться визначається індивідуально, орієнтуючись на загальноклінічні та лабораторні показники. У більшості хворих, якщо немає важкої ниркової патології, обсяг інфузійної терапії становить, в середньому, 2,5-4 літри за першу добу. Рідини вводяться в вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії. Потреба в електролітах усувають, орієнтуючись на рівень концентрації їх в крові.

Якщо визначення електролітів неможливо, надходять у такий спосіб: після стабілізації САД більше 100-110 мм рт. ст., і переконавшись, що діурез у хворого перевищує 60 мл / год, у флакони з розчинами додають по 20 мл 4% розчину хлориду калію і 5 мл. 25% розчину магнію сульфату. Щоб уникнути непорозумінь, орієнтуються на знижену добову потребу в електролітах: калій 0,5 м / моль / кг / сут. і магній 0,25 м / моль / кг / сут. тобто 60-80 мл 4% хлориду калію, 20-25 мл 25% магнію сульфату для хворого середньої маси (на добу).

тіамін (Вітамін В1) показаний всім хворим з алкогольним делірієм для профілактики енцефалопатії Верніке. Вводять по 100 мг / добу в / в протягом трьох днів. Вплив його (як, втім, вітамінів інших груп), безпосередньо на перебіг алкогольного делірію, не доведене.

харчування

Харчування хворих з алкогольним делірієм представляє певну проблему. Іноді доводиться вдаватися до зондовому годівлі. Використовуються поживні суміші з високим вмістом вуглеводів і полівітамінів.

Експериментальна схема лікування алкогольного делірію

Традиційні схеми лікування з використанням бензодіазепінів і нейролептиків не дозволяють досить надійно контролювати багатьох хворих з алкогольним делірієм і дуже слабо впливають на тривалість психозу. Що особливо актуально у пацієнтів з вкрай вираженою ступенем збудження - 6-7 балів шкали RIKER.

Намагаючись поліпшити результати лікування у цих хворих, протягом декількох років в якості доповнення до традиційно призначається бензодиазепинам і нейролептиків, ми вивчали можливість застосування кетаміну. Такий підхід, на перший погляд, здається досить нелогічним. Навіть в інструкції по застосуванню кетаміну зазначено, що даний препарат взагалі не повинен застосовуватися у хворих, що зловживають алкоголем, так як здатний підсилити і провокувати виникнення психозу. Постараємося обгрунтувати свою точку зору.

Як відомо, алкогольний делірій є важким проявом симптомів відміни алкоголю. Припинення надходження етанолу призводить до зниження рівня нейромедіаторів ГАМК-системи. У свою чергу це призводить до втрати або зменшення гальмуючого впливу згаданих структур на збуджуючі нейромедіатори, такі як норадреналін, глутамат, допамін. В якості замісної терапії ми використовуємо агоністи ГАМК рецепторного комплексу - бензодіазепіни, барбітурати, оксибутират натрію, пропофол. Саме цим пояснюється їх ефективність при алкогольному делірії.

Але етанол також діє як антагоніст NMDA-рецепторів. Припинення надходження етанолу призводить до збільшення активності цих збудливих нейрорецепторов. Клінічні прояви скасування етанолу: тремор, збудження, галюцинації, судоми, тахікардія, гіпертермія, і гіпертонія зобов'язані саме комбінованому впливу дезорганізованих ГАМК і NMDA-рецепторних систем. Так що введення блокаторів NMDA-рецепторних систем в схему лікування алкогольного делірію видається цілком логічним кроком. З доступних і ефективних блокаторів NMDA-рецепторів в нашому розпорядженні є тільки кетамін. Ні прийнятих схем використання кетаміну для цих цілей, не ясні оптимальні дози. Неможливо також знайти публікацій щодо застосування кетаміну при алкогольному делірії.

Схема введення кетаміну при алкогольному делірії

З огляду на ризик посилення психозу і його вегетативного компонента, кетамін не повинен застосовуватися для лікування алкогольного делірію у вигляді монотерапії. Як правило, до введення кетаміну пацієнти вже отримували бензодіазепіни. Якщо не отримували, то їх слід призначити перед введенням кетамін.

Ми рекомендуємо наступну схему введення кетаміну :

  • Набирають в 10 грамовий шприц 300 мг кетаміну. Вводять в / в болюс, зазвичай, 0,5-0,75 мг / кг кетаміну, який забезпечує рівень седації, що дозволяє почати інфузію. Що залишився в шприці кетамін вводять в / в зі швидкістю 3 мг / хв;
  • Не так-то легко у хворого з алкогольним делірієм і порушенням 7 балів за RIKER здійснити венозний доступ. У цих хворих ми використовували альтернативну методику введення кетаміну - в / м 3 мг / кг;
  • Кетамін за вказаними методиками вводиться 1 раз на добу. Результат оцінюють через кілька годин після припинення введення. У разі недостатнього ефекту - введення кетаміну по тій же схемі повторюють на наступну добу;

висновки:

У переважній більшості випадків ми спостерігали зменшення ступеня збудження або переривання делірію. Метод не вимагає проведення ШВЛ. Вкрай рідко, зазвичай після введення болюса кетаміну, виникала необхідність у проведенні короткочасної допоміжної вентиляції через маску. Цілком очевидно, що поки кетамін діє, можна провести всі необхідні лікувальні та діагностичні заходи.

У будь-якому випадку, застосування кетаміну дозволяє значно зменшити дози бензодіазепінів і галоперидолу. При порівнянній, а можливо і кращої, ефективності, безпеку цієї методики незрівнянно вищий, ніж, скажімо, високодозової схеми введення бензодіазепінів. У разі застосування кетаміну хворий трохи більше години потребує інтенсивного спостереження. При застосуванні бензодіазепінів - безперервно протягом декількох діб, так як період напіввиведення яких становить кілька десятків годин.


  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали