Алкоголь-асоційовані стану в багатопрофільному стаціонарі

Як відомо, алкоголізм - це захворювання, що характеризується сукупністю психічних і соматичних розладів, що виникають в результаті систематичного зловживання етанолом в дозах, що викликають алкогольне сп'яніння. Найважливішими проявами алкоголізму є змінена витривалість до алкоголю, патологічний потяг до сп'яніння, виникнення після припинення прийому спиртних напоїв абстиненції, або синдрому «відміни». За даними Російської асоціації громадського здоров'я рівень споживання алкоголю в Росії є одним з найвищих в світі. Відповідно, медико-соціальні наслідки гострої і хронічної алкоголізації в нашій країні виходять на одне з перших місць [1].

З демографічної точки зору проблема зловживання алкоголем все більше стає актуальною для молодих людей, вік яких менше 25 років. Наприклад, в США серед хворих, госпіталізованих з алкогольними ексцесами, превалюють холості молоді люди негроїдної раси, низького соціального статусу, що палять, часто - наркомани, які не мають медичної страховки [2]. Не менше значення має і зловживання алкоголем літніми людьми, які важче переносять алкогольні ексцеси. Однак найчастіше лікарі взагалі не приділяють алкоголізму належної уваги, а дана проблема практично не обговорюється в літературі. Тим часом частота госпіталізацій, зумовлених зловживанням спиртним, серед хворих старше 60 років становить понад 5% [3]. Непомірне споживання алкоголю протягом короткого періоду часу може викликати гостре отруєння етанолом (ООЕ), а тривале його зловживання, навіть в субтоксических дозах, призводить до розвитку хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ). З недавнього часу алкоголізм, ХАІ та алкогольні висцеропатии об'єднані в одну групу - «алкогольна хвороба», яка кілька попередніх років займала 6-е місце серед причин смерті населення в Москві [4].

Важливу медико-соціальну проблему представляє категорія хворих на алкоголізм з важким соматичним фоном. Після тривалого алкогольного запою стан і самопочуття пацієнтів стають значно гірше: відзначаються болі в серці, серцебиття, слабкість, болі в надчеревній ділянці, нудота, блювота, болісна спрага і відсутність апетиту, тремтіння пальців рук. Прийом алкоголю може також спровокувати приступ стенокардії, інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, викликати загострення панкреатиту, гастриту.

Все це прояви алкогольного абстинентного синдрому (ААС), крайньою формою якого є алкогольний делірій ( «біла гарячка») [5]. Артеріальна гіпертензія - одне з найпоширеніших патологій серцево-судинної системи у хворих ХАІ. Прийом великої кількості алкоголю або абстинентний синдром часто супроводжуються підвищенням артеріального тиску, здатним призвести до ураження органів-мішеней (гіпертонічна енцефалопатія, гостре порушення мозкового кровообігу, гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатність, аневризма аорти) [6]. Дані невідкладні стани мають місце у 70% хворих на алкоголізм чоловіків і 30% жінок, які перебувають на лікуванні в гастроентерологічних відділеннях, а також у 15% чоловіків і 5% жінок з кардіологічних відділень [7]. Ці пацієнти, як правило, звертаються за невідкладною медичною допомогою не в спеціалізовані наркологічні установи, а на швидку медичну допомогу з подальшою госпіталізацією в общетерапевтические або реанімаційні відділення стаціонарів. На жаль, на практиці найтісніший причинно-наслідковий зв'язок між ХАІ і зазначеними невідкладними станами часто не помічається, а офіційна статистика питомої ваги такої «замаскованій» алкогольної патології не проводиться. У той же час при обслуговуванні даної категорії хворих терапевтами алкогольний анамнез часто не враховується, поряд з одночасною гіпердіагностикою соматичних захворювань, особливо в період наявності у хворих синдрому відміни алкоголю [8]. Однак ця проблема, а також питання адекватної фармакотерапії станів, асоційованих з прийомом алкоголю, тим не менш, практично не обговорюються у вітчизняній і зарубіжній літературі. Зловживання етанолом призводить до поліорганної недостатності або так званої алкогольної полівісцеропатія - комплексу соматичних захворювань, причиною яких є токсичний вплив алкоголю в умовах ХАІ. Здатність алкоголю викликати токсичні зміни практично у всіх органах і системах обумовлена ​​його хімічними властивостями і особливостями його біотрансформації [9]. Природний перебіг хронічного зловживання алкоголем різниться за своєю суттю. Першим варіантом є алкогольне сп'яніння - стан, досягнуте прийомом алкоголю як психоактивної речовини з метою зміни початкового психічного самопочуття, т. Е. Для досягнення ейфорії. Пацієнт не оцінює реально власний стан, небезпека, навколишнє оточення. Алкогольне сп'яніння не призводить вжив алкоголь людини до госпіталізації і не є медичним діагнозом (код в МКБ-10 відсутня).

Іншим різновидом невідкладного алкоголь-асоційованого стану є ООЕ зі своїми клінічними проявами у вигляді порушення свідомості, енцефалопатії, психозу, судомного синдрому, коми, гострої печінкової і ниркової недостатності, крупозноїпневмонії, ДВС-синдрому, гострого панкреатиту, шлунково-кишкової кровотечі. ООЕ - це гостре захворювання, що виявляється в пригніченні функцій центральної нервової системи, пропорційному концентрації алкоголю в крові. Термін є самостійною нозологій та має шифр і код в МКБ-10 (F.10.0, F.10.1). Дана категорія хворих характеризується досить молодим віком, але у них вже можлива поява симптомів алкогольної висцеропатии і соматичної патології.

ООЕ різниться по тяжкості. Виділяють легке алкогольне отруєння (0,5-1,0 ‰), що характеризується підйомом настрою, добродушністю, товариськістю хворого, зниженням здатності концентрації уваги, завищенням власних можливостей. Наступною стадією є алкогольне отруєння середньої тяжкості (1,0-2,0 ‰), якому властиві дратівливість, невдоволення, злість і агресія і яке часто переходить в глибокий сон. Нарешті, існує і важке отруєння алкоголем (вище 2,0 ‰), що відрізняється від інших видів отруєння порушенням орієнтування, втратою міміки, множинними соматичними порушеннями.

Отруєння алкоголем у хворих з тривалим стажем ХАІ або п'ють «запійний» (близько 10% всіх хронічно питущих) призводить до розвитку ААС і його ускладнень (набряк головного мозку, гострий психоз, судомний синдром, аспіраційна мультифокальна або крупозна пневмонія), а також до декомпенсації функції одного або декількох внутрішніх органів-мішеней. Найчастіше розвивається загострення алкогольного гепатиту або цирозу печінки, декомпенсація кардіоміопатії, загострення алкогольного панкреатиту. Крім того, можливий розвиток гострої хірургічної патології, а саме гострого алкогольного панкреатиту (панкреонекроз), шлунково-кишкової кровотечі з виразок, ерозій або варикозно-розширених вен.

ААС - це патологічний стан, викликаний гострим позбавленням (відібранням) алкоголю у особи з алкогольною залежністю. Термін також є самостійною нозологій та має код в МКБ-10 (F.10.3, F.10.4). Клінічні прояви абстиненції великі і неспецифічні, а тому досить часто є причиною неправильної постановки діагнозу і непрофільної госпіталізації пацієнтів. Симптомами відміни алкоголю є нудота, блювота, відсутність апетиту, діарея, хворобливі спазми в животі, порушення сну, м'язова слабкість, тахікардія, артеріальна гіпертензія, пітливість, гіпертермія, тремор, агресивність, дратівливість, емоційна і рухова збудливість, а також епілептиформні судоми і різні порушення свідомості. За нашими даними в структурі скарг хворих з невідкладними станами, асоційованими з прийомом алкоголю, переважають біль в животі (62,7%), нудота і блювота (60,8%), запаморочення (54,9%), тремтіння пальців рук (47 , 7%), відчуття серцебиття (52,2%) і запаморочення (43,2%). Однак самим грізним наслідком алкогольної абстиненції є декомпенсація соматичної коморбідних патології і, як наслідок, розвиток алкогольного делірію, прогноз якого відрізняється і в великому відсотку випадків буває несприятливим.

Загальноприйнято, що найбільш частою алкоголь-асоційованої патологією внутрішніх органів є захворювання печінки. Вони ж формують картину летальності в соматичному і наркологічному стаціонарах, будучи основною з соматично несумісних з життям патологій.

ХАІ через 5-7 років призводить до розвитку ряду специфічних захворювань внутрішніх органів і нервової системи, що об'єднуються загальним поняттям «соматичні еквіваленти алкоголізму» або терміном «алкогольна вісцеропатій».

«Класика алкоголізму» завжди мала на увазі під собою телеангіоектазії, еритему долонь, иктеричность склер, кахексию, гипопротеинемические набряки, «голову медузи», асцит і інші прояви патології печінки. Рання профілактика захворювань печінки, адекватне і сучасне їх лікування є інструментом, за допомогою якого можна значно поліпшити прогноз для життя цієї категорії пацієнтів [10].

Однак сьогодні має місце так званий «алкогольний модерн», коли на перший план виходить ураження серця і головного мозку. В цілому кардіоміопатія - це поразка міокарда некоронарогенной і невоспалительной природи. Кардіоміопатії поділяються на первинні (ідіопатичні) без встановленої причини і вторинні з відомою етіологією [11].

Актуальність цієї проблеми підкреслюється високою поширеністю алкогольної кардіоміопатії, яка за даними різних авторів виявляється від 2% до 36% випадків [12].

За нашими даними частота алкогольної висцеропатии у пацієнтів (n = одна тисяча триста сімдесят один), госпіталізованих з приводу декомпенсації соматичної патології, становить близько 32% (рис. 1).

Мал. 1. Поширеність алкогольної висцеропатии

Більше половини пацієнтів з алкогольною вісцеропатій знаходяться на лікуванні в терапевтичних відділеннях стаціонару, близько третини - в хірургічних відділеннях, а решта хворих - в неврологічних та урологічних відділеннях. Все частіше в структурі алкогольної висцеропатии зустрічається ураження серця. Так, за даними О. В. Зайратьянца алкогольна кардіоміопатія має місце у 31% пацієнтів з ХАІ [13]. Патогенез алкогольної кардіоміопатії пов'язаний в першу чергу з біологічними властивостями етанолу - його прямим токсичною дією на кардіоміоцити, а також впливом його метаболіти - ацетальдегіду. Однак етанол зазвичай надає токсичну дію не тільки на міокард, а й на скелетні м'язи, приводячи до міопатії. Тому є і інші клінічні варіанти ураження серця при алкоголізмі - це передсердні і шлуночкові аритмії. Вони зазвичай виникають після більш-менш тривалого запою. На першому місці за поширеністю при алкоголізмі варто миготлива аритмія, потім - тріпотіння передсердь і шлуночкова екстрасистолія. Значення алкогольної кардіоміопатії, як самостійного захворювання, відомого більше 150 років, хоча тривалий час невиправдано Затушовувалася гіпотезами про роль авітамінозу В1 і високому вмісті в алкоголі миш'яку і кобальту. Незважаючи на те, що алкогольне ураження серця чітко описано і з 1996 року розглядається ВООЗ в рамках вторинної токсичної дилятационной кардіоміопатії, а в МКБ-10 виділена в окрему нозологічну форму (I 42.6), існують певні труднощі в практичній постановці даного діагнозу. Діагностичні недоліки і помилки сортування хворих привели до повсюдної госпіталізації даної категорії пацієнтів в відділення інтенсивної терапії та миттєвої їх перевантаження контингентом осіб з ХАІ.

За нашими даними пацієнти з алкоголь-асоційованими станами займають майже четверту частину ліжок реанімаційного відділення, а щоденне надходження подібних хворих в середньому становить до 6-8 осіб на добу. Однак в 2/3 випадків хворі, госпіталізовані в реанімаційне відділення з приводу гострого алкоголь-асоційованого стану, що не потребують проведення реанімаційних посібників (рис. 2). Виникає ще одне питання - як відрізнити хворих, які потребують реанімаційному посібнику, від тих, кому допомога може бути надана в профільному відділенні. Діагностичні помилки на даному етапі можуть бути плачевними для пацієнтів, т. К. Вони досить гетерогенні за своїми прогнозами. Частота летальності при невідкладних алкоголь-асоційованих станах становить 16%, при цьому близько третини пацієнтів помирають протягом першої доби.

Мал. 2. Необхідність в реанімаційних посібниках

Сьогодні навіть молодий вік цих пацієнтів не є перешкодою для розвитку ускладнень, що не поєднуються з життям хворого. Одним з таких клінічних прикладів може стати хвора К., 44 років, яка перебувала на лікуванні в реанімаційному відділенні стаціонару з діагнозом ООЕ і померла там же від декомпенсації функції внутрішніх органів і набряку головного мозку. В якості заключного клінічного фігурував наступний діагноз.

Основним захворюванням був цироз печінки, активний, клас «B» по Чайлд-Пью, алкогольної етіології. Фоном стала хронічна алкогольна вісцеропатій: хронічний індуратівний панкреатит, алкогольна полінейроенцефалопатія. Ускладнення включали в себе печінкову недостатність, портальну гіпертензію, відбулося кровотеча з варікозорасшіренних вен стравоходу, постгеморагічну анемію середньої тяжкості і набряк головного мозку. В якості супутньої патології виступало стан після ампутації матки з приводу міоми. Діагноз клініцистів повністю підтвердився на секції (рис. 3).

Мал. 3. Ускладнення ургентної алкоголь-асоційованої патології

Як показав даний випадок, спектр ускладнень у даного контингенту хворих досить широкий. За нашими даними в структурі смертельних ускладнень у пацієнтів з ХАІ переважають поєднання тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і хронічної ниркової недостатності (ХНН) (27,3%), ТЕЛА і пневмонії (19,8%), хронічною нирковою недостатністю та ерозивно-виразкового ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (16,4%), ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і шлунково-кишкової кровотечі (ЖКК) (16,1%), ЖКК і ХНН (14,8%). Сполучення трьох і більше ускладнень мають місце в 5,6% випадків (рис. 4).

Мал. 4. Смертельні ускладнення у хворих з гострими алкоголь-асоційованими захворюваннями

Таким чином, з проблемою алкогольної висцеропатии щодня стикається кожен лікар, що вимагає від нього знання алгоритмів діагностики станів, асоційованих з прийомом алкоголю, а також лікування даної категорії пацієнтів. Однак частота прижиттєвої діагностики алкогольної висцеропатии залишається низькою, становлячи лише 58%, при цьому близько 42% алкогольних уражень внутрішніх органів виявляється лише на секції. У 60% випадків клініцисти відносять алкогольну вісцеропатій до основної або фонової патології, а в 40% - до супутнього захворювання. Слід пам'ятати, що алкогольна вісцеропатій завжди є основною (фонової) хворобою і не може бути супутньою патологією. Встановлений факт наявності ХАІ полегшує постановку клінічного і заключного діагнозів.

У пацієнтів з алкогольною вісцеропатій має місце важка коморбидность, в складі якої найбільш часто зустрічається поєднання хронічних форм ішемічної хвороби серця, перенесених цереброваскулярних захворювань і артеріальної гіпертензії.

Важкий коморбидность фон і широкий спектр його ускладнень вимагають спільного ведення хворих алкогольної вісцеропатій декількома фахівцями на чолі з терапевтом. Дана тактика повинна застосовуватися як в профільних відділеннях, так і в процесі надання невідкладної допомоги з приводу гострих алкоголь-асоційованих станів. Високий ризик розвитку ускладнень і більш важкої алкогольної патології (в тому числі психозів) у пацієнтів з невідкладними алкоголь-асоційованими станами диктує необхідність правильного сортування цих хворих.

Існуючий нині алгоритм ведення пацієнта, що перебуває в стані алкогольного сп'яніння, медичним персоналом приймального відділення включає в себе в основному заходи організаційного та гігієнічного характеру. При цьому в алгоритмі практично відсутні дії лікаря, спрямовані на виявлення алкогольної, нікотинової і наркотичної залежності, а також їх соматичних еквівалентів і визначення ризику розвитку гострої алкогольної патології. Тим часом в даний час існують загальновизнані шкали для оцінки перерахованих особливостей пацієнтів.

Наприклад, визначення ризику розвитку гострої алкогольної патології в приймальному покої повинно проводитися за шкалою, представленої в табл. 1.

Для розпізнавання прихованої алкогольної залежності використовується опитувальник CAGE, що дозволяє виявити приховане пристрасть пацієнта до алкоголю (табл. 2).

Для виявлення соматичних еквівалентів ХАІ сьогодні у всьому світі використовується сітка LeGo (табл. 3).

Розроблена нами карта виявлення алкогольної, нікотинової і наркотичної залежності, яку під час вступу слід заповнювати абсолютно з усіма пацієнтами, може виглядати приблизно так (табл. 4).

На нашу думку, даний опитувальник, впроваджений в клінічну практику багатопрофільного стаціонару, надав би істотну допомогу у виборі тактики ведення і правильності сортування хворих з різними залежностями.

Однією з головних проблем приймального відділення є тимчасові витрати і затримка транспортування хворих до профільних відділень. Основною причиною тимчасових втрат при роботі з пацієнтами, приводом для госпіталізації яких стало гостре алкоголь-асоційоване стан, є процедура взяття крові «на алкоголь» та заповнення клініцистом і середнім медичним персоналом відповідної медичної документації, що додається до лабораторного матеріалу (форми 155 / у і 452 / у-06). Більш того, правильність заповнення протоколу медичного огляду для встановлення факту вживання алкоголю і стану сп'яніння (155 / у) і направлення на хіміко-токсикологічне дослідження (452 ​​/ у-06) щодня строго контролюється адміністрацією будь-якого лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) (рис. 5).

Мал. 5. «Кругообіг» аналізу крові на алкоголь (5-7 днів)

У зв'язку з цим результати даного дослідження далеко не завжди виявляються в карті стаціонарного хворого в момент їх крайньої необхідності, будь то смерть хворого або скарга пацієнта про його неналежне ведення серед хворих з ХАІ. Принципово протилежним методом дослідження біологічних рідин на вміст в них алкоголю являє собою експрес-метод виявлення етилового спирту в слині хворого, який повинен проводитися в першу чергу. Дану процедуру доцільно застосовувати всім пацієнтам, які перебувають в стані алкогольного сп'яніння і при підозрі на нього. Результати методу повинні бути зіставлені з даними шкали ризику розвитку гострої алкогольної патології. Таким чином, тактика ведення та сортування хворих з невідкладними алкоголь-асоційованими станами складається з результатів перерахованих вище діагностичних методик, а її резюме представлено в табл. 5.

Як видно з даної таблиці, в безпосередній близькості від приймального покою пропонується створення палати інтенсивної дезінтоксикаційної терапії. Її створення обумовлене необхідністю правильного ведення хворих ХАІ за міжнародними правилами. Не слід забувати, що дані люди також є хворими, які вимагають лікування, догляду та людського ставлення.

Функціями даного підрозділу є рання профілактика ускладнень невідкладних алкоголь-асоційованих станів у коморбідних пацієнтів з алкогольною вісцеропатій і відносна розвантаження реанімаційного відділення. В даній, розділеної за статевою ознакою, палаті повинна здійснюватися оцінка ризику різних ускладнень, моніторинг життєво важливих функцій хворих (артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), частота дихання (ЧД), pO2, pCO2 і т. Д.) , контроль їх лабораторних показників (біохімія, водно-електролітний склад крові і т. д.), а також терапія відповідно до міжнародних і вітчизняних рекомендаціями ведення даної категорії пацієнтів. Створення подібної структури в безпосередній близькості від приймального відділення ЛПУ дозволить скоротити час, що витрачається в приймальному покої на огляд пацієнта, забір крові на алкоголь і заповнення відповідної документації, а також буде сприяти якнайшвидшій ізоляції даної категорії пацієнтів від основного потоку соматичних хворих і поліпшення їх прогнозу. Протипоказаннями для госпіталізації пацієнта з невідкладної алкоголь-асоційованої патологією в пропоновану палату інтенсивної дезінтоксикаційної терапії служать вкрай високий ризик алкогольного психозу, наявність гострій хірургічній патології, а також будь-який стан, безпосередньо загрожує життю хворого. У цих випадках хворий набуває статусу реанімаційного і повинен бути госпіталізований в відділення інтенсивної терапії.

Основними дійовими особами цієї палати повинні стати терапевт і психіатр. Роль психіатра-нарколога в палаті інтенсивної дезінтоксикаційної терапії повинна зводитися до оцінки психічного статусу хворих і ризику розвитку алкогольного психозу, до вирішення питань перекладу в реанімаційне або профільне відділення, виписки з ЛПУ або продовження лікування в умовах даної палати, а також до корекції проведеного дезинтоксикационного і седативного лікування, призначеного терапевтом. Клінічні рекомендації лікування пацієнтів з ООЕ і алкогольним абстинентний синдром представлені в табл. 6.

Як видно з даної таблиці, не останнє місце в терапії хворих, причиною госпіталізації яких став алкоголь, займає цитопротекції і корекція метаболічних порушень вітчизняним комбінованим гепатопротектором Фосфоглів, що містить есенціальні фосфоліпіди і гліциризинову кислоту і p-FOX інгібітором 2-го покоління - препаратом Мілдронат.

Проведені власні дослідження даних препаратів продемонстрували, що рання органопротектівнимі і протизапальна терапія протягом 14 днів з використанням Фосфогліва і Мілдронату призводить до зменшення загальної смертності хворих, а також зниження частоти розвитку алкогольного делірію і зменшення прогресування алкогольної хвороби печінки. Терапія Фосфоглівом і мілдронат безпечна і супроводжується позитивною динамікою лабораторних маркерів інтоксикації, цитолізу і холестазу [14, 15]. Таким чином, резюмуючи вищесказане, для поліпшення первинної діагностики та лікування ХАІ і гострих алкоголь-асоційованих станів пропонується:

1. Провести навчання лікарів приймального відділення принципам діагностики ХАІ і гострої алкоголь-асоційованої патології.
2. Збирати алкогольний анамнез з урахуванням опитувальника CAGE і розробленої шкали виявлення залежностей.
3. Використовувати сітку LeGo для виявлення алкогольних стигм.
4. Впровадити експрес-діагностику наявності алкоголю в біологічних рідинах.
5. Оптимізувати інструментальну (УЗД) і лабораторну експрес-діагностику висцеропатии (сечовина, креатинін, альбумін, протромбін, білірубін).
6. Посилити контроль над веденням медичної документації хворих на гострі алкоголь-асоційованими станами: фіксувати алкогольний анамнез в карті стаціонарного хворого, забезпечити вкладення в історію хвороби результатів аналізу крові на вміст алкоголю.
7. Створити в безпосередній близькості від приймального покою палати інтенсивної дезінтоксикаційної терапії.
8. Забезпечити 100% огляд всіх хворих на гострі алкоголь-асоційованими станами терапевтом і психіатром-наркологом.
9. Під час чергування дати можливість прийняття рішень про екстрену госпіталізацію в реанімаційне відділення хворих з невідкладними алкоголь-асоційованими станами відповідального терапевта лікарні.
10. Дотримуватися розроблений з урахуванням сучасних діагностичних і лікувальних технологій алгоритм ведення даної категорії хворих.

література

1. Кошкіна Е. С., Кіржанова В. В. Основні показники, що характеризують стан наркологічної служби // Наркологія. 2007, № 9.
2. Smothers BA, Yahr HT, Sinclair MD Prevalence of current DSM-IV alcohol use disorders in short-stay, general hospital admissions, United States, 1994 // Arch Intern Med. 2003 Mar 24; 163 (6): 713-719
3. Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic // Geriatr Nurs. 2003 May-Jun; 24 (3): 152-154
4. Зайратьянц О. В., Ковальський Г. Б., Рибакова М. Г. Медико-демографічні показники: XX і початок XXI століття, 2007.
5. Портнов А. А. Загальна психопатологія. Медицина, 2004.
6. Москвичов В. Г., Циганков Б. Д., Верткин А. Л. Гендерспеціфіческіе аспекти алкогольобусловленних соматичних захворювань // Важкий пацієнт. 2006, № 9.
7. Ентін Г. М. Алкогольна і наркотична залежність. Медпрактика, 2002.
8. Вовк Є.І., Верткин А. Л., Зайратьянц О. В. Особливості діагностики і лікування шлунково-кишкової кровотечі у хворих з алкогольним цирозом печінки // Терапевт. 2007, № 1, с. 33-36.
9. Ашмарин І. П. Нейрохимия // М., 1996, с. 415-423.
10. Верткин А. Л., Москвич В. Г. Алкоголь-асоційовані захворювання печінки: клініка, лікування та прогноз для життя // Доктор.Ру. 2005, № 5.
11. Моїсеєв С. В. Ураження внутрішніх органів при алкогольної хвороби // Лікар. 2004, № 9, с. 15-18.
12. Men T. Russian mortality trends for 1991-2001: analysis by cause and region // BMJ. 2003; 327: 964.
13. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Є.І. Остаточний діагноз. ГЕОТАР, 2008.
14. Верткин А. Л., Тихоновская Е. Ю. Оптимізація терапії невідкладних станів, асоційованих з прийомом етанолу у соматичних хворих в багатопрофільному стаціонарі // Лікар швидкої допомоги. 2010, № 3, с. 32-45.
15. Верткин А. Л., Тихоновская Е. Ю., Скотников А. С. Особливості клінічного перебігу та фармакотерапії алкогольної хвороби печінки, серця і головного мозку у хворих з соматичною патологією // Лікуючий Лікар. 2009, № 6.

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор
А. С. Скотников, кандидат медичних наук
А. Н. Комаровский

МДМСУ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf