Алкогольний гепатит - симптоми і лікування

1. причини
2. симптоми
3. діагностика
4. безпечні дози
5. Тестування на алкогольну залежність
6. тест CAGE
7. індекс Меддрея
8. Лікування алкогольного гепатиту
9. Гепапротектори
10. Ессенціале Форте Н
11. Відмова від алкоголю
12. профілактика
13. Довгостроковий прогноз
14. клінічний випадок

Алкогольний гепатит - захворювання, запальний стан печінки, викликане надмірним споживанням алкоголю протягом тривалого періоду часу. Якщо у вас це захворювання, ви повинні припинити вживати алкоголь. Триваюче вживання алкоголю може призвести до додаткових проблем зі здоров'ям, таким як цироз (постійні рубці) печінки або навіть печінкова недостатність.

Захворювання печінки, що розвиваються в результаті зловживання алкоголем, вносять вагомий внесок в показники захворюваності і смертності в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), вживання алкоголю щорічно призводить до смерті близько 3300000 чоловік (KR Chacko, J. Reinus, 2016). Однак, незважаючи на достатню обізнаність громадськості про небезпечні наслідки зловживання алкоголем, обсяги споживання спиртних напоїв ростуть і одночасно закономірно збільшуються показники захворюваності і смертності від алкогольної хвороби печінки (АХП). Зараз терміном АХП позначають широкий спектр уражень печінки, викликаних токсичним впливом алкоголю: стеатоз печінки, гострий алкогольний гепатит (АГ), фіброз і цироз печінки (ЦП). Встановлено, що алкогольний ЦП становить майже 50% в структурі смертності від ЦБ і 1% - у структурі смертності від усіх причин в світі (M. Masarone et al., 2016). Близько 38% всіх операцій з трансплантації печінки в Європі в останні роки виконуються саме через АХП (R. Adam et al., 2012).

Слід зазначити, що ту чи іншу ступінь стеатозу печінки має місце у 90% осіб, що зловживають алкоголем (P. Mathurin et al., 2007). Показники смертності при тяжкому перебігу АГ дуже високі - 20-50% протягом 3 міс з моменту діагностування захворювання (D. Arsene et al., 2016 року; P. Mandrekar et al., 2016), тому таким хворим слід негайно призначати лікування, запорукою успіху якого, безумовно, є повна абстиненція.

Що стосується АГ, то він присутній в 10-35% пацієнтів, госпіталізованих у зв'язку з алкоголізмом. Більш ніж у 50% пацієнтів виявляють захворювання печінки пізній стадії, утруднене ЦБ (часто - декомпенсована). Навіть при відносно низькому ступені тяжкості АГ приблизно у 50% пацієнтів ризик його прогресування з розвитком ЦП. Слід зазначити, що уявлення про хронічному алкоголізмі як про захворювання, яке переважно зустрічається в асоціальних верствах населення, вже не відповідає реальності - все частіше лікарі-гастроентерологи стикаються з випадками, коли воно формується в осіб з високим рівнем соціального благополуччя і до пори до часу залишається «прихованої» проблемою.

причини

Коли алкоголь обробляється в печінці, він виробляє високотоксичні хімічні речовини. Ці хімічні речовини можуть пошкодити клітини печінки. Ця травма призводить до запалення і алкогольного гепатиту.

Хоча важке вживання алкоголю викликає алкогольний гепатит, лікарі не зовсім впевнені, чому розвивається стан. Алкогольний гепатит розвивається тільки у меншості п'яниць. Він також може розвиватися у людей, які п'ють помірно.

Оскільки алкогольний гепатит не зустрічається у всіх алкоголіків, інші чинники можуть впливати на розвиток захворювання. До них відносяться:

• Генетичні чинники, що впливають на те, як організм обробляє алкоголь
• Наявність інших захворювань печінки, таких як гепатит С
• недоїдання
• Вживання без їжі в три рази збільшує ризик захворювання

Жінки піддаються більшому ризику (в два рази частіше, ніж чоловіки) розвитку алкогольного гепатиту. Це може бути пов'язано з відмінностями в тому, як тіла чоловіків і жінок поглинають і руйнують алкоголь.

симптоми

Симптоми алкогольного гепатиту варіюються в залежності від кількості пошкоджень печінки. Якщо у вас помірний випадок захворювання, у вас можуть не виникнути ніяких симптомів. Однак, більше ушкоджень відбувається, ви можете почати відчувати:

• зміни апетиту
• сухість в роті
• втрата ваги
• нудота і блювота
• біль або припухлість в животі
• пожовтіння шкіри або очей (жовтяниця, жовтяниця)
• лихоманка
• зміни в психічному стані, включаючи плутанину
• втома

Симптоми алкогольного гепатиту схожі на симптоми, викликані іншими хворобами. Якщо у вас виникнуть будь-які з цих симптомів, зверніться до лікаря, щоб отримати правильний діагноз і почати лікування.

діагностика

Якщо у вас є симптоми алкогольного гепатиту, лікар запитає про історію хвороби і споживанні алкоголя.Он проведе фізичний огляд, щоб дізнатися, збільшена печінка або селезінка. Також потрібні тести для підтвердження діагнозу. Вони можуть включати:

• Повний аналіз крові
• Тест функції печінки
• Сканування комп'ютерної томографії черевної порожнини (КТ)
• УЗД печінки

Лікар може призначити біопсію печінки, якщо ці тести не можуть підтвердити діагноз. Біопсія печінки - це інвазивна процедура (з певними невід'ємними ризиками), яка вимагає видалення зразка тканини з печінки. Біопсія покаже, чи є захворювання печінки і чи є у вас алкогольний гепатит.

безпечні дози

Як правило, самі пацієнти не визнають наявності у них алкогольної залежності і не звертаються за медичною допомогою, через що алкогольна хвороба печінки діагностується вже на досить пізніх стадіях, коли клінічні симптоми ураження печінки яскраво маніфестують. У той же час пацієнти переконані в тому, що вживають алкоголь в помірній кількості, «безпечному» для здоров'я. Експерти ВООЗ чітко роз'яснюють, що під «помірним вживанням алкоголю» мається на увазі вживання алкогольних напоїв не частіше 1 разу на місяць в дозі, що не викликає помітного сп'яніння. При цьому людина цілком зберігає контроль над кількістю випитого алкоголю і здатність критично оцінювати свою поведінку, у неї не порушується моторика і координація. Людина вживає спиртні напої, не відчуваючи в них потреби, причому, як правило, намагається уникнути таких ситуацій і дозволяє собі випити тільки «за традицією» або «за компанію». Людина вживає переважно слабоалкогольні напої, а якщо їй доводиться випити міцний (40 °) напій, вона відчуває відразу і прояви інтоксикації.

Безпечна для печінки доза алкоголю з позиції терапевта:

• неважливо що, важливо скільки;
• для чоловіків це приблизно 60 мл горілки або інших міцних напоїв, або 300 мл сухого вина (9-11 °), або 660 мл пива (4-5 °), для жінок ці кількості слід розділити навпіл;
• ушкодження печінки вже існує, якщо за 3-4 дні поспіль прийняті> 80 г етанолу на добу.

Поняття «безпечна доза» існує тільки для здорових людей!

Безпечна доза алкоголю з позиції нарколога виключає щоденне вживання алкогольних напоїв:

• одиниця (ОД) алкоголю =% спирту в напої - кількість напою (мл) / 1000;
• норма - 2-3 ОД для жінок, 3-4 ОД для чоловіків;
• обов'язково повинно бути як мінімум 2 «сухих» днів в тиждень!

Ігнорування будь-якої з цих норм призводить до формування алкогольної залежності - питання лише в тому, як швидко.

Тестування на алкогольну залежність

Для визначення алкогольної залежності роблять тести.

тест CAGE

Найбільш простим, рутинним тестом, який дозволяє визначити наявність у людини прихованою залежності від алкоголю і рекомендований до широкого застосування в клінічній практиці, є тест CAGE. Він містить 4 питання, на які повинен відповісти пацієнт.

1. Чи виникало у вас відчуття того, що вам слід зменшити вживання спиртних напоїв?
2. Чи виникало у вас відчуття роздратування, якщо хтось із оточення говорив вам про необхідність обмежити вживання спиртних напоїв?
3. Чи виникало у вас почуття провини, пов'язане з вживанням спиртних напоїв?
4. Чи доводилося вам починати ранок з порції спиртного після епізоду вживання алкогольних напоїв, мав місце напередодні?

Кожна відповідь «ні» оцінюється як 0 балів, відповідь «так» - як 1 бал. Загальна оцінка 2 бали і вище свідчить про наявність у людини клінічно значущих проблем, обумовлених вживанням алкоголю. Це є приводом рекомендувати такому пацієнту звернутися за консультацією до нарколога.

індекс Меддрея

Що ж стосується прогнозу при алкогольному гепатиті, то його можна оцінити для кожного конкретного пацієнта, розрахувавши так звану дискримінантні функцію, або індекс Меддрея. Він є критерієм тяжкості АГ і розраховується за наступною формулою:

Індекс Меддрея = 4,6 × (ПЧ пацієнта - ПЧ контроль) + показник вмісту загального білірубіну в сироватці крові (мг / дл),

де ПЧ - протромбіновий час у секундах.

Прогноз АГ вважається несприятливим при значенні індексу Меддрея ≥32. Індекс Меддрея, рівний 32-54, є терапевтичним вікном для лікування стероїдами.

Прогноз смертності протягом 90 діб після встановлення діагнозу АГ можна розрахувати, визначивши так званий індекс MELD (модель діагностики термінальній стадії захворювання печінки) за такою формулою:

Індекс MELD = 3,8 × log e (білірубін, мг / дл) × 11,2 × log e (МНО) + 9,6 × loge
(Креатинін, мг / дл) + 6,4,

де log e - натуральний логарифм, МНО - міжнародне нормалізоване відношення.

Прогноз 90-денного виживання вважається несприятливим при значенні індексу MELD> 18.
Для швидкого розрахунку цих показників лікарям-практикам доцільно використовувати доступні в інтернеті онлайн-калькулятори.

Лікування алкогольного гепатиту

Лікування алкогольного гепатиту може включати препарати, які зменшують запалення в печінці і поліпшують функцію печінки.

Лікар може також призначати вітаміни і поживні добавки, якщо ви недоїдає. Ці поживні речовини можуть бути подані через живильну трубку, якщо у вас проблеми з їжею. Подає трубка проходить з вашого носа або рота в шлунок, дозволяючи рідини, багаті поживними речовинами, проникати в тіло.

Лікар може рекомендувати пересадку печінки, якщо ваша печінка сильно пошкоджена. Щоб отримати право на пересадку, ви повинні продемонструвати, що ви не будете продовжувати пити, якщо отримаєте нову печінку. Вам також потрібно буде утримуватися від алкоголю протягом як мінімум шести місяців. У деяких випадках вам також може знадобитися консультація.

Згідно з Рекомендаціями Американської гастроентерологічної асоціації, Американської колегії гастроентерологів та Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (AGA-ACG-AASLD) по лікуванню алкогольного гепатиту (2012), всі пацієнти з АГ вимагають відповідних консультацій кваліфікованих фахівців-наркологів для забезпечення повної відмови від вживання алкоголю ( клас 1, рівень В). Усіх пацієнтів, які страждають на АГ або АХП пізній стадії, необхідно перевірити на наявність порушень режиму харчування (білково-калорійної недостатності), а також дефіциту вітамінів і мінералів. Пацієнтам із захворюванням тяжкого ступеня показана агресивна терапія з проведенням ентерального харчування (клас 1, рівень В). Пацієнти з лкогольним гепатитом низького і середнього ступеня тяжкості (індекс Меддрея <32) без печінкової енцефалопатії у разі зниження рівня білірубіну або індексу Меддрея протягом першого тижня після госпіталізації повинні перебувати під ретельним наглядом. Такі пацієнти можуть не потребувати специфічних медикаментозних втручань, і при наявності в них зазначеної сприятливої ​​динаміки можна обмежитися нутритивной підтримки і суворою абстиненції (клас III, рівень А). Хворим з індексом Меддрея ≥32 показано лікування кортикостероїдами (преднізолон 40 мг / добу протягом 28 днів з подальшим поступовим зниженням дози протягом 2 тижнів до повного скасування). При наявності протипоказань до прийому кортикостероїдів в цих пацієнтів можна розглянути доцільність призначення пентоксифіліну по 400 мг перорально тричі на день протягом 4 тижнів.

Гепапротектори

В реальній клінічній практиці при АХП широко використовують гепатопротектори. Препарати цієї групи часто не включаються до клінічних настанов за того, що вони призначені для патогенетичної, а не для етіотропного лікування. Але це жодним чином не скасовує доцільності їх застосування в комплексному лікуванні АГ і АХП. Хоча поки не отримано переконливих даних щодо зниження смертності від АГ або поліпшення якості життя пацієнтів на тлі застосування гепатопротекторів, при їх курсовому призначенні спостерігається очевидна позитивна динаміка лабораторних маркерів АХП і зокрема алкогольного гепатиту, яка розглядається як об'єктивна ознака поліпшення стану пацієнтів.

Ессенціале Форте Н

При алкогольному ураженні печінки патогенетично обгрунтованим є призначення оригінального препарату Ессенціале ® Форте Н, який вже тривалий час застосовується в клінічній практиці, має солідну доказову базу і добре зарекомендував себе з позицій ефективності, безпеки та переносимості. Есенціальні фосфоліпіди (ЕФЛ), які входять до складу Ессенціале ® Форте Н - це пластичний матеріал для регенерації гепатоцитів. У той же час поки добре відомо, що ключовим фактором ініціації запалення в печінці є оксидативний стрес, тому антиоксидантні властивості ЕФЛ в складі Ессенціале ® Форте Н сприяють реалізації протизапального ефекту цього препарату. На сьогоднішній день в науковій літературі містяться дані 121 експериментального і 217 клінічних досліджень, присвячених вивченню впливу ЕФЛ на процеси запалення та регенерації в печінці. Доказова база, обґрунтовує клінічне застосування оригінального гепатопротектора Ессенціале ® Форте Н, в загальному налічує 255 клінічних досліджень. Терапія із застосуванням цього препарату характеризується хорошим комплаєнсом. Кращими показаннями до призначення ЕФЛ є патогенетичне лікування уражень печінки і профілактика (тобто власне гепатопротекція).

Слід зазначити, що терапія Ессенціале ® Форте Н має для пацієнтів з АГ і АХП ще й певний мотиваційний значення: оскільки курс лікування повинен бути тривалим, у лікаря є аргументи для того, щоб при ефективній підтримці нарколога переконати хворого відмовитися від вживання алкоголю хоча б на період лікування.

Відмова від алкоголю

Вам потрібно припинити пити, якщо поставлено діагноз алкогольного гепатиту. Ви можете відновити пошкодження печінки, уникаючи вживання алкоголю.

Навіть якщо пошкодження занадто велике, щоб повернути його назад, ви все одно повинні припинити пити, щоб запобігти подальшому шкоди вашій печінки. Вам може знадобитися допомога, особливо якщо ви боретеся з алкогольною залежністю. Обов'язково поговоріть зі своїм лікарем про різні варіанти лікування. Є багато відмінних лікарень і клінік, які спеціалізуються на детоксикації.

Для пацієнтів з АГ критично важлива повна відмова від алкоголю, але слід розуміти, що сама по собі вона не гарантує повного відновлення функцій печінки. За 18 міс абсолютної абстиненції тільки у 27% пацієнтів спостерігається повне відновлення, у 55% ​​відзначається стала гістологічна картина персистуючого АГ, а в 18% відбувається прогресування до цирротических змін в печінці. Патогенетичне лікування хронічних захворювань печінки гепатопротекторами є обґрунтованим і має використовуватися у пацієнтів з АГ. При виборі конкретного гепатопротектора важливим є індивідуальний підхід до кожного пацієнта в залежності від наявних у нього клініко-лабораторних синдромів ураження печінки. Необхідними елементами комплексного лікування хворих АХП і зокрема АГ є наркологічна підтримка, повноцінне харчування і гепатопротекторну терапія, яку, виходячи з патогенезу захворювання, логічно реалізовувати, в тому числі, за допомогою препаратів на основі ЕФЛ (Ессенціале® Форте Н). У разі необхідності призначення комбінованої гепатопротекторного терапії питання про тривалість курсу лікування кожним із препаратів вирішується індивідуально.

профілактика

Кращий спосіб запобігти алкогольний гепатит - уникати алкоголю або, якщо ви п'єте, робити це тільки в помірних кількостях. Ви також можете запобігти алкогольний гепатит через правильне харчування і захищаючи себе від гепатиту С. Гепатит С - це захворювання, що передається через кров, яке поширюється шляхом обміну голок та іншого обладнання для вживання наркотиків або шляхом незахищеного сексу.

Довгостроковий прогноз

Прогноз залежить від тяжкості симптомів і кількості пошкоджень печінки. Він також залежить від того, чи зможете ви припинити пити. Якщо симптоми м'які і ви перестаєте пити, прогноз зазвичай позитивний.

Якщо ви не припините пити, а ваш стан погіршиться, загальний результат і шанси на одужання також погіршаться. Алкогольний гепатит може призвести до печінкової енцефалопатії. Цей стан виникає, коли токсини, зазвичай відфільтровані вашої печінкою, залишаються в крові. Ці токсини можуть викликати пошкодження головного мозку і привести до коми. Стан може погіршитися, якщо у вас розвивається рубцювання печінки (цироз) в результаті вашого вживання.

клінічний випадок

На амбулаторну консультацію звернулася пацієнтка Т. (36 років) зі скаргами на загальну слабкість, поганий суб'єктивне самопочуття, підвищення температури тіла до 37,2 ° С. Скарги з'явилися близько 2 тижнів тому, в зв'язку з чим вона попередньо звернулася до гастроентеролога приватної клініки. В результаті обстеження було встановлено діагноз: хронічний активний гепатит з переходом в ЦБ. Була рекомендована госпіталізація і призначено наступне лікування: дексаметазон внутрішньом'язово (в / м), S-аденозил-метіонін внутрішньовенно (в / в), аргініну глутамат в / в, вітаміни В1 і В6 в / м, вітамін С в / в, силімарин всередину і пробіотики. Але пацієнтка відмовилася від цього лікування через наявність у схемі гормонів. Встановлення діагнозу ЦБ і стероідофобія спонукали пацієнтку повторно звернутися до лікарів з метою отримання альтернативної консультації та обговорення можливостей проведення лікування без застосування кортикостероїдів. З анамнезу життя відомо, що пацієнтка вже більше 10 років майже щодня вживає різні дорогі алкогольні напої, при цьому точна кількість випитого не фіксує. Залежність від алкоголю пацієнтка заперечує і вважає, що вживає алкогольні напої «помірно».

Раніше скарг на стан здоров'я не було, відомостей про травми, гемотрансфузії або операції в анамнезі немає. Має власний бізнес, не курить, активно займається спортом (фітнес, пілатес, аеробіка).

Об'єктивно: Стан задовільний. ІМТ = 17,6 кг / м2. Мова яскраво-червоного кольору. Печінка збільшена, дуже щільна, безболісна; її права частка пальпувалася на 10-12 см нижче реберної дуги, ліва - на 5-7 см. Відзначається незначне розширення підшкірних вен передньої черевної стінки. Асцит відсутня, за даними ультразвукового дослідження відзначаються нормальні розміри портальної і селезінкової вени, селезінки, нормальний гепатопетальній кровотік.

Лабораторні дані на момент звернення:

При аналізі лабораторних показників звертає на себе увагу гипокоагуляция, зокрема зниження ПВ і протромбінового індексу (табл.). Характерно підвищення рівня аспартатамінотрансферази (АСТ) при нормальному рівні АлАТ (АЛТ), а також істотне підвищення рівня гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) і лужної фосфатази (ЛФ). ФіброТест показав результат F4, що має свідчити про наявність цирозу печінки, однак в подальшому не підтвердилося.

Оцінка по тесту CAGE склала 2 бали (свідчить про наявність прихованої алкогольної залежності), індекс Меддрея - 34 (свідчить про важкому АГ), індекс MELD - 15 (ризик смерті протягом найближчих 3 міс становить 13%).

Від консультації нарколога пацієнтка категорично відмовилася. Так як індекс Меддрея склав 34 (> 32), хворий показана госпіталізація і специфічна протизапальна терапія (преднізолон), від якої вона категорично відмовилася, що зумовило призначення їй терапії пентоксифіліном. Оскільки в клінічній картині у пацієнтки спостерігалися цитолиз і запалення, холестаз, порушення детоксикаційної та білково-синтетичної функції печінки, доцільно було визнано також проведення патогенетичного лікування. Зокрема, в якості стабілізатора мембран гепатоцитів був обраний оригінальний препарат на основі ЕФЛ - Ессенціале ® Форте Н.

Призначене лікування:

• пентоксифілін 400 мг 3 рази на добу протягом приблизно 4 тижнів
• Ессенціале ® Форте Н - 2 капсули 3 рази на добу тривало;
• УДХК 750 мг 1 раз на добу протягом 3 міс;
• L-орнітину-L-аспартат 2 пакетика 3 рази на добу - 4 тижні.

При подальшому тривалому (> 2 років) спостереженні за пацієнткою було встановлено, що періодично вона все ж поверталася до зловживання алкоголем - тобто відбувалися епізодичні «зриви», які були об'єктивно підтверджені помірним підвищенням в цей час рівнів АСТ і ГГТ. Пацієнтку вдалося переконати в необхідності консультації нарколога, але його рекомендацій вона не дотримувалася. Оцінка динаміки лабораторних показників на тлі проведеного лікування показала зниження рівня загального білірубіну, підвищення рівня альбуміну і збільшення протромбінового часу і протромбінового індексу. Це свідчить про ефективність лікування, але при цьому критично важлива абсолютна відмова від алкоголю, оскільки навіть періодичний мінімальний його токсичний вплив є причиною персистенції алкогольного гепатиту. Дані ФіброТест і еластометріі (F1) свідчать про відносну цінність визначення лабораторних маркерів фіброзу в первинній діагностиці у даній категорії пацієнтів.