- Загальні відомості
- причини
- патогенез
- Класифікація
- Симптоми алкогольної нефропатії
- ускладнення
- діагностика
- Лікування алкогольної нефропатії
- Прогноз і профілактика
Алкогольна нефропатія - це хронічне ураження нирок запального характеру, в основі якого лежать аутоімунні механізми, індуковані впливом на організм етилового спирту і його метаболітів. Виразність симптомів залежить від типу патології, переважає безсимптомний перебіг до моменту розвитку ознак хронічної ниркової недостатності, при деяких формах спостерігається прогресуюча гематурія і гіпертензія. Діагностика алкогольної нефропатії проводиться на підставі даних фізикального огляду, лабораторних і функціональних досліджень. Лікування включає в себе заборону на вживання алкогольних напоїв і симптоматичну терапію.
Загальні відомості
Алкогольна нефропатія відома також як печінкова гломерулопатия, алкогольний хронічний гломерулонефрит (АХГН) або алкогольний IgA-нефрит. Синонімічні назви відображають основні етапи патогенезу захворювання, що включають залучення інших органів (печінки) і аутоімунний механізм ураження нирок за участю імуноглобулінів класу А. Поширення АХГН знаходиться в прямому взаємозв'язку з рівнем споживання спиртовмісної продукції в різних регіонах планети. Точні статистичні дані невідомі через відносно малу кількість звертаються до лікаря (причина цього - тривалий безсимптомний перебіг). Ускладнює облік таких хворих той факт, що алкогольна нефропатія нерідко є частиною симптомокомплексу під назвою «алкогольна хвороба».
алкогольна нефропатія
причини
Існує кілька основних теорій розвитку алкогольної нефропатії, достовірних і однозначних даних на користь будь-якої з них поки немає. Причини відсутності консенсусу полягають в різноманітних клінічних і морфологічних проявах алкогольної нефропатії, що дає підставу припускати наявність декількох механізмів ураження сечовидільної системи. Діапазон думок щодо характеру захворювання досить широкий - від тверджень, що нефропатія є частиною алкогольної хвороби до пропозицій розділити АН на кілька схожих за течією патологій з різною етіологією. Найбільш визнаними теоріями розвитку даного стану в сучасної урології вважаються наступні:
- Імунологічні причини. Існує ряд імунологічних механізмів ушкодження тканин нирок, які можуть бути пов'язані з алкогольною інтоксикацією. В першу чергу це сенсибілізація до антигенів алкогольного гіаліну з виділенням імуноглобулінів А, здатних пошкоджувати мембрани нефронів. Схожий механізм - пряме цитотоксичну дію етанолу і продуктів його метаболізму за допомогою стимуляції виділення цитокінів.
- Інфекційні причини. Деякі дослідники вважають, що алкоголь знижує рівень захисту організму від інфекцій, включаючи вірус гепатиту С і деякі бактерії (кишкову паличку). В результаті цього поряд з прямим впливом інфекційних агентів на різні органи-мішені виникає непряме ураження нирок.
- Системні причини. Етанол є системним отрутою, при тривалому вживанні провокує підвищення артеріального тиску, ураження печінки, шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози, метаболічні порушення (аномалії пуринового обміну). Існує думка, що ці фактори відіграють визначальну роль в патогенезі алкогольної нефропатії.
Сучасні дослідники схиляються до думки, що розвиток АХГН має багатофакторну природу, в патогенезі більшою чи меншою мірою беруть участь всі перераховані вище процеси. Невідома роль генетичної схильності, хоча наявність широкого спектра індивідуальних особливостей захворювання вказує на її наявність. Факторами ризику можуть виступати раніше перенесені патології нирок, цукровий діабет , артеріальна гіпертензія , Проте в подібних випадках диференціювати алкогольний гломерулонефрит від форм вторинної нефропатії іншого типу вкрай складно.
патогенез
Механізм розвитку алкогольної нефропатії дуже складний через численність патогенетичних факторів, вплив кожного з яких сильно різниться у різних хворих. Саме це дає деяким дослідникам підстави вважати, що АХГН - лише складова частина симптомокомплексу алкогольної хвороби. Практично у всіх пацієнтів виявляються антитіла IgA проти компонентів нефрона, що говорить про аутоімунному механізмі патогенезу. При прийомі великих доз етанолу останній може прямо стимулювати виділення цитокінів в нирках, що призводить до руйнування нефронів.
При систематичному вживанні спиртного метаболіти етанолу викликають пошкодження печінки, нервової системи, підшлункової залози, судин мікроциркуляторного русла. Це побічно посилює ураження органів сечовидільної системи. Збільшення АТ, типове для хронічного алкоголізму, саме по собі здатне привести до вторинної нефропатії. Метаболічні збої, особливо обмін пуринів, підвищують навантаження на органи виділення і також ведуть до порушення їх функцій аж до хронічної недостатності. Виразність і швидкість розвитку проявів АХГН залежить від обсягів споживаного алкоголю - критичною дозуванням вважається цифра понад 35 мл на добу.
Класифікація
Виділяють кілька форм алкогольної нефропатії, різниця між ними полягає в клінічному перебігу, наявності або відсутності супутніх захворювань. Деякі типи стану досить легко сплутати з іншими видами вторинної нефропатії через схожих проявів та механізмів патогенезу. Відмінною особливістю АХГН є та обставина, що першопричиною всіх патологічних змін в організмі, прямо або побічно погіршують роботу нирок, є зловживання алкоголем. Загальновизнано існування таких типів захворювання:
- Латентна форма. Є найбільш поширеною і важко піддається діагностиці через практично повну відсутність суб'єктивних симптомів. Виникає не тільки у людей, які постійно вживають спиртні напої, а й у тих, хто робить це з певною періодичністю (1-2 рази на тиждень). Характерні загострення незабаром після останнього прийому алкоголю, проявляються зменшенням функціональної активності нирок, що підтверджується лабораторними дослідженнями. У патогенезі переважає роль прямого нефротоксичної дії етанолу.
- Гіпертензивна форма. Більш рідкісний тип патології, в основному виникає у осіб, які страждають алкоголізмом , ожирінням і артеріальною гіпертензією. Остання обставина зумовлює труднощі розрізнення АХГН цього типу і вторинної гипертензивной нефропатії . Пошкодження нефронів відбувається при розвитку гемодинамічних і метаболічних порушень, канальцевого ацидозу.
- Нефротичний форма. Вкрай рідкісна і найбільш важка форма хронічної алкогольної нефропатії. Супроводжується прогресуючим дифузним гломерулонефритом, досить швидко призводить до ХНН . Основна ланка патогенезу - різка сенсибілізація організму і аутоімунне ураження тканин імуноглобулінами А.
Деякі автори зараховують до алкогольної нефропатії гострі стани, наприклад, гостру ниркову недостатність при отруєнні спиртними напоями. Незважаючи на те, що при цьому найбільш яскраво проявляється пряма нефротоксична активність етанолу, ОПН при алкогольної інтоксикації різниться за своїм механізмом розвитку від інших пошкоджень нирок на тлі АХГН. Тому більшість фахівців не розглядають такий стан як класичну нефропатию.
Симптоми алкогольної нефропатії
У більшості випадків хвороба протікає практично безсимптомно, прояви патології реєструються випадково при виконанні лабораторних досліджень по іншому приводу. Це особливо характерно для латентної форми - нерідко безсимптомний перебіг може тривати протягом багатьох років. Загострення, що виникають на 1-3 добу після вживання етанолу, можуть проявлятися тільки скаргами на зниження обсягу сечі (олигурией) і вкрай рідко - слабкими болями, що тягнуть в попереку. При тривалому перебігу на перший план виступають прояви алкогольної хвороби: еритема долонь, гінекомастія у чоловіків, симптоми ураження підшлункової залози і печінки (болі в підребер'ї і животі, жовтяниця).
Гіпертензивний варіант алкогольної нефропатії на початкових етапах розвитку також характеризується слабкою виразністю власне НЕФРОГЕННИХ симптомів. Пацієнт скаржиться на головні болі, припливи крові до обличчя, неприємні відчуття в області серця і інші наслідки підвищеного тиску крові. Нерідко цей тип захворювання супроводжується ожирінням. Для нефротической форми АХГН типово досить швидка течія - зазвичай після ексцесу виникає олігурія, видима гематурія, погіршення загального стану. Обов'язково присутні екстраренальні прояви хронічної інтоксикації етанолом.
При відсутності лікувальних заходів і триваючому надходженні етилового спирту в організм алкогольна нефропатія незмінно зводиться до виникнення ХНН. Її ознаками є втома, розбите стан, головний біль, що підсилюються після прийому етилового спирту. Потім з'являється аміачний запах з рота, сильна спрага, блювота, сухість шкіри , Запалення слизових оболонок. Кількість виділеної сечі різко знижується, на поверхні шкірних покривів утворюється білуватий наліт з виділеної потовими залозами сечовини.
ускладнення
Не завжди вдається строго диференціювати ускладнення власне алкогольної нефропатії і інтоксикації етиловим спиртом. При АХГН набагато легше виникає алкогольне отруєння, що супроводжується гострою нирковою недостатністю з анурією, головним болем, блювотою, набряками та іншими ознаками уремії. З огляду на прогресуючий характер стану, до гострого отруєння можуть привести раніше звичні дозування алкоголю, що підвищує ризик розвитку ускладнення. Грозним і несприятливим ускладненням може виступати уремическая кома , Обумовлена інтоксикацією яку не виведено через нирки продуктами обміну речовин.
діагностика
Для діагностики алкогольної нефропатії використовують методи фізикального огляду, ряд лабораторних аналізів та інструментальних досліджень. необхідна консультація лікаря-нефролога , Іноді до визначення стану можуть підключати нарколога . Зазвичай алгоритм діагностики АХГН включає наступні етапи:
- Розпитування та збір анамнезу. Визначається ступінь залежності пацієнта від алкоголю (яка прямо корелює з виразністю ураження нирок), тривалість зловживання і його характер (постійне або періодичне «запойное» споживання). Важливо уточнити давність останнього ексцесу і приблизну кількість вжитого етилового спирту.
- Фізикальний огляд. Особливо звертають увагу на екстраренальні ознаки алкоголізму: еритему долонь, потемніння шкіри, збільшення розмірів печінки, гинекомастию у чоловіків. У ряді випадків виявляють підвищення тиску, ожиріння. Виявлення аміачного запаху з рота, неприємний «сечової» запах поту, сухість шкіри, білий наліт на ній говорять про розвиток ХНН і уремии .
- Лабораторні методи дослідження. Нерідко саме загальний аналіз сечі, виконаний з іншого приводу, виявляє наявність алкогольної нефропатії. Його результатами при АХГН є мікрогематурія і помірна протеїнурія, показники якої збільшуються після розпивання алкоголю. Крім ОАМ для діагностики стану використовують біохімічне дослідження крові, функціональні ниркові проби (проба Реберга, Зимницьким), що вказують на зниження рівня клубочкової фільтрації (зменшення кліренсу креатиніну до 30 мл / хв і менше, олігурія).
- Ультразвукова діагностика. Для визначення стану призначають УЗД нирок і доплерографію (УЗДГ) ниркових судин. При простому ультразвуковому дослідженні виявляється зменшення розмірів нирок, зниження товщини паренхіми. Доплерографія підтверджує зниження ниркового кровотоку, що корелює з виразністю нефропатії. Додатково можуть виконувати УЗД інших органів (підшлункової залози, сечоводів, печінки) для оцінки їх стану.
У рідкісних і спірних випадках виробляють біопсію печінки і нирок для гістологічного вивчення даних органів. При алкогольної нефропатії в печінці будуть визначатися ознаки гиалиново-крапельної дистрофії, в нирках - мезангіопроліферативний нефриту дифузного або вогнищевого характеру. Рентгеноконтрастні методи дослідження (наприклад, урографию ) Призначають з обережністю через нефротоксичности більшості контрастних препаратів. Диференціальний діагноз здійснюють з іншими типами первинних і вторинних нефропатій, визначальним фактором часто стає факт наявності тривалого зловживання алкоголем.
Лікування алкогольної нефропатії
Головним і основним призначенням є повна заборона вживання алкогольних напоїв. Тільки при відмові від спиртного більше ніж у половини хворих латентною формою алкогольної нефропатії спостерігається стійке поліпшення лабораторних показників сечі і майже повна ремісія. Недотримання цього припису навіть при виконанні інших рекомендацій і терапевтичних заходів лише кілька уповільнює прогресування стану. При запущених випадках АХГН і наявності супутніх патологій крім відмови від спиртних напоїв призначають ряд допоміжних терапевтичних заходів:
- Антигіпертензивна терапія. Зниження артеріального тиску благотворно впливає на прогноз по причині усунення гемодинамічних порушень в нирках. Особливо важливий цей компонент лікування при гіпертензивних формах нефропатії. При порушеннях роботи видільної системи для зниження тиску використовують інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів і рецепторів до ангіотензину 2.
- Нормалізація метаболізму. Наслідком алкогольної інтоксикації часто стають порушення обміну речовин: пуринів, вуглеводів, жирів. За допомогою спеціальних дієт потрібно нормалізувати метаболізм і знизити навантаження на систему виділення. Особливо згубно на нирки діє порушення виділення пуринів, тому при недостатній ефективності дієтичного харчування можуть призначатися антиподагрических препарати (алопуринол).
- Протизапальні засоби. При швидкому прогресуванні стану (нефротична форма) використовують кортикостероїдні і цитостатичні препарати. Мета їх застосування - знизити активність запальних процесів для зменшення ступеня пошкодження нирок. На сьогоднішній день їх ефективність критикують ряд дослідників.
При діагностуванні ХНН рекомендується проведення гемодіалізу , Частота якого залежить від ступеня ураження видільної системи. Допоміжну роль в лікуванні алкогольної нефропатії може грати лікар-нарколог - з його допомогою хворому легше позбутися залежності. Використання фармакологічних засобів в боротьбі з алкоголізмом слід проводити з урахуванням зниженої швидкості клубочкової фільтрації.
Прогноз і профілактика
У разі суворого дотримання заборони на прийом алкоголю і раннього виявлення патологічного стану прогноз алкогольної нефропатії практично завжди сприятливий - функції видільної системи відновлюються майже в повному обсязі. При наявності супутніх порушень, викликаних зловживанням спиртовмісної продукцією, результат патології залежить від їх якісного лікування. При хронічній нирковій недостатності відновлення нормальної роботи нирок майже завжди неможливо, але підтримуючу терапію здатне зберегти прийнятну якість життя хворого ще на багато років. Самим несприятливим прогнозом має поєднання АХГН і важких проявів алкогольної хвороби: цирозу печінки , алкогольного панкреатиту , кардіоміопатії . Але і в цьому випадку тривалий комплексне лікування може значно поліпшити стан хворого.
