1. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину 1 Дабузов А.Ш. ...
2. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину
3. бібліографічна ПОСИЛАННЯ
4. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину
5. бібліографічна посилання

ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину

1 Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Бабаєва С.А. 1

1 Перинатальний центр Республіканської клінічної лікарні

У статті наведені результати дослідження можливостей збереження репродуктивної функції у хворих з гнійно-септичними ускладненнями після кесаревого розтину шляхом проведення органозберігаючих операцій. Пацієнткам було проведено такі органозберігаючі операції, як релапаротомия і ревізія органів малого таза і черевної порожнини; мобілізація нижнього сегмента матки, Отсепаровка сечового міхура до верхньої третини піхви; висічення некротизированного рубця (неспроможного) на матці в межах здорової тканини, обробка порожнини матки антисептиками з Кюретаж стінок, накладення швів на матку вікрілом (перший ряд окремими вузловими, другий ряд безперервним вікрілом із захопленням міхурово-маткової складки) і санація черевної порожнини, введення антибіотиків широкого спектра дії в зону швів на матці і дренування черевної порожнини. Аналіз результатів експериментального дослідження свідчить про ефективність збереження репродуктивної функції у жінок з перитонітом після кесаревого розтину.

кесарів розтин

гнійно-септичні ускладнення

репродуктивна функція

1. Баєв О.Р., Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Тези доповідей 9-го Всеросійського Наукового форуму «Мати і Дитя». - М., 2007. - С. 17-18.

2. Гостищев В. Поширений гнійний перитоніт: комплексний підхід до лікування. - 2001. - С. 32-33.

3. Кулаков В.І., Чернуха Е.А., Коміссарова Л.М. Кесарів розтин. - М., 1998. - С. 140.

4. Краснопольський В.І. Кесарів розтин. - М .: Медицина, 1997. - С. 285.

5. Колпакова О.В., Кох Л.І. Тези доповідей VI Російського форуму «Мати і Дитя». -М., 2005. - С. 102.

6. Кулаков В.І. Клінічні рекомендації // Акушерство і гінекологія. Вип. 2. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2006. - С. 560.

7. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Могилевська Є.В. // Тези доповідей 2-го регіонального Наукового форуму «Мати і Дитя». - Сочі, 2008. - С. 51-52.

8. Макацарія А.Д., Біцадзе В.О. Акіньшина С.В. Синдром системної запальної відповіді в акушерстві. - М .: МІА, 2006. - С. 448.

9. Мусаєв З.М., Піцхелаурі Є.Г. Гестоз: Актуальні проблеми ранньої діагностики та акушерської тактики. // Питання акушерства-гінекології. - 2002. - Т.1. - № 1. - С. 60-63.

10. Подзолкова Н.М. Патогенез, діагностика та лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки: автореферат дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. - С. 130-133.

11. Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Бахтіяров К.Р., Кліндуков І.А. Органозберігаючі операції на матці при ускладненнях післяпологового періоду. Матеріали 9-го Всеросійського наукового форуму «Мати і Дитя». - М., 2007. - С. 253-254.

Акушерський перитоніт - одне з найбільш грізних ускладнень післяпологового періоду і особливо після операції кесарів розтин [3, 4]. Важлива роль матки в якості вхідних воріт інфекції визначається наявністю в ній згустків крові і залишків плодового яйця, є прекрасним середовищем для росту мікроорганізмів [8, 10].

Після кесаревого розтину високий ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень з формуванням неспроможності рубця на матці, який в ранньому післяопераційному періоді є причиною розвитку ендометриту і перитоніту [9, 11]. Численними дослідженнями встановлено, що зростання інфекційних ускладнень в акушерстві значною мірою обумовлений збільшенням частоти кесаревого розтину [4, 5, 9]. Збільшення частоти абдомінальногорозродження пояснюють зростанням важкою екстрагенітальною та акушерською патології, високою частотою повторних операцій, збільшенням віку первородящих в поєднанні з іншими факторами акушерського і гінекологічного анамнезу [1, 9, 10].

За останні роки в Росії частота кесаревого розтину зросла в 3-3,5 рази [3, 4], причому розраховувати на зниження цього показника в найближчому майбутньому не доводиться. При проведенні цієї операції не можна не враховувати зростаючий ризик гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді, як неспроможність швів на матці.

В даний час структура показань до операції кесарів розтин значно змінилася. На перший план виходять відносні свідчення, які в великій мірі враховують інтереси плода [4, 5, 6]. В останні роки в Росії показаннями для кесаревого розтину найбільш часто є вік первісток старше 30 років в поєднанні з різною акушерською патологією.

За даними зарубіжних дослідників, в структурі показань до абдомінальномурозродження, рубець на матці становить 15-38%, гестоз 16%, слабкість родової діяльності 13,4-42%, дистрес плода 10-19%; тобто інтереси плода є провідними майже в 80% всіх випадків оперативного розродження. Розширення показань до кесаревого розтину з боку плода є одним з найбільш важливих моментів, що визначають зростання частоти кесаревого розтину в сучасному акушерстві. У той же час за літературними даними виділено мале число критеріїв або особливостей перебігу післяопераційного періоду у хворих з неспроможністю швів на матці після кесаревого розтину.

Провідне місце серед причин акушерського перитоніту належить інтоксикації, обумовленої бактеріальними токсинами, тканинними протеазами, біогенними амінами (гістамін, серотонін, кініни), гіповолемії і парезу шлунково-кишкового тракту [5, 6]. В процесі токсичного ураження клітин організму активну участь беруть продукти метаболізму арахідіновой кислоти: тромбоксан, простациклін і простагландин, які виділяючись в сироватку крові і легеневу лімфу, викликають гемодинамічні та вентиляційні порушення. Особливе місце в патогенезі акушерського перитоніту займає парез кишечника. Перерозтягнення кишкових петель рідиною і газами призводить до порушення рухової, секреторної, всмоктувальної функції кишечника, розладу проміжного обміну і зневоднення. Тиск в просвіті кишечника підвищується, виникає його перерозтягнення, ішемія стінки, прогресує парез. В термінальній стадії важливого значення набуває пригнічення симпатичних і парасимпатичних нервових імпульсів, що порушує функцію життєво важливих органів [2, 8]. Діагностику акушерського перитоніту проводять на основі аналізу анамнестичних, клінічних, лабораторних даних, а також за результатами УЗД, рентгенологічного дослідження, лапароскопії та комп'ютерної томографії (КТ).

Основою діагностики є динамічне спостереження в поєднанні з активним веденням післяопераційного періоду. Якщо на 3-у добу після кесаревого розтину на фоні адекватної інфузійної та антибактеріальної терапії зберігається або прогресує тахікардія, задишка і парез кишечника, слід виключити перитоніт [4, 11]. Лікування перитоніту - це релапаротомия, ревізія черевної порожнини і викорінення матки з трубами.

Мета дослідження - збереження репродуктивної функції у хворих з перитонітом після кесаревого розтину шляхом проведення органозберігаючих операцій.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням знаходилися 17 хворих з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину, яким проводилися органозберігаючі операції (основна група) і 34 пацієнтки з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину, яким проводилися радикальні операції (ампутація і екстирпація матки з трубами) - контрольна група.

За віком групи були порівнянні, найбільше число жінок у віці 23-35 років. При вивченні перенесених захворювань у хворих основної та контрольної груп істотних відмінностей не було. При вивченні генеративної функції виявилося, що первістки жінки в основній групі склали 65%, в контрольній групі 78%, причому у 8 хворих з перитонітом було 2 пологів і більше. Аналіз гінекологічного статусу виявив в основній групі: порушення менструального циклу 3 (17,6%) проти 7 (20,5%) в контрольній групі, безпліддя 4 (23%) проти 3 (17%) в контрольній групі. Штучних абортів в першій групі було 2 (11%), проти 5 (4,7%) в контрольній групі. Внутрішньоматкової спіралі в основній групі не було, в контрольній 4 (23%).

У пацієнток основної групи були такі ускладнення під час даної вагітності: токсикоз у першій половині вагітності 10 (58%) проти 24 (70,5%) в контрольній; гестоз 5 (29%) проти 9 (26,4%) в контрольній; анемія 14 (82,3%) проти 11 (64,7%) в контрольній; хронічний пієлонефрит 7 (41,1%) проти 11 (32,3%) в контрольній групі. Внутрішньоутробна інфекція під час даної вагітності в основній групі 13 (76%) проти 27 (79,1%) в контрольній.

Операції кесарів розтин в плановому порядку в першій групі виконані 12 (70,5%) проти 23 (67,6%) у другій групі. Екстрені операції в основній групі 23,6%, проти 32,4% у контрольній. Тривалість операції кесарів розтин склало 1-1,2 години в досліджуваних групах. Тривалість безводного періоду з числа екстрено оперованих хворих в обстежуваних групах істотно не розрізнялася. Загальна крововтрата під час операції в основній групі склала 250-300 мл, в контрольній групі 650-750 мл.

Всім хворим в першій групі вироблені органозберігаючі операції, дотримуючись таких етапності:

1. Релапаротомия і ревізія органів малого таза і черевної порожнини.
2. Мобілізація нижнього сегмента матки, Отсепаровка сечового міхура до верхньої третини піхви.
3. Висічення некротизированного рубця (неспроможного) на матці в межах здорової тканини, обробка порожнини матки антисептиків з Кюретаж стінок.
4. Накладення швів на матку вікрілом (перший ряд окремими вузловими, другий ряд безперервним вікрілом із захопленням міхурово-маткової складки).
5. Санація черевної порожнини, введення антибіотиків широкого спектру дії в зону швів на матці і дренування черевної порожнини.

З огляду на тяжкість стану хворих з перитонітом і необхідність негайного вирішення питання щодо тактики лікування, були досліджені такі показники контролю, які несли в собі інформацію про клінічні прояви захворювання, ступеня змін лабораторних параметрів і інструментальні методи. Для визначення інтегральної кількісної оцінки тяжкості стану пацієнток при надходженні і проспективного вибору тактики лікування використовувався прогностичний індекс.

В ході лікування хворих проводився динамічний контроль кількісного складу формених елементів крові, ШОЕ, білків крові, коагулограми і імунного статусу.

• Клінічні дані: температура в градусах за Цельсієм, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень.
• Лабораторні показники: лейкоцитарний індекс, загальний білок крові і рівень фібриногену.
• Інструментальний метод: дані ультразвукового дослідження.

Вміст білка в сироватці крові визначали уніфікованим методом по биуретовой реакції, заснованої на здатності білків реагувати в лужному середовищі з сульфатом міді і утворювати з'єднання, забарвлене у фіолетовий колір.

Білкові фракції визначали колориметричним методом осадження сумішшю фосфатів по Олла - Маккарді, використовуючи основний фосфатний реактив. Визначення білірубіну проводили спеціальним набором «Діаком-Синтеко» і ферментів крові (АСТ, АЛТ) по набору виробництва Чехія. Функцію нирок оцінювали за відносної щільності сечі (проба Зимницьким), що відбиває стан концентраційної функції нирок, оцінці добовогодіурезу. Про стан азотовидільної функції нирок судили за концентрацією сечовини (набір «Агат»), креатинін в крові визначали методом Поппера, а натрій і калій визначали за допомогою плазмової фотометрії. У всіх обстежених хворих в обох групах визначали: фібриноген А і В у сироватці крові за методом Р.А. Рутберг, толерантність плазми до гепарину по Goumgen, тромбіновий час по Е. Сірман. У всіх хворих проведено УЗД на апараті «Alcoa FFD» (Японія).

Хворим першої групи проводилася лімфотропна терапія з лазерним опромінюванням. Лімфотропна терапія проводилася за наступною методикою: на нижню третину стегна накладається манжетка від тонометра, в якій створюється тиск 40-55 мм ртутного стовпа, потім підшкірно в підколінну область (лімфотропної в зону медіальних лімфатичних судин) вводиться розведений розчин лідазу з новокаїном і антибіотик в разової терапевтичній дозі і в ту ж голку вводяться інші медикаменти патогенетичного впливу на вогнище запалення. Манжета з тими самими обставинами залишається на 30 хвилин, а потім після закінчення зазначеного часу знімається.

Результати дослідження та обговорення

Пацієнтам основної групи проводилася лімфотропна терапія за вищевказаною методикою та додатково антибактеріальна, інфузійна і загальнозміцнююча терапія. Хворим контрольної групи комплексна терапія (антибактеріальна, інфузійна і загальнозміцнююча терапія) без лімфотропної терапії. Пацієнтам контрольної групи проводилася загальноприйнята комплексна терапія за традиційною методикою, що включала в себе інфузійну, антибактеріальну терапію (внутрішньовенно і внутрішньом'язово), лікування інгібіторами протеаз, нестероїдними протизапальними препаратами. Широко застосовувалася детоксикація (інфукол, глюкоза 5%, свіжозаморожена плазма і еритроцити за показаннями).

Антибіотики пацієнтам контрольної групи призначалися за результатами посіву на чутливість і флору і комбінацією препаратів, що діють на анаеробні бактерії (метронідазол 1,0-1,5 г на добу внутрішньовенно, лінкоміцин 1,8-2,4 г внутрішньовенно і внутрішньом'язово) в поєднанні з полусинтетическими пенициллинами, зокрема з ампіциліном в дозі 6,0-8,0 г на добу внутрішньовенно, внутрішньом'язово або цефалоспоринами III-IV покоління (зокрема, клафораном, лонгацефом і ін.) 4,0-6,0 г на добу внутрішньовенно , внутрішньом'язово, а також з аміноглікозидами (гентаміцин 240 мг на добу внутрішньовенно). Зазвичай застосовувалася комбінація з 2-х або 3-х антибіотиків. Нерідко використовувалася і монотерапія в залежності від посіву на чутливість.

Дозування антибіотиків та інших препаратів, а також їх вибір залежить від тяжкості запального процесу, маси тіла хворої, індивідуальної переносимості лікарських препаратів і даних бактеріологічного дослідження. Важливо відзначити, що якщо пацієнтам контрольної групи проводилася системна антибактеріальна терапія, яка складається найчастіше з 2-х і 3-х препаратів, то в основній групі (дозування була тільки терапевтична) перевагу при цьому віддавалася антибіотиків цефалоспоринового ряду III і IV покоління, зокрема , клафораном, лонгацеф і Ластінемом.

Для лімфотропної терапії використовувалися також і аміноглікозиди: гентаміцин у дозі 40 мг 1 раз на добу і Бруламіцин 60 мг 1 раз на добу. Крім того, хворим основної групи призначалися інші препарати, такі як інфукол, глюкоза, свіжозаморожена плазма і інгібітори протеаз.

При неефективності комплексної інтенсивної терапії хворим в обох групах протягом 24-48 годин застосовувалося оперативне лікування.

Регіонарна лімфотропна терапія в комплексному лікуванні перитоніту після кесаревого розтину дозволяє при введенні менших доз медикаментів створити в лімфатичних судинах вогнища запалення достатню їх концентрацію. Лімфотропний метод введення медикаментів сприяє поліпшенню регионарной мікроциркуляції, розсмоктуванню інтерстиціального набряку внаслідок поліпшення дренажної функції лімфатичної системи. В результаті проведеного лікування, пульс знизився в обох групах, однак, необхідно відзначити, що даний показник в основній групі стабілізувався більш істотно, ніж у контрольній групі. В основній групі пульс 100 ударів в 1 хвилину зафіксований у 10 хворих і відповідно у 7 хворих в контрольній групі. Після проведеного лікування лімфотропної з лазерним опромінюванням (через 3 доби) у 15 хворих в основній групі збереглася тахікардія менше 90 ударів в 1 хвилину, в контрольній групі у 20 хворих.

Одним з важливих показників рівня інтоксикації вважається лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), що є відношенням різних форм нейтрофілів до решти формам лейкоцитів. Вихідні величини лабораторних показників в обох групах були підвищені до рівня, що характеризує високий ступінь інтоксикації, причому, в основній групі вони були достовірно вище в порівнянні з групою контролю.

В результаті проведеної комплексної терапії (лімфотропної з лазерним опромінюванням пахових лімфатичних вузлів) лейкоцитарний індекс інтоксикації знижувався в обох групах: однак, слід зазначити, що більш виражене зниження ЛІІ відбувалося саме в основній групі, ніж у контрольній. Цей факт свідчить про прискорення регресу гнійного процесу у хворих основної групи, які отримували лімфотропні терапію з лазерним опромінюванням.

В ході інтенсивної терапії показники ШОЕ зменшилися як в основний, так і в контрольній, однак, більш вірогідне зниження було в основній групі.

При аналізі віхідного уровня лейкоцитоз можна відзначіті підвіщеній рівень у пацієнток ОСНОВНОЇ групи - 12,2 ± 14, а в контрольній 11,6 ± 43 (р <0,05). При дінамічному спостереженні, на тлі проведеної терапії такоже Виявлено достовірне зниженя лейкоцитоз до 8,4 ± 0,26 - на 3-у добу в основній групі и 9,4 ± 42 в контрольній групі, а на 7-у добу в основній групі зниженя лейкоцитозу відзначено до 5,6 ± 22 (тис.), в контрольній групі до 8,2 ± 33 (тис.) (р <0,05). Вихідні величини фібриногену були підвищені в обох групах, причому в основній групі (6,72 ± 0,18 г / л) він був достовірно вище, ніж у контрольній групі (6,3 ± 0,28 г / л), (р < 0,05).

В результаті проведеної лімфотропної терапії рівень фібриногену знизився в основній групі, через 3 доби виявлено статистично достовірне зниження рівня фібриногену до 4,2 ± 0,7 г / л (р <0,01), у контрольній же групі відзначено недостовірне зниження до 5,4 ± 0,29 г / л (р <0,05).

Рівень фібриногену через 7 діб в основній групі (2,51 ± 0,14 г / л), знижувався достовірно швидше, ніж у контрольній (3,89 ± 0,24 г / л), (р <0,01). В цілому рівень фібриногену досяг нормальних величин в основній групі у 80% хворих, в контрольній групі у 40%.

УЗД матки на 3-4-й день і в динаміці післяопераційного періоду показало, що такі параметри, як довжина, ширина і обсяг матки значно відставали в розмірах у всіх жінок в обстежених групах. Неспроможність швів на матці при УЗД (неповноцінність) після операції кесарів розтин в основній групі було діагностовано у 6 (35%), в контрольній у 13 (38,2%). При гістероскопії картина неспроможності швів на матці в основній групі була виявлена ​​у 12 (70,5%), а при релапаротомії у 17 (100%), в контрольній групі 15 (44,1%), під час релапаротомії у 11 (32, 3%).

Гістологічне дослідження аспірату з порожнини матки у хворих в обох групах практично були ідентичними (фрагменти некротизованої тканини ендометрія - пристінкові згустки крові, в яких присутня дифузна або інтенсивна лімфоцитарна інфільтрація).

При релапаротомії у хворих основної групи була виражена інфільтрація в зоні операції і розходження швів на матці від 1-6 см, і тільки в одному випадку було повне розбіжність на всьому протязі. У першій (основній групі) всім хворим виконані органозберігаючі операції. У хворих контрольної групи обсяг операції - ампутація або екстирпація матки з трубами. Гістозаключеніе операційного матеріалу в обох групах було однаковим (гострий некротичний метрит в області нижнього сегмента матки, ішемія з гнійно-запальних розплавленням).

Висновок

Проведене нами дослідження у хворих з гнійно-септичними ускладненнями (як перитоніт) після кесаревого розтину і проведення органозберігаючих операцій з лімфотропної терапією і лазерним опромінюванням, сприяє збереженню репродуктивної функції і здоров'я жінок.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Дабузов А.Ш., Абдурахманова Р.А., Бабаєва С.А. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25896 (дата звернення: 04.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину

1 Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Бабаєва С.А. 1

1 Перинатальний центр Республіканської клінічної лікарні

У статті наведені результати дослідження можливостей збереження репродуктивної функції у хворих з гнійно-септичними ускладненнями після кесаревого розтину шляхом проведення органозберігаючих операцій. Пацієнткам було проведено такі органозберігаючі операції, як релапаротомия і ревізія органів малого таза і черевної порожнини; мобілізація нижнього сегмента матки, Отсепаровка сечового міхура до верхньої третини піхви; висічення некротизированного рубця (неспроможного) на матці в межах здорової тканини, обробка порожнини матки антисептиками з Кюретаж стінок, накладення швів на матку вікрілом (перший ряд окремими вузловими, другий ряд безперервним вікрілом із захопленням міхурово-маткової складки) і санація черевної порожнини, введення антибіотиків широкого спектра дії в зону швів на матці і дренування черевної порожнини. Аналіз результатів експериментального дослідження свідчить про ефективність збереження репродуктивної функції у жінок з перитонітом після кесаревого розтину.

кесарів розтин

гнійно-септичні ускладнення

репродуктивна функція

1. Баєв О.Р., Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Тези доповідей 9-го Всеросійського Наукового форуму «Мати і Дитя». - М., 2007. - С. 17-18.

2. Гостищев В. Поширений гнійний перитоніт: комплексний підхід до лікування. - 2001. - С. 32-33.

3. Кулаков В.І., Чернуха Е.А., Коміссарова Л.М. Кесарів розтин. - М., 1998. - С. 140.

4. Краснопольський В.І. Кесарів розтин. - М .: Медицина, 1997. - С. 285.

5. Колпакова О.В., Кох Л.І. Тези доповідей VI Російського форуму «Мати і Дитя». -М., 2005. - С. 102.

6. Кулаков В.І. Клінічні рекомендації // Акушерство і гінекологія. Вип. 2. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2006. - С. 560.

7. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Могилевська Є.В. // Тези доповідей 2-го регіонального Наукового форуму «Мати і Дитя». - Сочі, 2008. - С. 51-52.

8. Макацарія А.Д., Біцадзе В.О. Акіньшина С.В. Синдром системної запальної відповіді в акушерстві. - М .: МІА, 2006. - С. 448.

9. Мусаєв З.М., Піцхелаурі Є.Г. Гестоз: Актуальні проблеми ранньої діагностики та акушерської тактики. // Питання акушерства-гінекології. - 2002. - Т.1. - № 1. - С. 60-63.

10. Подзолкова Н.М. Патогенез, діагностика та лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки: автореферат дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. - С. 130-133.

11. Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Бахтіяров К.Р., Кліндуков І.А. Органозберігаючі операції на матці при ускладненнях післяпологового періоду. Матеріали 9-го Всеросійського наукового форуму «Мати і Дитя». - М., 2007. - С. 253-254.

Акушерський перитоніт - одне з найбільш грізних ускладнень післяпологового періоду і особливо після операції кесарів розтин [3, 4]. Важлива роль матки в якості вхідних воріт інфекції визначається наявністю в ній згустків крові і залишків плодового яйця, є прекрасним середовищем для росту мікроорганізмів [8, 10].

Після кесаревого розтину високий ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень з формуванням неспроможності рубця на матці, який в ранньому післяопераційному періоді є причиною розвитку ендометриту і перитоніту [9, 11]. Численними дослідженнями встановлено, що зростання інфекційних ускладнень в акушерстві значною мірою обумовлений збільшенням частоти кесаревого розтину [4, 5, 9]. Збільшення частоти абдомінальногорозродження пояснюють зростанням важкою екстрагенітальною та акушерською патології, високою частотою повторних операцій, збільшенням віку первородящих в поєднанні з іншими факторами акушерського і гінекологічного анамнезу [1, 9, 10].

За останні роки в Росії частота кесаревого розтину зросла в 3-3,5 рази [3, 4], причому розраховувати на зниження цього показника в найближчому майбутньому не доводиться. При проведенні цієї операції не можна не враховувати зростаючий ризик гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді, як неспроможність швів на матці.

В даний час структура показань до операції кесарів розтин значно змінилася. На перший план виходять відносні свідчення, які в великій мірі враховують інтереси плода [4, 5, 6]. В останні роки в Росії показаннями для кесаревого розтину найбільш часто є вік первісток старше 30 років в поєднанні з різною акушерською патологією.

За даними зарубіжних дослідників, в структурі показань до абдомінальномурозродження, рубець на матці становить 15-38%, гестоз 16%, слабкість родової діяльності 13,4-42%, дистрес плода 10-19%; тобто інтереси плода є провідними майже в 80% всіх випадків оперативного розродження. Розширення показань до кесаревого розтину з боку плода є одним з найбільш важливих моментів, що визначають зростання частоти кесаревого розтину в сучасному акушерстві. У той же час за літературними даними виділено мале число критеріїв або особливостей перебігу післяопераційного періоду у хворих з неспроможністю швів на матці після кесаревого розтину.

Провідне місце серед причин акушерського перитоніту належить інтоксикації, обумовленої бактеріальними токсинами, тканинними протеазами, біогенними амінами (гістамін, серотонін, кініни), гіповолемії і парезу шлунково-кишкового тракту [5, 6]. В процесі токсичного ураження клітин організму активну участь беруть продукти метаболізму арахідіновой кислоти: тромбоксан, простациклін і простагландин, які виділяючись в сироватку крові і легеневу лімфу, викликають гемодинамічні та вентиляційні порушення. Особливе місце в патогенезі акушерського перитоніту займає парез кишечника. Перерозтягнення кишкових петель рідиною і газами призводить до порушення рухової, секреторної, всмоктувальної функції кишечника, розладу проміжного обміну і зневоднення. Тиск в просвіті кишечника підвищується, виникає його перерозтягнення, ішемія стінки, прогресує парез. В термінальній стадії важливого значення набуває пригнічення симпатичних і парасимпатичних нервових імпульсів, що порушує функцію життєво важливих органів [2, 8]. Діагностику акушерського перитоніту проводять на основі аналізу анамнестичних, клінічних, лабораторних даних, а також за результатами УЗД, рентгенологічного дослідження, лапароскопії та комп'ютерної томографії (КТ).

Основою діагностики є динамічне спостереження в поєднанні з активним веденням післяопераційного періоду. Якщо на 3-у добу після кесаревого розтину на фоні адекватної інфузійної та антибактеріальної терапії зберігається або прогресує тахікардія, задишка і парез кишечника, слід виключити перитоніт [4, 11]. Лікування перитоніту - це релапаротомия, ревізія черевної порожнини і викорінення матки з трубами.

Мета дослідження - збереження репродуктивної функції у хворих з перитонітом після кесаревого розтину шляхом проведення органозберігаючих операцій.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням знаходилися 17 хворих з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину, яким проводилися органозберігаючі операції (основна група) і 34 пацієнтки з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину, яким проводилися радикальні операції (ампутація і екстирпація матки з трубами) - контрольна група.

За віком групи були порівнянні, найбільше число жінок у віці 23-35 років. При вивченні перенесених захворювань у хворих основної та контрольної груп істотних відмінностей не було. При вивченні генеративної функції виявилося, що первістки жінки в основній групі склали 65%, в контрольній групі 78%, причому у 8 хворих з перитонітом було 2 пологів і більше. Аналіз гінекологічного статусу виявив в основній групі: порушення менструального циклу 3 (17,6%) проти 7 (20,5%) в контрольній групі, безпліддя 4 (23%) проти 3 (17%) в контрольній групі. Штучних абортів в першій групі було 2 (11%), проти 5 (4,7%) в контрольній групі. Внутрішньоматкової спіралі в основній групі не було, в контрольній 4 (23%).

У пацієнток основної групи були такі ускладнення під час даної вагітності: токсикоз у першій половині вагітності 10 (58%) проти 24 (70,5%) в контрольній; гестоз 5 (29%) проти 9 (26,4%) в контрольній; анемія 14 (82,3%) проти 11 (64,7%) в контрольній; хронічний пієлонефрит 7 (41,1%) проти 11 (32,3%) в контрольній групі. Внутрішньоутробна інфекція під час даної вагітності в основній групі 13 (76%) проти 27 (79,1%) в контрольній.

Операції кесарів розтин в плановому порядку в першій групі виконані 12 (70,5%) проти 23 (67,6%) у другій групі. Екстрені операції в основній групі 23,6%, проти 32,4% у контрольній. Тривалість операції кесарів розтин склало 1-1,2 години в досліджуваних групах. Тривалість безводного періоду з числа екстрено оперованих хворих в обстежуваних групах істотно не розрізнялася. Загальна крововтрата під час операції в основній групі склала 250-300 мл, в контрольній групі 650-750 мл.

Всім хворим в першій групі вироблені органозберігаючі операції, дотримуючись таких етапності:

1. Релапаротомия і ревізія органів малого таза і черевної порожнини.
2. Мобілізація нижнього сегмента матки, Отсепаровка сечового міхура до верхньої третини піхви.
3. Висічення некротизированного рубця (неспроможного) на матці в межах здорової тканини, обробка порожнини матки антисептиків з Кюретаж стінок.
4. Накладення швів на матку вікрілом (перший ряд окремими вузловими, другий ряд безперервним вікрілом із захопленням міхурово-маткової складки).
5. Санація черевної порожнини, введення антибіотиків широкого спектру дії в зону швів на матці і дренування черевної порожнини.

З огляду на тяжкість стану хворих з перитонітом і необхідність негайного вирішення питання щодо тактики лікування, були досліджені такі показники контролю, які несли в собі інформацію про клінічні прояви захворювання, ступеня змін лабораторних параметрів і інструментальні методи. Для визначення інтегральної кількісної оцінки тяжкості стану пацієнток при надходженні і проспективного вибору тактики лікування використовувався прогностичний індекс.

В ході лікування хворих проводився динамічний контроль кількісного складу формених елементів крові, ШОЕ, білків крові, коагулограми і імунного статусу.

• Клінічні дані: температура в градусах за Цельсієм, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень.
• Лабораторні показники: лейкоцитарний індекс, загальний білок крові і рівень фібриногену.
• Інструментальний метод: дані ультразвукового дослідження.

Вміст білка в сироватці крові визначали уніфікованим методом по биуретовой реакції, заснованої на здатності білків реагувати в лужному середовищі з сульфатом міді і утворювати з'єднання, забарвлене у фіолетовий колір.

Білкові фракції визначали колориметричним методом осадження сумішшю фосфатів по Олла - Маккарді, використовуючи основний фосфатний реактив. Визначення білірубіну проводили спеціальним набором «Діаком-Синтеко» і ферментів крові (АСТ, АЛТ) по набору виробництва Чехія. Функцію нирок оцінювали за відносної щільності сечі (проба Зимницьким), що відбиває стан концентраційної функції нирок, оцінці добовогодіурезу. Про стан азотовидільної функції нирок судили за концентрацією сечовини (набір «Агат»), креатинін в крові визначали методом Поппера, а натрій і калій визначали за допомогою плазмової фотометрії. У всіх обстежених хворих в обох групах визначали: фібриноген А і В у сироватці крові за методом Р.А. Рутберг, толерантність плазми до гепарину по Goumgen, тромбіновий час по Е. Сірман. У всіх хворих проведено УЗД на апараті «Alcoa FFD» (Японія).

Хворим першої групи проводилася лімфотропна терапія з лазерним опромінюванням. Лімфотропна терапія проводилася за наступною методикою: на нижню третину стегна накладається манжетка від тонометра, в якій створюється тиск 40-55 мм ртутного стовпа, потім підшкірно в підколінну область (лімфотропної в зону медіальних лімфатичних судин) вводиться розведений розчин лідазу з новокаїном і антибіотик в разової терапевтичній дозі і в ту ж голку вводяться інші медикаменти патогенетичного впливу на вогнище запалення. Манжета з тими самими обставинами залишається на 30 хвилин, а потім після закінчення зазначеного часу знімається.

Результати дослідження та обговорення

Пацієнтам основної групи проводилася лімфотропна терапія за вищевказаною методикою та додатково антибактеріальна, інфузійна і загальнозміцнююча терапія. Хворим контрольної групи комплексна терапія (антибактеріальна, інфузійна і загальнозміцнююча терапія) без лімфотропної терапії. Пацієнтам контрольної групи проводилася загальноприйнята комплексна терапія за традиційною методикою, що включала в себе інфузійну, антибактеріальну терапію (внутрішньовенно і внутрішньом'язово), лікування інгібіторами протеаз, нестероїдними протизапальними препаратами. Широко застосовувалася детоксикація (інфукол, глюкоза 5%, свіжозаморожена плазма і еритроцити за показаннями).

Антибіотики пацієнтам контрольної групи призначалися за результатами посіву на чутливість і флору і комбінацією препаратів, що діють на анаеробні бактерії (метронідазол 1,0-1,5 г на добу внутрішньовенно, лінкоміцин 1,8-2,4 г внутрішньовенно і внутрішньом'язово) в поєднанні з полусинтетическими пенициллинами, зокрема з ампіциліном в дозі 6,0-8,0 г на добу внутрішньовенно, внутрішньом'язово або цефалоспоринами III-IV покоління (зокрема, клафораном, лонгацефом і ін.) 4,0-6,0 г на добу внутрішньовенно , внутрішньом'язово, а також з аміноглікозидами (гентаміцин 240 мг на добу внутрішньовенно). Зазвичай застосовувалася комбінація з 2-х або 3-х антибіотиків. Нерідко використовувалася і монотерапія в залежності від посіву на чутливість.

Дозування антибіотиків та інших препаратів, а також їх вибір залежить від тяжкості запального процесу, маси тіла хворої, індивідуальної переносимості лікарських препаратів і даних бактеріологічного дослідження. Важливо відзначити, що якщо пацієнтам контрольної групи проводилася системна антибактеріальна терапія, яка складається найчастіше з 2-х і 3-х препаратів, то в основній групі (дозування була тільки терапевтична) перевагу при цьому віддавалася антибіотиків цефалоспоринового ряду III і IV покоління, зокрема , клафораном, лонгацеф і Ластінемом.

Для лімфотропної терапії використовувалися також і аміноглікозиди: гентаміцин у дозі 40 мг 1 раз на добу і Бруламіцин 60 мг 1 раз на добу. Крім того, хворим основної групи призначалися інші препарати, такі як інфукол, глюкоза, свіжозаморожена плазма і інгібітори протеаз.

При неефективності комплексної інтенсивної терапії хворим в обох групах протягом 24-48 годин застосовувалося оперативне лікування.

Регіонарна лімфотропна терапія в комплексному лікуванні перитоніту після кесаревого розтину дозволяє при введенні менших доз медикаментів створити в лімфатичних судинах вогнища запалення достатню їх концентрацію. Лімфотропний метод введення медикаментів сприяє поліпшенню регионарной мікроциркуляції, розсмоктуванню інтерстиціального набряку внаслідок поліпшення дренажної функції лімфатичної системи. В результаті проведеного лікування, пульс знизився в обох групах, однак, необхідно відзначити, що даний показник в основній групі стабілізувався більш істотно, ніж у контрольній групі. В основній групі пульс 100 ударів в 1 хвилину зафіксований у 10 хворих і відповідно у 7 хворих в контрольній групі. Після проведеного лікування лімфотропної з лазерним опромінюванням (через 3 доби) у 15 хворих в основній групі збереглася тахікардія менше 90 ударів в 1 хвилину, в контрольній групі у 20 хворих.

Одним з важливих показників рівня інтоксикації вважається лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), що є відношенням різних форм нейтрофілів до решти формам лейкоцитів. Вихідні величини лабораторних показників в обох групах були підвищені до рівня, що характеризує високий ступінь інтоксикації, причому, в основній групі вони були достовірно вище в порівнянні з групою контролю.

В результаті проведеної комплексної терапії (лімфотропної з лазерним опромінюванням пахових лімфатичних вузлів) лейкоцитарний індекс інтоксикації знижувався в обох групах: однак, слід зазначити, що більш виражене зниження ЛІІ відбувалося саме в основній групі, ніж у контрольній. Цей факт свідчить про прискорення регресу гнійного процесу у хворих основної групи, які отримували лімфотропні терапію з лазерним опромінюванням.

В ході інтенсивної терапії показники ШОЕ зменшилися як в основний, так і в контрольній, однак, більш вірогідне зниження було в основній групі.

При аналізі віхідного уровня лейкоцитоз можна відзначіті підвіщеній рівень у пацієнток ОСНОВНОЇ групи - 12,2 ± 14, а в контрольній 11,6 ± 43 (р <0,05). При динамічному спостереженні, на тлі проведеної терапії також виявлено достовірне зниження лейкоцитозу до 8,4 ± 0,26 - на 3-у добу в основній групі і 9,4 ± 42 в контрольній групі, а на 7-у добу в основній групі зниження лейкоцитозу відзначено до 5,6 ± 22 (тис.), в контрольній групі до 8,2 ± 33 (тис.) (р <0,05). Вихідні величини фібриногену були підвищені в обох групах, причому в основній групі (6,72 ± 0,18 г / л) він був достовірно вище, ніж у контрольній групі (6,3 ± 0,28 г / л), (р < 0,05).

В результаті проведеної лімфотропної терапії рівень фібриногену знизився в основній групі, через 3 доби виявлено статистично достовірне зниження рівня фібриногену до 4,2 ± 0,7 г / л (р <0,01), у контрольній же групі відзначено недостовірне зниження до 5,4 ± 0,29 г / л (р <0,05).

Рівень фібриногену через 7 діб в основній групі (2,51 ± 0,14 г / л), знижувався достовірно швидше, ніж у контрольній (3,89 ± 0,24 г / л), (р <0,01). В цілому рівень фібриногену досяг нормальних величин в основній групі у 80% хворих, в контрольній групі у 40%.

УЗД матки на 3-4-й день і в динаміці післяопераційного періоду показало, що такі параметри, як довжина, ширина і обсяг матки значно відставали в розмірах у всіх жінок в обстежених групах. Неспроможність швів на матці при УЗД (неповноцінність) після операції кесарів розтин в основній групі було діагностовано у 6 (35%), в контрольній у 13 (38,2%). При гістероскопії картина неспроможності швів на матці в основній групі була виявлена ​​у 12 (70,5%), а при релапаротомії у 17 (100%), в контрольній групі 15 (44,1%), під час релапаротомії у 11 (32, 3%).

Гістологічне дослідження аспірату з порожнини матки у хворих в обох групах практично були ідентичними (фрагменти некротизованої тканини ендометрія - пристінкові згустки крові, в яких присутня дифузна або інтенсивна лімфоцитарна інфільтрація).

При релапаротомії у хворих основної групи була виражена інфільтрація в зоні операції і розходження швів на матці від 1-6 см, і тільки в одному випадку було повне розбіжність на всьому протязі. У першій (основній групі) всім хворим виконані органозберігаючі операції. У хворих контрольної групи обсяг операції - ампутація або екстирпація матки з трубами. Гістозаключеніе операційного матеріалу в обох групах було однаковим (гострий некротичний метрит в області нижнього сегмента матки, ішемія з гнійно-запальних розплавленням).

Висновок

Проведене нами дослідження у хворих з гнійно-септичними ускладненнями (як перитоніт) після кесаревого розтину і проведення органозберігаючих операцій з лімфотропної терапією і лазерним опромінюванням, сприяє збереженню репродуктивної функції і здоров'я жінок.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Дабузов А.Ш., Абдурахманова Р.А., Бабаєва С.А. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25896 (дата звернення: 04.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину

1 Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Бабаєва С.А. 1

1 Перинатальний центр Республіканської клінічної лікарні

У статті наведені результати дослідження можливостей збереження репродуктивної функції у хворих з гнійно-септичними ускладненнями після кесаревого розтину шляхом проведення органозберігаючих операцій. Пацієнткам було проведено такі органозберігаючі операції, як релапаротомия і ревізія органів малого таза і черевної порожнини; мобілізація нижнього сегмента матки, Отсепаровка сечового міхура до верхньої третини піхви; висічення некротизированного рубця (неспроможного) на матці в межах здорової тканини, обробка порожнини матки антисептиками з Кюретаж стінок, накладення швів на матку вікрілом (перший ряд окремими вузловими, другий ряд безперервним вікрілом із захопленням міхурово-маткової складки) і санація черевної порожнини, введення антибіотиків широкого спектра дії в зону швів на матці і дренування черевної порожнини. Аналіз результатів експериментального дослідження свідчить про ефективність збереження репродуктивної функції у жінок з перитонітом після кесаревого розтину.

кесарів розтин

гнійно-септичні ускладнення

репродуктивна функція

1. Баєв О.Р., Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Тези доповідей 9-го Всеросійського Наукового форуму «Мати і Дитя». - М., 2007. - С. 17-18.

2. Гостищев В. Поширений гнійний перитоніт: комплексний підхід до лікування. - 2001. - С. 32-33.

3. Кулаков В.І., Чернуха Е.А., Коміссарова Л.М. Кесарів розтин. - М., 1998. - С. 140.

4. Краснопольський В.І. Кесарів розтин. - М .: Медицина, 1997. - С. 285.

5. Колпакова О.В., Кох Л.І. Тези доповідей VI Російського форуму «Мати і Дитя». -М., 2005. - С. 102.

6. Кулаков В.І. Клінічні рекомендації // Акушерство і гінекологія. Вип. 2. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2006. - С. 560.

7. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Могилевська Є.В. // Тези доповідей 2-го регіонального Наукового форуму «Мати і Дитя». - Сочі, 2008. - С. 51-52.

8. Макацарія А.Д., Біцадзе В.О. Акіньшина С.В. Синдром системної запальної відповіді в акушерстві. - М .: МІА, 2006. - С. 448.

9. Мусаєв З.М., Піцхелаурі Є.Г. Гестоз: Актуальні проблеми ранньої діагностики та акушерської тактики. // Питання акушерства-гінекології. - 2002. - Т.1. - № 1. - С. 60-63.

10. Подзолкова Н.М. Патогенез, діагностика та лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки: автореферат дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. - С. 130-133.

11. Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Бахтіяров К.Р., Кліндуков І.А. Органозберігаючі операції на матці при ускладненнях післяпологового періоду. Матеріали 9-го Всеросійського наукового форуму «Мати і Дитя». - М., 2007. - С. 253-254.

Акушерський перитоніт - одне з найбільш грізних ускладнень післяпологового періоду і особливо після операції кесарів розтин [3, 4]. Важлива роль матки в якості вхідних воріт інфекції визначається наявністю в ній згустків крові і залишків плодового яйця, є прекрасним середовищем для росту мікроорганізмів [8, 10].

Після кесаревого розтину високий ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень з формуванням неспроможності рубця на матці, який в ранньому післяопераційному періоді є причиною розвитку ендометриту і перитоніту [9, 11]. Численними дослідженнями встановлено, що зростання інфекційних ускладнень в акушерстві значною мірою обумовлений збільшенням частоти кесаревого розтину [4, 5, 9]. Збільшення частоти абдомінальногорозродження пояснюють зростанням важкою екстрагенітальною та акушерською патології, високою частотою повторних операцій, збільшенням віку первородящих в поєднанні з іншими факторами акушерського і гінекологічного анамнезу [1, 9, 10].

За останні роки в Росії частота кесаревого розтину зросла в 3-3,5 рази [3, 4], причому розраховувати на зниження цього показника в найближчому майбутньому не доводиться. При проведенні цієї операції не можна не враховувати зростаючий ризик гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді, як неспроможність швів на матці.

В даний час структура показань до операції кесарів розтин значно змінилася. На перший план виходять відносні свідчення, які в великій мірі враховують інтереси плода [4, 5, 6]. В останні роки в Росії показаннями для кесаревого розтину найбільш часто є вік первісток старше 30 років в поєднанні з різною акушерською патологією.

За даними зарубіжних дослідників, в структурі показань до абдомінальномурозродження, рубець на матці становить 15-38%, гестоз 16%, слабкість родової діяльності 13,4-42%, дистрес плода 10-19%; тобто інтереси плода є провідними майже в 80% всіх випадків оперативного розродження. Розширення показань до кесаревого розтину з боку плода є одним з найбільш важливих моментів, що визначають зростання частоти кесаревого розтину в сучасному акушерстві. У той же час за літературними даними виділено мале число критеріїв або особливостей перебігу післяопераційного періоду у хворих з неспроможністю швів на матці після кесаревого розтину.

Провідне місце серед причин акушерського перитоніту належить інтоксикації, обумовленої бактеріальними токсинами, тканинними протеазами, біогенними амінами (гістамін, серотонін, кініни), гіповолемії і парезу шлунково-кишкового тракту [5, 6]. В процесі токсичного ураження клітин організму активну участь беруть продукти метаболізму арахідіновой кислоти: тромбоксан, простациклін і простагландин, які виділяючись в сироватку крові і легеневу лімфу, викликають гемодинамічні та вентиляційні порушення. Особливе місце в патогенезі акушерського перитоніту займає парез кишечника. Перерозтягнення кишкових петель рідиною і газами призводить до порушення рухової, секреторної, всмоктувальної функції кишечника, розладу проміжного обміну і зневоднення. Тиск в просвіті кишечника підвищується, виникає його перерозтягнення, ішемія стінки, прогресує парез. В термінальній стадії важливого значення набуває пригнічення симпатичних і парасимпатичних нервових імпульсів, що порушує функцію життєво важливих органів [2, 8]. Діагностику акушерського перитоніту проводять на основі аналізу анамнестичних, клінічних, лабораторних даних, а також за результатами УЗД, рентгенологічного дослідження, лапароскопії та комп'ютерної томографії (КТ).

Основою діагностики є динамічне спостереження в поєднанні з активним веденням післяопераційного періоду. Якщо на 3-у добу після кесаревого розтину на фоні адекватної інфузійної та антибактеріальної терапії зберігається або прогресує тахікардія, задишка і парез кишечника, слід виключити перитоніт [4, 11]. Лікування перитоніту - це релапаротомия, ревізія черевної порожнини і викорінення матки з трубами.

Мета дослідження - збереження репродуктивної функції у хворих з перитонітом після кесаревого розтину шляхом проведення органозберігаючих операцій.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням знаходилися 17 хворих з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину, яким проводилися органозберігаючі операції (основна група) і 34 пацієнтки з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину, яким проводилися радикальні операції (ампутація і екстирпація матки з трубами) - контрольна група.

За віком групи були порівнянні, найбільше число жінок у віці 23-35 років. При вивченні перенесених захворювань у хворих основної та контрольної груп істотних відмінностей не було. При вивченні генеративної функції виявилося, що первістки жінки в основній групі склали 65%, в контрольній групі 78%, причому у 8 хворих з перитонітом було 2 пологів і більше. Аналіз гінекологічного статусу виявив в основній групі: порушення менструального циклу 3 (17,6%) проти 7 (20,5%) в контрольній групі, безпліддя 4 (23%) проти 3 (17%) в контрольній групі. Штучних абортів в першій групі було 2 (11%), проти 5 (4,7%) в контрольній групі. Внутрішньоматкової спіралі в основній групі не було, в контрольній 4 (23%).

У пацієнток основної групи були такі ускладнення під час даної вагітності: токсикоз у першій половині вагітності 10 (58%) проти 24 (70,5%) в контрольній; гестоз 5 (29%) проти 9 (26,4%) в контрольній; анемія 14 (82,3%) проти 11 (64,7%) в контрольній; хронічний пієлонефрит 7 (41,1%) проти 11 (32,3%) в контрольній групі. Внутрішньоутробна інфекція під час даної вагітності в основній групі 13 (76%) проти 27 (79,1%) в контрольній.

Операції кесарів розтин в плановому порядку в першій групі виконані 12 (70,5%) проти 23 (67,6%) у другій групі. Екстрені операції в основній групі 23,6%, проти 32,4% у контрольній. Тривалість операції кесарів розтин склало 1-1,2 години в досліджуваних групах. Тривалість безводного періоду з числа екстрено оперованих хворих в обстежуваних групах істотно не розрізнялася. Загальна крововтрата під час операції в основній групі склала 250-300 мл, в контрольній групі 650-750 мл.

Всім хворим в першій групі вироблені органозберігаючі операції, дотримуючись таких етапності:

1. Релапаротомия і ревізія органів малого таза і черевної порожнини.
2. Мобілізація нижнього сегмента матки, Отсепаровка сечового міхура до верхньої третини піхви.
3. Висічення некротизированного рубця (неспроможного) на матці в межах здорової тканини, обробка порожнини матки антисептиків з Кюретаж стінок.
4. Накладення швів на матку вікрілом (перший ряд окремими вузловими, другий ряд безперервним вікрілом із захопленням міхурово-маткової складки).
5. Санація черевної порожнини, введення антибіотиків широкого спектру дії в зону швів на матці і дренування черевної порожнини.

З огляду на тяжкість стану хворих з перитонітом і необхідність негайного вирішення питання щодо тактики лікування, були досліджені такі показники контролю, які несли в собі інформацію про клінічні прояви захворювання, ступеня змін лабораторних параметрів і інструментальні методи. Для визначення інтегральної кількісної оцінки тяжкості стану пацієнток при надходженні і проспективного вибору тактики лікування використовувався прогностичний індекс.

В ході лікування хворих проводився динамічний контроль кількісного складу формених елементів крові, ШОЕ, білків крові, коагулограми і імунного статусу.

• Клінічні дані: температура в градусах за Цельсієм, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень.
• Лабораторні показники: лейкоцитарний індекс, загальний білок крові і рівень фібриногену.
• Інструментальний метод: дані ультразвукового дослідження.

Вміст білка в сироватці крові визначали уніфікованим методом по биуретовой реакції, заснованої на здатності білків реагувати в лужному середовищі з сульфатом міді і утворювати з'єднання, забарвлене у фіолетовий колір.

Білкові фракції визначали колориметричним методом осадження сумішшю фосфатів по Олла - Маккарді, використовуючи основний фосфатний реактив. Визначення білірубіну проводили спеціальним набором «Діаком-Синтеко» і ферментів крові (АСТ, АЛТ) по набору виробництва Чехія. Функцію нирок оцінювали за відносної щільності сечі (проба Зимницьким), що відбиває стан концентраційної функції нирок, оцінці добовогодіурезу. Про стан азотовидільної функції нирок судили за концентрацією сечовини (набір «Агат»), креатинін в крові визначали методом Поппера, а натрій і калій визначали за допомогою плазмової фотометрії. У всіх обстежених хворих в обох групах визначали: фібриноген А і В у сироватці крові за методом Р.А. Рутберг, толерантність плазми до гепарину по Goumgen, тромбіновий час по Е. Сірман. У всіх хворих проведено УЗД на апараті «Alcoa FFD» (Японія).

Хворим першої групи проводилася лімфотропна терапія з лазерним опромінюванням. Лімфотропна терапія проводилася за наступною методикою: на нижню третину стегна накладається манжетка від тонометра, в якій створюється тиск 40-55 мм ртутного стовпа, потім підшкірно в підколінну область (лімфотропної в зону медіальних лімфатичних судин) вводиться розведений розчин лідазу з новокаїном і антибіотик в разової терапевтичній дозі і в ту ж голку вводяться інші медикаменти патогенетичного впливу на вогнище запалення. Манжета з тими самими обставинами залишається на 30 хвилин, а потім після закінчення зазначеного часу знімається.

Результати дослідження та обговорення

Пацієнтам основної групи проводилася лімфотропна терапія за вищевказаною методикою та додатково антибактеріальна, інфузійна і загальнозміцнююча терапія. Хворим контрольної групи комплексна терапія (антибактеріальна, інфузійна і загальнозміцнююча терапія) без лімфотропної терапії. Пацієнтам контрольної групи проводилася загальноприйнята комплексна терапія за традиційною методикою, що включала в себе інфузійну, антибактеріальну терапію (внутрішньовенно і внутрішньом'язово), лікування інгібіторами протеаз, нестероїдними протизапальними препаратами. Широко застосовувалася детоксикація (інфукол, глюкоза 5%, свіжозаморожена плазма і еритроцити за показаннями).

Антибіотики пацієнтам контрольної групи призначалися за результатами посіву на чутливість і флору і комбінацією препаратів, що діють на анаеробні бактерії (метронідазол 1,0-1,5 г на добу внутрішньовенно, лінкоміцин 1,8-2,4 г внутрішньовенно і внутрішньом'язово) в поєднанні з полусинтетическими пенициллинами, зокрема з ампіциліном в дозі 6,0-8,0 г на добу внутрішньовенно, внутрішньом'язово або цефалоспоринами III-IV покоління (зокрема, клафораном, лонгацефом і ін.) 4,0-6,0 г на добу внутрішньовенно , внутрішньом'язово, а також з аміноглікозидами (гентаміцин 240 мг на добу внутрішньовенно). Зазвичай застосовувалася комбінація з 2-х або 3-х антибіотиків. Нерідко використовувалася і монотерапія в залежності від посіву на чутливість.

Дозування антибіотиків та інших препаратів, а також їх вибір залежить від тяжкості запального процесу, маси тіла хворої, індивідуальної переносимості лікарських препаратів і даних бактеріологічного дослідження. Важливо відзначити, що якщо пацієнтам контрольної групи проводилася системна антибактеріальна терапія, яка складається найчастіше з 2-х і 3-х препаратів, то в основній групі (дозування була тільки терапевтична) перевагу при цьому віддавалася антибіотиків цефалоспоринового ряду III і IV покоління, зокрема , клафораном, лонгацеф і Ластінемом.

Для лімфотропної терапії використовувалися також і аміноглікозиди: гентаміцин у дозі 40 мг 1 раз на добу і Бруламіцин 60 мг 1 раз на добу. Крім того, хворим основної групи призначалися інші препарати, такі як інфукол, глюкоза, свіжозаморожена плазма і інгібітори протеаз.

При неефективності комплексної інтенсивної терапії хворим в обох групах протягом 24-48 годин застосовувалося оперативне лікування.

Регіонарна лімфотропна терапія в комплексному лікуванні перитоніту після кесаревого розтину дозволяє при введенні менших доз медикаментів створити в лімфатичних судинах вогнища запалення достатню їх концентрацію. Лімфотропний метод введення медикаментів сприяє поліпшенню регионарной мікроциркуляції, розсмоктуванню інтерстиціального набряку внаслідок поліпшення дренажної функції лімфатичної системи. В результаті проведеного лікування, пульс знизився в обох групах, однак, необхідно відзначити, що даний показник в основній групі стабілізувався більш істотно, ніж у контрольній групі. В основній групі пульс 100 ударів в 1 хвилину зафіксований у 10 хворих і відповідно у 7 хворих в контрольній групі. Після проведеного лікування лімфотропної з лазерним опромінюванням (через 3 доби) у 15 хворих в основній групі збереглася тахікардія менше 90 ударів в 1 хвилину, в контрольній групі у 20 хворих.

Одним з важливих показників рівня інтоксикації вважається лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), що є відношенням різних форм нейтрофілів до решти формам лейкоцитів. Вихідні величини лабораторних показників в обох групах були підвищені до рівня, що характеризує високий ступінь інтоксикації, причому, в основній групі вони були достовірно вище в порівнянні з групою контролю.

В результаті проведеної комплексної терапії (лімфотропної з лазерним опромінюванням пахових лімфатичних вузлів) лейкоцитарний індекс інтоксикації знижувався в обох групах: однак, слід зазначити, що більш виражене зниження ЛІІ відбувалося саме в основній групі, ніж у контрольній. Цей факт свідчить про прискорення регресу гнійного процесу у хворих основної групи, які отримували лімфотропні терапію з лазерним опромінюванням.

В ході інтенсивної терапії показники ШОЕ зменшилися як в основний, так і в контрольній, однак, більш вірогідне зниження було в основній групі.

При аналізі вихідного рівня лейкоцитозу можна відзначити підвищений рівень у пацієнток основної групи - 12,2 ± 14, а в контрольній 11,6 ± 43 (р <0,05). При динамічному спостереженні, на тлі проведеної терапії також виявлено достовірне зниження лейкоцитозу до 8,4 ± 0,26 - на 3-у добу в основній групі і 9,4 ± 42 в контрольній групі, а на 7-у добу в основній групі зниження лейкоцитозу відзначено до 5,6 ± 22 (тис.), в контрольній групі до 8,2 ± 33 (тис.) (р <0,05). Вихідні величини фібриногену були підвищені в обох групах, причому в основній групі (6,72 ± 0,18 г / л) він був достовірно вище, ніж у контрольній групі (6,3 ± 0,28 г / л), (р < 0,05).

В результаті проведеної лімфотропної терапії рівень фібриногену знизився в основній групі, через 3 доби виявлено статистично достовірне зниження рівня фібриногену до 4,2 ± 0,7 г / л (р <0,01), у контрольній же групі відзначено недостовірне зниження до 5,4 ± 0,29 г / л (р <0,05).

Рівень фібриногену через 7 діб в основній групі (2,51 ± 0,14 г / л), знижувався достовірно швидше, ніж у контрольній (3,89 ± 0,24 г / л), (р <0,01). В цілому рівень фібриногену досяг нормальних величин в основній групі у 80% хворих, в контрольній групі у 40%.

УЗД матки на 3-4-й день і в динаміці післяопераційного періоду показало, що такі параметри, як довжина, ширина і обсяг матки значно відставали в розмірах у всіх жінок в обстежених групах. Неспроможність швів на матці при УЗД (неповноцінність) після операції кесарів розтин в основній групі було діагностовано у 6 (35%), в контрольній у 13 (38,2%). При гістероскопії картина неспроможності швів на матці в основній групі була виявлена ​​у 12 (70,5%), а при релапаротомії у 17 (100%), в контрольній групі 15 (44,1%), під час релапаротомії у 11 (32, 3%).

Гістологічне дослідження аспірату з порожнини матки у хворих в обох групах практично були ідентичними (фрагменти некротизованої тканини ендометрія - пристінкові згустки крові, в яких присутня дифузна або інтенсивна лімфоцитарна інфільтрація).

При релапаротомії у хворих основної групи була виражена інфільтрація в зоні операції і розходження швів на матці від 1-6 см, і тільки в одному випадку було повне розбіжність на всьому протязі. У першій (основній групі) всім хворим виконані органозберігаючі операції. У хворих контрольної групи обсяг операції - ампутація або екстирпація матки з трубами. Гістозаключеніе операційного матеріалу в обох групах було однаковим (гострий некротичний метрит в області нижнього сегмента матки, ішемія з гнійно-запальних розплавленням).

висновок

Проведене нами дослідження у хворих з гнійно-септичними ускладненнями (як перитоніт) після кесаревого розтину і проведення органозберігаючих операцій з лімфотропної терапією і лазерним опромінюванням, сприяє збереженню репродуктивної функції і здоров'я жінок.

бібліографічна посилання

Дабузов А.Ш., Абдурахманова Р.А., Бабаєва С.А. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У хворого на перитоніт після кесарева розтину // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25896 (дата звернення: 04.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)