1 Мальцева О.М. 1
1 ФГБОУ ВО КДМУ Курський державний медичний університет
У цій статті представлено розроблений сонографічний критерій визначення переношеної вагітності в гестаційному періоді. Сукупність сонографических критеріїв дає можливість своєчасно діагностувати переношену вагітність в гравідарної періоді, отже, об'єктивно прогнозувати стан плода при переношеної вагітності під час пологів, що є досить актуальним, насамперед у виборі тактики ведення пологів та методу розродження. Своєчасна діагностика переношеної вагітності, визначення стану плода при переношеної вагітності в гестаційному періоді, адекватний вибір методу розродження і час розродження, ведуть до зниження частоти несприятливих наслідків для плода під час пологів і практично знижує до мінімуму перинатальні втрати під час пологів. Новизна роботи полягає в використанні сонографического критерію (відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода) для визначення переношеної вагітності.
стану плода в пологах
сонографічний критерій переношеної вагітності
приношення вагітність
1. Акушерство: Національне керівництво. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 1200С.
2. Caughey AB, Sundaram V., Kaimal AJ et al. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor // Evid. Rep. Technol. Assess. - 2009. - Vol. 176. - P. 241-257.
3. Caughey AB, Sundaram V., Kaimal AJ et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol. 151, № 4. - P. 252-263.
4. Чернуха Е.А. Приношення і пролонгована вагітність /Е.А. Чернуха. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - 207c.
5. Сріжаков А.Н., Тимохіна Е.А., Ігнатко І.В., Белоцерковцева Л.Д. Патофізіологія плода і плаценти О.М.. Сріжаков [и др.]. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2015. - 134с.
6. Макацарія А.Д. Вагітність високого ризику /А.Д. Макацарія. - М .: МІА, 2015. - 920с.
7. Mandruzzato G., Alfirevic Z., Chervenak F. et al. Guidelines for the management of postterm pregnancy // J. Perinat. Med. - 2010. - Vol. 38, № 2. - P. 111-119.
Актуальність. Незважаючи на досить велику кількість сучасних діагностичних методів, розроблених в акушерстві, проблема переношеної вагітності залишається досить актуальною. У Росії приношення вагітність становить від 8% до 10% і не має тенденції до зниження. Дана проблема зачіпає рівень неонатальної захворюваності при переношеної вагітності, який досягає 29%, перинатальна смертність - 19%, що в 6 разів вище, ніж при доношеною вагітності. Прогнозування результату пологів при переношуванні вагітності, визначення вибору тактики ведення пологів, термінів індукції родової діяльності - найбільш актуальні питання в сучасному акушерстві [1].
Абдомінальний метод розродження в 95% випадків є пріоритетним при переношеної вагітності. Підтвердження тому - високий відсоток патологічних пологів, перинатальної захворюваності та смертності. Частота мертвонароджень становить: 7,5% при терміні вагітності 41-42 тиждень, 12,4% при терміні вагітності понад 42 тижнів [2; 3]. За даними Е.А. Чорнухи і співавт., Диференційований підхід до вагітних різного ступеня ризику дозволяє знизити рівень перинатальної смертності майже на 30% [4].
В даний час немає достатньо чітких критеріїв для визначення ступеня переношеності вагітності на рівні гестаційного періоду. Відсутні прості і доступні будь-якому практичному лікарю об'єктивні критерії, що дозволяють диференціювати переношену і пролонговану вагітність. Більшість існуючих критеріїв або вимагають динамічного контролю, що неможливо в зв'язку з необхідністю активної тактики ведення, або дорогі і трудомісткі. У зв'язку з цим в переважній більшості випадків діагноз переношеної вагітності ставиться вже після народження дитини, при виявленні ознак переношеності. Як правило, ці діти в тій чи іншій мірі мають ознаки гіпоксії і ішемії. Все це вимагає розробок більш ефективних методів діагностики переношеної вагітності та оцінки стану плода при переношуванні вагітності на гравідарної етапі. Головна мета цих методів - визначення стану плода в гестаційному періоді, яка дасть можливість вибору тактики і методу розродження.
В даний час застосовується метод діагностики переношеності на підставі досліджень стану морфологічних змін в плаценті і кровообігу плацентарного кровотоку. Були розроблені критерії переношеної вагітності, проведена кореляція між параметрами кровотоку і станом плода (показники біофізичного профілю, допплерометрия в системі середньої мозкової артерії плода). Зниження відносини пульсационного індексу в середній мозковій артерії кпульсаціонному індексу в пупкової артерії (PI MCA / PI UA), тобто церебро-плацентарний коефіцієнт менше 1,05 вважають інформативним прогностичним критерієм несприятливого перинатального результату при переношеної вагітності [5]. У зв'язку з більшою зрілістю центральної нервової системи у переношених плодів, підвищена чутливість до гіпоксії і родовим травм. Цьому сприяють також великі розміри голівки плоду і відсутність можливості її участі до конфігурації через щільних кісток черепа, вузьких швів і джерелець. При переношуванні в 1,5-2 рази збільшується перинатальна смертність, в більшій мірі за рахунок интранатальной загибелі плода [6; 7].
Мета цього дослідження: розробити сонографічний критерій, що дозволяє визначити переношування вагітності на етапі гестаційного періоду для диференційованого підходу до вибору тактики ведення пологів, методу розродження і зниження перинатальних ускладнень.
Матеріал і методи дослідження: для виконання завдання дослідження було включено 60 вагітних жінок: 30 вагітних з доношеною вагітністю та 30 вагітних з переношеної вагітністю за період з 2015 по 2016 г. Для вирішення даної мети нами використана ультразвукова діагностика, трасвагінальний датчик C8-4V, апарат PhilipsHD11 XE. Проведено дослідження шляхом лінійного виміру в парасагіттальной площині, в тім'яній області відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки за допомогою трасвагінального датчика C8-4V, апарату PhilipsHD11 XE.
До першої групи увійшли 30 жінок з доношеною вагітністю, з них 10 пацієнток на терміні вагітності 38-39 тижнів, 10 вагітних на терміні 39-40 тижнів і 10 жінок на терміні 40-41 тиждень вагітності. Другу групу склали 30 жінок з переношеної вагітністю, з них 25 жінок в терміні вагітності 41-42 тижні, 5 жінок в терміні вагітності понад 42 тижнів. Всім пацієнткам було проведено повне клініко-лабораторне обстеження, ультразвукове і кардіотокографічного дослідження. На підставі отриманих результатів дослідження розроблений сонографічний критерій діагностики переношеної вагітності в гестаційному періоді. Всі отримані числові дані були піддані статистичному аналізу за допомогою пакета програм Statistica 6,0.
Результати та обговорення: за даними проведеного аналізу вік жінок коливався від 18 до 40 років. Середній вік вагітних в групах склав 27 років. Первородящие склали - 8,6%, повторнородящі - 63,3%, які багато - 1,4%. У групі жінок з переношеної вагітністю діагноз уточнювався після пологів на підставі виявлення ознак переношеності у новонародженого. За частотою та структурі екстрагенітальної патології групи були порівнянні. Фактори ризику переношування вагітності: прееклампсія - 35.5%, великий плід у 22,5%, обвиття пуповини навколо шиї плода у 27%. Супутніх захворювань: метаболічні порушення - 2.8%, захворювання щитовидної залози - 31,7%, анемія - 12.5%, гіпертензія - 15,7% і захворювання сечостатевої системи - 30,4%. ПЕРЕНОШЕНІСТЬ в анамнезі відзначена у 12,5% жінок. Ускладнений перебіг гестаційного періоду діагностовано у 78,3% жінок: хоріоамніотіческій синдром - 62%, хронічна фетоплацентарна недостатність - 16,3%.
Аналіз проведених досліджень в першій групі з доношеною вагітністю показав, що найменше значення відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода на терміні 38-39 тижнів вагітності при лінійному вимірі в парасагіттальной площині, в тім'яній області, за допомогою трасвагінального датчика C8 -4V, апарату PhilipsHD11 XE відповідало - 0.358 ± 0.04 см. (Рис.1). Тоді як, при вимірюванні даного відстані на терміні вагітності 39-40 тижнів найменше значення відповідало - 0.212 ± 0.03см (Рис. 2). На підставі досліджень кореляції між параметрами відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода і вагою плода в групі пацієнток з доношеною вагітністю і великим плодом ми не побачили залежності значення відстані від ваги плоду.
Рис.1. Термін вагітності 38-39 тижнів (Відстань відповідає -0.358 ± 0.04 см) 
Рис.2. Термін вагітності 39-40 тижнів (Відстань відповідає - 0.212 ± 0.03 см)
Мал. 3. Термін вагітності 40-41 тиждень показник даного виміру - 0.179 ± 0.02 см
При терміні вагітності 41 тиждень і більше індукція пологів проводилася в 15% випадків, з них у 12% - з приводу переношування, у 3% -причини з'явилася гіпоксії плода. Фізіологічний перебіг пологів ускладнювалося за рахунок виливання навколоплідних вод в 45.8%, слабкості родової діяльності в 26.3% випадків. Одним з найпоширеніших показань для оперативного розродження при переношеної вагітності було гіпоксично-ішемічне ураження мозку плода, що відповідало 23.4%. Абдомінальний метод розродження склав 34.2%, В основній групі у пацієнток з переношеної вагітністю за результатами допплерометрії виявлені порушення плодового кровотоку, що склало в 64.8%. Однак в 35.2% порушення кровообігу були як в матковій, так і в плодовому кровотоці. Різною мірою гіпоксії народилися 39,5% новонароджених, з них легкого ступеня - 17,4%, середнього ступеня тяжкості - 18,4%, важкого ступеня - 3,7%. Протягом періоду новонародженості ускладнилося у 23 пацієнтів, з них у 82,3% причиною стала енцефалопатія на фоні гіпоксично-ішемічного чинника.
Мал. 4. Термін вагітності 41 тиждень (Відстань відповідає 0.156 ± 0.07 см)
Мал. 5. Термін вагітності 41-42 тижні
(Відстань відповідає 0.135 ± 0.03 см)
У групі з переношеної вагітністю лінійне вимірювання відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода в парасагіттальной площині, за допомогою трасвагінального датчика C8-4V, апарату PhilipsHD11 XE на терміні 41 тижнів вагітності відповідало - 0.156 ± 0.07 см. (Рис. 4), тоді як на терміні вагітності понад 41 тижнів - 0.135 ± 0.03 см (Рис. 5). На терміні вагітності 42 тижнів відповідав 0.105 ± 0.09см (Рис.6), більше 42 тижнів вагітності - 0.084 ± 0.01 см (Рис.7).
Нами проведена кореляція параметрів відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода і ваги великого плоду серед вагітних з переношеної вагітністю. При аналізі отриманих результатів ми не побачили залежності розміру відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода від ваги великого плоду при переношеної вагітності.
Мал. 6. Термін вагітності 42 тижні Відстань відповідає 0.105 ± 0.09см)
Рис.7. Термін вагітності 43 тижні (Відстань відповідає 0.084 ± 0.01см)
Проведеним аналізом підтверджено, що при терміні вагітності понад 41 тижні порушується стан плоду за рахунок приєднання гипоксического фактора, збільшується кількість новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням, в зв'язку з чим погіршується протягом періоду новонародженості.
Висновки. Таким чином, діагностика переношеності в гестаційному періоді за даними сонографического критерію, заснованого на вимірюванні відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода в парасагіттальной площині, за допомогою трасвагінального датчика C8-4V, апарату PhilipsHD11 XE має підвищену об'єктивність і прогностичну цінність . Найменші значення даного відстані при доношеною вагітності на терміні 38-39 тижнів відповідає 0.358 ± 0.04см (Рис. 8), при переношеної вагітності на терміні понад 41 тижні 0.135 ± 0.03см (Рис. 9). Даний сонографічний критерій має величезне значення для вибору термінів і методів розродження при переношеної вагітності. Метод простий і доступний будь-якому практичному лікарю дає можливість діагностувати переношену вагітність, дозволяє своєчасно визначити оптимальний метод розродження і профілактувати важкі перинатальні ускладнення під час пологів.
Рис.8. Термін вагітності 38-39 тижнів (Відстань відповідає - 0.358 ± 0.04 см)
Мал. 9. Термін вагітності більше 41 тижнів (Відстань відповідає - 0.135 ± 0.03см)
Своєчасне об'єктивне прогнозування стану плода при переношеної вагітності в гестаційному періоді на підставі сонографического критерію (лінійного виміру в парасагіттальной площині, в тім'яній області відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки за допомогою трасвагінального датчика C8-4V, апарату PhilipsHD11 XE) є вельми актуальним, насамперед, у виборі тактики ведення пологів та методу розродження, що веде до зниження частоти несприятливих наслідків дл я плода під час пологів і практично знижує до мінімуму перинатальні втрати під час пологів. Прогнозування стану плода при переношеної вагітності на підставі сонографического критерію дає можливість виключити гіпоксично-ішемічні ураження головного мозку плоду під час пологів і вибрати оптимальний метод розродження. Розроблений критерій діагностики переношеної вагітності на підставі визначення відстані від конвекситальной поверхні кори головного мозку до внутрішньої поверхні тім'яної кістки плода має високу прогностичну цінність в оцінці ступеня переношеності вагітності і своєчасної профілактики родового травматизму плода.
бібліографічна посилання
Мальцева О.М. Сонографически КРИТЕРІЇ приношення вагітність // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26652 (дата звернення: 04.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
