HELLP-синдром

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. симптоми
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування HELLP-синдрому
9. Прогноз і профілактика

HELLP-синдром - важке ускладнення вагітності, для якого характерна тріада ознак: гемоліз, пошкодження печінкової паренхіми і тромбоцитопенія. Клінічно проявляється швидко наростаючою симптоматикою - болями в області печінки і в животі, нудотою, блювотою, набряками, желтушностью шкіри, підвищену кровоточивість, порушенням свідомості аж до коми. Діагностується на підставі загального аналізу крові, дослідження ферментної активності та стану гемостазу. Лікування передбачає екстрене розродження, призначення активної плазмозамінними, гепатостабілізірующей і гепатопротекторної терапії, препаратів, що нормалізують гемостаз.

Загальні відомості

Хоча в останні роки HELLP-синдром спостерігається нечасто, він в 4-12% випадків ускладнює перебіг важких гестозів і при відсутності адекватного лікування відрізняється високими показниками материнської та дитячої смертності. Синдром як окрема патологічна форма вперше був описаний в 1954 році. Назва розлади утворено першими літерами термінів, що визначають ключові прояви захворювання: H - hemolysis (гемоліз), EL - elevated liver enzymes (підвищення активності печінкових ферментів), LP - low level platelet (тромбоцитопенія). Синдром HELLP зазвичай виникає в 3-му триместрі вагітності на 33-35 тижні. У 30% випадків він розвивається на 1-3 добу після пологів . За результатами спостережень, групу ризику становлять светлокожие вагітні старше 25 років з вираженими соматичними розладами. З кожною наступною вагітністю ймовірність розвитку захворювання зростає, особливо якщо мова про виношування двох і більше плодів.

причини

На сьогоднішній день етіологія розлади остаточно не визначена. Фахівцями в сфері акушерства і гінекології запропоновано більше 30 теорій виникнення цієї гострої акушерської патології. Найімовірніше, вона розвивається при поєднанні ряду факторів, що посилюються плином гестозу. Деякі автори розглядає вагітність як один з варіантів аллотрансплантации, а синдром HELLP як аутоімунний процес. У числі найбільш частих причин захворювання називають:

• Імунні і аутоімунні порушення. У крові пацієнток відзначається депресія B- і T-лімфоцитів, визначаються антитіла до тромбоцитів і ендотелію судин. Зменшено співвідношення в парі простациклин / тромбоксан. Іноді захворювання ускладнює перебіг іншої аутоімунної патології - антифосфоліпідного синдрому .
• Генетичні аномалії. Основою для розвитку синдрому може стати вроджена неспроможність ферментних систем печінки, що підвищує чутливість гепатоцитів до дії факторів, що виникають при аутоімунному відповіді. У ряду вагітних також відзначаються вроджені порушення згортання.
• Неконтрольований прийом деяких медикаментів. Імовірність розвитку патології збільшується при вживанні фармакологічних препаратів, що надають гепатотоксична дія. В першу чергу мова йде про тетрациклін і хлорамфенікол, що ушкоджує ефект яких зростає при незрілості ферментних систем.

патогенез

Пусковим моментом у розвитку HELLP-синдрому стає зменшення вироблення простацикліну на тлі аутоімунної реакції, що виникла внаслідок впливу антитіл на клітинні елементи крові і ендотелій. Це призводить до мікроангіопатичною змін внутрішньої оболонки судин і вивільненню плацентарного тромбопластина, який надходить в кровотік матері. Паралельно з пошкодженням ендотелію виникає спазм судин, що провокує ішемію плаценти. Наступним етапом патогенезу синдрому HELLP стає механічне та гипоксическое руйнування еритроцитів, які проходять через спазмованих судинне русло і піддаються активної атаці антитіл.

На тлі гемолізу посилюється адгезія і агрегація тромбоцитів, знижується їх загальний рівень, кров згущається, виникає множинний мікротромбоз з подальшим фибринолизом, розвивається ДВС-синдром . Порушення перфузії в печінці призводить до формування гепатоза з некрозом паренхіми, освітою субкапсулярних гематом і підвищенням рівня ферментів в крові. Через спазму судин підвищується артеріальний тиск. В міру залучення в патологічний процес інших систем наростають ознаки поліорганної недостатності .

Класифікація

Єдина систематизація форм HELLP-синдрому поки відсутня. Деякі зарубіжні автори пропонують при визначенні варіанту патологічного стану враховувати дані лабораторних досліджень. В одній з існуючих класифікацій виділяють три категорії лабораторних показників, які відповідають прихованим, підозрюваним і явним ознаками внутрішньосудинної коагуляції. Більш точним є варіант, заснований на визначенні концентрації тромбоцитів. За цим критерієм розрізняють три класи синдрому:

• 1-й клас. Рівень тромбоцитопенії становить менше 50 × 109 / л. Клініка характеризується важким перебігом і серйозним прогнозом.
• 2-й клас. Зміст тромбоцитів крові становить від 50 до 100 × 109 / л. Перебіг синдрому і прогноз більш сприятливі.
• 3-й клас. Відзначаються помірні прояви тромбоцитопенії (від 100 до 150 × 109 / л). Спостерігаються перші клінічні ознаки.

симптоми

Початкові прояви захворювання неспецифічні. Вагітна або породілля скаржиться на болючість в епігастрії, області правого підребер'я і черевної порожнини, головний біль, запаморочення, відчуття тяжкості в голові, хворобливі відчуття в області м'язів шиї і плечового пояса. Наростає слабкість і швидка стомлюваність, погіршується зір, виникає нудота і блювота , Набряклість. Клінічна симптоматика дуже швидко прогресує. У міру посилення стану в місцях ін'єкцій і на слизових формуються ділянки геморагій, шкіра стає жовтушною. Спостерігається загальмованість, сплутаність свідомості. При тяжкому перебігу захворювання можливі судомні напади, поява крові в блювотних масах. У термінальних стадіях розвивається коматозний стан.

ускладнення

Для синдрому HELLP характерні поліорганні порушення з декомпенсації основних життєвих функцій організму. Майже в половині випадків захворювання ускладнюється ДВС-синдромом, у кожної третьої пацієнтки виникають ознаки ОПН , У кожній десятій - набряк мозку або легких. У деяких хворих розвивається ексудативний плеврит і легеневий дистрес-синдром. У післяпологовому періоді можливо профузне маткова кровотеча з геморагічним шоком. У рідкісних випадках у жінок з HELLP-синдромом відшаровується клітковина, виникає геморагічний інсульт . У 1,8% пацієнток виявляються субкапсулярні гематоми печінки, розрив яких зазвичай призводить до масивного внутрішньочеревної кровотечі і загибелі вагітної або породіллі.

Синдром HELLP становить небезпеку не тільки для матері, але і для дитини. Якщо патологія розвивається у вагітної, зростає ймовірність передчасних пологів або відшарування плаценти з коагулопатіческім кровотечею. У 7,4-34,0% випадків плід гине внутрішньоутробно. Практично у третини новонароджених відзначається тромбоцитопенія , Яка веде до крововиливів в мозкову тканину і подальшим неврологічних розладів. Частина дітей народжується в стані асфіксії або з респіраторним дистрес-синдромом . Серйозним, хоча і нечастим ускладненням захворювання стає некроз кишечника, що виявляються у 6,2% немовлят.

діагностика

Підозра на розвиток у пацієнтки синдрому HELLP є підставою для екстреного виконання лабораторних аналізів, верифікуйте поразки системи гемостазу і печінкової паренхіми. Додатково забезпечується контроль основних життєвих параметрів (частоти дихання, температури пульсу, артеріального тиску, яке підвищено у 85% хворих). Найбільш цінними в діагностичному плані є такі види обстежень:

• Загальний аналіз крові. Визначається зниження кількості еритроцитів і їх поліхромазія, деформовані або зруйновані червоні кров'яні тільця. Одним з діагностично достовірних критеріїв вважається тромбоцитопенія менше 100 × 109 / л. Кількість лейкоцитів і лімфоцитів зазвичай не змінено, відзначається деяке зниження ШОЕ. Падає рівень гемоглобіну.
• Печінкові проби. Виявляються порушення ферментних систем, типові для ураження печінки: АМІНОТРАНСФЕРАЗНА активність (АсТ, АлТ) підвищена в 12-15 разів (до 500 Од / л). У 3 рази і більше зростає активність лужної фосфатази. Рівень білірубіну в крові перевищує 20 мкмоль / л. Концентрації протеїнів і гаптоглобина знижені.
• Оцінка системи гемостазу. Характерні лабораторні ознаки коагулопатії споживання - зменшується вміст факторів, що згортають, синтезованих в печінці за участю вітаміну К. Знижено рівень антитромбіну III. Про порушення згортання крові також свідчить подовження тромбінового часу, зниження АЧТЧ і концентрації фібриногену.

Слід зазначити, що типові лабораторні ознаки синдрому HELLP можуть відхилятися від нормативних показників нерівномірно, в таких випадках говорять про варіанти захворювання - ELLP-синдромі (відсутній гемоліз еритроцитів) і HEL-синдромі (вміст тромбоцитів не порушено). Для експрес-оцінки стану печінки проводять її ультразвукове дослідження. Оскільки при важких формах захворювання порушується функція нирок, зменшення добової кількості сечі, поява протеїнурії і підвищення вмісту в крові азотистих речовин (сечовини, креатиніну) вважається прогностично несприятливим фактором. З урахуванням патогенезу захворювання рекомендовані ЕКГ, УЗД нирок, дослідження очного дна. У допологовому періоді для моніторингу стану плода, гемодинаміки плода і матері виконують КТГ, УЗД матки, допплерометрию.

З урахуванням серйозності прогнозу захворювання останнім часом відзначається його гіпердіагностика. HELLP-синдром необхідно диференціювати від тяжкого перебігу гестозів, жирового гепатозу вагітних, вірусних і лікарських гепатитів , Спадкової тромбоцитопенічна пурпура, гемолитического уремічного синдрому, внутрішньопечінкового холестазу, синдрому ДабинажДжонсона, синдрому Бадда-Кіарі, системного червоного вовчака , Цитомегаловірусної інфекції, інфекційного мононуклеозу та інших патологічних станів. У складних клінічних випадках до діагностичного пошуку привертають гепатолога, анестезіолога-реаніматолога, невропатолога , окуліста , інфекціоніста , Імунолога, терапевта , ревматолога , хірурга , нефролога .

Лікування HELLP-синдрому

Лікарська тактика при виявленні захворювання у вагітної спрямована на переривання вагітності протягом 24 годин від моменту постановки діагнозу. Пацієнткам зі зрілою шийкою матки рекомендовано розродження через природні родові шляхи, однак частіше в екстреному порядку виконується кесарів розтин під ендотрахіальної наркозом із застосуванням негепатотоксічних анестетиків і продовженої ШВЛ . На етапі інтенсивної передопераційної підготовки за рахунок введення свіжозамороженої плазми, кристалоїдних розчинів, глюкокортикоїдів, інгібіторів фібринолізу максимально стабілізується стан жінки, по можливості компенсуються порушені поліорганні порушення.

Комплексна медикаментозна терапія, спрямована на ліквідацію ангиопатий, мікротромбозів, гемолізу, вплив на різні ланки патогенезу, відновлення функції печінки, інших органів і систем, активно триває в післяопераційному періоді. Для лікування синдрому, профілактики або усунення його можливих наслідків рекомендовані:

• Інфузійна і кровозамещающих терапія. Введення плазми крові та її замінників, тромбоконцентрату, комплексних сольових розчинів дозволяє заповнити зруйновані формені елементи і дефіцит рідини у внутрішньосудинному руслі. Додатковим ефектом такої терапії ставиться поліпшення реологічних показників і стабілізація гемодинаміки.
• Гепатостабілізірующіе і гепатопротекорние препарати. Щоб стабілізувати печінковий цитоліз, призначають парентеральне введення глюкокортикоїдів. Використання гепатопротекторів направлено на поліпшення роботи гепатоцитів, захист їх від токсичних метаболітів, стимуляцію відновлення зруйнованих клітинних структур.
• Засоби для нормалізації гемостазу. Для поліпшення показників системи згортання крові, зменшення проявів гемолізу і запобігання мікротромбозу застосовують низькомолекулярні гепарини, інші дезагреганти і антикоагулянти, лікарські препарати з вазоактивною дією. Ефективно призначення інгібіторів протеаз.

З урахуванням показників гемодинаміки пацієнткам із синдромом HELLP проводять индивидуализированную гіпотензивну терапію, доповнену спазмолітиками. Для запобігання можливих інфекційних ускладнень використовують антибіотики за винятком аміноглікозидів, які володіють гепато- і нефротоксичності. За свідченнями призначають ноотропні і церебропротекторной лікарські засоби, вітамінно-мінеральні комплекси. При виникненні проявів гострої ниркової недостатності в залежності від вираженості розладів виконують плазмаферез і гемодіаліз .

Прогноз і профілактика

Прогноз HELLP-синдрому завжди серйозний. У минулому летальність при захворюванні досягала 75%. В даний час завдяки своєчасній діагностиці та патогенетичним методам терапії материнську смертність вдалося знизити до 25%. У профілактичних цілях повторнородящих жінок з хронічними соматичними захворюваннями рекомендується рання постановка на облік в жіночу консультацію і постійне спостереження акушера-гінеколога. При виявленні ознак гестоза важливо ретельне виконання призначень лікаря, нормалізація дієти, дотримання режиму сну і відпочинку. Швидке погіршення стану вагітної з виникненням симптоматики важкої еклампсії і прееклампсії є показанням до екстреної госпіталізації в акушерський стаціонар.