Розсіяний склероз (РС) - хронічне, інвалідизуюче захворювання ЦНС, що характеризується вираженим клінічним різноманітністю і не завжди передбачуваним перебігом. Історія активного вивчення РС починається з другої половини XIX століття, коли вперше французьким патологоанатом Ж. Крювелье в атласі патанатомії стан було описано як «плямистий» склероз (цит. За [1]).
З XX століття почали проводитися епідеміологічні дослідження, спрямовані на вивчення поширеності та захворюваності РС як за кордоном, так і на території Росії. На підставі проведених досліджень прийнято виділяти три зони, що відрізняються за поширеністю РС: зона високого ризику (поширеність більше 50 випадків на 100 000 населення) - країни Північної і Центральної Європи, північні штати США, південь Канади, південь Австралії, Новій Зеландії; зона середнього ризику (поширеність від 10 до 49 випадків на 100 000 населення) - країни Південної та Східної Європи, південні штати США, інша частина Австралії; зона низького ризику (поширеність менше 10 випадків на 100 000 населення) - більшість територій Південної і Центральної Америки, Африка і країни Океанії [2]. Більшість регіонів Росії відносяться до зони середнього і високого ризиків розвитку РС з показниками поширеності від 30 до 70 випадків на 100 000 населення [3]. Однак для північно-західних територій Росії характерна зона високого ризику (більше 50 випадків на 100 000 населення) згідно з результатами одного з найперших великих епідеміологічних досліджень РС [4] на території Росії, яке було проведено в період з 1948 по 1957 р
У 2011 р опубліковані результати ще одного великого епідеміологічного дослідження [5], проведеного на території РФ, в ході якого було виявлено зростання показників поширеності Росії. До причин цього зростання відносять не тільки справжнє збільшення захворюваності, а й впровадження клінічних і нейровізуалізаційних критеріїв постановки діагнозу, прийняття уніфікованих діагностичних шкал, систематизацію даних за єдиним зразком та зменшення втрат інформації, поліпшення якості проведення епідеміологічних досліджень. Крім того, збільшилася кількість випадків тривалого перебігу захворювання у зв'язку із застосуванням препаратів, що змінюють перебіг РС (ПІТРС), посиленням можливостей симптоматичної та антибактеріальної терапії, поліпшенням якості життя і медико-трудової адаптації хворих.
Основна маса проведених до теперішнього часу зарубіжних епідеміологічних досліджень присвячена РС в цілому, без поділу на типи перебігу. Але є дослідження, в яких були визначені клініко-епідеміологічні характеристики первинно-прогресуючого РС (ППРС) і ремиттирующего РС (РРС), ППРС і вторинно-прогресуючого РС (ВПРС). Так, наприклад, є дані, що частота ППРС становить від 7,9 до 21,7% від загальної популяції хворих РС [6, 7]. Вік хворих на часі дебюту ППРС в середньому на 10 років пізніше, ніж РРС, і знаходиться у віковому інтервалі між 37,3 і 42,7 року. Відзначено рівна частота дебютів у жінок і у чоловіків, і захворювання практично не зустрічається в дитячому віці. При спостереженні за природним плином РС у 2837 хворих (Великобританія, Колумбія, Канада) [8] було відзначено, що в 12,4% випадків (352 хворих) діагностований ППРС із середнім віком хворих до періоду дебюту хвороби в 40 років, з практично рівним співвідношенням по підлозі і тривалістю захворювання в середньому 17 років; в 75% випадків у хворих вже через 7-8 років захворювання був відзначений виражений неврологічний дефіцит (EDSS 6,0 бала).
Більш детальне порівняльне дослідження 1844 хворих ППРС і ВПРС було проведено французькими дослідниками [9]: вік пацієнтів в періоді переходу РРС в ВПРС в середньому склав 40 років і дебют ППРС також в середньому відбувався в 40 років. Незважаючи на те що клінічні характеристики дебюту захворювання сильно варіювали в двох групах хворих, між ними зазначалося схожість в темпах наростання прогресування захворювання. Було відзначено, що прогресування неврологічного дефіциту відбувається за рахунок ураження переважно в одній функціональній системі.
Останні 5-10 років досить активно ведуться дослідження по вивченню епідеміології ППРС. З 2016 року були опубліковані [10] дані великого когортного епідеміологічного дослідження, в ході якого виявилося зниження числа хворих ППРС серед загальної популяції пацієнтів з Р.С. Це послужило приводом для проведення додаткового аналізу даних багатьох регістрів з метою визначення причин такого зниження. Були виявлені наступні можливі причини: активне впровадження ПІТРС, що призвело до неухильного зниження частоти постановки діагнозу ППРС у молодих пацієнтів з 1996 по 2000 р .; помилкова постановка діагнозу ВПРС у вікових пацієнтів; поліпшення доступності медичної допомоги (впровадження нових методів обстеження); зміна критеріїв постановки діагнозу ППРС (підвищилися їх чутливість і специфічність).
У сучасній медицині постановка діагнозу повинна підкріплюватися відповідними критеріями, що, безумовно, сприяє адекватному ведення хворого. Саме чутливість та специфічність критеріїв є одним з провідних факторів, які впливають на Виявлення захворювання. Історія активної розробки критеріїв постановки діагнозу РС починається з середини минулого століття: в 1954 р були запропоновані критерії R. Allison [11], потім в 1974 р були впроваджені критерії G. Schumacher [12], а 1977 року - критерії W. McDonald і A. Halliday [13]. Починаючи з 1983 р протягом 20 років використовувалися критерії C. Poser [14]. В основі постановки діагнозу ППРС, відповідно до критеріїв C. Poser, лежить верифікація прогресування без загострень / ремісій, хоча ще в кінці минулого століття F. Lublin і S. Reingold [15] почали обговорювати, що і при прогресуванні захворювання з початку дебюту може відзначатися активність не тільки за клінічними даними, але і за результатами МРТ. Згідно даним критеріям досить жорстко лімітується вік хворого до дебюту ППРС - до 59 років. В результаті велика кількість пацієнтів з ППРС, що не підходять під критерії, могли залишатися без правильного діагнозу. Починаючи з 2001 р відбулося активне впровадження критеріїв McDonald, які переглядалися в 2005 і 2010 рр., А також в даний час періодично переглядаються групою експертів MAGNIMS (останній перегляд в 2016 р) [16-19]. У 2001 р в критерії McDonald для постановки діагнозу ППРС було внесено доповнення: обов'язкова наявність прогресування протягом одного року, а також наявність двох з трьох критеріїв: 9 Т2-гіперінтенсивного вогнищ в головному мозку; 2 Т2-гіперінтенсивного вогнища в спинному мозку; виявлення інтратекального синтезу олігоклональних IgG в лікворі. Ці критерії акцентують увагу на важливий внесок в діагностику ППРС осередкового ураження спинного мозку і олігоклональних IgG, що в підсумку підвищує специфічність критеріїв для постановки діагнозу. Однак в рутинній практиці досить часто відзначається менша осередкове ураження при ППРС в порівнянні з РРС, що також може впливати на своєчасність постановки діагнозу. У підсумку черговий перегляд критеріїв привів до наступної їх модифікації (наявність двох критеріїв з трьох): 1) наявність 1 і / або більш гіперінтенсивного вогнищ в Т2-режимі, по крайней мере, в 1 з 3 типових локалізацій (перивентрикулярно, субкортікально, субтенторіально) ; 2) наявність 1 і / або більш гіперінтенсивного вогнищ в Т2-режимі в спинному мозку; 3) наявність інтратекального синтезу олігоклональних антитіл IgG в лікворі.
У зв'язку з розглянутими критеріями важливо підтвердження прогресування інвалідизації проспективно або ретроспективно протягом року. Всі використовувані критерії раніше і в даний час роблять акцент на те, що верифікація осередкового ураження за допомогою МРТ і виявлення інтратекального синтезу олігоклональних IgG націлені на постановку діагнозу РС, але тип течії може бути визначений тільки клінічно.
На території Росії епідеміологія ППРС до теперішнього часу детально не вивчалася. У зв'язку з цим в 2014 р в центрі Р.С. Москви були зібрані дані по хворим з діагнозом ППРС і виявлено, що з таким діагнозом спостерігалися 83 пацієнта, що на той момент складало 1,5% від загального числа хворих московського сегмента Федерального реєстру по Р.С. Отримані результати послужили причиною для вивчення цього питання і в ряді інших регіонів Росії. Протягом 2016-2017 рр. був проведений збір і аналіз даних в наступних регіонах: Тюменської, Новосибірської областях, Республіці Татарстан, Нижегородської, Самарської областях, Ростові-на-Дону, Краснодарському краї і Пермському краї, Свердловській області, Республіці Башкортостан, Челябінську (табл. 1).
Таблиця 1. Число пацієнтів з РС з ППРС і частка пацієнтів з ППРС в загальній кількості хворих РС в 12 регіонах Російської Федерації Всього в аналіз увійшли дані 23 728 пацієнтів з РС, в тому числі 1 258 пацієнтів з первинно-прогресуючої формою захворювання. Виявилося, що в 12 позначених регіонах в регістрах РС частка пацієнтів з ППРС варіює від 1,5 до 10,9%, середньозважене значення частки пацієнтів з ППРС склало 5,3% (стандартне відхилення 3,4%). Таким чином, в проаналізованих територіях також, як і у зарубіжних колег, відзначається більш низький показник постановки діагнозу ППРС, що, безумовно, не могло не звернути на себе увагу.
З огляду на, що на 2016 року в Росії було зареєстровано 82 700 пацієнтів з РС [20] і екстраполюючи отримані дані, можна припустити, що в нашій країні приблизно в 4500 пацієнтів відзначається саме ППРС.
Були також проаналізовані клінічні особливості перебігу захворювання у хворих з ППРС по ряду територій: середній час до постановки діагнозу з моменту появи перших симптомів, рівень неврологічного дефіциту на момент постановки діагнозу ППРС, а також швидкість досягнення 6 балів і більше за шкалою EDSS з моменту виникнення перших симптомів (табл. 2).
Таблиця 2. Клінічні особливості перебігу захворювання у хворих ППРС
Згідно з отриманими даними, постановка діагнозу з моменту появи перших симптомів відбувається в середньому через 3 роки (від 1,5 до 6,5 року) і неврологічний дефіцит за шкалою EDSS на цей момент вже в середньому досягає 3,8 бала (2,5 5,0 бала). Отже, в середньому хворий ППРС звертається до спеціалізованої установи, де і відбувається постановка діагнозу, вже з неврологічним дефіцитом понад 3,0 бала за шкалою EDSS. В даний час відомо, що при досягненні 3,0 бала наростання інвалідизації у хворих РС йде з однаковою швидкістю [11]. При більш детальному аналізі було відзначено, що середній час, за яке хворий ППРС досягає 6 балів за шкалою EDSS, становить 6 років (5-9 років), т. Е. Спостерігається досить швидкий темп прогресування інвалідизації у цій категорії пацієнтів з РС. У Свердловській області частка пацієнтів з ППРС, які мають рівень інвалідизації більше 6,5 бала, від усіх пацієнтів з ППРС становить 28,9%, в Республіці Татарстан - 38,6%. Це означає, що приблизно 1/3 пацієнтів з ППРС важко інвалідизовані, т. Е. Не можуть ходити без сторонньої допомоги або двосторонньої опори. При цьому 2/3 пацієнтів з ППРС (приблизно 3000 пацієнтів) в Росії, які на даний момент мають рівень інвалідизації від 0 до 6,5 бала, при темпах прогресування захворювання можуть досягти того ж рівня тяжкості захворювання в середньому через 6 років.
Однією з основних причин низької виявляємості хворих ППРС є пізня діагностика в зв'язку з несвоєчасним зверненням хворих до фахівця з РС, що в першу чергу обумовлено тим, що симптоматика розвивається поступово, часто пацієнти схильні не звертати на неї уваги (табл. 3).
Таблиця 3. Розподіл фахівців різного профілю, вперше запідозрили РС і направили пацієнта до спеціалізованого центру РС,% Велике значення має і постановка помилкового діагнозу при первинному зверненні пацієнта до суміжних фахівців або до неврологів, що також збільшує час до звернення пацієнта в центр Р.С . Помилковий діагноз перш за все пов'язаний з недостатньою поінформованістю і настороженістю неврологів лікувально-профілактичних установ першого рівня. Актуальною є і проблема з недооцінкою даних МРТ: виявлені зміни в ЦНС невірно трактуються як прояви інших захворювань. В подальшому, вже після постановки діагнозу РС, виникають труднощі у визначенні правильного типу течії, тому що у такого пацієнта можуть діагностувати ВПРС або РРС в зв'язку з виявленням активності захворювання (активність за даними МРТ та / або клінічна активність). В основі цього, як вже обговорювалося вище, лежить застаріле уявлення, що при ППРС ознак прогресування захворювання у вигляді активних вогнищ демієлінізації за даними МРТ або клінічної активності не має відзначатися. Але запропонована класифікація прогресуючих форм РС в 2014 р Lublin і співавт. (Цит. За [21]) змусила переглянути цю точку зору і в даний час можна стверджувати, що і ППРС може супроводжуватися активністю і за даними МРТ, і клінічно.
Проведений аналіз по вивченню ППРС дозволив виявити ряд проблем в ряді територій Росії. Серед них провідні позиції займають пізнє звернення самого пацієнта за медичною допомогою у зв'язку з повільно наростаючою симптоматикою і несвоєчасне направлення пацієнтів неврологами і суміжними спеціалістами первинного амбулаторної ланки в спеціалізовані центри з-за низької настороженості щодо РС.
Чітке дотримання критеріїв постановки діагнозу ППРС з урахуванням останньої класифікації прогресуючих форм РС Lublin (2014 року) дозволяє звести до нуля ризики діагностичних помилок щодо типу перебігу захворювання. Своєчасна діагностика захворювання з визначенням правильного типу течії є дуже важливою, оскільки, як і при РРС, лікування хворих з ППРС має починатися на ранніх етапах розвитку захворювання.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
* E-mail: [email protected]
