ГЛАВА 6
Серцево-легенева реанімація - це комплекс заходів спрямованих на пожвавлення організму в разі зупинки кровообігу та / або дихання.
Найбільш частими первинними причинами зупинки кровообігу служать фібриляція шлуночків, гемодинамічно неефективна шлуночковатахікардія і, рідше, електромеханічна дисоціація і асистолія. Первинна зупинка дихання також може викликати зупинку кровообігу, але вона вкрай рідко діагностується на догоспітальному етапі, так як до моменту надання допомоги найчастіше вже реєструється асистолія або фібриляція шлуночків.
Вторинні причини - це постконверсіонние ритми, що виникають після спроб відновлення серцевої діяльності.
Серцево-легенева реанімація складається з двох абсолютно незалежних, але взаємодоповнюючих етапів надання допомоги: це основні і спеціалізовані реанімаційні заходи.
Основні реанімаційні заходи проводяться незалежно від причини зупинки кровообігу і включають в себе підтримку кровообігу (непрямий масаж серця), а також забезпечення прохідності дихальних шляхів і достатнього рівня вентиляції легенів (проведення ШВЛ). Імовірність збереження життя пацієнта в разі зупинки кровообігу обернено пропорційна періоду часу, від зупинки кровообігу до часу початку реанімаційних заходів. Проведення основних реанімаційних заходів показано у всіх випадках зупинки кровообігу.
Спеціалізовані реанімаційні заходи вимагають використання лікарських засобів і реанімаційного обладнання, але не виключають, а лише доповнюють основні.
СПОСОБИ ВВЕДЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН
При налагодженому периферичному венозному доступі можливе введення лікарських препаратів в периферичну вену, але після кожного болюсного введення необхідно піднімати руку для прискорення доставки препарату до серця, супроводжуючи болюс введенням деякого об'єму рідини (для його «проштовхування»).
З метою забезпечення доступу до центральної вени переважно катетеризировать підключичну або внутрішню яремну вени, тому що введення лікарських препаратів в стегнову вену має недоліки, характерні для периферичного доступу: уповільнена доставка препарату до серця і зменшення його концентрації.
Якщо інтубація трахеї проведена раніше, ніж забезпечений венозний доступ, то адреналін, атропін, лідокаїн можна вводити зондом в трахею. При цьому препарат розлучається на 10 мл фізіологічного розчину і його доза повинна бути в 2-2,5 рази більше ніж при в / в введенні. Кінець зонда повинен знаходитися нижче кінця інтубаційної трубки і після введення препарату необхідно виконати послідовно 2-3 вдиху (припинивши при цьому непрямий масаж серця) для розподілу ліків по бронхіальному дереву.
Внутрішньосерцевої введення - "шлях відчаю", застосовується лише за відсутності іншого способу введення лікарських засобів.
АДРЕНАЛИН (АДРЕНАЛІНУ ГІДРОХЛОРИД, АДРЕНАЛІНУ Гідротартрат) - неселективний агоніст альфа і бета адренорецепторів, відомий з початку ХХ століття, залишається по суті єдиним ефективним лікарським засобом (I клас) у серцево-легеневої реанімації. Перевага адреналіну в цій ситуації обумовлено саме його неспецифічністю. Так вплив на бета1- адренорецептори викликає кардіотонічний ефект, і в той же час вплив на бета 2 -адренорецептори викликає дилатацію коронарних артерій, збільшуючи тим самим перфузію міокарда. Вплив адреналіну на a-адренорецептори викликає вазоконстрикцію периферійного судинного русла і підвищення артеріального тиску.
Будучи біогенних аміном, адреналін швидко і повністю руйнується в шлунково-кишковому тракті, тому застосовується тільки парентерально. Однак, при зупинці кровообігу, внутрішньом'язове і підшкірне введення абсолютно неприйнятні, оскільки наступ ефекту в умовах серцево-легеневої реанімації повинно бути негайним і в першу, чергу стимулювати рецептори серця. Адреналін біотрансформується у всіх органах і тканинах шляхом метилування і дезамінування, неактивні метаболіти виводяться нирками.
До теперішнього часу немає даних про оптимальну дозі адреналіну при серцево-легеневої реанімації. Високі дози адреналіну (10-15 мг) можна використовувати в разі тривалої зупинки кровообігу, відсутності ефекту від стандартної дози (1-5 мг в / в) і тоді, коли "нічого втрачати".
ЛІДОКАЇН є антиаритмическим препаратом I b групи, місцевим анестетиком. При серцево-легеневої реанімації застосовується як антіфібрілляторного препарат. Розчин лідокаїну сумісний з розчинами адреналіну.
АТРОПІН (АТРОПІНУ СУЛЬФАТ) - неспецифічний холіноблокатор, з переважною дією на м-холінорецептори. При серцево-легеневої реанімації важливим є зменшення вагусного (гальмуючого) впливу на серце (збільшення ЧСС).
З "позитивних" побічних ефектів слід зазначити зниження секреторної активності бронхіального дерева, зменшення ларинго- і бронхоспазму. Після використання атропіну неможливо (або практично неможливо) оцінити стан ЦНС за розміром зіниць і їх реакції на світлові подразники, в зв'язку з вираженим і тривалим мідріатичний дією.
Атропін легко і швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, протягом 2 год 80% препарату виводиться з сечею.
Натріюбікарбонат, НАТРІЮ ГІДРОКАРБОНАТ - лужний розчин з рН 8,1, що сприяє зменшенню (компенсації) метаболічного ацидозу, але при дихальному ацидозі і / або відсутності адекватної вентиляції легенів, за рахунок накопичення CO3 +, здатний посилювати порушення КЩС. Застосовують у вигляді 4% розчину. Слід пам'ятати, що змішування в шприці або навіть катетері бікарбонату натрію з практично будь-якими іншими препаратами викликає інактивацію (адреналін та ін.) Або осадження (розчин СаCl і ін.).
Показання до застосування бікарбонату натрію в даний час значно обмежені (див. Нижче).
Інфузійних розчинів Для проведення інфузійної терапії і розведення лікарських засобів під час серцево-легеневої реанімації рекомендується ізотонічний растворхлоріда натрію. 5% розчин глюкози може мати несприятливий вплив на ЦНС внаслідок гіперглікемії.
ТАКТИКА ПРИ ФІБРИЛЯЦІЇ ЖЕЛУДОЧКОВ і гемодинамічних неефективно ШЛУНОЧКОВОЮ ТАХІКАРДІЇ
1) Основним способом лікування фібриляції шлуночків є електрична дефібриляція. Початкова енергія розряду становить 200 - 360 Дж. При відсутності електричного дефібрилятора допустимо виконувати прекордіальних удар.
2) При збереженні фібриляції шлуночків повторюють електричний розряд.
3) При неефективності - відновлюють основні реанімаційні заходи, виробляють інтубацію трахеї, налагоджують венозний доступ.
4) Адреналін 1 мг в / в струменево кожні 3 - 5 хв.
5) Зростаючі дози адреналіну 1-3-5 мг в / в кожні 3 хвилини, або застосування проміжних доз 2-5 мг в / в кожні 3-5 хвилин.
6) Якщо протягом 1 хвилини не відновлено ритм, то виконується електрична дефібриляція розрядом 360 Дж.
7) При триваючої фібриляції шлуночків використовують антиаритмічні препарати:
Лідокаїн 1,5 мг / кг в / в струменево повторюють через 3-5 хв. У разі відновлення кровообігу налагоджують безперервну інфузію лідокаїну зі швидкістю 2-4 мг / хв.
Сульфат магнію 1-2 г в / в протягом 1-2 хв.
Перевага сульфату магнію можна віддати в разі явної гипомагниемии, шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes ( «пірует»).
8) Бікарбонат натрію вводять в / в 1 мекв / кг, повторюючи введення 0,5 мекв / кг кожні 10 хв при збереженні протягом тривалого часу зупинки кровообігу.
Рекомендується чергувати введення лікарських препаратів з розрядами дефібрилятора за схемою: "ліки - розряд - ліки - розряд".
Слід зазначити, що розвиток асистолії після електричної дефібриляції може бути обумовлено вираженою ваготонией (див. Нижче).
ТАКТИКА ПРИ гемодинамічних неефективно ЕЛЕКТРИЧНОЇ АКТИВНОСТІ МІОКАРДА
Гемодинамічно неефективна електрична активність міокарда - це умовний термін, який би різнорідну групу порушень ритму серця: електромеханічну дисоціацію, шлуночкові заміщають ритми, повільний ідіовентрікулярний ритм, брадиаритмии. Вони характеризуються неефективним кровообігом при реєструється на ЕКГ електричної активності міокарда, відмінною від шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Практичні підходи до лікування дозволяють розглядати ці порушення ритму в одному розділі.
На жаль, прогноз при цьому виді порушень ритму поганий, якщо не усунена причина, яка викликала зупинку кровообігу. До причин, що викликають гемодинамічно неефективну електричну активність міокарда відносять: гиповолемию, гіпоксію (найбільш часто), гіпотермію, ацидоз, масивну ТЕЛА, тампонаду серця, гіперкаліємію, передозування лікарських засобів, що мають кардіодепресивний дією (трициклічніантидепресанти і ін.), А також ятрогенні ускладнення , такі як напружений пневмоторакс.
лікування
1) Основні реанімаційні заходи - ШВЛ, непрямий масаж серця.
2) Адреналін 1 мг в / в струменево кожні 3 - 5 хвилин.
3) Атропін 1 мг в / в струменево.
4) Допамін у дозі 5 - 20 мкг / кг хв (розлучається 200 мг препарату на 400 мл фізіологічного розчину).
5) Електрокардіостимуляція.
6) Бікарбонат натрію в / в 2-4 г (50-100 мл 4% розчину), повторюючи введення 2 г кожні 10 хв. Показано при гіперкаліємії, метаболічний ацидоз, передозування трициклічнихантидепресантів; тривалої зупинки кровообігу> 2 хв); при тривалій зупинці кровообігу та відсутності адекватної вентиляції легенів.
ТАКТИКА ПРИ Асистолія
Тактика лікування цієї причини зупинки кровообігу практично не відрізняється від викладеної вище. Необхідно звернути увагу на наступне: ЕКГ в одному відведенні при мелковолновой фібриляції шлуночків може симулювати асистолию і тому асистолія повинна бути підтверджена в декількох відведеннях ЕКГ. Електрична дефібриляція при асистолії не відображено, в зв'язку з тим що розряд може лише посилити ваготонии.
лікування:
1) Основні реанімаційні заходи - непрямий масаж серця і ШВЛ.
2) Адреналін 1 мг внутрішньовенно струйно кожні 3 - 5 хвилин.
3) Атропін 1 мг внутрішньовенно струйно, повторні введення кожні 3 - 5 хвилин до загальної дози 0,04 мг / кг.
4) Допамін у дозі 5 - 20 мкг / кг хв (розлучається 200 мг препарату на 400 мл фізіологічного розчину).
5) Електрокардіостимуляція (при асистолії може застосовуватися трансторакальная стимуляція).
6) Бікарбонат натрію в / в 2-4 г (50 - 100 мл 4% розчину), повторне введення 2 г кожні 10 хв.
ВИСНОВОК
У разі успішно проведених реанімаційних заходів необхідно:
1. Переконатися в адекватної вентиляції легенів (прохідність дихальних шляхів, симетричність дихання і екскурсії грудної клітини, оцінити колір шкірних покривів).
2. Почати інфузію лідокаїну зі швидкістю 2-3 мг / хв.
3. По можливості виявити патологічний стан призвело до зупинки кровообігу і почати лікування основного захворювання.
На жаль, нерідко доводиться припиняти реанімаційні заходи в разі їх неефективності. Це визначено в інструкції "щодо визначення моменту смерті людини, відмови від застосування або припинення реанімаційних заходів" (затверджена першим заступником Міністра охорони здоров'я А. М. Москвичева Лист МОЗ РФ від 30.04.97 № 10-19 / 148)
