1 Казенних Т.В. 1 Єпанчінцева Е.М. 1 Іванова А.А. 1 Лебедєва В.Ф. 1 Бохан Н.А. 1
1 Федеральне державне бюджетна наукова установа «Науково-дослідний інститут психічного здоров'я»
Розроблено технологію реабілітації пацієнтів з епізодичною пароксизмальної тривогою, яка включає в себе диференційовану реабілітаційну програму, спрямовану на підвищення ефективності лікування пацієнтів з епізодичною пароксизмальної тривожністю. На прикладі 16 пацієнтів показана ефективність пропонованої технології. Пропонована двоетапна система реабілітації пацієнтів з епізодичною пароксизмальної тривожністю забезпечує спадкоємність, комплексність і максимально індивідуалізує терапевтичний підхід. За рахунок своєчасного включення пацієнтів в диференційовану реабілітаційну програму вдається підвищити соціальні та індивідуальні саногенні ресурси. При підвищенні профілактичної та превентивної активності пацієнтів, активному їх включення до реабілітаційний процес підвищується позитивна медико-соціальна активність хворих, формуються і зміцнюються установки на здоровий спосіб життя, зменшується навантаження на державні психіатричні і медико-соціальні служби, економляться людські і матеріальні ресурси. Технологія дозволить скоротити кількість днів непрацездатності, проведених пацієнтом у стаціонарі, частоту звернень в соматичні та психіатричні амбулаторні і стаціонарні установи, зменшити несприятливі соціальні наслідки і підвищити рівень соціальної адаптації, якість життя і може бути широко використана в клінічній практиці. Медична технологія розроблена і впроваджена в Федеральному державному бюджетному науковій установі «Науково-дослідний інститут психічного здоров'я».
епізодична пароксизмальна тривога
пароксизмальні розлади
панічна атака
лікування
психотерапія
реабілітація
якість життя
1. Вейн AM Панічні атаки / AM Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробйова, А.Б. Данилов; під ред. проф. AM Вейна. - Санкт-Петербург: Інститут медичного маркетингу, 2006. - 304 с.
2. Вейн AM Панічні атаки. Лекції для практичних лікарів. - М .: Матеріали Російського національного конгресу «Людина і ліки», 1998; вип.2. - С.81-90.
3. Вейн AM, Соловйова А.Д., Колосова О.А. Вегетативно-судинні пароксизми (клініка, патогенез, лікування). - М .: Медицина, 1981. - 154 с.
4. Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Мельникова Т.С. Панічні розлади в общесоматической практиці // Журнал соціальної і клінічної психіатрії. - 1996. - Т. 6, № 3. - С. 34-40.
5. Гребенюк О. В., Рудченко С. А., казенних Т. В., Аліфірова В. М., Котов Д. В., Полікарпов А. В., Астрейко Ж. А. Функціональний резерв серцево-судинної системи у пацієнтів з рідкісними пароксизмальними розладами свідомості в анамнезі // Сибірський вісник психіатрії та наркології. - 2009. - № 3. - С. 54-57.
6. Казенних Т. В., Гребенюк О. В., казенних В. В. Прогноз формування фармакорезистентності хворих на епілепсію // Сибірський вісник психіатрії та наркології. - 2013. - № 2 (77). - С. 78-84.
7. Казенних Т.В., Бохан Н.А., Андрєєв С.М. Поширеність і типологія пароксизмальних станів в Томській області // Успіхи сучасного природознавства. -2015. - № 1-5. - С. 772-780.
Панічні пароксизми є широко поширеною проблемою [7]. Статистичні джерела свідчать про те, що до 5% населення стикалися з подібними станами, при цьому переважна більшість з них - жителі мегаполісів [2]. Соціо-економічний шкоди, що завдається суспільству панічними розладами, обумовлений високою захворюваністю молодого працездатного населення і втратою професійного статусу значної частини хворих [1]. Панічні атаки знижують якість життя хворих, впливають на перебіг і прогноз хвороби, несвоєчасно розпочате лікування сприяє хронічного перебігу хвороби і збільшенню тяжкості стану і нерідко призводить до труднощів у подальшій терапії. Найчастіше панічна атака виступає симптомом основної патології - соматичного захворювання (ІХС, нейроциркуляторна дистонія, виразковій хворобі шлунка, хронічного аднекситу і т.п.) або психічного розладу (іпохондрії, депресії, істеричного або тривожно-фобічні неврозу, неврозу нав'язливих станів, шизофренії). Її особливостями є полісімптомние ідисоціація між об'єктивними і суб'єктивними симптомами, обумовлена психологічними факторами [4]. Існує кілька стратегій в реабілітації панічного розладу: перше - купірування самої панічної атаки; друге - попередження (контроль) панічної атаки і вторинних по відношенню до паніки синдромів (агорафобії, депресії, іпохондрії і т. д.). Однак у даний момент не створено чітких і ефективних програм реабілітації, що охоплюють всі ланки патогенезу патологічного процесу, що лежать в основі різних варіантів тривоги. Недостатня ефективність допомоги хворим ПА пов'язана багато в чому з рідкісним використанням комплексного підходу до лікування, з відсутністю чітко визначених критеріїв використання різних методів лікування і препаратів з урахуванням неоднорідності захворювань, з недостатньою вивченістю механізмів трансформації хвороб і психофізіологічних основ клінічної неоднорідності, з недостатньою увагою, що приділяється механізмам пароксизмальними, що лежить в основі цих форм психосоматичної патології [3, 5, 6].
Матеріали та методи. Проаналізовано клініко-статистичні дані 16 пацієнтів з діагнозом епізодична пароксизмальна тривожність, що проходили стаціонарне лікування на базі клініки НДІ психічного здоров'я в 2016 році, з подальшим динамічним спостереженням в Міждисциплінарному центрі профілактики пароксизмальних розладів. Методами дослідження стали клінічний, клініко-катамнестичний, експериментально-психологічний, статистичний.
Результати. У 2016 році на базі 1 клінічного психіатричного відділення клініки НДІ психічного здоров'я були проліковані 16 пацієнтів з епізодичною пароксизмальної тривожністю, 6 чоловіків і 10 жінок у віці від 24 до 64 років, середній вік склав 34,25 року. Всі пацієнти мали сім'ї - або батьківські, або власні, до хвороби 3 пацієнтів вчилися у ВНЗ, інші були працевлаштовані, однак після дебюту захворювання 3 пацієнтів не змогли продовжувати трудову діяльність і були звільнені, інші продовжували вчитися або працювати, але вказували, що захворювання « заважає »їм, обумовлюючи часті звернення до лікарів з подальшою випискою хворих листів. На момент госпіталізації провідним симптомом у клінічній картині були напади паніки у вигляді сильного відчуття страху і внутрішнього дискомфорту, які виникали несподівано, зазвичай без симптомів-провісників і супроводжувалися страшними фізичними симптомами у вигляді раптово почався серцебиття, задухи, болі в грудях, запаморочення, сильну слабкість , почуття нереальності того, що відбувається і власної измененности. При цьому майже завжди виявлявся страх раптової смерті, втрати контролю над собою або страх зійти з розуму. Панічний напад тривав приблизно 10-20 хвилин (максимум до 2 годин) і проходив сам собою, не залишаючи ніяких слідів і не уявляючи реальної загрози для життя пацієнта.
Клінічні прояви панічного розладу, відповідаючи діагностичних критеріїв, відрізнялися значною різноманітністю. Виразність власне страху варіювала від тривоги, відчуття неясної загрози до панічного неконтрольованого страху, що насувається смерті. Всі пацієнти яскраво описували соматовегетативних прояви панічної атаки (ПА). Найчастіше вони пред'являли скарги на прискорене серцебиття, що доходить до відчуття «розриває грудну клітку», «б'ється в горлі», повідомляли про неприємні відчуття в області серця, що варіюють від прекардіального дискомфорту до інтенсивних больових відчуттів. У значного числа пацієнтів виникало відчуття браку повітря, аж до задухи, запаморочення, «переднепритомний стан», хворі скаржилися на загальну слабкість або відчували слабкість в ногах або руках, описували тремтіння у всьому тілі, іноді судомні посмикування або відчуття «викручування» м'язів. Часто відзначалися пітливість, почервоніння або блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, відчуття поколювання або «повзання мурашок» в різних ділянках тіла, головний біль. Непоодинокими були порушення з боку шлунково-кишкового тракту - нудота, болі або бурчання в животі, часта діарея. Страх наростав у міру розгортання соматовегетативних проявів, супроводжувався руховим занепокоєнням або, навпаки, скутістю у всьому тілі. На висоті страху нерідко виникали деперсонализационности-дерелізаціонние явища. Перший епізод панічної атаки пацієнти зазвичай пов'язували з найближчими стресовими ситуаціями, емоційними переживаннями, розумовою або фізичною перевтомою. Панічні напади повторювалися з плином часу, виникали все частіше, наростала полиморфность клінічних проявів і тривалість у часі; при цьому реальних причин для їх розвитку виявити не вдалося.
Нами розроблена і впроваджена в практику технологія реабілітації пацієнтів з епізодичною пароксизмальної тривожністю у вигляді двоетапної системи, яка передбачає стаціонарний і амбулаторний етап спостереження за пацієнтами.
На першому стаціонарному етапі на базі клініки НДІ психічного здоров'я проводиться діагностика стану, що передбачає ЕКГ, добовий моніторинг ЕКГ і АТ по Холтеру, фонокардіографію, УЗД серця, рентгенографія легенів, дослідження рівня гормонів щитовидної залози і катехоламінів, ЕЕГ, Ехо-ЕГ, ЕЕГ-відео моніторингу з навантажувальних пробах для диференціальної діагностики синкопальних станів, рентгенографія шийного відділу хребта, МРТ головного мозку, УЗДГ церебральних судин, УЗД черевної порожнини, щитовидної залози, визна ня імунологічних показників і т.д. При необхідності пацієнти направляються для консультації вузькими спеціалістами - кардіолога, офтальмолога, гастроентеролога, пульмонолога, ендокринолога. Даний діагностичний алгоритм дозволяє найбільш точно визначити генез розлади, характеру пароксизму, внесок в клінічну симптоматику наявного органічного субстрату.
Для купірування власне панічної атаки використовували медикаментозні засоби і психофізіологічні прийоми (навчання релаксації, перехід на діафрагмальне дихання, «дихання в мішок»). Купірування нападу проводили з урахуванням характеру пароксизму. При лікуванні симпатоадреналового пароксизму необхідно враховувати його тяжкість і підбирати швидкодіючі медикаменти. При високих цифрах артеріального тиску застосовувалися препарати, які забезпечують плавне і контрольоване зниження АТ. Як гіпотензивних препаратів пропонувалося використовувати всередину або парентерально інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-адреноблокатори або блокатори іонів кальцію, сечогінні препарати, при цьому артеріальний тиск необхідно знижувати до звичного для хворого рівня. Для екстреного зниження артеріального тиску рекомендували внутрішньовенне введення лабеталола (2 мл в 1 хв) або нитропруссида натрію (0,3 - 0,5 мкг / кг в 1 хв). При тахікардії, лихоманці, різних страхах - введення 1% 1-3 мл розчину пирроксана внутрішньом'язово або 4 мг серміону, 1 мл (0,3 мг), редергін внутрішньом'язово, або 60-70 крапель корвалолу. Для зменшення тривоги вводили 0,5% 2 мл реланиума внутрішньом'язово або 1 мл 1% феназепама. Для купірування вагоинсулярного пароксизму рекомендували введення 0,1% 0,5-1,0 мл атропіну сульфат підшкірно або внутрішньом'язово, 1 таблетка циклодола всередину, в разі різкого зниження артеріального тиску і частоти серцевих скорочень 1 мл розчину адреналіну внутрішньом'язово або 1 мл 1% розчину мезатону підшкірно. При відсутності ефекту застосовували 50-100 мг допаміну на 200-400 мл ізотонічного розчин хлориду натрію внутрішньовенно крапельно (спочатку 3-6 крапель в хвилину) під контролем АТ і пульсу. При змішаних видах неепілептичних пароксизмів вибирали лікарські засоби в залежності від переважної симптоматики, а також комбіновані засоби, що діють як на симпатичний, так і парасимпатичний відділи вегетативної нервової системи (белласпон, гангліоблокатори та ін.).
Лікування в міжнападу мало на увазі попередження повторних нападів. Вибір препарату здійснюється в залежності від структури провідного психопатологічного синдрому: - депресивний - антидепресант, -тревожно-депресивний - седативний антидепресант або анксіолітик + антидепресант, - тривожний - анксіолітик або седативний антидепресант, -паніческій - седативний антидепресант або анксіолітик, - фобический - антидепресант. У схему терапії включалися антидепресанти, які викликають вегетативну дисфункцію (антидепресанти третього і четвертого покоління): трициклічні - амітриптилін до 75 мг / сут., Четирехцікліческіе - Рексетин (пароксетин) в початковій дозі 10 мг з поступовим нарощуванням до 60 мг / сут., Середня підтримуюча доза, як правило, становила 20 мг / сут., флуоксетин 20 мг / сут., золофт (сертралін) в початковій дозі 25 мг / сут. з подальшим збільшенням через 1 тиждень до 50 мг / сут. При депресії переважно з астенічними розладами, тривожно-депресивними або тривожно-маячними компонентами ефект в перший тиждень прийому відзначався при включенні в терапію інгібіторів МАО - пиразидола, який призначався в початковій дозі 50-75 мг / сут., Розділеної на 2 прийоми, потім дозу поступово збільшували на 25-50 мг до 150-300 мг / сут. При переважанні в клінічній картині тривожних розладів застосовували анксіолітик атаракс в дозі 25-100 мг / сут. в кілька прийомів протягом дня або на ніч, при цьому середня доза становила 50 мг / сут. (12,5 мг вранці, 12,5 мг вдень і 25 мг на ніч). Слід уникати препаратів вторинних психовегетативних синдромів використовували нейролептики - сонапакс до 75 мг / сут. або еглоніл до 200 мг / сут. або хлорпротексін 10-15 мг на ніч.
Ми визначили ефективні субстанції в лікуванні панічного атаки: трициклічні (тетрациклічні) антидепресанти неизбирательного дії (ТАД), наприклад, іміпрамін (мелипрамин). кломипрамин (анафранил), амітриптилін (тріптізол), миансерин (лерівон), мапротилин (людіоміл); високопотенціальні бензодіазепіни (ВПБ), наприклад клоназепам (антелепсин, рівотріл), алпрозалам (ксанакс); антидепресанти вибіркової дії (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), наприклад, пароксетин (паксил), флувоксамін (феварін), сертралін (золофт), флуоксетин (прозак), цітолапрам (ципрамил), тианептин (коаксил) - препарат з особливим механізмом дії (індуктор зворотного захоплення серотоніну), надає нейромодуляторний ефект.
Кожен клас антипанічне препаратів має як певні переваги, так і недоліками (таблиця 1).
Таблиця 1
Порівняльна характеристика високопотенційне бензодіазепінів і антидепресантів в лікуванні панічних розладів
бензодіазепіни
антидепресанти
антипанічне ефективність
да
да
Ефективність щодо конкуруючої депресії
не з'ясоване
да
Ефективність щодо конкуруючої тривоги
да
немає
Ефективність щодо агорафобії
менш виражена
більш виражена
Тривалість періоду початку прояви ефективності
короткий 5-10 днів
тривалий 2-4 тижні
синдром відміни
да
поодинокі опису
Кардіоваскулярне побічна дія
немає
да
Седативну побічна дія
да
немає
Використання в якості підтримуючої терапії
не з'ясоване
да
Стратегії лікування ми пропонуємо вибудовувати відповідно до тяжкості захворювання (таблиця 2).
Таблиця 2
Терапевтичні стратегії епізодичній пароксизмальної тривожності відповідно до тяжкості захворювання
тяжкість захворювання
терапевтичні стратегії
М'яке ПP: 4 атаки на місяць з м'якою симптоматикою; м'яка тривога очікування; м'яка агорафобія
аутотренінг дихальна гімнастика симптоматична фармакотерапія
Середнє ПР: 4 атаки на місяць із середньою симптоматикою; очевидна тривога очікування; очевидна агорафобія, яка погіршує соціальну адаптацію; середньої виразності депресивний розлад або коморбидность м'який депресивний епізод
вибір фармакотерапії: ТАД СИОЗС Бензодіазепіни
Важке ПР: висока частота атак (> 10 в місяць) з важкою симптоматикою; важка агорафобія, яка веде до соціальної дезадаптації (втрата роботи); коморбидность з важким депресивним розладом, алкогольним і / або медикаментозним абузус, соціальною фобією, генералізованої тривогою, особистісним
Комбінація фармакотерапії та психотерапії (одночасно або послідовно)
комбінація - ТАД / СИОЗС - Бензодіазепіни ТАД / СИОЗС - ТАД / СИОЗС / малі нейролептики
Проведення індивідуально розроблених терапевтичних стратегій вже на 1 етапі реалізації технології сприяло домогтися ранньої терапевтичної ремісії, що дозволило скоротити кількість днів непрацездатності, проведених пацієнтами в стаціонарі.
На другому амбулаторному етапі на базі Міждисциплінарного центру профілактики пароксизмальних станів проводилася стабілізуюча терапія, спрямована на закріплення результатів (контроль панічних атак), відновлення рівня соціальної адаптації, подолання агорафобіческого проявів (тривога очікування, уникати поведінки) і запобігання ранніх рецидивів (4-6 міс. ), включає призначення (або продовження прийому) препаратів, що мають антипанічне ефектом, проведення психокорекційних заходів у вигляді індивідуальної та груповий особистісно орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, основною метою якої було досягнення позитивних особистісних змін (корекція порушеної системи відносин, неадекватних когнітивних, емоційних і поведінкових стереотипів), що веде як до поліпшення суб'єктивного самопочуття пацієнта і усунення симптоматики, так і до відновлення повноцінного функціонування особистості . Індивідуальна і групова когнітивно-поведінкова терапія була спрямована на вироблення більш адаптивних стратегій подолання когнітивних порушень та вирішення соціально-психологічних проблем. Цілями сімейної психотерапії було створення сприятливих умов мікросоціального оточення, соціальної підтримки, що сприяють виробленню адаптивних стратегій подолання соціальних негараздів, психогений і когнітивних проблем, поліпшенню показників адаптації в основних соціальних сферах життя, підвищення якості життя. Крім того, використовувалися неспецифічні методи терапії: загальнозміцнюючу дію лікувальної фізкультури і стимулюючий ефект фізіопроцедур, фіто- і голкорефлексотерапії, а також різних видів масажу з метою підвищення адаптаційного ресурсу фізіологічних процесів і зміцнення саногенних механізмів у даній категорії пацієнтів. Обов'язковим було проведення освітніх програм для пацієнтів, які включали розділ про природу панічних атак, принципах підтримуючої фармакотерапії (в тому числі психофармакотерапії), супутніх захворюваннях, стресі, здоровий спосіб життя, психогигиене і т. Д.). Велике значення мали заходи, що перешкоджають росту рентних установок, неадекватного ставлення до хвороби і процесу лікування.
Ефективність технології оцінили по 2 критеріям - клінічного та соціальному. Оцінка психічного стану в динаміці виявило повну редукцію клінічних симптомів, перш за все тривоги і паніки, астено-вегетативних проявів в 100% випадків, що підтвердили проведені через 3 місяці після закінчення 2 етапу реабілітації тести особистісної та ситуаційної тривоги і тести на виснаженість. При цьому у всіх пацієнтів була відзначена позитивна медико-соціальна активність, формування і зміцнення установок на здоровий спосіб життя, що сприяло їх соціальної адаптації, реінтеграції в суспільство і поліпшення якості життя. Всі пацієнти відзначили поліпшення міжособистісних взаємин в сім'ї і в трудовому колективі, продовжили навчання і роботу, 3 які раніше не мали роботу зараз працевлаштовані.
Висновки. Пропонована двоетапна система реабілітації пацієнтів з епізодичною пароксизмальної тривожністю забезпечує спадкоємність, комплексність і максимально індивідуалізує терапевтичний підхід. За рахунок своєчасного включення пацієнтів в диференційовану реабілітаційну програму вдається підвищити соціальні та індивідуальні саногенні ресурси. При підвищенні профілактичної та превентивної активності пацієнтів, активному їх включення до реабілітаційний процес підвищується позитивна медико-соціальна активність хворих, формуються і зміцнюються установки на здоровий спосіб життя, зменшується навантаження на державні психіатричні і медико-соціальні служби, економляться людські і матеріальні ресурси. Технологія дозволить скоротити кількість днів непрацездатності, проведених пацієнтом у стаціонарі, частоту звернень в соматичні та психіатричні амбулаторні і стаціонарні установи, зменшити несприятливі соціальні наслідки і підвищити рівень соціальної адаптації, якість життя і може бути широко використана в клінічній практиці.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Казенних Т.В., Єпанчінцева Е.М., Іванова А.А., Лебедєва В.Ф., Бохан Н.А. ТЕХНОЛОГІЯ РЕАБІЛІТАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ З епізодичних пароксизмальних ТРИВОГОЮ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24932 (дата звернення: 31.05.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
