Коррупция на больничных: насколько она масштабная и что с этим делать?

Резюме. Медицинская реформа и борьба с коррупцией во всех ее проявлениях не обошли и вопрос обращения листков нетрудоспособности. 19 января 2018 в украинском кризисном медиа-центре состоялся круглый стол правительственно-общественной инициативы «Вместе против коррупции» на тему «Коррупционные риски при оформлении больничных листов и механизмы их преодоления».

Первое, что важно отметить, и это, безусловно, положительный аспект, на который стоит обращать внимание, - дискуссия вокруг вопроса открыто еще до принятия решения о нововведениях, а не после его принятия, как это бывает часто. На самом деле решить проблему фальсифицированных (выданных безосновательно или откровенно поддельных) больничных листов очень сложно, но это не означает, что решение искать не нужно. Один из путей, который пусть частично и не сразу, но будет способствовать созданию условий, при которых можно надеяться на успех, - введение электронного реестра больничных листов. По крайней мере, так считают инициаторы и апологеты идеи создания в Украине электронного реестра.

Это вопрос не ко времени - считают другие и приводят свои аргументы. Истина, как обычно, где-то посередине, но, дискуссия, состоявшаяся - это, по сути, предложение подумать над многими аспектами, с которыми мы сталкиваемся почти ежедневно, в том числе теми, которые хотели бы изменить, но пока не имеем целостного представления о том, какие именно изменения нужны и к чему они могут привести.

Итак, обсуждение началось с определения сегодняшнего состояния дел.

В частности, оплата первых пяти дней нетрудоспособности осуществляется за счет средств работодателя, начиная с шестого дня - органами Фонда социального страхования Украины (далее - Фонд) на основании Закона Украины «Об общеобязательном государственном социальном страховании». Согласно информации на сайте Фонда, количество выданных и продленных листков нетрудоспособности лечебно-профилактическими учреждениями за 9 мес 2017 по Украине составила 3880 639. Из них на оплату за счет средств Фонда за этот период поступило 2309206 листков нетрудоспособности. За год сотрудниками Фонда проверяется от 10 до 11% всего количества оплаченных за счет Фонда листков нетрудоспособности. По результатам таких проверок ежегодно в бюджет Фонда возвращается более 1500000 грн., И еще на сумму около 1 млн грн. упереджуються неправомерные выплаты средств. На сегодняшний день Фонд не имеет возможности в автоматическом режиме получать информацию о количестве больничных, оформленных конкретными больницами и врачами, поскольку база данных учреждений здравоохранения не передано Министерством здравоохранения Украины для использования в работе Фондом.

Таким образом, введение Единого электронного реестра листков нетрудоспособности (далее - Реестр) при условии качественного воплощения станет таким механизмом. С целью выработки законодательного регулирования вопроса введения Реестра экспертами инициативы «Вместе против коррупции» был разработан проект постановления Кабинета Министров Украины «О введении Единого электронного реестра листков нетрудоспособности».

Как отметила во время встречи Оксана Величко, координатор проекта правительственно-общественной инициативы «Вместе против коррупции», проект внедрения Реестр был одним из первых в рамках мероприятий правительственно-общественной инициативы «Вместе против коррупции»: «Впрочем, в течение полутора лет мы не могли начать воплощение этого проекта, потому что несколько фондов были в процессе слияния, соответственно, их средства были заблокированы. Сейчас мы имеем полное содействие Фонда, эту идею поддержало также и Министерство здравоохранения Украины, поэтому надеемся, что Реестр быстро появится. Сегодня, как известно, больничные оформляются на бумажном носителе. Бланки для них изготавливаются централизованно по заказу Министерства здравоохранения Украины, затем распределяются по больничных учреждениях согласно предварительным заказам. Бланки имеют определенную защиту, уникальную серию и номер. Впрочем, номер может повторяться из года в год, поэтому Фонд часто не может идентифицировать больничный », - сообщила А. Величко.

Она также привела несколько вариантов коррупционных схем, возможных в этой сфере, которые можно будет устранить с помощью Реестра, и таких, которые устранить таким образом, к сожалению, невозможно: «Вокруг нас много объявлений с предложением купить справку, водительские права, больничный и т.д. . Мы видим их в вагонах метро, ​​интернете и тому подобное. Как правило, все эти документы, включая больничные, фальсифицированы. Это, так сказать, первая схема. Вторая - врачи выдают реальные, а не фальсифицированные справки, но без соответствующих оснований (например вполне здоровым людям). Мы знаем также, что в последнее время больничный лист используют, чтобы избежать определенных проблем (увольнение с работы, проблемы с правоохранительными органами и т.д.). Первая схема, безусловно, имеет прямое отношение к мошенничеству. Объем коррупции этого рынка очень трудно подсчитать, ведь это нигде не фиксируется. Вместе с тем, мы видим, сколько продается такого фальсификата, тем более, что стоит он недорого (от 100 грн.). С введением электронного реестра это явление исчезнет полностью, ведь работодатель может зайти в систему и увидеть, действительно ли существует больничный лист. Реестр будет интегрировано с перечнем лечебно-профилактических учреждений, зарегистрированных в нем, следовательно, несуществующая больница не сможет предоставить больничный. Вторая схема не может быть искоренена из-за «человеческого фактора», ведь врачу ничто не помешает выдать больничный здоровому человеку как в бумажном виде, так и в электронном.

Положительный момент в том, что через электронный реестр Фонд сможет осуществлять мониторинг того, сколько больничных листов выдал тот или иной медицинское учреждение, потому что сейчас такую ​​статистику получить сложно.

Третья схема, более серьезная - когда лице нужно «прикрыть» себя от правоохранительных органов и т.д., а это влечет за собой фальсификацию анализов, диагноза и другие нарушения. Такие действия, если они будут разоблачены, предусматривающие уголовную ответственность врача. Свести такое к минимуму можно при наличии электронного реестра, ведь в нем будет указано время открытия больничного. Итак, в электронный реестр больничных может зайти работодатель, работник Фонда социального страхования. Техническое задание по созданию Реестра будет разрабатываться, и в нем будут заложены и другие возможности (например осуществления калькуляции и т.д.). Реестр может быть создан в течение текущего года, и мы уже очень скоро сможем убедиться в том, что это нововведение способно существенно уменьшить коррупционную составляющую в этой сфере и быть полезным элементом современной системы здравоохранения », - отметила эксперт.

Владимир Забела, заместитель главы исполнительной дирекции Фонда социального страхования, на вопрос журналиста, почему Государственная страховая компания не может самостоятельно контролировать эти процессы, как, например, это происходит в частных страховых компаниях, заметил, что все гораздо сложнее, чем может показаться на первый взгляд «В связи с реформированием системы государственного социального страхования меняются подходы к таким вопросам, как: Что такое Фонд государственного социального страхования? Какие функции он выполняет и каким образом Платежи свою деятельность? Другими словами, мы хотим отойти от формата «бюрократизированной государственной машины» к тем принципам и услуг, предоставляемых обычная страховая компания. Очевидно, что этот процесс является достаточно сложным. Но на нынешнем этапе внедрения электронной базы листков нетрудоспособности является оптимальным вариантом для того, чтобы отойти от устаревшей системы и хотя бы минимизировать те риски, которые устранить окончательно, к сожалению, невозможно.

Кроме того, электронный формат поможет предотвратить неточностям при его заполнении (место работы, должность и т.д.). Для Фонда это также даст возможность осуществлять проверку большего количества больничных, к тому же, оперативно », - считает Забела.

В лександр Ябчанка, советник министра здравоохранения, сообщил, что Министерство здравоохранения Украины поддерживает идею электронных больничных, однако: «Нужно смотреть на ситуацию шире, ведь речь идет о роли врача в процессе выдачи больничного листа. Мы рухаемся к новой системе здравоохранения, в частности реформа предусматривает, что деньги из бюджетного содержание учреждений будут идти на закупку услуг. В структуре этой услуги стоимость работы врача ценится высоко (250% средней заработной платы в Украине), и это прописано в Законе Украины «О государственных финансовые гарантии медицинского обслуживания населения». Поэтому использовать этот ресурс нужно эффективно, а не оставлять врачу роль посредника между работодателем и работником, как это было при старой системе », - отметил эксперт. Он объяснил этот тезис на простом примере: «В случае возникновения острой респираторной инфекции (а это самая частая причина выдачи листков нетрудоспособности) врач мало чем может помочь пациенту в смысле лечения, кроме советов, о которых человек и так знает: оставаться дома в течение первых трех дней , пить много жидкости и не применять лекарственных препаратов, руководствуясь рекламой, ведь специфического лечения от респираторной вирусной инфекции нет. Итак, по новой системе именно врач должен принимать решение, ему нужно идти по вызову к пациенту. Сегодня же врач обязан тратить свое время на такой визит, чтобы просто констатировать факт заболевания. Например, в странах Европейского Союза первые несколько дней от начала заболевания не требуют фиксации врачом. Итак, это предмет для дискуссии. К этому вопросу нужно привлечь работодателей, Министерство социальной политики, Министерство здравоохранения Украины, медиков и выйти на дорожную карту: какие изменения мы хотим делать в широком смысле этого слова. Возможно, потребуются изменения в трудовое законодательство, в подзаконные акты. Это, несомненно, тема для дальнейшей дискуссии », - считает А. Ябчанка.

Ирина Шевченко, проектный менеджер электронного здравоохранения eHealth, со своей стороны, уточнила, что Реестр будет работать в рамках электронной системы eHealth . Она объединит все электронные системы, с которыми должен работать врач, создавая единую сеть для всех медицинских реестров и баз данных: «Проектный офис пытается в течение последних полутора лет создать центральный компонент, к которому смогут подключиться как Фонд социального страхования, так и медицинские информационные системы, и реестр лекарственных средств, и любой другой медицинский реестр. Это делается для того, чтобы люди (то специалисты сферы здравоохранения, работники Фонда, работодатели и т.д.) тратили на поиск нужной информации можно меньше времени », - пояснила И. Шевченко.

Она также напомнила, что проект eHealth создавался для поддержки реформы системы здравоохранения: «Сейчас мы видим, как решение проблемных вопросов выходит на более конструктивный уровень. Проект eHealth - это попытка привести нашу медицинскую сферу в соответствие с лучшими мировыми тенденциями. Так, сегодня самой большой проблемой электронного здравоохранения в мире вопрос интероперабельности. Это означает, что различные системы, которые нуждаются в информации из системы здравоохранения, не интегрированы между собой. Итак, проект eHealth призван создать точку объединения электронных систем таким образом, чтобы существующие информационные электронные системы, которые уже сейчас установлены, и Фонд социального страхования, работодатели, частные лечебные учреждения могли иметь единственный источник базовой информации. Например, это информация о зарегистрированных учреждения здравоохранения, врачей, имеющих лицензию (сертификат) на осуществление врачебной деятельности и информацию о пациентах. Итак, должно быть единственный источник, которому мы можем доверять. В последнее время офис eHealth работал над созданием такого центрального компонента, к которому смогут подключиться как Фонд социального страхования, так и медицинские информационные системы. В него должны быть интегрированы также и реестр лекарственных средств и любой другой регистр. Таким образом, нет необходимости каждый раз вводить информацию в систему и собирать ее из разных источников, она должна быть всегда доступной и надежной. Технически это обеспечить можно и довольно быстро, но договориться на регуляторном уровне - несколько проблематично, ведь нужно определиться с базовыми условиями: как будет организован процесс; кто и что должен подписывать; как должно происходить доступ к системе и тому подобное. Следовательно, необходимо, чтобы состоялся диалог между участниками процесса - пользователями этой системы - о том, как они видят его организацию и как должны быть распределены зоны ответственности. Когда будет достигнут консенсус по этим вопросам, можно двигаться дальше и создавать систему, ориентированную на пользователя », - заверила И. Шевченко.

Несколько иного мнения об актуальности создания Реестра придерживается Тимофей Бадиков, председатель правления общественной организации «Родители за вакцинацию»: «У нас чуть ли не ежегодно различными органами создаются новые электронные базы. Затем они кем-то поддерживаются, а кем нет, поэтому возникает вопрос, стоит ли вообще сейчас тратить на это средства? Однако электронная система действительно может минимизировать многие риски, в том числе фальсификации информации о пациенте. Да, сейчас мы увидели, что многие люди, которые имеют справки о прививках, вынуждены были под давлением ситуации (относительно многочисленных вспышек кори в Украине) признаться, что купили, или получили «по дружбе» справку о прививках ребенка, которых на самом деле не делали. При наличии электронного реестра, содержащего и эту информацию, такое будет невозможно », - считает Т. Бадиков.

«Работая в медицине более 32 лет, я не могу припомнить случая, когда бы ко мне обратился пациент с просьбой:« дайте мне больничный », поэтому считать эту проблему главной на сегодня - неверно. Кроме того, экономическая ситуация в стране такова, что люди, наоборот, стремятся обойтись без больничного, продолжая ходить на работу. Часто открыт больничный остается невостребованным, поскольку на предприятии он не оплачивается. Или приходят с просьбой как можно быстрее закрыть больничный лист, чтобы быстрее выйти на работу. Иными словами, если коррупция в этой сфере и существует, то в редких случаях, - считает Юрий Зинчук, семейный врач, член правления Ассоциации семейных врачей Киева. - О заполнении электронных форм, думаю, что это только усложнит работу врача. Пациентов достаточно много, иногда за один прием приходится принимать до 40 человек, поэтому времени на то, чтобы заглядывать еще и в электронные реестры, просто нет. Кроме того, ранее уже были попытки введения электронного реестра листков нетрудоспособности. И где он, этот реестр? Электронный реестр вообще нельзя считать идеальным, поскольку нельзя исключить возможности вирусной атаки на базу данных. Нужно учитывать также и тот факт, что в первичном звене оказания медицинской помощи, в основном, остались врачи глубоко пенсионного возраста, большинство которых не умеют работать на компьютере. Нужно также серьезно задуматься над тем, как защитить персональные данные пациента, чтобы не получилось так, что все претензии по этому поводу будут предъявляться, опять-таки, врачу ».

Звездная Черненко, эксперт правительственно-общественной инициативы «Вместе против коррупции», отметила, что бумажные листки нетрудоспособности должны отойти в прошлое, и электронный реестр должен быть промежуточным шагом. «В перспективе, по 15-20 лет, мы вообще отказаться от больничных листов как таковых. На сегодня бумажный вариант и электронный реестр должны существовать параллельно определенный период. Сейчас мы не можем перейти исключительно в электронный реестр, ведь у нас есть огромное количество больниц, в которых нет компьютеров и интернета вообще, где есть старшие по возрасту врачи, огромная загруженность и, наконец, где не всегда есть эта коррупционная составляющая, с которой мы хотим бороться. Признаем откровенно, что спрятаться, убежать от увольнения, поехать в внеочередной отпуск и т.п., взяв больничный, - это явление, которое возможно преимущественно в крупных городах, областных центрах, то есть там, где высокие зарплаты, соответственно, деньги, которые можно занести за подделку. В маленьких городах и деревнях вследствие материально-экономических обстоятельств такого явления просто не существует. Следовательно, там могут оставаться и бумажные листки нетрудоспособности. Но там, где есть коррупция, электронный реестр вполне может ее свести к минимуму », - убеждена эксперт.

Она также отметила, что роль и значение медицинской документации на сегодня НЕ воспринимаются обществом (причем всеми сторонами) серьезно: «Да, больничный лист - один из видов медицинской документации, которую может вести исключительно врач. По сути, это медицинская документация, только фиксирует факт и продолжительность заболевания, а это является основанием социальной гарантии, которую государство всем пообещала. Поэтому подделка официальных документов (в данном случае - листка нетрудоспособности) влечет за собой уголовную ответственность. Если бы к этому разговору пригласили иностранцев, они не поняли бы, о чем мы говорим, ведь за границей для врача тоже существуют коррупционные риски. Он так же может определенным образом подделать документы, скажем, для страховой компании, но почему он этого не делает? Ведь в большинстве стран мира является врачебном самоуправлении, соответственно - и этический кодекс, и если врач хоть один раз подделает какой медицинский документ, он потеряет право практиковать на всю свою жизнь: все годы практики, образование, последипломное обучение - все это больше не будет весить ничего ! Мы же в Украине уже пятнадцать лет подряд обсуждаем вопрос, нужно ли нам врачебное самоуправление? В парламент вносятся законопроекты, но они не имеют никакого влияния. Мы можем создавать множество комиссий и антикоррупционных бюро, но мы не сдвинемся с места, пока не будет правильной структуры в контроле осуществление профессиональной деятельности, допуска к практической профессиональной деятельности, регулирования и понимание ее морально-этической составляющей, мы никогда не остановим врача, если он захочет обойти какие-то нормы », - уверена С. Черненко.

«Коррупция появляется там, где есть участие государства, - убеждена Галина Третьякова, член Общественного совета при Министерстве здравоохранения Украины, председатель Украинской федерации страхования, эксперт реанимационное пакета реформ. - В частности, в этом случае государство представлено Фондом социального страхования. На сегодня все наемные работники платят (или это делает работодатель) единый социальный взнос, за счет этих взносов и идут выплаты на тех, кто болеет. Понятно, что мы оплачиваем и тем, кто, на самом деле не болеет, но получил больничный лист. Итак, что мы стимулируем? За человека, который «болеет», кто выполняет ее обязанности, а «больному», тем временем, начисляется заработная плата. Поэтому мы по сути стимулируем паразитизм на коллективе. Это та ситуация, которую мы имеем сегодня. Чего мы хотим? Как вариант, устранить из этих отношений государство и оставить эту зону ответственности только работодателю, как это происходит в Европе, согласно закону об отпусках, который позволяет человеку взять отпуск разной продолжительности, просто сообщив работодателя. Определенное количество дней такого отпуска оплачивается работодателем, остальные - нет. Итак, стратегически, мы должны были бы отстранить Фонд социального страхования от этих взаимоотношений. Создавать для этого закон об отпуске или электронный реестр - вопрос, который следует обсуждать. Ведь, если бы существовал такой закон, в реестре не было бы нужды ни для пациента, ни для работодателя ».

В завершение А. Ябчанка отметил, что все мы хотим изменений в системе здравоохранения, следовательно, очевидно, что нужно менять и процедуры, в том числе в сфере, о которой сегодня было. Для того, чтобы эти изменения произошли наиболее корректно, с учетом позиций и мнений всех заинтересованных сторон, очевидно, что необходимо еще не один раз встретиться, к тому же, в более широком кругу: «Уверяю, что министерство готово к этим встречам и детального обсуждения» , - резюмировал А. Ябчанка.

А. Величко также подытожила: «Электронный реестр - это, собственно, переход к более цивилизованной формы ведения медицинской документации и попытка отойти от бумажного реестра, который на самом деле трудно проверить. Ведь сегодня Фонд социального страхования не может, в частности, увидеть, сколько больничных листов было выдано тем или иным медицинским учреждением. Устранив коррупционную составляющую (или даже минимизировав ее), можно сэкономить средства, которыми сегодня оплачиваются липовые листки временной нетрудоспособности. Ведь представители Фонда социального страхования сообщают, что только за счет проверенных больничных они смогли сэкономить около 3 млн грн. А ведь только 10% всех выданных больничных! Таким образом, государство сможет меньше тратить денег, которые можно будет использовать более эффективно.

Несколько лет назад такой кейс (электронный реестр больничных) уже рассматривался. И средства были выделены, было закуплено программное обеспечение, но дело не доведено до конца по разным причинам. Именно поэтому сейчас этот проект сопровождает правительственно-общественная организация «Вместе против коррупции», чтобы все могли быть уверены, что деньги будут потрачены именно на создание этого реестра. «Вместе против коррупции» - это платформа для взаимодействия экспертов. Наша работа заключается в том, чтобы привлечь широкий круг специалистов к решению этого вопроса, помочь им наладить постоянный диалог и информирование общественности », - сообщила эксперт.

Татьяна Стасенко,
фото Сергея Бека