Випадання прямої кишки - ректальний пролапс - причини, профілактика, діагностика, симптоми

Визначення поняття випадання прямої кишки

Випадання прямої кишки відбувається в результаті порушення фіксації її зі стінками таза при ослабленні м'язів тазового дна, що становить приблизно 9% серед всіх захворювань товстої кишки. Випадання прямої кишки (ректальний пролапс) - це телескопічне випинання прямої кишки через анус; інвагінація - це стан, при якому телескопічне зміщення прямої кишки не виходить за межі анального каналу. Обидва цих захворювання призводять до дискомфорту і виникнення незначного болю (рідко) в області промежини. Іноді випадання прямої кишки супроводжується ішемією і некрозом стінки, при якому потрібна екстрена хірургічна ситуація.

Етіологія і патогенез випадання прямої кишки (ректального пролапсу).

Описано багато теорій виникнення ректального пролапсу. Близько 100 років тому Mosсhcowitz представив випадання прямої кишки як ковзаючу грижу через дефект в тазової фасції. Пізніше Broden and Snellman показали на кінодефекоаграфіі, що ректальний пролапс це інвагінація прямої кишки. Випадання прямої кишки частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, що ймовірно пов'язано з дітонародженням. Тривалі напруження при потугах, анатомічні особливості (широкий таз) є виробляють і сприятливими факторами у виникненні цього захворювання. У жінок частота цього порушення збільшується з віком, тоді як чоловіки частіше хворіють у молодому віці (20-40 років) і у них майже завжди є історія попередніх хвороб прямої кишки, таких як атрезія ануса, або хірургічне лікування захворювань прямої кишки і анального каналу. У жінок можуть бути пошкоджені сороміцькі нерви під час дітородіння, що призводять до порушення функції тазового дна, таким як нетримання сечі і калу або випадання статевих органів або прямої кишки.

Симптоми випадіння прямої кишки

Більшість пацієнтів з випаданням прямої кишки приходять до хірурга зі скаргами саме на саме випадання. Вони часто описують відчуття «чогось виходить назовні», особливо під час акту дефекації (Рис.1). Багато хто скаржиться на відчуття того, що вони «сидять на м'ячі», поки мимовільне або ручне вправлення не будеш згромаджений випала кишку назад всередину. Дуже часто це захворювання пов'язане з пачкание нижньої білизни і відчуттями виділення слизу з прямої кишки. При пролапсі часто зустрічається порушення функції товстої кишки, як запори і напруження для акту дефекації, так і нетримання калу. При порушенні функції товстої кишки часто зустрічається пошкодження слизової оболонки (виразки, ерозії і т.д.).

Рис1. Випадання всіх стінок прямої кишки

Діагностика випадання прямої кишки (ректального пролапсу)

Діагностика спонтанного пролапсу очевидна - пролапс всіх верств кишки виглядає як випадає циліндр з концентричними складками. У низки пацієнтів для його діагностики можуть знадобитися напруження. У цих випадках пролапс найкраще виявляється в положенні сидячи навпочіпки або на стільці. Ряд пацієнтів приходить на консультацію до хірурга з уже зробленими знімками випала кишки. Дуже важливо, перед тим як зупинити свій вибір на тому чи іншому способі корекції випадання прямої кишки необхідно зробити диференціальну діагностику між пролапсом всіх слів стінки прямої кишки і випаданням тільки слизової оболонки її. Пролапс всіх верств виглядає як випадає циліндр з концентричними складками і канавками на відміну від випадання тільки слизової, де ці складки і борозни мають строго радіальну орієнтацію. Під час дослідження лікар повинен звертати увагу на мацерацию і ерозії періанальної шкіри. Ретельне пальцеве дослідження прямої кишки є дуже важливим для виявлення супутньої патології анального каналу і для оцінки його тонусу м'язів сфінктерів в стані спокою, при стисненні, а також функцію лонно-ректального м'яза.

Далі обов'язково слід виконати колоноскопію, або гнучку сигмоскопію з подальшою ірігоскопії з подвійним контрастуванням для виключення або ж виявлення будь-яких аномалій слизової оболонки товстої кишки.

Дефекографія як правило не є обов'язковою при обстеженні пролапсу всіх стінок прямої кишки, тому що він візуально очевидний, проте, це дослідження може бути головною діагностичною складової при обстеженні з приводу внутрішньої инвагинации прямої кишки (прихованого випадання) або як частина системи обстеження м'язів тазового дна.

Анальна манометр допомагає в оцінці функції сфінктерів, тому що хронічне випадання прямої кишки типово вражає внутрішній сфінктер, що призводить до зниження тиску в його проекції в стані спокою. У манометрических дослідженнях хворих з випаданням прямої кишки деякі автори повідомляють про аномалії або повній відсутності аноректального ингибиторного рефлексу, також відзначається аномально низький тиск в проекції сфінктерів в стані спокою, в той же час тиск при скороченні сфінктерів було нормальним.

Анальна електроміографія і дослідження швидкості проведення збудження по волокнах сороміцького нерва в основному не є клінічно важливими дослідженнями при цьому захворюванні, якщо тільки немає в історії захворювання необхідності особливо сильних напруженні для акту дефекації. У таких випадках анальна електроміографія може бути застосована для дослідження наявності неадекватного або ж парадоксального (збоченого) скорочення лонно-прямокишково м'язи - анізм (не розслаблятися лонно-ректальний м'яз або спастическое тазове дно).

Дослідження часу транзиту по товстій кишці має бути виконано у хворих, з наявністю в історії захворювання вказівок на запори, в іншому випадку може бути обраний неправильний метод операції.

Лікування ректального пролапсу (випадання прямої кишки)

Очевидно, що консервативні заходи не здатні ліквідувати пролапс тазових органів, але можуть сповільнити його прогресування, сприяти корекції окремих проблем (дисфункції кишки, нетримання сечі), а також підвищити ефективність оперативного лікування.

Випадання прямої кишки майже завжди лікується хірургічно, при ректоанальной инвагинации повинні бути зроблені всі зусилля терапевтичного характеру з тим, щоб уникнути хірургії.

Варто зазначити, що при наявності неадекватного або ж парадоксального (збоченого) скорочення лонно-ректального м'яза (анізм) може бути застосована система тренування зворотного зв'язку або введення Ботулотоксина.

Відновити структуру і функцію тазового дна, а також істотно поліпшити якість життя пацієнтів з випаданням прямої кишки може тільки хірургічне втручання.

Хірургічне лікування випадіння прямої кишки (ректального пролапсу)

Велика кількість різних методів було запропоновано для лікування випадіння прямої кишки. Хірург повинен визначити, який метод оперативного втручання буде найкращим для кожного пацієнта. При цьому до уваги приймається велика кількість індивідуальних чинників і особливостей методів операції.

Основними індивідуальними факторами є стать і вік хворого, общемедицинское стан пацієнта, функція товстої кишки, а також присутній чи ні нетримання калу.

Обов'язково слід враховувати протяжність випадає ділянки товстої кишки, вплив операції на функцію товстої кишки і контіненцію, ризик ускладнень при операції, частоту рецидивів при тому чи іншому вигляді операції, індивідуальний досвід хірурга.

Перед тим як зупинити свій вибір на тому чи іншому способі корекції випадання прямої кишки необхідно зробити диференціальну діагностику між пролапсом всіх слів стінки прямої кишки і випаданням тільки слизової оболонки її. Пролапс всіх верств виглядає як випадає циліндр з концентричними складками і канавками на відміну від випадання тільки слизової, де ці складки і борозни мають строго радіальну орієнтацію.

Хірургічні доступи в лікуванні ректального пролапсу

Існує два основні підходи при хірургії випадання прямої кишки - абдомінальні операції і промежинні операції.

Найбільш частою абдомінальної операцією при випаданні прямої кишки є фіксація прямої кишки (ректопексія), що виконується ізольовано або синхронно з резекцією сигмовидної кишки.

Типовою промежностной операцією є промежностная ректосігмоідектомія (операція Алтмайера) або резекція рукава слизової оболонки випадає відділу прямої кишки (операція Делорма).

Специфічність кожної операції повинна визначатися з урахуванням стану і сукупності всіх патологічних змін у кожного пацієнта, але деякі узагальнення можуть бути зроблені. Літні пацієнти з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику найкраще лікуються промежинним операціями, які можуть проводитися під регіональної анестезією або навіть під місцевою анестезією з внутрішньовенної седацией. Міцні здоров'ям пацієнти, з нормальною функцією товстої кишки, можуть легко перенести як абдоминальную ректопексію разом або без синхронної резекції сигмовидної кишки, так і промежностную резекцію прямої і сигмовидної кишки, разом або без синхронної леваторопластікі з приводу нетримання калу.

Функція товстої кишки відіграє роль у виборі плану операції. Хворі із запорами зазвичай повинні підлягати ректопексіі і резекції сигмовидної кишки, тоді як пацієнти з нетриманням калу і випаданням прямої кишки підлягають синхронної абдомінальної ректопексіі або промежностной резекції прямої і сигмовидної кишки разом з леваторопластікой. Рецидивний випадок захворювання вимагає інформації про вид першої операції, оскільки ця інформація буде визначати подальшу тактику лікування; перша операція може обмежити вибір операції при рецидив через зміни кровопостачання оперированной прямої кишки.

На жаль, існує брак високоякісних даних з приводу того, який саме метод є оптимальним для лікування випадіння прямої кишки. У 2008 році була зроблена спроба всеосяжного аналізу рандомізованих досліджень, який виявив недостатність даних для аналізу, хоча деякі висновки були зроблені. Спосіб фіксації кишки при ректопексіі не впливає на результат. Перетин бокових зв'язок прямої кишки призводило до високої частоти запорів, тоді як резекція і ректопексія приводила до менших запорів. Нарешті, лапароскопічні операції приводили до більш швидкому відновленню після операції і меншим ускладнень.

Лапароскопічний доступ в лікуванні випадіння прямої кишки

В останні роки зростає популярність лапароскоппіческого доступу в колоректальной хірургії і в багатьох випадках використання цього доступу виправдано. Лапароскопічної доступ для лікування випадання всіх шарів стінки прямої кишки був використаний при множинних техніках абдомінальної корекції ректального пролапсу, таких як ректопексія, резекція з ректопексіей і операції з сіткою. В основному успіх і ускладнення можна порівняти з традиційними операціями з однією перевагою - коротша госпіталізація і швидке одужання.

Повідомляється про підсумки 10 річного досвіду застосування лапароскопически асистував ректопексіі з резекцією кишки в рамках одного інституту у 117 хворих з випаданням прямої кишки. Летальність склала 0,8% (1 хворий), а ускладнення після операції розвинулися у 9% хворих (10 чоловік з 117); 77 з 117 пацієнтів (66%) були під наглядом в середньому близько 62 місяців. Рецидив Полностенная випадання прямої кишки був в 2,5% випадків, випадання слизової прямої кишки в 18%. Інші автори обстежили 77 хворих, які перенесли лапароскопічну задню ректопексію сіткою (модифікована операція Wellsа). Вони описали тільки один випадок переходу на відкриту операцію через вираженого спайкового процесу і 2 інтраопераційних ускладнення, які були з легкістю скориговані під час лапароскопічної операції. Рецидив захворювання був тільки у одного хворого і 90% пацієнтів при тривалому спостереженні (більше 34 місяців) були задоволені результатами операції.

РЕЦИДИВ ВИПАДІННЯ прямої кишки

Хоча випадання прямої кишки історично має високих рецидив захворювання (до 50%), сучасні дані свідчать, що повтор випадання прямої кишки після операції ректопексіі з резекцією сигмовидної кишки менше 10%. В основному, при проміжних операціях з приводу випадання прямої кишки існує більш високий ризик рецидиву, ніж при абдомінальних операціях.

Пацієнти з рецидивом випадання прямої кишки потребують обстеження - манометр і Дефекографія. Дуже важливо інформувати хворого про те, що навіть якщо пролапс скоректований, тим не менш, залишаються супутні порушення функції товстої кишки (запори або проноси), які не коригуються ректопексіей. Одним з найбільш важливих моментів у виборі кращого хірургічного посібники для корекції рецидиву випадання прямої кишки є оцінка її залишився кровотоку після першої операції. Перша операція, виконана з приводу ректального пролапсу, відіграє основну роль у визначенні типу втручання для корекції рецидиву випадання, так як резекція кишки перериває кровопостачання відділів товстої кишки. Будь-пацієнт, який переніс первинну резекцію прямої або сигмовидної кишки з анастомозом вимагає дуже ретельного обстеження перед тим, як йти на другу операцію, включаючи ретельне вивчення протоколу першої операції.

Очевидний ризик повторної резекції є ішемія сегмента товстої кишки між двома анастомозами. Наприклад, якщо пацієнт переніс спочатку промежностную ректосігмоідектомію, то потім повторна промежностная ректосігмоідектомія або трансабдомінальна ректопексія можуть бути виконані. Однак, в таких випадках трансабдомінальна ректопексія з резекцією сигмовидної кишки повинна бути виключена з-за ризику ішемії залишається сегмента прямої кишки. Для тих хворих, які спочатку перенесли Трансабдомінальна ректопексію, але у них настав рецидив, повторна трансабдомінальна ректопексія є операцією вибору. Рецидив Полностенная випадання прямої кишки може бути успішно коригувати тим же варіантом операції, який був спочатку.

Повідомлення в літературі свідчать про успішний результат корекції рецидиву випадання прямої кишки у 85-100% випадків. На жаль, в той час як більшість авторів обгрунтовують первісну хірургічну техніку, при повторних втручаннях вони не прагнуть адекватно обгрунтувати вибір типу операції. З цих міркувань, мабуть, існує недостатня кількість даних, на підставі яких можна було б прийняти інтелектуально обгрунтоване лікувальний рішення по корекції рецидиву випадання прямої кишки. Не існує специфічного алгоритму, доступного для застосування у виборі кращої операції по лікуванню рецидиву випадання прямої кишки, за винятком того, що більшість повідомлень свідчать про те, що лікування молодих пацієнтів повинно бути трансабдомінальним, а літніх - промежинна доступом.

Було проведено велику ретроспективне дослідження 78 хворих з рецидивним пролапсом прямої кишки вибраних з групи 685 пацієнтів, які перенесли первинну корекцію випадання прямої кишки. При дослідженні повторного рецидиву після другої і іноді навіть 3 операції вони показали, що доступ (абдомінальний, проти промежинного) визначає частоту повторного рецидиву захворювання. Абдомінальні операції були пов'язані з більш низьким рецидивом повторного випадання прямої кишки. Автори зробили висновок, що якщо можливо, абдомінальний доступ повинен бути використаний при корекції рецидиву випадання прямої кишки.

Список опублікованіх праць за темою «ректального и генітальний пролапс»

1. Пучков К.В., Карпов О.Е., Філімонов В.Б. Лапароскопічна ректопексія // РІС. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктологіі.-1997 Т. 7, №5 (дод. 4). -С.248.
2. Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. - 2001. - Suppl. №1. - P. 97.
3. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопічна ректопексія // Проблеми колопроктології. Вип. 18. - М., 2002. - С.194-195.
4. Пучков К.В., Хубезов Д.А., ЮДІНА Е.А .. Лапароскопічна одномоментна ректо- и сакровагінопексія // Актуальні питання колопроктологии: тез. доп. 1-го з'їзду колопроктологів Росії з міжнар. Участь / за ред. Г.І. Воробйова, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова Самара: ДП <Перспектива>: СамГМУ, 2003. - С. 398-399.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопічна ректо- и сакровагінопексія у пацієнток з поєднанням ректального пролапсу и віпаданням матки // Актуальні проблеми сучасної хірургії: тр. конгр., Москва, 22-25 берез. 2003 г. - М., 2003. - С.36.
6. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдіна Є.О., Хубезов А.Т., Под'яблонським А.В. Лапароскопічна ректо- і вагіносакропексія одним імплантатом // Актуальні проблеми хірургії органів таза. - М., 2003. С. 79 -81.
7. Пучков К.В., Іванов В.В., Баків В.С., Усачов І.А. Оптимізація техніки хірургічного лікування тазового пролапсу // Малоінвазивні технології в хірургії: матеріали межрегіон. наук.-практ. конф. - Махачкала: ІСЦ ДДМА, 2005. - С.159-160.
8. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоінвазивна хірургія товстої кишки: Керівництво для лікарів М .: ВАТ «Видавництво« Медицина », 2005.- 280 с.
9. Пучков К.В., Баків В.С., Іванов В.В. Симультанні лапароскопічні оперативні втручання в хірургії та гінекології: Монографія М .: ІД Медпрактика - М. 2005.- 168 с.
10. Пучков К.В., Іванов В.В., Усачов І.А. Застосування поліпропіленових імплантатів при одночасному випаданні тазових органів // 9-й Моск. міжнар. конгр. з ендоскопічної хірургії, Москва, 6-8 квіт. 2005 р .: тез. доп. / Під ред. Ю.І. Галінгера. - М., 2005. - С.296-297.
11. Puchkov KV, Ivanov VV, Barsukov VA, Filimonov VB Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13 -16 September, 2006, Berlin. - P.288.
12. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Філімонов В.Б., Васін Р.В., Андрєєва Ю.Є. Корекція генітального пролапсу і нетримання сечі при напрузі у жінок за допомогою сучасних синтетичних імплантів // Журн. акушерства і жіночих болезней.-2007.-Т. 57 (спец. Вип.). - С.204-206.
13. Puchkov KV, Filimonov VB, Vasin RV Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. - P.208-209.
14. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Васін Р.В., Васіна І.В. Ускладнення використання поліпропіленових імплантів при тазовому пролапсе // Журн. акушерства і жіночих болезней.-2009.-Т. 58. (Випуск 5). - с.66-67.
15. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Васін Р.В., Васіна І.В. Діагностичні можливості і значення ультрасонографии і магнітно-резонансної томографії при тазовому пролапсе // Журн. акушерства і жіночих болезней.-2009.-Т. 58. (випуск 5). - с.67-68.
16. Puchkov KV, Filimonov VB, Vasin RV, Vasin IV Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009 17-20 June, 2009, Prague , Czech Republic. - P.96.
17. Puchkov KV, Podzolkova NM, Andreeva JE, Dobychina AV, Korennaya VV Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012) - Р.88-89.

Корисні посилання на різні розділи сайту з питань оперативного лікування випадіння прямої кишки: