Лікування випадання прямої кишки за допомогою лапароскопічних операцій - унікальні технології К.В. Пучкова

Випадання прямої кишки (синонім ректальний пролапс, пролапс тазових органів) - це телескопічне випинання прямої кишки через анус. Інвагінація - це стан, при якому телескопічне зміщення прямої кишки не виходить за межі анального каналу. Обидва ці захворювання призводять до дискомфорту і виникнення незначного болю (рідко) в області промежини. Іноді випадання прямої кишки супроводжується ішемією і некрозом стінки, при якому потрібна екстрена хірургія.

Більш детально інформація про випаданні тазових органів у жінок ( пролапс геніталій ) Представлена ​​у відповідному розділі.

Етіологія і патогенез випадіння прямої кишки

Існує багато теорій виникнення ректального пролапсу. Близько 100 років тому американський клініцист і патолог Мошковіц (Eli Moschcowitz) представив випадання прямої кишки як ковзаючу грижу через дефект в тазової фасції.

Випадання прямої кишки частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Ймовірно, це пов'язано з дітонародженням. Тривалі напруження при потугах в пологах, анатомічні особливості (широкий таз) - виробляють і які мають фактори у виникненні цього захворювання. У жінок частота цього порушення збільшується з віком. Чоловіки частіше хворіють у молодому віці (20-40 років), і у них майже завжди є історія попередніх хвороб прямої кишки, таких як атрезія ануса, або хірургічне лікування захворювань прямої кишки і анального каналу.

В основі ректального пролапсу лежить порушення природної рівневої системи фіксації органів малого таза c допомогою зв'язок до кісток тазу. Ректальний пролапс потрібно розглядати як різновид грижі тазового дна, що розвивається в області ануса.

Відрізнити випадання всіх шарів стінки кишки від випадання тільки слизової можна наступним чином: пролапс всіх верств виглядає як випадає циліндр з концентричними складками і канавками на відміну від випадання тільки слизової, де ці складки і борозни мають строго радіальну орієнтацію.

При пролапсі прямої кишки більшість пацієнтів приходить до хірурга зі скаргами саме на саме випадання. Хворі часто описують відчуття «чогось виходить назовні», особливо під час акту дефекації. Багато хто скаржиться на відчуття того, що вони «сидять на м'ячі», поки мимовільне або ручне вправлення вилучите випала кишку назад всередину. Дуже часто це захворювання пов'язане з пачкание нижньої білизни і відчуттями виділення слизу з прямої кишки. При пролапсі часто зустрічаються такі порушення функції товстої кишки, як запори і напруження для акту дефекації і нетримання калу. Часто зустрічаються пошкодження слизової оболонки - виразки, ерозії і т.д.

ВАЖЛИВИЙ ФАКТ: випадання прямої кишки зустрічається в 9% всіх захворювань товстої кишки.

Діагностика спонтанного ректального пролапсу очевидна: пролапс всіх верств кишки виглядає як випадає циліндр з концентричними складками. У низки пацієнтів для його діагностики можуть знадобитися напруження. Далі обов'язково слід виконати колоноскопію або гнучку сигмоскопію з подальшою ірігоскопії з подвійним контрастуванням для виключення або ж виявлення будь-яких аномалій слизової оболонки товстої кишки. Іноді потрібно дефекографія, анальна манометр, анальна електроміографія, дослідження часу транзиту по товстій кишці.

Лікування ректального пролапсу

Очевидно, що консервативні заходи не здатні ліквідувати пролапс тазових органів, але можуть сповільнити його прогресування, сприяти корекції окремих проблем (дисфункції кишки, нетримання сечі ), А також підвищити ефективність оперативного лікування. Випадання прямої кишки майже завжди лікується хірургічно.

При ректоанальной инвагинации повинні бути докладено всіх зусиль терапевтичного характеру, щоб уникнути хірургії. Варто зазначити, що при наявності неадекватного або ж парадоксального (збоченого) скорочення лонно-ректального м'яза (анізм) може бути застосована система тренування зворотного зв'язку або введення ботулотоксину.

Відновити структуру і функцію тазового дна, а також істотно поліпшити якість життя пацієнтів з випаданням прямої кишки може тільки хірургічне втручання.

Хірургічне лікування випадіння прямої кишки

Велика кількість різних методів було запропоновано для лікування випадіння прямої кишки. Хірург повинен визначити, який метод оперативного втручання буде найкращим для кожного пацієнта. При цьому особлива увага приділяється індивідуальним факторам і особливостям методів операції.

Всі способи ліквідації ректального пролапсу можна розділити на дві групи: черезочеревинний і трансанальна. Мінімальна травматичність, швидке відновлення всіх функцій організму після операції, відносна простота мобілізації та фіксації прямої кишки зробили лапароскопічну заднепетлевую ректопексію «золотим стандартом» в корекції пролапсу. Вона виконується ізольовано або синхронно з резекцією сигмовидної кишки і первинним анастомозом. Ректопексія в чистому вигляді використовується при випаданні прямої кишки 1-2 ступеня. При наявності недостатності анального сфінктера її необхідно доповнювати сфінктеролеваторопластікой (за суворими показаннями).

Для лапароскопічної фіксації прямої кишки в нашій модифікації ми використовуємо тільки синтетичні сітчасті імплантати останнього покоління, що володіють підвищеною м'якістю і гомогенної еластичністю. Вони не викликають пролежня стінки кишки і мають високі маніпуляційними властивостями, полегшуючи хірурга виконання цього складного етапу.

Лапароскопічна заднепетлевая ректопексія з сітчастим имплантом в оригінальній модифікації складається з п'яти основних етапів:

1. Повна мобілізація прямої кишки до леваторов, без перетину бокових зв'язок (збереження еректильної функції).
2. Підтягування прямої кишки вгору з її фіксацією до пресакральної фасції відразу під промонторіума з використанням м'якого сітчастого імпланта.
3. Облітерація кишені очеревини Дугласова кишені.
4. Резекція сигмовидної кишки з анастомозом - у пацієнтів з медленнотранзітним запором.
5. Сфінктеролеваторопластіка при наявності недостатності анального сфінктера (за суворими показаннями).

Хірургічне лікування ректального пролапсу не тільки усуває анатомічні порушення в області малого тазу, а й допомагає в корекції функціональних розладів ободової і прямої кишки: усувається запор, поліпшується функція утримання калу і т.д.

При необхідності у пацієнтів з медленнотранзітним запором проводиться резекція сигмовидної кишки за стандартною лапароскопічної методикою з апаратним формуванням анастомозу.

Важливо пам'ятати: специфічність кожної операції повинна визначатися з урахуванням стану і сукупності всіх патологічних змін у кожного пацієнта.

Літні пацієнти з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику найкраще лікуються промежинним операціями, які можуть проводитися під регіональної анестезією або навіть під місцевою анестезією з внутрішньовенної седацией. Молоді пацієнти можуть легко перенести лапароскопічну ректопексію разом або без синхронної резекції сигмовидної кишки під загальним знеболенням.

Функція товстої кишки відіграє важливу роль у виборі плану операції. Хворі із запорами зазвичай повинні підлягати і ректопексіі, і резекції сигмовидної кишки, тоді як пацієнти з нетриманням калу і випаданням прямої кишки підлягають синхронної лапароскопічної ректопексіі або промежностной резекції прямої і сигмовидної кишки разом з леваторопластікой. Рецидивний випадок захворювання вимагає інформації про вид першої операції, оскільки ця інформація буде визначати подальшу тактику лікування; перша операція може обмежити вибір операції при рецидив через зміни кровопостачання оперированной прямої кишки.

При проведенні лапароскопічної заднепетлевой ректопексіі з сітчастим имплантом ми активно використовуємо сучасні технології малоінвазивної хірургії, включаючи:

Технологія комбінованого лікування ректального і генітального пролапсу була створена мною в 1997 році, удосконалювалася останні 15 років і була удостоєна Почесного диплома «Асоціації колопроктологів Росcии» за кращу роботу по розділу «Лапароскопічні методи: використання сітчастого імпланта в лікуванні тазового пролапсу». Ця методика найбільш безпечна і ефективна при лікуванні як ректального, так і генітального пролапсу.

Переваги моєї оригінальної методики лікування ректального пролапсу полягають в наступному:

• збереження максимально природних анатомо-топографічних співвідношень органів малого таза;
• мінімізація ризику рецидиву;
• мінімальний ризик післяопераційних ускладнень - кишкової непрохідності, пошкоджень сусідніх органів, кровотеч, інфекційних ускладнень - до 0,3%;
• мінімальна травматичність (після операції залишається кілька проколів на черевній стінці);
• максимально швидкий період реабілітації (середній термін госпіталізації після операції не перевищує трьох днів, зберігається можливість активної діяльності);
• можливість одночасної корекції інших захворювань малого таза (міоми, аденомиоза, спайок труб, кісти яєчника) і органів черевної порожнини (ЖКХ, пахова грижа і т.д.).

Наші результати показали, що при ретельному дотриманні всіх нюансів методики, рецидив Полностенная випадання прямої кишки може бути знижений до 2,5% випадків, а випадання слизової прямої кишки - до 14%.

Результати лікування пацієнтів з тазовим пролапсом узагальнені в трьох монографіях: «Малоінвазивна хірургія товстої кишки», «Симультанні лапароскопічні оперативні втручання в хірургії та гінекології» і «Лапароскопічні операції в гінекології», а також більш ніж в 20 наукових публікаціях в різних професійних рецензованих наукових виданнях в Росії і за кордоном.

Самі часто задаються по методиці лікування ректального пролапсу:

- Як я можу запідозрити наявність у себе ректального пролапсу?

Пацієнти часто описують відчуття «чогось виходить назовні», особливо під час акту дефекації. Багато хто скаржиться на відчуття того, що вони «сидять на м'ячі», поки мимовільне або ручне вправлення вилучите випала кишку назад всередину. Дуже часто це захворювання пов'язане з пачкание нижньої білизни і відчуттями виділення слизу з прямої кишки. При пролапсі часто зустрічаються такі порушення функції товстої кишки, як запори і напруження для акту дефекації, а також нетримання калу. Ми настійно рекомендуємо пацієнткам, які звертаються в клініку з приводу інших захворювань, ознайомитися з інформацією про пролапсе геніталій, щоб розпізнати його на найбільш ранній фазі.

- Коли необхідно оперуватися після постановки діагнозу «ректальний пролапс»?

Захворювання має бути проліковано на ранніх стадіях, тобто при появі перших симптомів, тому що з прогресуванням захворювання відновити нормальні анатомічні взаємини стає складніше. Наявність ректального пролапсу 2-й і тим більше 3-го ступеня є підставою для термінової відновної операції.

- Яке обстеження необхідно пройти перед операцією?

Перед проведенням оперативного втручання з приводу ректального пролапсу необхідно:

• отримати консультацію оперує хірурга;
• консультацію лікаря-анестезіолога
• консультацію лікаря-терапевта;
• пройти УЗ-дослідження органів черевної порожнини і малого таза;
• лабораторні дослідження;
• рентгенографію грудної клітини;
• обов'язково виконати колоноскопію або гнучку сигмоскопію з подальшою ірігоскопії з подвійним контрастуванням для виключення або ж виявлення будь-яких аномалій слизової оболонки товстої кишки.

Іноді потрібно дефекографія, анальна манометр, анальна електроміографія, дослідження часу транзиту по товстій кишці.

- Як проводиться операція лапароскопічної заднепетлевой ректопексіі?

Тривалість операції становить 1-1,5 години і проводиться під загальним знеболенням. Пацієнт перебуває в клініці максимум три дні. Ще три дні бажано провести в Москві (можливо, у родичів або в розташованій поблизу готелі). На шостий-сьомий день знімаємо з проколів шви і даємо рекомендації щодо подальшого лікування. На сьому добу можна спокійно повертатися додому.

Детально техніка операції лапароскопічної заднепетлевой ректопексіі і резекції сигмовидної кишки, а також особливості її проведення розібрані нами у відповідному розділі сайту.

- Як переноситься операція промонтофіксаціі?

Техніка операції промонтофіксаціі доведена нами до філігранної точності за останні 15 років.

Операція лапароскопічної заднепетлевой ректопексіі переноситься пацієнтками, як правило, легко, оскільки відбувається мінімальна травма під час втручання. Особливістю техніки операції є збереження еректильної функції, а це важливо для чоловіків. Пацієнт перебуває в стаціонарі від одного до трьох днів після операції, отримує антибактеріальну, протизапальну лікування. При виписці ми даємо докладні рекомендації про прийом препаратів і перебігу відновного періоду.

Ми також активно використовуємо різні сучасні методики зниження ризику післяопераційних емболіческіх ускладнень:

• переривчасту пневматичну компресію, яка виконується за допомогою спеціального компресора з мікропроцесорним управлінням і електронним хронометражем (пристрій п'ятого покоління SCD, Швейцарія),
• компресійний трикотаж з метою профілактики тромбозів і ТЕЛА.

- Чи може виникнути рецидив після операції?

В основі ректального пролапсу лежить патологічна слабкість сполучної тканини, що оточує органи малого тазу. Наші результати показали, що при ретельному дотриманні всіх нюансів виконання ректопексіі рецидив Полностенная випадання може бути знижений до 2,5% випадків, а випадання тільки слизової прямої кишки - до 14%.