1. Сучасні аспекти придушення лактації Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий,...
2. Сучасні аспекти придушення лактації
3. Сучасні аспекти придушення лактації
4. Сучасні аспекти придушення лактації
5. Сучасні аспекти придушення лактації

Сучасні аспекти придушення лактації

Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий, головними подіями якого стають грудне вигодовування дитини і зростаюча відповідальність за його розвиток і здоров'я. Розвиток і функціональний стан молочної залози контролюється і стимулюється нейрогуморальної системою організму, яка включає гіпофіз, яєчники, надниркові залози, щитовидну залозу. Регуляція нейрогуморальної системи здійснюється гіпоталамусом за допомогою виділяються передавачів нейро-гуморальних сигналів в організмі -трансміттеров. Трансмітери, впливаючи на утворення і виділення гіпофізарних гормонів, впливають в свою чергу на активність периферичних ендокринних залоз. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини молочної залози [1].

Показання до придушення лактації

У ряді випадків необхідно зниження або повне припинення лактації. Такі свідчення можуть виникнути в післяпологовому періоді (надмірне набухання молочних залоз, різні форми лактаційного маститу, мертвонародження, важкий стан породіллі, при якому годування грудьми небажано або протипоказано), а також після абортів, проведених переважно на великих термінах вагітності. Існують абсолютні та відносні показання до придушення лактації.

Абсолютними показаннями до придушення лактації є [1, 2]:

• пологи мертвим плодом;

• пізні викидні;

• вживання наркотиків і алкоголю;

• злоякісні новоутворення, виявлені під час вагітності та в післяпологовому періоді, що вимагають проведення поліхіміотерапії і променевої терапії;

• герпетичний висип на сосках;

• активна форма туберкульозу легенів;

• Віч інфекція;

• галактоземія у дитини.

Як відносних протипоказань до грудного вигодовування виділяють наступні [2]:

• важка екстрагенітальна патологія;

• інфільтративний або гнійний мастит;

• аномалії розвитку сосків;

• патологічні зміни молочних залоз (гігантомастія, мастопатія, рубцеві зміни, гнійний мастит в анамнезі та ін.);

• відмова жінки від грудного вигодовування.

Значні дискусії викликає питання про продовження грудного вигодовування і про необхідність придушення лактації при післяпологовому маститі. При цьому патологічному стані в молочній залозі розвиваються функціональні порушення, а потім в дуже короткі терміни формується вогнище запалення, тому лактаційний мастит є грізним гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду. Факторами до виникнення післяпологового маститу є патологічний лактостаз, тріщини і аномалії розвитку сосків, структурні зміни молочних залоз (різні форми мастопатії, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів), зниження імунологічної реактивності, порушення гігієни і правил грудного вигодовування [3].

Існують різні точки зору на придушення лактації при маститі. У нашій країні найбільший внесок у вивчення цього питання внесли Гуртовий Б. Л. і Ємельянова А. І. На їхню думку годування хворої молочною залозою може завдати істотної шкоди здоров'ю дитини і бути причиною реінфекції. Було виявлено, що при післяпологовому маститі порушується функція молочної залози, змінюється якісний склад молока, зростає забрудненість його патогенною мікрофлорою [2, 4]. Високий ступінь обсіменіння молока золотистим стафілококом свідчить про необхідність припинення грудного вигодовування до зникнення ознак запального процесу і до отримання з обох молочних залоз проб молока, що не містять патогенної мікрофлори. Неминучі контакти з хворою матір'ю при грудному вигодовуванні підвищують ризик інфікування немовляти і можуть привести до важких захворювань новонародженого. Природне вигодовування дитини при гнійної формі маститу неприпустимо, а триваюча лактація сприяє прогресуванню запального процесу в молочній залозі [3].

Для підвищення ефективності комплексної терапії післяпологового маститу Гуртовим Б. Л. в 1984 р було запропоновано проводити гальмування або придушення лактації [3]. Гальмування лактації - штучне зниження інтенсивності процесів молокоутворення і молоковіддачі; придушення лактації - повне припинення зазначених процесів. Були розроблені критерії для диференційованого призначення бромокриптину, в яких враховувалися характер лактації, вираженість лактостазу, клінічні ознаки захворювання - загальні і місцеві. При инфильтративном маститі спочатку вдаються до гальмування лактації; при відсутності ефекту від комплексної терапії протягом двох-трьох днів здійснюється придушення лактації. При гнійному маститі в більшості випадків необхідно придушення лактації. Було показано, що гальмування лактації в комплексній терапії маститу призводить до скорочення термінів лікування, зниження сумарної дози антибіотиків, що зменшує частоту і вираженість побічних явищ і ускладнень, пов'язаних з антибіотикотерапією.

За даними Гуртового Б. Л. (1984) показаннями для придушення лактації при післяпологовому маститі є [3]:

• швидко прогресуючий запальний процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом 1-3 днів, незважаючи на активне комплексне лікування;

• гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;

• уповільнений, який не піддається терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);

• флегмонозний і гангренозний мастит;

• мастит при наявності важких захворювань інших органів і систем.

Існує й інша точка зору на придушення лактації при післяпологовому маститі. Якщо придушення лактації при гнійному маститі (особливо при видимому появі гною) не викликає сумнівів, то думка про придушення або гальмуванні лактації при серозному і инфильтративном маститі є спірним. Зарубіжні автори вважають, що продовження годування прикладанням новонародженого до хворої молочній залозі абсолютно нешкідливо для нього, найбільш повно сприяє вирішенню лактостазу, отже, і швидкого припинення запального процесу, і рекомендують припиняти природне вигодовування дитини тільки при видимому появі гною в молоці матері [8, 10 , 11, 14]. Ми вважаємо, що доцільніше не докладати дитини до хворої і здорової молочних залоз при гнійному маститі. Молоко з здорової молочної залози необхідно зціджувати, пастеризувати і годувати дитину. Зціджене з хворої молочної залози молоко для годування дитини непридатне. Лактацію ж необхідно придушувати в виняткових випадках: при важкому перебігу запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис); при рецидиві маститу або на наполегливе прохання матері [6].

Коли у годуючої матері з'являються перші ознаки інфекційного захворювання, її дитина вже піддався впливу патогена. Припинення годування не запобігає вплив інфекційних агентів на дитину, а навпаки, сприяє зниженню захисних механізмів організму новонародженого через зниження материнських антитіл та інших факторів, що передаються через грудне молоко [10].

За даними деяких зарубіжних дослідників бактеріальні інфекції матері рідко ускладнюються передачею новонародженому. Наприклад, на їхню думку, породіллі з маститом можуть продовжувати грудне вигодовування. У разі абсцедуючої маститу, при наявності вираженого больового синдрому, вигодовування можна продовжити здоровими грудьми [9, 11, 14]. У матерів з туберкульозом грудне вигодовування можна починати у випадках, якщо мати не заразна або через два тижні після лікування. Пацієнтки, що страждають на туберкульоз, можуть поєднувати годування з прийомом протитуберкульозних препаратів, так як більшість з них не надають негативного впливу на новонароджених [7, 12, 13]. Слід пам'ятати, що при лікуванні ізоніазидом необхідно призначити дитині піридоксин [8].

При паразитарних захворюваннях матері, наприклад, при малярії, грудне вигодовування триває в залежності від клінічної картини захворювання у жінки. Антималярійні препарати, до яких відносяться хлорохін, гидроксихлорохин, хінін, сумісні з грудним вигодовуванням, так як їх зміст в молоці не перевищує допустимої норми. У разі, якщо у дитини є дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, прийом хініну протипоказаний [7, 13].

При грибкової інфекції у матері, наприклад, при кандидозної вульвовагініті в післяпологовому періоді, грудне вигодовування не припиняється, в тому числі при лікуванні місцевими або системними антимікотиками, наприклад, флуконазолом [9, 13].

При більшості вірусних інфекцій грудне вигодовування не протипоказане. Передача вірусу з молоком при ВІЛ-інфекції у матері доведена, тому грудне вигодовування протипоказано [9, 11, 12]. Грудне вигодовування також не рекомендується при інфікуванні матері Т-лимфотропним вірусами 1 і 2 типу [9, 12]. При латентної цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції можлива реактивація вірусу в молоці і інфікування дитини. Однак в крові новонароджених циркулюють материнські антитіла, що перейшли через плаценту, тому вони захищені від тяжкого перебігу захворювання. Спірним є питання грудного вигодовування недоношених дітей, особливо народжених до 32 тижнів вагітності, ЦМВ-позитивними матерями [10, 11, 15, 17].

Рекомендації по грудному вигодовуванню в залежності від того чи іншого виду антимікробної терапії були підсумовані і опубліковані Канадським педіатричним суспільством і представлені в табл. 1.

Методи придушення лактації

Для придушення лактації використовуються різні фармакологічні і нефармакологічні методи. Незважаючи на велику кількість статей і досліджень з цього питання, до сих пір немає універсальних посібників з придушення лактації в післяпологовому періоді.

Багато способи придушення лактації недостатньо ефективні і представляють в даний час в основному історичний інтерес. До них відносяться значне обмеження прийнятої рідини, туге бинтування, призначення сольових проносних, сечогінних засобів, препаратів камфори.

Гуртовий Б. Л. (1984) рекомендував комбіноване застосування естрогенів і андрогенів: 1 мл 0,1% масляного розчину естрадіолу дипропіонату та 0,5 мл 5% масляного розчину тестостерону пропіонату вводять внутрішньом'язово в одному шприці 1 раз на добу або через дeнь курсом в 6-12 ін'єкцій [3]. Однак цей вид лікування не був дуже ефективним, так як був пов'язаний з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Найбільш доцільним і раціональним методом гальмування лактації є застосування засобів, інгібіторів пролактину, які є агоністами D2-рецепторів дофаміна (стимулюють вироблення в гіпоталамусі пролактин-інгібуючого фактора - 2-бром-aльфа-ергокріптіна (бромокриптин) [4, 5]. Препарат активно впливає на кругообіг дофаміну і норадреналіну в центральній нервовій системі, зменшує виділення серотоніну. у зв'язку зі стимулюючою дією на дофамінові рецептори гіпоталамуса бромокриптин надає характерне тормозяще е вплив на секрецію гормонів передньої долі гіпофіза, особливо пролактину і соматотропіну. Ендогенний дофамін є фізіологічним інгібітором секреції цих гормонів. У табл. 2 приведена рекомендована схема придушення лактації при маститі [4].

Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. Через 2-3 дні після відміни препарату іноді виникає незначна секреція молока. З метою зменшення фізіологічної лактації при виникненні нагрубання молочних залоз післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.

Фармакологічний державний комітет МОЗ Росії рекомендував застосування бромкриптина для придушення лактації тільки при важких септичних маститах через можливого розвитку серйозних ускладнень, таких як легенева емболія, інсульт, зниження гостроти зору і інших, аж до летального результату ( «Безпека ліків», бюлетень № 1 , 1998; бюлетень № 1, 2000) [6]. Між 1980 і 1994 рр. надійшло 531 повідомлення про несприятливі реакції після використання бромокриптина жінками у віці 15-40 років, включаючи 32 смертельні випадки в результаті інсульту, інфаркту міокарда і гіпертонії. Однак немає повної впевненості в тому, що ці важкі ускладнення обумовлені тільки застосуванням терапевтичних доз цього препарату. При застосуванні бромокриптину можливі також і інші побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, головного болю, сонливості, психомоторного збудження, алергічних реакцій, судом в литкових м'язах.

Наш досвід використання бромокриптина з 1980 року з метою придушення лактації після пологів показав відсутність серйозних ускладнень при прийомі препарату. На початку терапії бромокриптином можуть відзначатися нудота, блювота, запаморочення, стомлюваність, які не вимагають відміни препарату. Зрідка може відмічатися ортостатичнагіпотензія.

Застосування бромокриптину протипоказано при важких формах серцево-судинних захворювань, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, підвищеної чутливості до алкалоїдів ріжків. Необхідно регулярно контролювати артеріальний тиск (АТ), особливо в перший тиждень терапії. У разі розвитку артеріальної гіпертензії, особливо при появі сильних головних болів, препарат відміняють і негайно проводять відповідне обстеження.

При придушенні лактації молочна залоза ретельно зціджується відразу після прийому першої дози препарату, з обов'язковим подальшим зменшенням обсягу і частоти зціджування. Це потрібно в зв'язку з тим, що, з одного боку, різке припинення зціджування молочної залози при маститі може бути причиною рецидиву лактостазу, а з іншого - зціджування молока підсилює секрецію пролактину і подальше вироблення молока [6].

В останні роки увагу клініцистів залучив новий синтетичний препарат з групи ерголіну - каберголін, що випускається в таблетках по 0,5 мг [5]. Він є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори лактотропного клітин гіпофіза і знижує вміст пролактину в крові, яке відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається до 14-21 днів при придушенні післяпологової лактації.

Показання, протипоказання до застосування каберголіну і побічні явища аналогічні бромокриптину. Однак, побічні ефекти каберголина спостерігаються достовірно рідше і мають помірну вираженість. За даними порівняльних досліджень, одноразовий прийом 1 мг каберголіну так само ефективно запобігає післяпологову лактацію, як і прийом бромокриптина по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. У жінок, які отримували лікування каберголіном, частота «рикошетне реакції» на третьому тижні після пологів значно нижче в порівнянні з бромокриптином. Для запобігання післяпологової лактації препарат кабеирголін призначають по 1 мг одноразово в перший день після пологів. Для придушення вже почалася лактації - по 0,25 мг (1/2 таблетки) кожні 12 годин протягом двох днів.

Серед побічних ефектів, які можуть спостерігатися при застосуванні каберголіну, нудота, блювота, головний біль, загальна слабкість, біль у животі, запори, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, судоми в литкових м'язах. Вкрай рідкісними побічними ефектами при прийомі препарату є порушення свідомості, психози і галюцинації. Даний препарат не можна призначати при післяпологовому психозі або наявності його в анамнезі і післяпологовий гіпертензії і з обережністю - при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, ниркової або печінкової недостатності, виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковій кровотечі. Тому при призначенні карбеголіна необхідний моніторинг артеріального тиску, функцій шлунково-кишкового тракту. При підвищенні артеріального тиску, виникненні постійних головних болів або будь-яких ознак нейротоксичності прийом препарату потрібно припинити. Важливо пам'ятати, що при одночасному застосуванні карбеголіна з антибіотиками з групи макролідів збільшується ризик розвитку побічних ефектів.

У 2009 году в систематичному огляді з бази даних Cochrane були проаналізовані результати рандомізованіх ДОСЛІДЖЕНЬ, ефектівності методів, вікорістовуваніх для придушенням лактації в післяпологовому періоді. У мета-аналіз були включені 46 досліджень (5164 жінки), з них в 5 дослідженнях (206 жінок) була відзначена ефективність бромокриптину для придушення лактації в порівнянні з відсутністю лікування протягом 7 днів післяпологового періоду, з них в трьох дослідженнях, що включають 107 жінок , відносний ризик (ВР) склав 0,36 (95% довірчий інтервал 0,24-0,54). При порівнянні бромокриптина з іншими фармакологічними засобами не було виявлено достовірних відмінностей в їх ефективності (ВР - 0,79, 95% довірчий інтервал 0,54-1,17). Побічні ефекти були представлені незначно, в 4 дослідженнях не було описано жодного випадку тромбоемболії [16].

Таким чином, в останні роки спостерігається тенденція до скорочення показань до придушення лактації при різних інфекційних захворюваннях в післяпологовому періоді. Спірним питанням залишається годування грудьми при післяпологовому маститі. Ми вважаємо, що при важких формах післяпологового маститу (тривало поточний інфільтративний, гнійний) необхідно гальмування, а в деяких випадках придушення лактації. Оцінка порівняльної ефективності різних препаратів з метою пригнічення лактації вимагає подальших досліджень.

література

1. Акушерство: національне керівництво / під ред. Е. К. Айламазяна, В. І. Кулакова, В. Є. Радзинського, Г. М. Савельєвої. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. 1200 с.

2. Гуртовий Б. Л., Ємельянова А. І., Воропаєва С. Д. Післяпологовий мастит. Науково-практичні підсумки по діагностиці та лікуванню // Акушерство і гінекологія. 2008. № 5. С. 15-18.

3. Гуртовий Б. Л., Ємельянова А. І., Рябенко Л. В. та ін. Застосування парлодела при післяпологовому маститі // Акушерство і гінекологія. 1984. № 5. С. 22-25.

4. Гуртовий Б. Л., Кулаков В. І., Воропаєва С. Д. Застосування антибіотиків в акушерстві та гінекології. М., 2004.

5. ПУСТОТІН О. А., Павлютенкова Ю. А. Лактаційний мастит і лактостаз // Російський вісник акушера-гінеколога. 2007. № 2. С. 55-58.

6. Чадаєв А. П., Звєрєв А. А. Гострий гнійний мастит. М., 2003.

7. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into breast milk // Pediatrics. 2001; 108: 776-789.

8. American Academy of Pediatrics. Perinatal Infections. In: Gilstrap LC, Oh W., eds. Guidelines for Perinatal Care, 5 th edn. Illinois: American Academy of Pediatrics, 2002: Додати 285-329.

9. American Academy of Pediatrics. Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26 th edn. Illinois: American Academy of Pediatrics, 2003: Додати 118-121.

10. Canadian Paediatric Society // Maternal infectious diseases, antimicrobial therapy or immunizations: very few contraindications to breastfeeding // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006, September / October. Vol. 17. № 5. P. 270-272.

11. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC [Recommendations for breastfeeding during maternal infections] // J Pediatr (Rio J). 2004; 80 (Suppl): S181-188.

12. Lawrence RM, Lawrence RA Breast milk and infection // Clin Perinatol. 2004; 31: 501-528.

13. Mathew JL Effect of maternal antibiotics on breast feeding infants // Postgrad Med J. 2004; 80: 196-200.

14. Michie C., Lockie F., Lynn W. The challenge of mastitis // Arch Dis Child. 2003; 88: 818-821.

15. Miron D., Brosilow S., Felszer K. et al. Incidence and clinical manifestations of breast milk-acquired Cytomegalovirus infection in low birth weight infants // J Perinatol. 2005; 25: 299-303.

16. Oladapo OT, Fawole B. Treatments for suppression of lactation // Cochrane Database Syst. Rev. 2009 Jan 21 (1): CD005937.

17. Schanler RJ CMV acquisition in premature infants fed human milk: Reason to worry? // J Perinatol. 2005; 25: 297-298.

Ключові слова: грудне вигодовування, молочна залоза, трансмітери, придушення лактації, набухання молочних залоз, лактаційний мастит, лактостаз, бромокриптин, каберголін.

Р. Г. Шмаков, доктор медичних наук
А. І. Ємельянова, доктор медичних наук
Е. C. Полушкіна
ФДМ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. В. І. Кулакова »Росмедтехнологий, Москва

Антимікробна терапія та рекомендації по грудному вигодовуванню у здорових доношених дітей [7, 10, 12, 13]

Схема застосування бромокриптину при маститі

Купити номер з цією статтей в pdf

Сучасні аспекти придушення лактації

Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий, головними подіями якого стають грудне вигодовування дитини і зростаюча відповідальність за його розвиток і здоров'я. Розвиток і функціональний стан молочної залози контролюється і стимулюється нейрогуморальної системою організму, яка включає гіпофіз, яєчники, надниркові залози, щитовидну залозу. Регуляція нейрогуморальної системи здійснюється гіпоталамусом за допомогою виділяються передавачів нейро-гуморальних сигналів в організмі -трансміттеров. Трансмітери, впливаючи на утворення і виділення гіпофізарних гормонів, впливають в свою чергу на активність периферичних ендокринних залоз. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини молочної залози [1].

Показання до придушення лактації

У ряді випадків необхідно зниження або повне припинення лактації. Такі свідчення можуть виникнути в післяпологовому періоді (надмірне набухання молочних залоз, різні форми лактаційного маститу, мертвонародження, важкий стан породіллі, при якому годування грудьми небажано або протипоказано), а також після абортів, проведених переважно на великих термінах вагітності. Існують абсолютні та відносні показання до придушення лактації.

Абсолютними показаннями до придушення лактації є [1, 2]:

• пологи мертвим плодом;

• пізні викидні;

• вживання наркотиків і алкоголю;

• злоякісні новоутворення, виявлені під час вагітності та в післяпологовому періоді, що вимагають проведення поліхіміотерапії і променевої терапії;

• герпетичний висип на сосках;

• активна форма туберкульозу легенів;

• ВІЛ інфекція;

• галактоземія у дитини.

Як відносних протипоказань до грудного вигодовування виділяють наступні [2]:

• важка екстрагенітальна патологія;

• інфільтративний або гнійний мастит;

• аномалії розвитку сосків;

• патологічні зміни молочних залоз (гігантомастія, мастопатія, рубцеві зміни, гнійний мастит в анамнезі та ін.);

• відмова жінки від грудного вигодовування.

Значні дискусії викликає питання про продовження грудного вигодовування і про необхідність придушення лактації при післяпологовому маститі. При цьому патологічному стані в молочній залозі розвиваються функціональні порушення, а потім в дуже короткі терміни формується вогнище запалення, тому лактаційний мастит є грізним гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду. Факторами до виникнення післяпологового маститу є патологічний лактостаз, тріщини і аномалії розвитку сосків, структурні зміни молочних залоз (різні форми мастопатії, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів), зниження імунологічної реактивності, порушення гігієни і правил грудного вигодовування [3].

Існують різні точки зору на придушення лактації при маститі. У нашій країні найбільший внесок у вивчення цього питання внесли Гуртовий Б. Л. і Ємельянова А. І. На їхню думку годування хворої молочною залозою може завдати істотної шкоди здоров'ю дитини і бути причиною реінфекції. Було виявлено, що при післяпологовому маститі порушується функція молочної залози, змінюється якісний склад молока, зростає забрудненість його патогенною мікрофлорою [2, 4]. Високий ступінь обсіменіння молока золотистим стафілококом свідчить про необхідність припинення грудного вигодовування до зникнення ознак запального процесу і до отримання з обох молочних залоз проб молока, що не містять патогенної мікрофлори. Неминучі контакти з хворою матір'ю при грудному вигодовуванні підвищують ризик інфікування немовляти і можуть привести до важких захворювань новонародженого. Природне вигодовування дитини при гнійної формі маститу неприпустимо, а триваюча лактація сприяє прогресуванню запального процесу в молочній залозі [3].

Для підвищення ефективності комплексної терапії післяпологового маститу Гуртовим Б. Л. в 1984 р було запропоновано проводити гальмування або придушення лактації [3]. Гальмування лактації - штучне зниження інтенсивності процесів молокоутворення і молоковіддачі; придушення лактації - повне припинення зазначених процесів. Були розроблені критерії для диференційованого призначення бромокриптину, в яких враховувалися характер лактації, вираженість лактостазу, клінічні ознаки захворювання - загальні і місцеві. При инфильтративном маститі спочатку вдаються до гальмування лактації; при відсутності ефекту від комплексної терапії протягом двох-трьох днів здійснюється придушення лактації. При гнійному маститі в більшості випадків необхідно придушення лактації. Було показано, що гальмування лактації в комплексній терапії маститу призводить до скорочення термінів лікування, зниження сумарної дози антибіотиків, що зменшує частоту і вираженість побічних явищ і ускладнень, пов'язаних з антибіотикотерапією.

За даними Гуртового Б. Л. (1984) показаннями для придушення лактації при післяпологовому маститі є [3]:

• швидко прогресуючий запальний процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом 1-3 днів, незважаючи на активне комплексне лікування;

• гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;

• уповільнений, який не піддається терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);

• флегмонозний і гангренозний мастит;

• мастит при наявності важких захворювань інших органів і систем.

Існує й інша точка зору на придушення лактації при післяпологовому маститі. Якщо придушення лактації при гнійному маститі (особливо при видимому появі гною) не викликає сумнівів, то думка про придушення або гальмуванні лактації при серозному і инфильтративном маститі є спірним. Зарубіжні автори вважають, що продовження годування прикладанням новонародженого до хворої молочній залозі абсолютно нешкідливо для нього, найбільш повно сприяє вирішенню лактостазу, отже, і швидкого припинення запального процесу, і рекомендують припиняти природне вигодовування дитини тільки при видимому появі гною в молоці матері [8, 10 , 11, 14]. Ми вважаємо, що доцільніше не докладати дитини до хворої і здорової молочних залоз при гнійному маститі. Молоко з здорової молочної залози необхідно зціджувати, пастеризувати і годувати дитину. Зціджене з хворої молочної залози молоко для годування дитини непридатне. Лактацію ж необхідно придушувати в виняткових випадках: при важкому перебігу запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис); при рецидиві маститу або на наполегливе прохання матері [6].

Коли у годуючої матері з'являються перші ознаки інфекційного захворювання, її дитина вже піддався впливу патогена. Припинення годування не запобігає вплив інфекційних агентів на дитину, а навпаки, сприяє зниженню захисних механізмів організму новонародженого через зниження материнських антитіл та інших факторів, що передаються через грудне молоко [10].

За даними деяких зарубіжних дослідників бактеріальні інфекції матері рідко ускладнюються передачею новонародженому. Наприклад, на їхню думку, породіллі з маститом можуть продовжувати грудне вигодовування. У разі абсцедуючої маститу, при наявності вираженого больового синдрому, вигодовування можна продовжити здоровими грудьми [9, 11, 14]. У матерів з туберкульозом грудне вигодовування можна починати у випадках, якщо мати не заразна або через два тижні після лікування. Пацієнтки, що страждають на туберкульоз, можуть поєднувати годування з прийомом протитуберкульозних препаратів, так як більшість з них не надають негативного впливу на новонароджених [7, 12, 13]. Слід пам'ятати, що при лікуванні ізоніазидом необхідно призначити дитині піридоксин [8].

При паразитарних захворюваннях матері, наприклад, при малярії, грудне вигодовування триває в залежності від клінічної картини захворювання у жінки. Антималярійні препарати, до яких відносяться хлорохін, гидроксихлорохин, хінін, сумісні з грудним вигодовуванням, так як їх зміст в молоці не перевищує допустимої норми. У разі, якщо у дитини є дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, прийом хініну протипоказаний [7, 13].

При грибкової інфекції у матері, наприклад, при кандидозної вульвовагініті в післяпологовому періоді, грудне вигодовування не припиняється, в тому числі при лікуванні місцевими або системними антимікотиками, наприклад, флуконазолом [9, 13].

При більшості вірусних інфекцій грудне вигодовування не протипоказане. Передача вірусу з молоком при ВІЛ-інфекції у матері доведена, тому грудне вигодовування протипоказано [9, 11, 12]. Грудне вигодовування також не рекомендується при інфікуванні матері Т-лимфотропним вірусами 1 і 2 типу [9, 12]. При латентної цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції можлива реактивація вірусу в молоці і інфікування дитини. Однак в крові новонароджених циркулюють материнські антитіла, що перейшли через плаценту, тому вони захищені від тяжкого перебігу захворювання. Спірним є питання грудного вигодовування недоношених дітей, особливо народжених до 32 тижнів вагітності, ЦМВ-позитивними матерями [10, 11, 15, 17].

Рекомендації по грудному вигодовуванню в залежності від того чи іншого виду антимікробної терапії були підсумовані і опубліковані Канадським педіатричним суспільством і представлені в табл. 1.

Методи придушення лактації

Для придушення лактації використовуються різні фармакологічні і нефармакологічні методи. Незважаючи на велику кількість статей і досліджень з цього питання, до сих пір немає універсальних посібників з придушення лактації в післяпологовому періоді.

Багато способи придушення лактації недостатньо ефективні і представляють в даний час в основному історичний інтерес. До них відносяться значне обмеження прийнятої рідини, туге бинтування, призначення сольових проносних, сечогінних засобів, препаратів камфори.

Гуртовий Б. Л. (1984) рекомендував комбіноване застосування естрогенів і андрогенів: 1 мл 0,1% масляного розчину естрадіолу дипропіонату та 0,5 мл 5% масляного розчину тестостерону пропіонату вводять внутрішньом'язово в одному шприці 1 раз на добу або через дeнь курсом в 6-12 ін'єкцій [3]. Однак цей вид лікування не був дуже ефективним, так як був пов'язаний з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Найбільш доцільним і раціональним методом гальмування лактації є застосування засобів, інгібіторів пролактину, які є агоністами D2-рецепторів дофаміна (стимулюють вироблення в гіпоталамусі пролактин-інгібуючого фактора - 2-бром-aльфа-ергокріптіна (бромокриптин) [4, 5]. Препарат активно впливає на кругообіг дофаміну і норадреналіну в центральній нервовій системі, зменшує виділення серотоніну. у зв'язку зі стимулюючою дією на дофамінові рецептори гіпоталамуса бромокриптин надає характерне тормозяще е вплив на секрецію гормонів передньої долі гіпофіза, особливо пролактину і соматотропіну. Ендогенний дофамін є фізіологічним інгібітором секреції цих гормонів. У табл. 2 приведена рекомендована схема придушення лактації при маститі [4].

Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. Через 2-3 дні після відміни препарату іноді виникає незначна секреція молока. З метою зменшення фізіологічної лактації при виникненні нагрубання молочних залоз післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.

Фармакологічний державний комітет МОЗ Росії рекомендував застосування бромкриптина для придушення лактації тільки при важких септичних маститах через можливого розвитку серйозних ускладнень, таких як легенева емболія, інсульт, зниження гостроти зору і інших, аж до летального результату ( «Безпека ліків», бюлетень № 1 , 1998; бюлетень № 1, 2000) [6]. Між 1980 і 1994 рр. надійшло 531 повідомлення про несприятливі реакції після використання бромокриптина жінками у віці 15-40 років, включаючи 32 смертельні випадки в результаті інсульту, інфаркту міокарда і гіпертонії. Однак немає повної впевненості в тому, що ці важкі ускладнення обумовлені тільки застосуванням терапевтичних доз цього препарату. При застосуванні бромокриптину можливі також і інші побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, головного болю, сонливості, психомоторного збудження, алергічних реакцій, судом в литкових м'язах.

Наш досвід використання бромокриптина з 1980 року з метою придушення лактації після пологів показав відсутність серйозних ускладнень при прийомі препарату. На початку терапії бромокриптином можуть відзначатися нудота, блювота, запаморочення, стомлюваність, які не вимагають відміни препарату. Зрідка може відмічатися ортостатичнагіпотензія.

Застосування бромокриптину протипоказано при важких формах серцево-судинних захворювань, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, підвищеної чутливості до алкалоїдів ріжків. Необхідно регулярно контролювати артеріальний тиск (АТ), особливо в перший тиждень терапії. У разі розвитку артеріальної гіпертензії, особливо при появі сильних головних болів, препарат відміняють і негайно проводять відповідне обстеження.

При придушенні лактації молочна залоза ретельно зціджується відразу після прийому першої дози препарату, з обов'язковим подальшим зменшенням обсягу і частоти зціджування. Це потрібно в зв'язку з тим, що, з одного боку, різке припинення зціджування молочної залози при маститі може бути причиною рецидиву лактостазу, а з іншого - зціджування молока підсилює секрецію пролактину і подальше вироблення молока [6].

В останні роки увагу клініцистів залучив новий синтетичний препарат з групи ерголіну - каберголін, що випускається в таблетках по 0,5 мг [5]. Він є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори лактотропного клітин гіпофіза і знижує вміст пролактину в крові, яке відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається до 14-21 днів при придушенні післяпологової лактації.

Показання, протипоказання до застосування каберголіну і побічні явища аналогічні бромокриптину. Однак, побічні ефекти каберголина спостерігаються достовірно рідше і мають помірну вираженість. За даними порівняльних досліджень, одноразовий прийом 1 мг каберголіну так само ефективно запобігає післяпологову лактацію, як і прийом бромокриптина по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. У жінок, які отримували лікування каберголіном, частота «рикошетне реакції» на третьому тижні після пологів значно нижче в порівнянні з бромокриптином. Для запобігання післяпологової лактації препарат кабеирголін призначають по 1 мг одноразово в перший день після пологів. Для придушення вже почалася лактації - по 0,25 мг (1/2 таблетки) кожні 12 годин протягом двох днів.

Серед побічних ефектів, які можуть спостерігатися при застосуванні каберголіну, нудота, блювота, головний біль, загальна слабкість, біль у животі, запори, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, судоми в литкових м'язах. Вкрай рідкісними побічними ефектами при прийомі препарату є порушення свідомості, психози і галюцинації. Даний препарат не можна призначати при післяпологовому психозі або наявності його в анамнезі і післяпологовий гіпертензії і з обережністю - при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, ниркової або печінкової недостатності, виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковій кровотечі. Тому при призначенні карбеголіна необхідний моніторинг артеріального тиску, функцій шлунково-кишкового тракту. При підвищенні артеріального тиску, виникненні постійних головних болів або будь-яких ознак нейротоксичності прийом препарату потрібно припинити. Важливо пам'ятати, що при одночасному застосуванні карбеголіна з антибіотиками з групи макролідів збільшується ризик розвитку побічних ефектів.

Сучасні аспекти придушення лактації

Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий, головними подіями якого стають грудне вигодовування дитини і зростаюча відповідальність за його розвиток і здоров'я. Розвиток і функціональний стан молочної залози контролюється і стимулюється нейрогуморальної системою організму, яка включає гіпофіз, яєчники, надниркові залози, щитовидну залозу. Регуляція нейрогуморальної системи здійснюється гіпоталамусом за допомогою виділяються передавачів нейро-гуморальних сигналів в організмі -трансміттеров. Трансмітери, впливаючи на утворення і виділення гіпофізарних гормонів, впливають в свою чергу на активність периферичних ендокринних залоз. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини молочної залози [1].

Показання до придушення лактації

У ряді випадків необхідно зниження або повне припинення лактації. Такі свідчення можуть виникнути в післяпологовому періоді (надмірне набухання молочних залоз, різні форми лактаційного маститу, мертвонародження, важкий стан породіллі, при якому годування грудьми небажано або протипоказано), а також після абортів, проведених переважно на великих термінах вагітності. Існують абсолютні та відносні показання до придушення лактації.

Абсолютними показаннями до придушення лактації є [1, 2]:

• пологи мертвим плодом;

• пізні викидні;

• вживання наркотиків і алкоголю;

• злоякісні новоутворення, виявлені під час вагітності та в післяпологовому періоді, що вимагають проведення поліхіміотерапії і променевої терапії;

• герпетичний висип на сосках;

• активна форма туберкульозу легенів;

• ВІЛ інфекція;

• галактоземія у дитини.

Як відносних протипоказань до грудного вигодовування виділяють наступні [2]:

• важка екстрагенітальна патологія;

• інфільтративний або гнійний мастит;

• аномалії розвитку сосків;

• патологічні зміни молочних залоз (гігантомастія, мастопатія, рубцеві зміни, гнійний мастит в анамнезі та ін.);

• відмова жінки від грудного вигодовування.

Значні дискусії викликає питання про продовження грудного вигодовування і про необхідність придушення лактації при післяпологовому маститі. При цьому патологічному стані в молочній залозі розвиваються функціональні порушення, а потім в дуже короткі терміни формується вогнище запалення, тому лактаційний мастит є грізним гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду. Факторами до виникнення післяпологового маститу є патологічний лактостаз, тріщини і аномалії розвитку сосків, структурні зміни молочних залоз (різні форми мастопатії, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів), зниження імунологічної реактивності, порушення гігієни і правил грудного вигодовування [3].

Існують різні точки зору на придушення лактації при маститі. У нашій країні найбільший внесок у вивчення цього питання внесли Гуртовий Б. Л. і Ємельянова А. І. На їхню думку годування хворої молочною залозою може завдати істотної шкоди здоров'ю дитини і бути причиною реінфекції. Було виявлено, що при післяпологовому маститі порушується функція молочної залози, змінюється якісний склад молока, зростає забрудненість його патогенною мікрофлорою [2, 4]. Високий ступінь обсіменіння молока золотистим стафілококом свідчить про необхідність припинення грудного вигодовування до зникнення ознак запального процесу і до отримання з обох молочних залоз проб молока, що не містять патогенної мікрофлори. Неминучі контакти з хворою матір'ю при грудному вигодовуванні підвищують ризик інфікування немовляти і можуть привести до важких захворювань новонародженого. Природне вигодовування дитини при гнійної формі маститу неприпустимо, а триваюча лактація сприяє прогресуванню запального процесу в молочній залозі [3].

Для підвищення ефективності комплексної терапії післяпологового маститу Гуртовим Б. Л. в 1984 р було запропоновано проводити гальмування або придушення лактації [3]. Гальмування лактації - штучне зниження інтенсивності процесів молокоутворення і молоковіддачі; придушення лактації - повне припинення зазначених процесів. Були розроблені критерії для диференційованого призначення бромокриптину, в яких враховувалися характер лактації, вираженість лактостазу, клінічні ознаки захворювання - загальні і місцеві. При инфильтративном маститі спочатку вдаються до гальмування лактації; при відсутності ефекту від комплексної терапії протягом двох-трьох днів здійснюється придушення лактації. При гнійному маститі в більшості випадків необхідно придушення лактації. Було показано, що гальмування лактації в комплексній терапії маститу призводить до скорочення термінів лікування, зниження сумарної дози антибіотиків, що зменшує частоту і вираженість побічних явищ і ускладнень, пов'язаних з антибіотикотерапією.

За даними Гуртового Б. Л. (1984) показаннями для придушення лактації при післяпологовому маститі є [3]:

• швидко прогресуючий запальний процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом 1-3 днів, незважаючи на активне комплексне лікування;

• гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;

• уповільнений, який не піддається терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);

• флегмонозний і гангренозний мастит;

• мастит при наявності важких захворювань інших органів і систем.

Існує й інша точка зору на придушення лактації при післяпологовому маститі. Якщо придушення лактації при гнійному маститі (особливо при видимому появі гною) не викликає сумнівів, то думка про придушення або гальмуванні лактації при серозному і инфильтративном маститі є спірним. Зарубіжні автори вважають, що продовження годування прикладанням новонародженого до хворої молочній залозі абсолютно нешкідливо для нього, найбільш повно сприяє вирішенню лактостазу, отже, і швидкого припинення запального процесу, і рекомендують припиняти природне вигодовування дитини тільки при видимому появі гною в молоці матері [8, 10 , 11, 14]. Ми вважаємо, що доцільніше не докладати дитини до хворої і здорової молочних залоз при гнійному маститі. Молоко з здорової молочної залози необхідно зціджувати, пастеризувати і годувати дитину. Зціджене з хворої молочної залози молоко для годування дитини непридатне. Лактацію ж необхідно придушувати в виняткових випадках: при важкому перебігу запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис); при рецидиві маститу або на наполегливе прохання матері [6].

Коли у годуючої матері з'являються перші ознаки інфекційного захворювання, її дитина вже піддався впливу патогена. Припинення годування не запобігає вплив інфекційних агентів на дитину, а навпаки, сприяє зниженню захисних механізмів організму новонародженого через зниження материнських антитіл та інших факторів, що передаються через грудне молоко [10].

За даними деяких зарубіжних дослідників бактеріальні інфекції матері рідко ускладнюються передачею новонародженому. Наприклад, на їхню думку, породіллі з маститом можуть продовжувати грудне вигодовування. У разі абсцедуючої маститу, при наявності вираженого больового синдрому, вигодовування можна продовжити здоровими грудьми [9, 11, 14]. У матерів з туберкульозом грудне вигодовування можна починати у випадках, якщо мати не заразна або через два тижні після лікування. Пацієнтки, що страждають на туберкульоз, можуть поєднувати годування з прийомом протитуберкульозних препаратів, так як більшість з них не надають негативного впливу на новонароджених [7, 12, 13]. Слід пам'ятати, що при лікуванні ізоніазидом необхідно призначити дитині піридоксин [8].

При паразитарних захворюваннях матері, наприклад, при малярії, грудне вигодовування триває в залежності від клінічної картини захворювання у жінки. Антималярійні препарати, до яких відносяться хлорохін, гидроксихлорохин, хінін, сумісні з грудним вигодовуванням, так як їх зміст в молоці не перевищує допустимої норми. У разі, якщо у дитини є дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, прийом хініну протипоказаний [7, 13].

При грибкової інфекції у матері, наприклад, при кандидозної вульвовагініті в післяпологовому періоді, грудне вигодовування не припиняється, в тому числі при лікуванні місцевими або системними антимікотиками, наприклад, флуконазолом [9, 13].

При більшості вірусних інфекцій грудне вигодовування не протипоказане. Передача вірусу з молоком при ВІЛ-інфекції у матері доведена, тому грудне вигодовування протипоказано [9, 11, 12]. Грудне вигодовування також не рекомендується при інфікуванні матері Т-лимфотропним вірусами 1 і 2 типу [9, 12]. При латентної цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції можлива реактивація вірусу в молоці і інфікування дитини. Однак в крові новонароджених циркулюють материнські антитіла, що перейшли через плаценту, тому вони захищені від тяжкого перебігу захворювання. Спірним є питання грудного вигодовування недоношених дітей, особливо народжених до 32 тижнів вагітності, ЦМВ-позитивними матерями [10, 11, 15, 17].

Рекомендації по грудному вигодовуванню в залежності від того чи іншого виду антимікробної терапії були підсумовані і опубліковані Канадським педіатричним суспільством і представлені в табл. 1.

Методи придушення лактації

Для придушення лактації використовуються різні фармакологічні і нефармакологічні методи. Незважаючи на велику кількість статей і досліджень з цього питання, до сих пір немає універсальних посібників з придушення лактації в післяпологовому періоді.

Багато способи придушення лактації недостатньо ефективні і представляють в даний час в основному історичний інтерес. До них відносяться значне обмеження прийнятої рідини, туге бинтування, призначення сольових проносних, сечогінних засобів, препаратів камфори.

Гуртовий Б. Л. (1984) рекомендував комбіноване застосування естрогенів і андрогенів: 1 мл 0,1% масляного розчину естрадіолу дипропіонату та 0,5 мл 5% масляного розчину тестостерону пропіонату вводять внутрішньом'язово в одному шприці 1 раз на добу або через дeнь курсом в 6-12 ін'єкцій [3]. Однак цей вид лікування не був дуже ефективним, так як був пов'язаний з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Найбільш доцільним і раціональним методом гальмування лактації є застосування засобів, інгібіторів пролактину, які є агоністами D2-рецепторів дофаміна (стимулюють вироблення в гіпоталамусі пролактин-інгібуючого фактора - 2-бром-aльфа-ергокріптіна (бромокриптин) [4, 5]. Препарат активно впливає на кругообіг дофаміну і норадреналіну в центральній нервовій системі, зменшує виділення серотоніну. у зв'язку зі стимулюючою дією на дофамінові рецептори гіпоталамуса бромокриптин надає характерне тормозяще е вплив на секрецію гормонів передньої долі гіпофіза, особливо пролактину і соматотропіну. Ендогенний дофамін є фізіологічним інгібітором секреції цих гормонів. У табл. 2 приведена рекомендована схема придушення лактації при маститі [4].

Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. Через 2-3 дні після відміни препарату іноді виникає незначна секреція молока. З метою зменшення фізіологічної лактації при виникненні нагрубання молочних залоз післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.

Фармакологічний державний комітет МОЗ Росії рекомендував застосування бромкриптина для придушення лактації тільки при важких септичних маститах через можливого розвитку серйозних ускладнень, таких як легенева емболія, інсульт, зниження гостроти зору і інших, аж до летального результату ( «Безпека ліків», бюлетень № 1 , 1998; бюлетень № 1, 2000) [6]. Між 1980 і 1994 рр. надійшло 531 повідомлення про несприятливі реакції після використання бромокриптина жінками у віці 15-40 років, включаючи 32 смертельні випадки в результаті інсульту, інфаркту міокарда і гіпертонії. Однак немає повної впевненості в тому, що ці важкі ускладнення обумовлені тільки застосуванням терапевтичних доз цього препарату. При застосуванні бромокриптину можливі також і інші побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, головного болю, сонливості, психомоторного збудження, алергічних реакцій, судом в литкових м'язах.

Наш досвід використання бромокриптина з 1980 року з метою придушення лактації після пологів показав відсутність серйозних ускладнень при прийомі препарату. На початку терапії бромокриптином можуть відзначатися нудота, блювота, запаморочення, стомлюваність, які не вимагають відміни препарату. Зрідка може відмічатися ортостатичнагіпотензія.

Застосування бромокриптину протипоказано при важких формах серцево-судинних захворювань, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, підвищеної чутливості до алкалоїдів ріжків. Необхідно регулярно контролювати артеріальний тиск (АТ), особливо в перший тиждень терапії. У разі розвитку артеріальної гіпертензії, особливо при появі сильних головних болів, препарат відміняють і негайно проводять відповідне обстеження.

При придушенні лактації молочна залоза ретельно зціджується відразу після прийому першої дози препарату, з обов'язковим подальшим зменшенням обсягу і частоти зціджування. Це потрібно в зв'язку з тим, що, з одного боку, різке припинення зціджування молочної залози при маститі може бути причиною рецидиву лактостазу, а з іншого - зціджування молока підсилює секрецію пролактину і подальше вироблення молока [6].

В останні роки увагу клініцистів залучив новий синтетичний препарат з групи ерголіну - каберголін, що випускається в таблетках по 0,5 мг [5]. Він є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори лактотропного клітин гіпофіза і знижує вміст пролактину в крові, яке відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається до 14-21 днів при придушенні післяпологової лактації.

Показання, протипоказання до застосування каберголіну і побічні явища аналогічні бромокриптину. Однак, побічні ефекти каберголина спостерігаються достовірно рідше і мають помірну вираженість. За даними порівняльних досліджень, одноразовий прийом 1 мг каберголіну так само ефективно запобігає післяпологову лактацію, як і прийом бромокриптина по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. У жінок, які отримували лікування каберголіном, частота «рикошетне реакції» на третьому тижні після пологів значно нижче в порівнянні з бромокриптином. Для запобігання післяпологової лактації препарат кабеирголін призначають по 1 мг одноразово в перший день після пологів. Для придушення вже почалася лактації - по 0,25 мг (1/2 таблетки) кожні 12 годин протягом двох днів.

Серед побічних ефектів, які можуть спостерігатися при застосуванні каберголіну, нудота, блювота, головний біль, загальна слабкість, біль у животі, запори, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, судоми в литкових м'язах. Вкрай рідкісними побічними ефектами при прийомі препарату є порушення свідомості, психози і галюцинації. Даний препарат не можна призначати при післяпологовому психозі або наявності його в анамнезі і післяпологовий гіпертензії і з обережністю - при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, ниркової або печінкової недостатності, виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковій кровотечі. Тому при призначенні карбеголіна необхідний моніторинг артеріального тиску, функцій шлунково-кишкового тракту. При підвищенні артеріального тиску, виникненні постійних головних болів або будь-яких ознак нейротоксичності прийом препарату потрібно припинити. Важливо пам'ятати, що при одночасному застосуванні карбеголіна з антибіотиками з групи макролідів збільшується ризик розвитку побічних ефектів.

Сучасні аспекти придушення лактації

Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий, головними подіями якого стають грудне вигодовування дитини і зростаюча відповідальність за його розвиток і здоров'я. Розвиток і функціональний стан молочної залози контролюється і стимулюється нейрогуморальної системою організму, яка включає гіпофіз, яєчники, надниркові залози, щитовидну залозу. Регуляція нейрогуморальної системи здійснюється гіпоталамусом за допомогою виділяються передавачів нейро-гуморальних сигналів в організмі -трансміттеров. Трансмітери, впливаючи на утворення і виділення гіпофізарних гормонів, впливають в свою чергу на активність периферичних ендокринних залоз. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини молочної залози [1].

Показання до придушення лактації

У ряді випадків необхідно зниження або повне припинення лактації. Такі свідчення можуть виникнути в післяпологовому періоді (надмірне набухання молочних залоз, різні форми лактаційного маститу, мертвонародження, важкий стан породіллі, при якому годування грудьми небажано або протипоказано), а також після абортів, проведених переважно на великих термінах вагітності. Існують абсолютні та відносні показання до придушення лактації.

Абсолютними показаннями до придушення лактації є [1, 2]:

• пологи мертвим плодом;

• пізні викидні;

• вживання наркотиків і алкоголю;

• злоякісні новоутворення, виявлені під час вагітності та в післяпологовому періоді, що вимагають проведення поліхіміотерапії і променевої терапії;

• герпетичний висип на сосках;

• активна форма туберкульозу легенів;

• ВІЛ інфекція;

• галактоземія у дитини.

Як відносних протипоказань до грудного вигодовування виділяють наступні [2]:

• важка екстрагенітальна патологія;

• інфільтративний або гнійний мастит;

• аномалії розвитку сосків;

• патологічні зміни молочних залоз (гігантомастія, мастопатія, рубцеві зміни, гнійний мастит в анамнезі та ін.);

• відмова жінки від грудного вигодовування.

Значні дискусії викликає питання про продовження грудного вигодовування і про необхідність придушення лактації при післяпологовому маститі. При цьому патологічному стані в молочній залозі розвиваються функціональні порушення, а потім в дуже короткі терміни формується вогнище запалення, тому лактаційний мастит є грізним гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду. Факторами до виникнення післяпологового маститу є патологічний лактостаз, тріщини і аномалії розвитку сосків, структурні зміни молочних залоз (різні форми мастопатії, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів), зниження імунологічної реактивності, порушення гігієни і правил грудного вигодовування [3].

Існують різні точки зору на придушення лактації при маститі. У нашій країні найбільший внесок у вивчення цього питання внесли Гуртовий Б. Л. і Ємельянова А. І. На їхню думку годування хворої молочною залозою може завдати істотної шкоди здоров'ю дитини і бути причиною реінфекції. Було виявлено, що при післяпологовому маститі порушується функція молочної залози, змінюється якісний склад молока, зростає забрудненість його патогенною мікрофлорою [2, 4]. Високий ступінь обсіменіння молока золотистим стафілококом свідчить про необхідність припинення грудного вигодовування до зникнення ознак запального процесу і до отримання з обох молочних залоз проб молока, що не містять патогенної мікрофлори. Неминучі контакти з хворою матір'ю при грудному вигодовуванні підвищують ризик інфікування немовляти і можуть привести до важких захворювань новонародженого. Природне вигодовування дитини при гнійної формі маститу неприпустимо, а триваюча лактація сприяє прогресуванню запального процесу в молочній залозі [3].

Для підвищення ефективності комплексної терапії післяпологового маститу Гуртовим Б. Л. в 1984 р було запропоновано проводити гальмування або придушення лактації [3]. Гальмування лактації - штучне зниження інтенсивності процесів молокоутворення і молоковіддачі; придушення лактації - повне припинення зазначених процесів. Були розроблені критерії для диференційованого призначення бромокриптину, в яких враховувалися характер лактації, вираженість лактостазу, клінічні ознаки захворювання - загальні і місцеві. При инфильтративном маститі спочатку вдаються до гальмування лактації; при відсутності ефекту від комплексної терапії протягом двох-трьох днів здійснюється придушення лактації. При гнійному маститі в більшості випадків необхідно придушення лактації. Було показано, що гальмування лактації в комплексній терапії маститу призводить до скорочення термінів лікування, зниження сумарної дози антибіотиків, що зменшує частоту і вираженість побічних явищ і ускладнень, пов'язаних з антибіотикотерапією.

За даними Гуртового Б. Л. (1984) показаннями для придушення лактації при післяпологовому маститі є [3]:

• швидко прогресуючий запальний процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом 1-3 днів, незважаючи на активне комплексне лікування;

• гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;

• уповільнений, який не піддається терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);

• флегмонозний і гангренозний мастит;

• мастит при наявності важких захворювань інших органів і систем.

Існує й інша точка зору на придушення лактації при післяпологовому маститі. Якщо придушення лактації при гнійному маститі (особливо при видимому появі гною) не викликає сумнівів, то думка про придушення або гальмуванні лактації при серозному і инфильтративном маститі є спірним. Зарубіжні автори вважають, що продовження годування прикладанням новонародженого до хворої молочній залозі абсолютно нешкідливо для нього, найбільш повно сприяє вирішенню лактостазу, отже, і швидкого припинення запального процесу, і рекомендують припиняти природне вигодовування дитини тільки при видимому появі гною в молоці матері [8, 10 , 11, 14]. Ми вважаємо, що доцільніше не докладати дитини до хворої і здорової молочних залоз при гнійному маститі. Молоко з здорової молочної залози необхідно зціджувати, пастеризувати і годувати дитину. Зціджене з хворої молочної залози молоко для годування дитини непридатне. Лактацію ж необхідно придушувати в виняткових випадках: при важкому перебігу запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис); при рецидиві маститу або на наполегливе прохання матері [6].

Коли у годуючої матері з'являються перші ознаки інфекційного захворювання, її дитина вже піддався впливу патогена. Припинення годування не запобігає вплив інфекційних агентів на дитину, а навпаки, сприяє зниженню захисних механізмів організму новонародженого через зниження материнських антитіл та інших факторів, що передаються через грудне молоко [10].

За даними деяких зарубіжних дослідників бактеріальні інфекції матері рідко ускладнюються передачею новонародженому. Наприклад, на їхню думку, породіллі з маститом можуть продовжувати грудне вигодовування. У разі абсцедуючої маститу, при наявності вираженого больового синдрому, вигодовування можна продовжити здоровими грудьми [9, 11, 14]. У матерів з туберкульозом грудне вигодовування можна починати у випадках, якщо мати не заразна або через два тижні після лікування. Пацієнтки, що страждають на туберкульоз, можуть поєднувати годування з прийомом протитуберкульозних препаратів, так як більшість з них не надають негативного впливу на новонароджених [7, 12, 13]. Слід пам'ятати, що при лікуванні ізоніазидом необхідно призначити дитині піридоксин [8].

При паразитарних захворюваннях матері, наприклад, при малярії, грудне вигодовування триває в залежності від клінічної картини захворювання у жінки. Антималярійні препарати, до яких відносяться хлорохін, гидроксихлорохин, хінін, сумісні з грудним вигодовуванням, так як їх зміст в молоці не перевищує допустимої норми. У разі, якщо у дитини є дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, прийом хініну протипоказаний [7, 13].

При грибкової інфекції у матері, наприклад, при кандидозної вульвовагініті в післяпологовому періоді, грудне вигодовування не припиняється, в тому числі при лікуванні місцевими або системними антимікотиками, наприклад, флуконазолом [9, 13].

При більшості вірусних інфекцій грудне вигодовування не протипоказане. Передача вірусу з молоком при ВІЛ-інфекції у матері доведена, тому грудне вигодовування протипоказано [9, 11, 12]. Грудне вигодовування також не рекомендується при інфікуванні матері Т-лимфотропним вірусами 1 і 2 типу [9, 12]. При латентної цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції можлива реактивація вірусу в молоці і інфікування дитини. Однак в крові новонароджених циркулюють материнські антитіла, що перейшли через плаценту, тому вони захищені від тяжкого перебігу захворювання. Спірним є питання грудного вигодовування недоношених дітей, особливо народжених до 32 тижнів вагітності, ЦМВ-позитивними матерями [10, 11, 15, 17].

Рекомендації по грудному вигодовуванню в залежності від того чи іншого виду антимікробної терапії були підсумовані і опубліковані Канадським педіатричним суспільством і представлені в табл. 1.

Методи придушення лактації

Для придушення лактації використовуються різні фармакологічні і нефармакологічні методи. Незважаючи на велику кількість статей і досліджень з цього питання, до сих пір немає універсальних посібників з придушення лактації в післяпологовому періоді.

Багато способи придушення лактації недостатньо ефективні і представляють в даний час в основному історичний інтерес. До них відносяться значне обмеження прийнятої рідини, туге бинтування, призначення сольових проносних, сечогінних засобів, препаратів камфори.

Гуртовий Б. Л. (1984) рекомендував комбіноване застосування естрогенів і андрогенів: 1 мл 0,1% масляного розчину естрадіолу дипропіонату та 0,5 мл 5% масляного розчину тестостерону пропіонату вводять внутрішньом'язово в одному шприці 1 раз на добу або через дeнь курсом в 6-12 ін'єкцій [3]. Однак цей вид лікування не був дуже ефективним, так як був пов'язаний з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Найбільш доцільним і раціональним методом гальмування лактації є застосування засобів, інгібіторів пролактину, які є агоністами D2-рецепторів дофаміна (стимулюють вироблення в гіпоталамусі пролактин-інгібуючого фактора - 2-бром-aльфа-ергокріптіна (бромокриптин) [4, 5]. Препарат активно впливає на кругообіг дофаміну і норадреналіну в центральній нервовій системі, зменшує виділення серотоніну. у зв'язку зі стимулюючою дією на дофамінові рецептори гіпоталамуса бромокриптин надає характерне тормозяще е вплив на секрецію гормонів передньої долі гіпофіза, особливо пролактину і соматотропіну. Ендогенний дофамін є фізіологічним інгібітором секреції цих гормонів. У табл. 2 приведена рекомендована схема придушення лактації при маститі [4].

Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. Через 2-3 дні після відміни препарату іноді виникає незначна секреція молока. З метою зменшення фізіологічної лактації при виникненні нагрубання молочних залоз післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.

Фармакологічний державний комітет МОЗ Росії рекомендував застосування бромкриптина для придушення лактації тільки при важких септичних маститах через можливого розвитку серйозних ускладнень, таких як легенева емболія, інсульт, зниження гостроти зору і інших, аж до летального результату ( «Безпека ліків», бюлетень № 1 , 1998; бюлетень № 1, 2000) [6]. Між 1980 і 1994 рр. надійшло 531 повідомлення про несприятливі реакції після використання бромокриптина жінками у віці 15-40 років, включаючи 32 смертельні випадки в результаті інсульту, інфаркту міокарда і гіпертонії. Однак немає повної впевненості в тому, що ці важкі ускладнення обумовлені тільки застосуванням терапевтичних доз цього препарату. При застосуванні бромокриптину можливі також і інші побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, головного болю, сонливості, психомоторного збудження, алергічних реакцій, судом в литкових м'язах.

Наш досвід використання бромокриптина з 1980 року з метою придушення лактації після пологів показав відсутність серйозних ускладнень при прийомі препарату. На початку терапії бромокриптином можуть відзначатися нудота, блювота, запаморочення, стомлюваність, які не вимагають відміни препарату. Зрідка може відмічатися ортостатичнагіпотензія.

Застосування бромокриптину протипоказано при важких формах серцево-судинних захворювань, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, підвищеної чутливості до алкалоїдів ріжків. Необхідно регулярно контролювати артеріальний тиск (АТ), особливо в перший тиждень терапії. У разі розвитку артеріальної гіпертензії, особливо при появі сильних головних болів, препарат відміняють і негайно проводять відповідне обстеження.

При придушенні лактації молочна залоза ретельно зціджується відразу після прийому першої дози препарату, з обов'язковим подальшим зменшенням обсягу і частоти зціджування. Це потрібно в зв'язку з тим, що, з одного боку, різке припинення зціджування молочної залози при маститі може бути причиною рецидиву лактостазу, а з іншого - зціджування молока підсилює секрецію пролактину і подальше вироблення молока [6].

В останні роки увагу клініцистів залучив новий синтетичний препарат з групи ерголіну - каберголін, що випускається в таблетках по 0,5 мг [5]. Він є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори лактотропного клітин гіпофіза і знижує вміст пролактину в крові, яке відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається до 14-21 днів при придушенні післяпологової лактації.

Показання, протипоказання до застосування каберголіну і побічні явища аналогічні бромокриптину. Однак, побічні ефекти каберголина спостерігаються достовірно рідше і мають помірну вираженість. За даними порівняльних досліджень, одноразовий прийом 1 мг каберголіну так само ефективно запобігає післяпологову лактацію, як і прийом бромокриптина по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. У жінок, які отримували лікування каберголіном, частота «рикошетне реакції» на третьому тижні після пологів значно нижче в порівнянні з бромокриптином. Для запобігання післяпологової лактації препарат кабеирголін призначають по 1 мг одноразово в перший день після пологів. Для придушення вже почалася лактації - по 0,25 мг (1/2 таблетки) кожні 12 годин протягом двох днів.

Серед побічних ефектів, які можуть спостерігатися при застосуванні каберголіну, нудота, блювота, головний біль, загальна слабкість, біль у животі, запори, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, судоми в литкових м'язах. Вкрай рідкісними побічними ефектами при прийомі препарату є порушення свідомості, психози і галюцинації. Даний препарат не можна призначати при післяпологовому психозі або наявності його в анамнезі і післяпологовий гіпертензії і з обережністю - при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, ниркової або печінкової недостатності, виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковій кровотечі. Тому при призначенні карбеголіна необхідний моніторинг артеріального тиску, функцій шлунково-кишкового тракту. При підвищенні артеріального тиску, виникненні постійних головних болів або будь-яких ознак нейротоксичності прийом препарату потрібно припинити. Важливо пам'ятати, що при одночасному застосуванні карбеголіна з антибіотиками з групи макролідів збільшується ризик розвитку побічних ефектів.

Сучасні аспекти придушення лактації

Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий, головними подіями якого стають грудне вигодовування дитини і зростаюча відповідальність за його розвиток і здоров'я. Розвиток і функціональний стан молочної залози контролюється і стимулюється нейрогуморальної системою організму, яка включає гіпофіз, яєчники, надниркові залози, щитовидну залозу. Регуляція нейрогуморальної системи здійснюється гіпоталамусом за допомогою виділяються передавачів нейро-гуморальних сигналів в організмі -трансміттеров. Трансмітери, впливаючи на утворення і виділення гіпофізарних гормонів, впливають в свою чергу на активність периферичних ендокринних залоз. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини молочної залози [1].

Показання до придушення лактації

У ряді випадків необхідно зниження або повне припинення лактації. Такі свідчення можуть виникнути в післяпологовому періоді (надмірне набухання молочних залоз, різні форми лактаційного маститу, мертвонародження, важкий стан породіллі, при якому годування грудьми небажано або протипоказано), а також після абортів, проведених переважно на великих термінах вагітності. Існують абсолютні та відносні показання до придушення лактації.

Абсолютними показаннями до придушення лактації є [1, 2]:

• пологи мертвим плодом;

• пізні викидні;

• вживання наркотиків і алкоголю;

• злоякісні новоутворення, виявлені під час вагітності та в післяпологовому періоді, що вимагають проведення поліхіміотерапії і променевої терапії;

• герпетичний висип на сосках;

• активна форма туберкульозу легенів;

• ВІЛ інфекція;

• галактоземія у дитини.

Як відносних протипоказань до грудного вигодовування виділяють наступні [2]:

• важка екстрагенітальна патологія;

• інфільтративний або гнійний мастит;

• аномалії розвитку сосків;

• патологічні зміни молочних залоз (гігантомастія, мастопатія, рубцеві зміни, гнійний мастит в анамнезі та ін.);

• відмова жінки від грудного вигодовування.

Значні дискусії викликає питання про продовження грудного вигодовування і про необхідність придушення лактації при післяпологовому маститі. При цьому патологічному стані в молочній залозі розвиваються функціональні порушення, а потім в дуже короткі терміни формується вогнище запалення, тому лактаційний мастит є грізним гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду. Факторами до виникнення післяпологового маститу є патологічний лактостаз, тріщини і аномалії розвитку сосків, структурні зміни молочних залоз (різні форми мастопатії, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів), зниження імунологічної реактивності, порушення гігієни і правил грудного вигодовування [3].

Існують різні точки зору на придушення лактації при маститі. У нашій країні найбільший внесок у вивчення цього питання внесли Гуртовий Б. Л. і Ємельянова А. І. На їхню думку годування хворої молочною залозою може завдати істотної шкоди здоров'ю дитини і бути причиною реінфекції. Було виявлено, що при післяпологовому маститі порушується функція молочної залози, змінюється якісний склад молока, зростає забрудненість його патогенною мікрофлорою [2, 4]. Високий ступінь обсіменіння молока золотистим стафілококом свідчить про необхідність припинення грудного вигодовування до зникнення ознак запального процесу і до отримання з обох молочних залоз проб молока, що не містять патогенної мікрофлори. Неминучі контакти з хворою матір'ю при грудному вигодовуванні підвищують ризик інфікування немовляти і можуть привести до важких захворювань новонародженого. Природне вигодовування дитини при гнійної формі маститу неприпустимо, а триваюча лактація сприяє прогресуванню запального процесу в молочній залозі [3].

Для підвищення ефективності комплексної терапії післяпологового маститу Гуртовим Б. Л. в 1984 р було запропоновано проводити гальмування або придушення лактації [3]. Гальмування лактації - штучне зниження інтенсивності процесів молокоутворення і молоковіддачі; придушення лактації - повне припинення зазначених процесів. Були розроблені критерії для диференційованого призначення бромокриптину, в яких враховувалися характер лактації, вираженість лактостазу, клінічні ознаки захворювання - загальні і місцеві. При инфильтративном маститі спочатку вдаються до гальмування лактації; при відсутності ефекту від комплексної терапії протягом двох-трьох днів здійснюється придушення лактації. При гнійному маститі в більшості випадків необхідно придушення лактації. Було показано, що гальмування лактації в комплексній терапії маститу призводить до скорочення термінів лікування, зниження сумарної дози антибіотиків, що зменшує частоту і вираженість побічних явищ і ускладнень, пов'язаних з антибіотикотерапією.

За даними Гуртового Б. Л. (1984) показаннями для придушення лактації при післяпологовому маститі є [3]:

• швидко прогресуючий запальний процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом 1-3 днів, незважаючи на активне комплексне лікування;

• гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;

• уповільнений, який не піддається терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);

• флегмонозний і гангренозний мастит;

• мастит при наявності важких захворювань інших органів і систем.

Існує й інша точка зору на придушення лактації при післяпологовому маститі. Якщо придушення лактації при гнійному маститі (особливо при видимому появі гною) не викликає сумнівів, то думка про придушення або гальмуванні лактації при серозному і инфильтративном маститі є спірним. Зарубіжні автори вважають, що продовження годування прикладанням новонародженого до хворої молочній залозі абсолютно нешкідливо для нього, найбільш повно сприяє вирішенню лактостазу, отже, і швидкого припинення запального процесу, і рекомендують припиняти природне вигодовування дитини тільки при видимому появі гною в молоці матері [8, 10 , 11, 14]. Ми вважаємо, що доцільніше не докладати дитини до хворої і здорової молочних залоз при гнійному маститі. Молоко з здорової молочної залози необхідно зціджувати, пастеризувати і годувати дитину. Зціджене з хворої молочної залози молоко для годування дитини непридатне. Лактацію ж необхідно придушувати в виняткових випадках: при важкому перебігу запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис); при рецидиві маститу або на наполегливе прохання матері [6].

Коли у годуючої матері з'являються перші ознаки інфекційного захворювання, її дитина вже піддався впливу патогена. Припинення годування не запобігає вплив інфекційних агентів на дитину, а навпаки, сприяє зниженню захисних механізмів організму новонародженого через зниження материнських антитіл та інших факторів, що передаються через грудне молоко [10].

За даними деяких зарубіжних дослідників бактеріальні інфекції матері рідко ускладнюються передачею новонародженому. Наприклад, на їхню думку, породіллі з маститом можуть продовжувати грудне вигодовування. У разі абсцедуючої маститу, при наявності вираженого больового синдрому, вигодовування можна продовжити здоровими грудьми [9, 11, 14]. У матерів з туберкульозом грудне вигодовування можна починати у випадках, якщо мати не заразна або через два тижні після лікування. Пацієнтки, що страждають на туберкульоз, можуть поєднувати годування з прийомом протитуберкульозних препаратів, так як більшість з них не надають негативного впливу на новонароджених [7, 12, 13]. Слід пам'ятати, що при лікуванні ізоніазидом необхідно призначити дитині піридоксин [8].

При паразитарних захворюваннях матері, наприклад, при малярії, грудне вигодовування триває в залежності від клінічної картини захворювання у жінки. Антималярійні препарати, до яких відносяться хлорохін, гидроксихлорохин, хінін, сумісні з грудним вигодовуванням, так як їх зміст в молоці не перевищує допустимої норми. У разі, якщо у дитини є дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, прийом хініну протипоказаний [7, 13].

При грибкової інфекції у матері, наприклад, при кандидозної вульвовагініті в післяпологовому періоді, грудне вигодовування не припиняється, в тому числі при лікуванні місцевими або системними антимікотиками, наприклад, флуконазолом [9, 13].

При більшості вірусних інфекцій грудне вигодовування не протипоказане. Передача вірусу з молоком при ВІЛ-інфекції у матері доведена, тому грудне вигодовування протипоказано [9, 11, 12]. Грудне вигодовування також не рекомендується при інфікуванні матері Т-лимфотропним вірусами 1 і 2 типу [9, 12]. При латентної цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції можлива реактивація вірусу в молоці і інфікування дитини. Однак в крові новонароджених циркулюють материнські антитіла, що перейшли через плаценту, тому вони захищені від тяжкого перебігу захворювання. Спірним є питання грудного вигодовування недоношених дітей, особливо народжених до 32 тижнів вагітності, ЦМВ-позитивними матерями [10, 11, 15, 17].

Рекомендації по грудному вигодовуванню в залежності від того чи іншого виду антимікробної терапії були підсумовані і опубліковані Канадським педіатричним суспільством і представлені в табл. 1.

Методи придушення лактації

Для придушення лактації використовуються різні фармакологічні і нефармакологічні методи. Незважаючи на велику кількість статей і досліджень з цього питання, до сих пір немає універсальних посібників з придушення лактації в післяпологовому періоді.

Багато способи придушення лактації недостатньо ефективні і представляють в даний час в основному історичний інтерес. До них відносяться значне обмеження прийнятої рідини, туге бинтування, призначення сольових проносних, сечогінних засобів, препаратів камфори.

Гуртовий Б. Л. (1984) рекомендував комбіноване застосування естрогенів і андрогенів: 1 мл 0,1% масляного розчину естрадіолу дипропіонату та 0,5 мл 5% масляного розчину тестостерону пропіонату вводять внутрішньом'язово в одному шприці 1 раз на добу або через дeнь курсом в 6-12 ін'єкцій [3]. Однак цей вид лікування не був дуже ефективним, так як був пов'язаний з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Найбільш доцільним і раціональним методом гальмування лактації є застосування засобів, інгібіторів пролактину, які є агоністами D2-рецепторів дофаміна (стимулюють вироблення в гіпоталамусі пролактин-інгібуючого фактора - 2-бром-aльфа-ергокріптіна (бромокриптин) [4, 5]. Препарат активно впливає на кругообіг дофаміну і норадреналіну в центральній нервовій системі, зменшує виділення серотоніну. у зв'язку зі стимулюючою дією на дофамінові рецептори гіпоталамуса бромокриптин надає характерне тормозяще е вплив на секрецію гормонів передньої долі гіпофіза, особливо пролактину і соматотропіну. Ендогенний дофамін є фізіологічним інгібітором секреції цих гормонів. У табл. 2 приведена рекомендована схема придушення лактації при маститі [4].

Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. Через 2-3 дні після відміни препарату іноді виникає незначна секреція молока. З метою зменшення фізіологічної лактації при виникненні нагрубання молочних залоз післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.

Фармакологічний державний комітет МОЗ Росії рекомендував застосування бромкриптина для придушення лактації тільки при важких септичних маститах через можливого розвитку серйозних ускладнень, таких як легенева емболія, інсульт, зниження гостроти зору і інших, аж до летального результату ( «Безпека ліків», бюлетень № 1 , 1998; бюлетень № 1, 2000) [6]. Між 1980 і 1994 рр. надійшло 531 повідомлення про несприятливі реакції після використання бромокриптина жінками у віці 15-40 років, включаючи 32 смертельні випадки в результаті інсульту, інфаркту міокарда і гіпертонії. Однак немає повної впевненості в тому, що ці важкі ускладнення обумовлені тільки застосуванням терапевтичних доз цього препарату. При застосуванні бромокриптину можливі також і інші побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, головного болю, сонливості, психомоторного збудження, алергічних реакцій, судом в литкових м'язах.

Наш досвід використання бромокриптина з 1980 року з метою придушення лактації після пологів показав відсутність серйозних ускладнень при прийомі препарату. На початку терапії бромокриптином можуть відзначатися нудота, блювота, запаморочення, стомлюваність, які не вимагають відміни препарату. Зрідка може відмічатися ортостатичнагіпотензія.

Застосування бромокриптину протипоказано при важких формах серцево-судинних захворювань, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, підвищеної чутливості до алкалоїдів ріжків. Необхідно регулярно контролювати артеріальний тиск (АТ), особливо в перший тиждень терапії. У разі розвитку артеріальної гіпертензії, особливо при появі сильних головних болів, препарат відміняють і негайно проводять відповідне обстеження.

При придушенні лактації молочна залоза ретельно зціджується відразу після прийому першої дози препарату, з обов'язковим подальшим зменшенням обсягу і частоти зціджування. Це потрібно в зв'язку з тим, що, з одного боку, різке припинення зціджування молочної залози при маститі може бути причиною рецидиву лактостазу, а з іншого - зціджування молока підсилює секрецію пролактину і подальше вироблення молока [6].

В останні роки увагу клініцистів залучив новий синтетичний препарат з групи ерголіну - каберголін, що випускається в таблетках по 0,5 мг [5]. Він є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори лактотропного клітин гіпофіза і знижує вміст пролактину в крові, яке відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається до 14-21 днів при придушенні післяпологової лактації.

Показання, протипоказання до застосування каберголіну і побічні явища аналогічні бромокриптину. Однак, побічні ефекти каберголина спостерігаються достовірно рідше і мають помірну вираженість. За даними порівняльних досліджень, одноразовий прийом 1 мг каберголіну так само ефективно запобігає післяпологову лактацію, як і прийом бромокриптина по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. У жінок, які отримували лікування каберголіном, частота «рикошетне реакції» на третьому тижні після пологів значно нижче в порівнянні з бромокриптином. Для запобігання післяпологової лактації препарат кабеирголін призначають по 1 мг одноразово в перший день після пологів. Для придушення вже почалася лактації - по 0,25 мг (1/2 таблетки) кожні 12 годин протягом двох днів.

Серед побічних ефектів, які можуть спостерігатися при застосуванні каберголіну, нудота, блювота, головний біль, загальна слабкість, біль у животі, запори, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, судоми в литкових м'язах. Вкрай рідкісними побічними ефектами при прийомі препарату є порушення свідомості, психози і галюцинації. Даний препарат не можна призначати при післяпологовому психозі або наявності його в анамнезі і післяпологовий гіпертензії і з обережністю - при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, ниркової або печінкової недостатності, виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковій кровотечі. Тому при призначенні карбеголіна необхідний моніторинг артеріального тиску, функцій шлунково-кишкового тракту. При підвищенні артеріального тиску, виникненні постійних головних болів або будь-яких ознак нейротоксичності прийом препарату потрібно припинити. Важливо пам'ятати, що при одночасному застосуванні карбеголіна з антибіотиками з групи макролідів збільшується ризик розвитку побічних ефектів.

Сучасні аспекти придушення лактації

Одним з важливих і відповідальних періодів в житті жінки є післяпологовий, головними подіями якого стають грудне вигодовування дитини і зростаюча відповідальність за його розвиток і здоров'я. Розвиток і функціональний стан молочної залози контролюється і стимулюється нейрогуморальної системою організму, яка включає гіпофіз, яєчники, надниркові залози, щитовидну залозу. Регуляція нейрогуморальної системи здійснюється гіпоталамусом за допомогою виділяються передавачів нейро-гуморальних сигналів в організмі -трансміттеров. Трансмітери, впливаючи на утворення і виділення гіпофізарних гормонів, впливають в свою чергу на активність периферичних ендокринних залоз. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини молочної залози [1].

Показання до придушення лактації

У ряді випадків необхідно зниження або повне припинення лактації. Такі свідчення можуть виникнути в післяпологовому періоді (надмірне набухання молочних залоз, різні форми лактаційного маститу, мертвонародження, важкий стан породіллі, при якому годування грудьми небажано або протипоказано), а також після абортів, проведених переважно на великих термінах вагітності. Існують абсолютні та відносні показання до придушення лактації.

Абсолютними показаннями до придушення лактації є [1, 2]:

• пологи мертвим плодом;

• пізні викидні;

• вживання наркотиків і алкоголю;

• злоякісні новоутворення, виявлені під час вагітності та в післяпологовому періоді, що вимагають проведення поліхіміотерапії і променевої терапії;

• герпетичний висип на сосках;

• активна форма туберкульозу легенів;

• ВІЛ інфекція;

• галактоземія у дитини.

Як відносних протипоказань до грудного вигодовування виділяють наступні [2]:

• важка екстрагенітальна патологія;

• інфільтративний або гнійний мастит;

• аномалії розвитку сосків;

• патологічні зміни молочних залоз (гігантомастія, мастопатія, рубцеві зміни, гнійний мастит в анамнезі та ін.);

• відмова жінки від грудного вигодовування.

Значні дискусії викликає питання про продовження грудного вигодовування і про необхідність придушення лактації при післяпологовому маститі. При цьому патологічному стані в молочній залозі розвиваються функціональні порушення, а потім в дуже короткі терміни формується вогнище запалення, тому лактаційний мастит є грізним гнійно-запальним захворюванням післяпологового періоду. Факторами до виникнення післяпологового маститу є патологічний лактостаз, тріщини і аномалії розвитку сосків, структурні зміни молочних залоз (різні форми мастопатії, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів), зниження імунологічної реактивності, порушення гігієни і правил грудного вигодовування [3].

Існують різні точки зору на придушення лактації при маститі. У нашій країні найбільший внесок у вивчення цього питання внесли Гуртовий Б. Л. і Ємельянова А. І. На їхню думку годування хворої молочною залозою може завдати істотної шкоди здоров'ю дитини і бути причиною реінфекції. Було виявлено, що при післяпологовому маститі порушується функція молочної залози, змінюється якісний склад молока, зростає забрудненість його патогенною мікрофлорою [2, 4]. Високий ступінь обсіменіння молока золотистим стафілококом свідчить про необхідність припинення грудного вигодовування до зникнення ознак запального процесу і до отримання з обох молочних залоз проб молока, що не містять патогенної мікрофлори. Неминучі контакти з хворою матір'ю при грудному вигодовуванні підвищують ризик інфікування немовляти і можуть привести до важких захворювань новонародженого. Природне вигодовування дитини при гнійної формі маститу неприпустимо, а триваюча лактація сприяє прогресуванню запального процесу в молочній залозі [3].

Для підвищення ефективності комплексної терапії післяпологового маститу Гуртовим Б. Л. в 1984 р було запропоновано проводити гальмування або придушення лактації [3]. Гальмування лактації - штучне зниження інтенсивності процесів молокоутворення і молоковіддачі; придушення лактації - повне припинення зазначених процесів. Були розроблені критерії для диференційованого призначення бромокриптину, в яких враховувалися характер лактації, вираженість лактостазу, клінічні ознаки захворювання - загальні і місцеві. При инфильтративном маститі спочатку вдаються до гальмування лактації; при відсутності ефекту від комплексної терапії протягом двох-трьох днів здійснюється придушення лактації. При гнійному маститі в більшості випадків необхідно придушення лактації. Було показано, що гальмування лактації в комплексній терапії маститу призводить до скорочення термінів лікування, зниження сумарної дози антибіотиків, що зменшує частоту і вираженість побічних явищ і ускладнень, пов'язаних з антибіотикотерапією.

За даними Гуртового Б. Л. (1984) показаннями для придушення лактації при післяпологовому маститі є [3]:

• швидко прогресуючий запальний процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом 1-3 днів, незважаючи на активне комплексне лікування;

• гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;

• уповільнений, який не піддається терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);

• флегмонозний і гангренозний мастит;

• мастит при наявності важких захворювань інших органів і систем.

Існує й інша точка зору на придушення лактації при післяпологовому маститі. Якщо придушення лактації при гнійному маститі (особливо при видимому появі гною) не викликає сумнівів, то думка про придушення або гальмуванні лактації при серозному і инфильтративном маститі є спірним. Зарубіжні автори вважають, що продовження годування прикладанням новонародженого до хворої молочній залозі абсолютно нешкідливо для нього, найбільш повно сприяє вирішенню лактостазу, отже, і швидкого припинення запального процесу, і рекомендують припиняти природне вигодовування дитини тільки при видимому появі гною в молоці матері [8, 10 , 11, 14]. Ми вважаємо, що доцільніше не докладати дитини до хворої і здорової молочних залоз при гнійному маститі. Молоко з здорової молочної залози необхідно зціджувати, пастеризувати і годувати дитину. Зціджене з хворої молочної залози молоко для годування дитини непридатне. Лактацію ж необхідно придушувати в виняткових випадках: при важкому перебігу запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис); при рецидиві маститу або на наполегливе прохання матері [6].

Коли у годуючої матері з'являються перші ознаки інфекційного захворювання, її дитина вже піддався впливу патогена. Припинення годування не запобігає вплив інфекційних агентів на дитину, а навпаки, сприяє зниженню захисних механізмів організму новонародженого через зниження материнських антитіл та інших факторів, що передаються через грудне молоко [10].

За даними деяких зарубіжних дослідників бактеріальні інфекції матері рідко ускладнюються передачею новонародженому. Наприклад, на їхню думку, породіллі з маститом можуть продовжувати грудне вигодовування. У разі абсцедуючої маститу, при наявності вираженого больового синдрому, вигодовування можна продовжити здоровими грудьми [9, 11, 14]. У матерів з туберкульозом грудне вигодовування можна починати у випадках, якщо мати не заразна або через два тижні після лікування. Пацієнтки, що страждають на туберкульоз, можуть поєднувати годування з прийомом протитуберкульозних препаратів, так як більшість з них не надають негативного впливу на новонароджених [7, 12, 13]. Слід пам'ятати, що при лікуванні ізоніазидом необхідно призначити дитині піридоксин [8].

При паразитарних захворюваннях матері, наприклад, при малярії, грудне вигодовування триває в залежності від клінічної картини захворювання у жінки. Антималярійні препарати, до яких відносяться хлорохін, гидроксихлорохин, хінін, сумісні з грудним вигодовуванням, так як їх зміст в молоці не перевищує допустимої норми. У разі, якщо у дитини є дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, прийом хініну протипоказаний [7, 13].

При грибкової інфекції у матері, наприклад, при кандидозної вульвовагініті в післяпологовому періоді, грудне вигодовування не припиняється, в тому числі при лікуванні місцевими або системними антимікотиками, наприклад, флуконазолом [9, 13].

При більшості вірусних інфекцій грудне вигодовування не протипоказане. Передача вірусу з молоком при ВІЛ-інфекції у матері доведена, тому грудне вигодовування протипоказано [9, 11, 12]. Грудне вигодовування також не рекомендується при інфікуванні матері Т-лимфотропним вірусами 1 і 2 типу [9, 12]. При латентної цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції можлива реактивація вірусу в молоці і інфікування дитини. Однак в крові новонароджених циркулюють материнські антитіла, що перейшли через плаценту, тому вони захищені від тяжкого перебігу захворювання. Спірним є питання грудного вигодовування недоношених дітей, особливо народжених до 32 тижнів вагітності, ЦМВ-позитивними матерями [10, 11, 15, 17].

Рекомендації по грудному вигодовуванню в залежності від того чи іншого виду антимікробної терапії були підсумовані і опубліковані Канадським педіатричним суспільством і представлені в табл. 1.

Методи придушення лактації

Для придушення лактації використовуються різні фармакологічні і нефармакологічні методи. Незважаючи на велику кількість статей і досліджень з цього питання, до сих пір немає універсальних посібників з придушення лактації в післяпологовому періоді.

Багато способи придушення лактації недостатньо ефективні і представляють в даний час в основному історичний інтерес. До них відносяться значне обмеження прийнятої рідини, туге бинтування, призначення сольових проносних, сечогінних засобів, препаратів камфори.

Гуртовий Б. Л. (1984) рекомендував комбіноване застосування естрогенів і андрогенів: 1 мл 0,1% масляного розчину естрадіолу дипропіонату та 0,5 мл 5% масляного розчину тестостерону пропіонату вводять внутрішньом'язово в одному шприці 1 раз на добу або через дeнь курсом в 6-12 ін'єкцій [3]. Однак цей вид лікування не був дуже ефективним, так як був пов'язаний з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Найбільш доцільним і раціональним методом гальмування лактації є застосування засобів, інгібіторів пролактину, які є агоністами D2-рецепторів дофаміна (стимулюють вироблення в гіпоталамусі пролактин-інгібуючого фактора - 2-бром-aльфа-ергокріптіна (бромокриптин) [4, 5]. Препарат активно впливає на кругообіг дофаміну і норадреналіну в центральній нервовій системі, зменшує виділення серотоніну. у зв'язку зі стимулюючою дією на дофамінові рецептори гіпоталамуса бромокриптин надає характерне тормозяще е вплив на секрецію гормонів передньої долі гіпофіза, особливо пролактину і соматотропіну. Ендогенний дофамін є фізіологічним інгібітором секреції цих гормонів. У табл. 2 приведена рекомендована схема придушення лактації при маститі [4].

Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. Через 2-3 дні після відміни препарату іноді виникає незначна секреція молока. З метою зменшення фізіологічної лактації при виникненні нагрубання молочних залоз післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.

Фармакологічний державний комітет МОЗ Росії рекомендував застосування бромкриптина для придушення лактації тільки при важких септичних маститах через можливого розвитку серйозних ускладнень, таких як легенева емболія, інсульт, зниження гостроти зору і інших, аж до летального результату ( «Безпека ліків», бюлетень № 1 , 1998; бюлетень № 1, 2000) [6]. Між 1980 і 1994 рр. надійшло 531 повідомлення про несприятливі реакції після використання бромокриптина жінками у віці 15-40 років, включаючи 32 смертельні випадки в результаті інсульту, інфаркту міокарда і гіпертонії. Однак немає повної впевненості в тому, що ці важкі ускладнення обумовлені тільки застосуванням терапевтичних доз цього препарату. При застосуванні бромокриптину можливі також і інші побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, головного болю, сонливості, психомоторного збудження, алергічних реакцій, судом в литкових м'язах.

Наш досвід використання бромокриптина з 1980 року з метою придушення лактації після пологів показав відсутність серйозних ускладнень при прийомі препарату. На початку терапії бромокриптином можуть відзначатися нудота, блювота, запаморочення, стомлюваність, які не вимагають відміни препарату. Зрідка може відмічатися ортостатичнагіпотензія.

Застосування бромокриптину протипоказано при важких формах серцево-судинних захворювань, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, підвищеної чутливості до алкалоїдів ріжків. Необхідно регулярно контролювати артеріальний тиск (АТ), особливо в перший тиждень терапії. У разі розвитку артеріальної гіпертензії, особливо при появі сильних головних болів, препарат відміняють і негайно проводять відповідне обстеження.

При придушенні лактації молочна залоза ретельно зціджується відразу після прийому першої дози препарату, з обов'язковим подальшим зменшенням обсягу і частоти зціджування. Це потрібно в зв'язку з тим, що, з одного боку, різке припинення зціджування молочної залози при маститі може бути причиною рецидиву лактостазу, а з іншого - зціджування молока підсилює секрецію пролактину і подальше вироблення молока [6].

В останні роки увагу клініцистів залучив новий синтетичний препарат з групи ерголіну - каберголін, що випускається в таблетках по 0,5 мг [5]. Він є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори лактотропного клітин гіпофіза і знижує вміст пролактину в крові, яке відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається до 14-21 днів при придушенні післяпологової лактації.

Показання, протипоказання до застосування каберголіну і побічні явища аналогічні бромокриптину. Однак, побічні ефекти каберголина спостерігаються достовірно рідше і мають помірну вираженість. За даними порівняльних досліджень, одноразовий прийом 1 мг каберголіну так само ефективно запобігає післяпологову лактацію, як і прийом бромокриптина по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. У жінок, які отримували лікування каберголіном, частота «рикошетне реакції» на третьому тижні після пологів значно нижче в порівнянні з бромокриптином. Для запобігання післяпологової лактації препарат кабеирголін призначають по 1 мг одноразово в перший день після пологів. Для придушення вже почалася лактації - по 0,25 мг (1/2 таблетки) кожні 12 годин протягом двох днів.

Серед побічних ефектів, які можуть спостерігатися при застосуванні каберголіну, нудота, блювота, головний біль, загальна слабкість, біль у животі, запори, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, судоми в литкових м'язах. Вкрай рідкісними побічними ефектами при прийомі препарату є порушення свідомості, психози і галюцинації. Даний препарат не можна призначати при післяпологовому психозі або наявності його в анамнезі і післяпологовий гіпертензії і з обережністю - при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, ниркової або печінкової недостатності, виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковій кровотечі. Тому при призначенні карбеголіна необхідний моніторинг артеріального тиску, функцій шлунково-кишкового тракту. При підвищенні артеріального тиску, виникненні постійних головних болів або будь-яких ознак нейротоксичності прийом препарату потрібно припинити. Важливо пам'ятати, що при одночасному застосуванні карбеголіна з антибіотиками з групи макролідів збільшується ризик розвитку побічних ефектів.

У 2009 году в систематичному огляді з бази даних Cochrane були проаналізовані результати рандомізованіх ДОСЛІДЖЕНЬ, ефектівності методів, вікорістовуваніх для придушенням лактації в післяпологовому періоді. У мета-аналіз були включені 46 досліджень (5164 жінки), з них в 5 дослідженнях (206 жінок) була відзначена ефективність бромокриптину для придушення лактації в порівнянні з відсутністю лікування протягом 7 днів післяпологового періоду, з них в трьох дослідженнях, що включають 107 жінок , відносний ризик (ВР) склав 0,36 (95% довірчий інтервал 0,24-0,54). При порівнянні бромокриптина з іншими фармакологічними засобами не було виявлено достовірних відмінностей в їх ефективності (ВР - 0,79, 95% довірчий інтервал 0,54-1,17). Побічні ефекти були представлені незначно, в 4 дослідженнях не було описано жодного випадку тромбоемболії [16].

Таким чином, в останні роки спостерігається тенденція до скорочення показань до придушення лактації при різних інфекційних захворюваннях в післяпологовому періоді. Спірним питанням залишається годування грудьми при післяпологовому маститі. Ми вважаємо, що при важких формах післяпологового маститу (тривало поточний інфільтративний, гнійний) необхідно гальмування, а в деяких випадках придушення лактації. Оцінка порівняльної ефективності різних препаратів з метою пригнічення лактації вимагає подальших досліджень.

література

1. Акушерство: національне керівництво / під ред. Е. К. Айламазяна, В. І. Кулакова, В. Є. Радзинського, Г. М. Савельєвої. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. 1200 с.

2. Гуртовий Б. Л., Ємельянова А. І., Воропаєва С. Д. Післяпологовий мастит. Науково-практичні підсумки по діагностиці та лікуванню // Акушерство і гінекологія. 2008. № 5. С. 15-18.

3. Гуртовий Б. Л., Ємельянова А. І., Рябенко Л. В. та ін. Застосування парлодела при післяпологовому маститі // Акушерство і гінекологія. 1984. № 5. С. 22-25.

4. Гуртовий Б. Л., Кулаков В. І., Воропаєва С. Д. Застосування антибіотиків в акушерстві та гінекології. М., 2004.

5. ПУСТОТІН О. А., Павлютенкова Ю. А. Лактаційний мастит і лактостаз // Російський вісник акушера-гінеколога. 2007. № 2. С. 55-58.

6. Чадаєв А. П., Звєрєв А. А. Гострий гнійний мастит. М., 2003.

7. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into breast milk // Pediatrics. 2001; 108: 776-789.

8. American Academy of Pediatrics. Perinatal Infections. In: Gilstrap LC, Oh W., eds. Guidelines for Perinatal Care, 5 th edn. Illinois: American Academy of Pediatrics, 2002: Додати 285-329.

9. American Academy of Pediatrics. Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26 th edn. Illinois: American Academy of Pediatrics, 2003: Додати 118-121.

10. Canadian Paediatric Society // Maternal infectious diseases, antimicrobial therapy or immunizations: very few contraindications to breastfeeding // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006, September / October. Vol. 17. № 5. P. 270-272.

11. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC [Recommendations for breastfeeding during maternal infections] // J Pediatr (Rio J). 2004; 80 (Suppl): S181-188.

12. Lawrence RM, Lawrence RA Breast milk and infection // Clin Perinatol. 2004; 31: 501-528.

13. Mathew JL Effect of maternal antibiotics on breast feeding infants // Postgrad Med J. 2004; 80: 196-200.

14. Michie C., Lockie F., Lynn W. The challenge of mastitis // Arch Dis Child. 2003; 88: 818-821.

15. Miron D., Brosilow S., Felszer K. et al. Incidence and clinical manifestations of breast milk-acquired Cytomegalovirus infection in low birth weight infants // J Perinatol. 2005; 25: 299-303.

16. Oladapo OT, Fawole B. Treatments for suppression of lactation // Cochrane Database Syst. Rev. 2009 Jan 21 (1): CD005937.

17. Schanler RJ CMV acquisition in premature infants fed human milk: Reason to worry? // J Perinatol. 2005; 25: 297-298.

Ключові слова: грудне вигодовування, молочна залоза, трансмітери, придушення лактації, набухання молочних залоз, лактаційний мастит, лактостаз, бромокриптин, каберголін.

Р. Г. Шмаков, доктор медичних наук
А. І. Ємельянова, доктор медичних наук
Е. C. Полушкіна
ФДМ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. В. І. Кулакова »Росмедтехнологий, Москва

Антимікробна терапія та рекомендації по грудному вигодовуванню у здорових доношених дітей [7, 10, 12, 13]

Схема застосування бромокриптину при маститі

Купити номер з цією статтей в pdf