УЗД сканер RS80
Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.
Вступ
Тазові порушення, що включають нетримання сечі, опущення і випадання тазових органів, дисфункцію прямої кишки, можуть викликати значне зниження працездатності і якості життя. За даними Mayo Clinik, у 1/3 всіх жінок в різні періоди життя відзначаються подібні порушення, а на думку Walters, нетриманням сечі страждають від 10 до 58% жінок [1-3]. Секція урогінекології Університету Торонто в звіті за демографічними показниками і перспективам називає опущення і випадання тазових органів "прихованою епідемією". Частота захворювання поступово зростає в молодому віці, має пік в середньому віці, потім відзначається її збільшення в літньому віці. За даними MD Moen [2], в даний час 11% жіночого населення потребують оперативної корекції порушень тазового дна. Майже 30% операцій на тазовому дні проводяться з приводу рецидиву хвороби. Незважаючи на введення нових діагностичних методів, вдосконалення техніки хірургічних операцій, частота рецидивів і незадовільних результатів залишається високою [4].
Діагностика опущення і випадання статевих органів у жінок в більшості випадків не представляє складнощів і заснована на клінічних методах. До недоліків клінічного методу відносяться складності виявлення найбільш ранніх ступенів пролапсу, в ряді випадків недостатня об'єктивність оцінки ступеня опущення і відсутність можливості порівняльного аналізу в динаміці.
матеріали та методи
З метою опису можливостей додаткових методів дослідження пролапсу геніталій проведено ультразвукове дослідження (УЗД) у 482 пацієнток з опущенням, випаданням і порушенням функції тазових органів без спроб оперативної корекції даної патології в анамнезі. Клінічні прояви пролапсу геніталій і його ускладнень у обстежених пацієнток були представлені опущеними стінок піхви в 263 (54,6%) випадках, випаданням матки - в 157 (32,6%), випаданням купола піхви - в 8 (1,65%), цистоцеле - в 350 (72,6%), ректоцеле - в 221 (45,8%), ентероцеле - в 4 (0,82%).
Вік обстежених склав від 23 до 76 років. Безсимптомно протікали 85 (17,6%) випадків, виявлених вперше при ультразвуковому скринінговому дослідженні. Більшість жінок пред'являли скарги на нетримання сечі при фізичному навантаженні (60,9%), рідше на прискорене сечовипускання (18,2%), затримку сечовипускання (1,8%), почуття статевого дискомфорту і відчуття чужорідного тіла в піхві (4,1 %), а також на утруднене випорожнення кишечника (42,7%). Випадання матки і піхви було основною причиною звернення до лікаря у 18,6% пацієнток.
Для анатомо-функціональної оцінки стінок піхви і тазового дна цим жінкам вироблено УЗД із застосуванням проби Вальсальви, виміром уретро-везікальних кутів, оцінкою гипермобильности уретри, рухливості задньої стінки піхви, оцінкою деформації прямої кишки і положення шийки матки щодо входу в піхву. При проведенні дослідження в спокої оцінювали ступінь вираженості анатомічних порушень, а при виконанні проби Вальсальви - ступінь зміщення тазових органів при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Для стандартизації анатомічних показників дослідження проводили через 1-2 години після повного спорожнення сечового міхура при звичайному питному режимі. В умовах збереженої ниркової фільтрації обсяг міхура становив 100-150 мл.
Спочатку ультразвуковий датчик встановлювався напередодні піхви на рівні зовнішнього отвору сечовипускального каналу з мінімальним тиском на навколишні тканини, щоб уникнути довільної деформації уретровезікального сегмента. Оптимальний поздовжній зріз дозволяє візуалізувати сечовипускальний канал на всьому протязі, сечовий міхур (в залежності від ступеня наповнення), лонное зчленування спереду, пряму кишку на протязі близько 8 см від анального отвору. / P>
Ехографіческім маркером положення передньої стінки піхви служили сечовий міхур і уретра, як такі, що 100% візуалізацію освіти з добре вивченою топографією і можливістю співвідношення з кістковими орієнтирами (лонное зчленування). Для опису положення уретри і сечового міхура щодо лонного зчленування використовувалися кілька традиційних ознак:
- становище шийки матки щодо лонного зчленування і рівня інтроітуса;
- відхилення поздовжньої осі уретри від вертикальної осі тіла (позначається для наочності як кут α);
- величина заднього уретро-везікального кута (β);
- рівень найбільш низько розташованої точки задньої стінки сечового міхура щодо нижнього краю лонного зчленування;
- форма і розміри цистоцеле;
- наявність і величина деформації передньої стінки прямої кишки, стан стінки щодо входу в піхву.
результати
При нормальному анатомічному положенні внутрішніх геніталій в стандартному зрізі ехотені шийки матки не визначається. У 271 (56,2%) випадку у пацієнток з клінічними ознаками опущення статевих органів в спокої шийка матки нижче рівня лонного зчленування не зміщувати. При проведенні проби Вальсальви зміщення шийки не виявлено в 65 (13,5%) спостереженнях, що відповідає I ступеня пролапсу при клінічному огляді. У 66 (13,7%) спостереженнях при напруженні відзначено зсув зовнішнього зіву шийки матки нижче лонного зчленування менше 2 см, що відповідає II ступеня опущення внутрішніх геніталій.
У 141 (29,3%) випадку шийка матки в спокої визначалася на рівні нижнього краю лонного зчленування, при напруженні зазначалося зсув до рівня входу в піхву. Дана ситуація клінічно відповідає III ступеня опущення стінок піхви.
У 67 (13,9%) пацієнток з пролапсом в спокої шийка матки (область зовнішнього зіву) визначалася на рівні входу в піхву (рис. 1), а при напруженні - на рівні анальних сфінктерів (рис. 2), що відповідає неповного випадання матки (за класифікацією POP-Q відповідає не менше II ступеня пролапсу геніталій).
Мал. 1. Опущення внутрішніх статевих органів.
Мал. 2. Неповне випадання внутрішніх статевих органів (поперечний зріз).
1 - шийка матки, 2 - анальні сфінктери.
У 18,7% випадків (90 пацієнток) в спокої шийка матки визначалася за межами статевої щілини (з них в 3,9%, або у 19 хворих шийка і матка повністю перебували в грижовому мішку), що відповідає повного випадання матки. Визначення положення зовнішнього зіву шийки матки на рівні introitus vaginae, на рівні анального отвору за класифікацією POP-Q, відповідає не менше III ступеня пролапсу геніталій. Ехографіческі в даних ситуаціях можливе визначення вмісту грижового мішка - шийки матки, матки, стінки сечового міхура, що дає додаткові ознаки неповного або повного випадання матки. У 73,4% спостережень при опущенні матки II-III ступеня або випаданні внутрішніх статевих органів відзначалася виражена елонгація шийки матки - довжина її становила від 5 до 7,8 см.
При порівнянні клінічних і ехографічних даних видно, що ехографія як діагностичний метод не має істотних переваг перед клінічної діагностикою тяжкості пролапсу, крім об'єктивності та можливості документування. Ехографіческая картина більш показова при початкових стадіях патологічного процесу і може служити диференціальним критерієм при прикордонних ступенях - II і III ступеня опущення, неповному випаданні матки.
Маркером положення передньої стінки піхви у всіх випадках брали сечовипускальний канал і задню стінку сечового міхура. Показники зміщення стінки міхура і уретри щодо лона не використали як малоінформативні. Порушення топографії передньої стінки піхви в порівнянні з нормативними даними виявлені у 436 (90,4%) жінок з симптомами тазової десценціі. В результаті математичної обробки даних пацієнтки з порушенням анатомії передньої стінки піхви були розділені на 2 підгрупи, що дозволяють представити порушення топографії передньої стінки піхви у вигляді двох основних симптомокомплексів.
У 271 пацієнтки з клінічними ознаками опущення стінок піхви Ехографіческая картина була представлена у вигляді патологічної рухливості або гипермобильности уретро-везікального сегмента. Комплекс анатомічних змін складався з відсутності анатомічних порушень в спокої і патологічної рухливості уретри щодо вертикальної осі тіла (гипермобильности) при пробі Вальсальви без цистоцеле або з незначним цистоцеле.
При скануванні в В-режимі дана патологічна ситуація була представлена такими ознаками, як:
- відсутність анатомічних змін шийки матки, сечового міхура і уретри в спокої;
- величина переднього уретро-везікального кута - в спокої 12-21 ° (медіана 18,6 °), при пробі Вальсальви - 42-89 ° (медіана 44,5 °);
- ротація кута α при навантаженні - більше 20 ° (22-77 °) (медіана 31,4 °);
- згладжена кута β в спокої (54-350 °) (середні значення 141 °).
У проаналізованих 165 (37,8%) випадках був ультразвукової симптомокомплекс дислокації і гипермобильности уретро-везікального сегмента, коли становище передньої стінки піхви змінено вже в спокої в порівнянні з нормативними даними і патологічно рухливого при напруженні, був представлений наступними ознаками:
- величина відхилення поздовжньої осі уретри від вертикальної осі тіла (кут α) - більше 23 ° в спокої (середні значення 42,3 °, тобто в межах від 25 до 120 °);
- збільшення кута більш ніж на 20 ° при пробі Вальсальви (середні значення 45,6 °, тобто в межах від 29 до 115 °);
- величина кута β в спокої або більше 110 °, або менше 70 ° (в 8,7% випадків вимір кута β неможливо, так як задня стінка сечового міхура "випадає" за межі поля зору);
- цистоцеле в спокої;
- при пробі Вальсальви гипермобильность уретри і цистоцеле мають місце в 100% спостережень.
Проведене дослідження демонструє, що застосування ультразвукового методу при опущенні передньої стінки піхви, по-перше, дає можливість ранньої, доклінічної діагностики цієї патології, по-друге, переконливо демонструє стадії перебігу патологічного процесу від початкових (патологічної рухливості тканин) до виражених (випадання стінки піхви ).
Порушення нормальних анатомічних взаємовідносин органів малого таза у жінок пов'язане з анатомічними і функціональними порушеннями з боку суміжних органів - сечовивідних шляхів і прямої кишки. Основний прояв порушення анатомії сечового міхура при пролапсі геніталій - цистоцеле. Клінічно визнано, що в формуванні грижі сечового міхура беруть участь два основних механізми: 1) ослаблення зв'язкового апарату і опущення стінки піхви; 2) наявність фасциальних дефектів. Відомо, що фасція малого таза є продовженням внутрішньочеревної фасції і в порожнині тазу утворює пристеночную фасцію таза і внутренностних фасцію таза. У місці, де fascia diafragmatis pelvis superior підходить до внутрішніх органів (прямій кишці, сечового міхура), вона ущільнена і дає листки, облягаючі ці органи - внутренностних фасцію таза. Місце відходження вісцеральної фасції позначають як сухожильну дугу фасції таза. Порушення цілісності фасції є одним з механізмів формування пролапсу геніталій у жінок. Для проведення клініко-ехографічних паралелей було проаналізовано 350 спостережень з мали місце порушенням топографії задньої стінки сечового міхура: 201 пацієнтка з клінічними ознаками цистоцеле без дефектів лобково-шєєчной фасції і 149 жінок з центральним і паравагінальним дефектом фасції. Група пацієнток з центральним дефектом фасції формувалася при клінічному огляді, надалі проводилося порівняння ехографічних даних, в тому числі і з групою клінічної норми без пролапсу геніталій. Пряма візуалізація фасції була можлива лише в 10-12% випадків, що пов'язано з невеликою товщиною даної анатомічної структури (в більшості випадків - нижче межі роздільної здатності апаратури). Тому лінійні вимірювання товщини лобково-шєєчной фасції і візуалізація порушення цілісності не могли служити достовірним симптомом. Пошук непрямих ознак, достовірних при ехографії, був побудований на початковому етапі на результатах клінічного обстеження (табл. 1).
Таблиця 1. Результати обстеження пацієнток з клінічними ознаками цистоцеле без дефекту тазової фасції.
Ознака цистоцеле без дефекту тазової фасції Контрольна група в спокої при напруженні Положення задньої стінки сечового міхура На рівні нижнього краю лона Нижче нижнього краю лона Вище нижнього краю лона Кут α 24,3 °
(12-42 °) * 46,5 °
(48-89 °) * 14 °
(9,5-20 °) * Відхилення кута α 31,4 °
(22-77 °) * Кут β 95 °
(37-319 °) 141,3 °
(54-350 °) * 95 °
(54-110 °) Відхилення кута β 23 °
(10-347 °) * 0 Форма задньої стінки сечового міхура Округла або овальна Округла або овальна Не деформується
Примітка. * - відмінності між групами достовірні (p
У всіх 350 пацієнток з цистоцеле виявлено зсув задньої стінки сечового міхура нижче нижнього краю лона, в 201 (57,4%) випадку - при напруженні, в 149 (42,6%) - в спокої і при пробі Вальсальви. З представлених даних видно, що найбільш значущими ехографічними ознаками цистоцеле служать зсув задньої стінки сечового міхура на рівень нижнього краю лона і нижче при напруженні. Для цистоцеле без дефекту фасції характерна картина гипермобильности уретро-везікального сегмента (рис. 3).
Мал. 3. цистоцеле без дефекту Пубо-цервікальної фасції. Зсув задньої стінки сечового міхура нижче рівня нижнього краю лона.
Інакше представлений симптомокомплекс, характерний для цистоцеле з центральним дефектом тазової фасції. Чисельні значення, що характеризують мобільність уретри і форму цистоцеле, представлені в табл. 2. З таблиці видно, що ехографіческій ознака цистоцеле у вигляді зсуву задньої стінки сечового міхура більш виражений при наявності дефекту фасції. Положення кута α характерно для дислокації і гипермобильности уретровезікального сегмента.
Таблиця 2. Результати обстеження пацієнток з клінічними ознаками цистоцеле без дефекту тазової фасції.
Ознака цистоцеле з дефектом тазової фасції Контрольна група в спокої при напруженні Положення задньої стінки сечового міхура На рівні або нижче нижнього краю лона Нижче нижнього краю лона або за introitus vaginae Вище нижнього краю лона Кут α 42,3 °
(25-120 °) * 92 °
(53,6-240 °) * 14 °
(9,5-17 °) * Відхилення кута α 45,6 °
(29-115 °) * Кут β 95 °
(37-319 °) 141,3 °
(54-350 °) *
(В 12,1% випадків вимір неможливо) 95 °
(54-110 °) Відхилення кута β 23 °
(10-347 °) *
(В 12,1% випадків вимір неможливо) 0 Форма задньої стінки сечового міхура У вигляді остроугольного трикутника В вигляді остроугольного трикутника або "пісочного годинника" Не деформується
Виділити чисельні значення відхилення кутів, патогномонічні для дефектів тазової фасції, не представляється можливим. Найбільш значущим ознакою цистоцеле, з точки зору ехографії, є зміщення задньої стінки сечового міхура нижче рівня нижнього краю лонного зчленування в спокої або при напруженні. У всіх 149 жінок з пальпаторним дефектом лобково-шєєчной фасції виявлена специфічна форма задньої стінки сечового міхура - у вигляді остроугольного трикутника (рис. 4) або "восьмиобразной" форми (рис. 5).
Мал. 4. цистоцеле з дефектом фасції. Симптом "остроугольного трикутника".
1 - задня стінка сечового міхура,
2 - нижній край лонного зчленування.
Мал. 5. цистоцеле з дефектом тазової фасції. Симптом "пісочного годинника".
1 - задня стінка сечового міхура,
2 - уретра,
3 - дно сечового міхура.
Деформація стінки у вигляді "остроугольного трикутника" спостерігалася нами у 59 пацієнток при I і II ступенях пролапсу геніталій. При неповному або повному випаданні стінки піхви (90 жінок) дефект тазової фасції визначався у вигляді зсуву задньої стінки сечового міхура нижче рівня входу в піхву у вигляді "восьмиобразной" форми (симптом "пісочного годинника").
Аналіз ехографічною картини опущення передньої стінки піхви і задньої стінки сечового міхура дає можливість виділити деякі ланки патогенезу формування ускладненого пролапсу геніталій, зокрема, диференціювати механізм формування цистоцеле - "грижі" сечового міхура і дозволяє судити про те, чи є в кожному окремому випадку цистоцеле результатом підвищеної еластичності і розтяжності тканин або результатом порушення цілісності пубоцервікальной фасції.
Нами обстежено 221 пацієнтка з клінічними ознаками опущення задньої стінки піхви. Ехографіческі в 98,3% спостережень опущення задньої стінки пов'язане з порушенням топографії передньої стінки прямої кишки, з різним ступенем ректоцеле. За вираженості клінічних проявів розрізняють три ступені переднього ректоцеле. I ступінь визначається тільки при пальцевому дослідженні прямої кишки як невелика кишеня її передньої стінки. Для II ступеня характерна наявність вираженого "кишені" прямої кишки, що доходить до передодня піхви.
III ступінь відрізняється вибухне задньої стінки піхви за межі статевої щілини, определяющимся в спокої. Рентгенологічним критерієм визначення ступеня ректоцеле є розмір випинання стінки прямої кишки: I ступінь ректоцеле - менше 2 см, II ступінь - 2-4 см, III ступінь - більше 4 см.
Ректоцеле при ехографії виявляється як деформація переднього контуру прямої кишки, "мешковидное" випинання стінки в спокої або при напруженні різного ступеня вираженості (рис. 6, 7). Ступінь деформації стінки кишки різна в залежності від ступеня вираженості пролапса - від незначної патологічної "складчастості" при проведенні проби Вальсальви до вираженого "мешковидного" випинання стінки кишки в спокої або формування візуальної дуплікатури стінки кишечника при напруженні. I ступінь ректоцеле була виявлена у 52 пацієнток і характеризувалася наявністю деформації передньої стінки кишки до 2 см, середні значення 1,6 см (1,2-2,0 см). II ступінь - 2,8 см (2,1-3,9 см) виявлена у 76 жінок. У 93 спостереженнях величина деформації склала понад 4 см, медіана 5,1 см (4,2-5,7 см).
Мал. 6. Нормальна УЗ-картина передньої стінки прямої кишки.
Мал. 7. Ректоцеле.
Можливості ультразвукової візуалізації дозволяють використовувати для визначення тяжкості ураження як клінічні ознаки, так і рентгенологічну класифікацію ступеня ректоцеле. Діагностика початкових форм опущення задньої стінки піхви і ректоцеле без виражених клінічних проявів найбільш доступна при променевих методах дослідження, причому ехографія і рентгенологічні методики демонструють однаково високу результативність.
Представляють інтерес співвідношення анатомічних структур і можливості їх ультразвукової візуалізації. Відомо, що пряма кишка складається з двох частин: тазової і задній; перша розташовується над тазовим дном (діафрагмою), друга частина залягає під тазової діафрагмою в області промежини і представляє анальний канал. Тазова частина в тій чи іншій мірі покрита очеревиною, промежинна - позбавлена очеревинної покриву. Таким чином, верхній надампулярний відділ тазової частини знаходиться интраперитонеально, верхня частина ампули розташована мезоперитонеально, а найнижчий відділ ампули лежить забрюшинно. У міру того як стінка тазового відділу прямої кишки позбавляється очеревинної покриву, його замінює вісцеральний листок тазової фасції, який утворює футляр прямої кишки.
Аналіз ехограм показує, що в переважній більшості випадків незалежно від ступеня вираженості ректоцеле ніжнійкрай анатомічних порушень збігається з верхнім краєм анального каналу, так званої зубчастої лінією анального каналу, тобто найбільш "вразливим" і найменш захищеним фасциально ділянкою передньої стінки прямої кишки. Не маючи можливості прямої візуалізації фасції, що покриває пряму кишку, можна вважати ректоцеле достовірним проявом фасциальних дефектів. На наш погляд, в цьому випадку Ехографіческая картина дає додаткові відомості для розуміння механізму формування пролапсу геніталій і можливостей його хірургічної корекції.
Клінічно диференційний діагноз слід проводити в основному з грижею ректовагінальной перегородки (ентероцеле). На відміну від ректоцеле при грижах ректовагінальной перегородки вибухне відбувається за рахунок її розшарування і характеризується наявністю грижового мішка з боку очеревини, що покриває дугласового простір, вмістом якого частіше є перістальтірующего петлі тонкої кишки. При такому патологічному стані на ехограмі не відзначається випинання і змін передньої стінки прямої кишки.
У 4 (1,8%) спостереженнях при наявності клінічного діагнозу ректоцеле передня стінка прямої кишки при пробі Вальсальви зміщалася НЕ наперед, в бік піхви з формуванням мішкового випинання, а вкінці, в сторону крижів і між м'язовим шаром задньої стінки піхви і передньою стінкою прямої кишки визначалися перістальтірующего кишкові петлі-ентероцеле. В даний час існує думка про неможливість достовірної диференціальної діагностики цих патологічних станів - ректо- і ентероцеле. Проведені дослідження доводять зворотне.
Механізм формування цього ускладнення пролапсу, прослеженности при ультразвуковому дослідженні, доводить, що в формуванні ентероцеле провідна роль належить фасціальним дефектів, причому рівень порушення цілісності фасції знаходиться вище, ніж при формуванні ректоцеле, а верхня межа леваторов розташовується нижче рівня формування ентероцеле, тобто неспроможність тазового дна не грає ролі в його формуванні ентероцеле.
Висновки
Ультразвукове дослідження є високоінформативним методом діагностики пролапса геніталій у жінок, що дозволяє визначити рівень і ступінь тяжкості анатомічних порушень, що має сприяти диференційованого підходу до вибору способів корекції патології.
література
- McLennan MT, Melick CF, Alten B. et al. Patients 'knowledge of potential pelvic floor changes associated with pregnancy and delivery // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17 (1): 22-26.
- Moen MD Surgery for urogenital prolapsed // Rev Med Univ Navarra. 2004; 48 (4): 50-55.
- Walters MD, Daneshgari F. Surgical management of stress urinary incontinence // Clin Obstet Gynecol. 2004; 47 (1): 93-103.
- Drutz HP, Alarab M. Pelvic organ prolapse: demographics and future growth prospects // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006; Suppl 7: 6-9.
УЗД сканер RS80
Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.
