19 грудня 2011
Останнім часом все більший інтерес викликає інфекція, викликана вірусом папіломи людини. Обумовлено це перш за все тим, що вже доведено безпосередній зв'язок розвитку раку шийки матки з персистенцією (тривалим існуванням) цього збудника в жіночому організмі.
І якщо ще близько десятиліття тому діагностична та лікувальна тактика при підозрі на серйозну патологію шийки матки, імовірно асоційовану з папіломавірусною інфекцією, була невизначеною, то на сьогоднішній день практична медицина зробила в цьому напрямі рішучий крок.
Розроблено міжнародні протоколи скринінгу на рак шийки матки, кілька відрізняють в різних країнах щодо термінів обстеження, але єдині щодо необхідності виявлення значимих у розвитку раку штамів вірусу папіломи.
Вірус папіломи людини (ВПЛ) далеко не завжди однозначно патогенний для людини. На сьогодні визначено більше 100 різновидів (штамів) збудника, і лише деякі з них при попаданні в організм людини здатні не тільки до тривалого транзиторному перебуванню там (що само по собі не є небезпечним), але і до вбудовування в хромосомний апарат клітин, а саме це і є початком серйозних патологічних змін. Найбільш агресивними для людини (так званими високоонкогенними) є 16, 18, 31. 33, 48, 52, 58 штами вірусу, але найбільше значення в розвитку раку шийки матки мають типи 16 і 18, вони були виявлені у 70-80% пацієнток з цією патологією в різних країнах світу. Значимість в канцерогенезі (розвитку раку) інших штамів настільки невелика, що на даному етапі розвитку медичної науки зусилля вчених спрямовані на створення профілактичних і лікувальних засобів саме проти 16, 18 типів.
Крім того, доведено значущість деяких низькоонкогенних типів у розвитку кондилом (бородавок) статевих органів. Процес цей абсолютно доброякісний, але приводить до значного дискомфорту, а тому вимагає лікування.
Інфікування вірусом відбувається при статевому контакті, часто вже при першому. Вірогідність зараження побутовим шляхом на сьогоднішній день не доведена. Можливо потрапляння вірусу в дихальні шляхи дитини при проходженні по інфікованих родових шляхах, що може призводити до дуже рідкісної патології - розростання папілом в гортані новонародженого. Дуже важливим є те, що можна було б назвати гендерної специфічністю високоонкогенних типів ВПЛ. Тобто досить високому ризику розвитку раку шийки матки при інфікуванні ВПЛ у жінок протистоять дуже рідкісні випадки раку статевого органу, асоційовані з папіломавірусом, у чоловіків. Імовірність виникнення кондилом у них також значно нижче.
Однак інфікування вірусом і хвороба - аж ніяк не синоніми, причому стосується це не тільки ВПЛ. У будь-якому здоровому організмі, особливо молодому, у відповідь на потрапляння стороннього об'єкта, в нашому випадку - вірусу, реагує імунна система, і при відсутності особливо сприятливих для нього умов відбувається самоелімінація, тобто видалення патогена з організму. Такий механізм спрацьовує в 80% випадків потрапляння ВПЛ в організм жінки молодше 30 років протягом 8 місяців - 2 років. Вік, як ви розумієте, умовний, оскільки просто взятий точкою відліку в численних дослідженнях. На жаль доведено, що в міру збільшення віку ймовірність самоелімінаціі вірусу знижується, відповідно, підвищується ризик розвитку передраку і раку шийки матки, досягаючи свого піку у віці 45 років. Саме цим пояснюється те, що в багатьох країнах світу скринінгові програми включаються з 30-річного віку, а тактика ведення пацієнток з ВПЛ-інфекцією молодого віку значно більш щадна, ніж у старших жінок.
Повернемося до тих 20% (а з віком - більше), у яких видалення вірусу не відбулося. Що ж є ті умови, які абсолютно непомітно і безболісно підточують жіночий організм? Це, в першу чергу, причому з лідируючим відривом від інших груп ризику, ранній початок статевого життя і часта зміна статевих партнерів, навіть при використанні презервативів, оскільки зараження може відбутися при безпосередньому зіткненні шкіра - шкіра і шкіра - слизові, не кажучи вже про урогенітальних контактах. Крім того, фактором ризику є хронічні запальні захворювання шийки матки, які «готують грунт» для впровадження вірусу, змінюючи місцевий імунітет. Більш схильні до ризику інфікування палять молоді жінки, а також вагітні. Доведено значення великої кількості пологів і абортів як подій, що призводять до травмування шийки матки.
Цікавим є той факт, що частота ВПЛ-носійства та раку шийки матки нижче в мусульманських країнах, що пов'язано з особливостями традиційної гігієни. Захворюваність Раком Шейки Матки безумовно нижче в індустріально розвинених країнах, що свідчить на користь ефективності досить дорогих бюджетних скринінгових програм, спрямованих на виявлення ВПЛ і передраковій патології шийки матки.
Власне патологічний процес запускається в той момент, коли ВПЛ починає вбудовуватися в хромосомний апарат клітини, що є необхідною умовою для його розмноження. Клінічно це проявляється дисплазією епітелію шийки матки, ступінь тяжкості якої повільно, але вірно прогресує при відсутності лікування. Процес внутрішньоклітинних змін від легкої дисплазії до інвазивного раку шийки матки досить тривалий і може, за даними різних досліджень, тривати від 3 до 15 років в залежності від наявності факторів ризику і особливостей імунної системи. Важливим є також те, що легка дисплазія нерідко може піддаватися зворотному розвитку в разі елімінації ВПЛ, отже, значимість різних внутрішньоклітинних поразок у розвитку раку неоднозначна і прямо пропорційна ступеню їх тяжкості.
У зв'язку з такими особливостями існування і розвитку ВПЛ стає зрозумілою роль скринінгових профілактичних оглядів. У країнах з найбільш досконалою скрининговой системою (Швейцарія, Фінляндія) вдалося домогтися зниження захворюваності на рак шийки матки на 40-60% за 10 років. Підходи до скринінгу в різних країнах відрізняються, в основному, інтервалом між оглядами (від одного року до п'яти років). Суть огляду полягає у взятті матеріалу для цитологічного (клітинного) дослідження з шийки матки і цервікального каналу а також виявленні носійства ВПЛ.
Підходи до власне виявлення ВПЛ в зразках з шийного каналу останнім часом також значно змінилися. Якщо ще кілька років тому принциповим вважалося виявлення високоонкогенних штамів вірусу взагалі, то на сьогодні доведеним є не тільки невиправданість, але і в якійсь мірі шкідливість такої тактики. Це пов'язано з тим, що для вбудовування вірусу в геном клітин шийки матки з подальшим розвитком патологічного процесу необхідна достатня (так звана порогова) його концентрація, яка становить в середньому 10 * 5 вірусних копій в 1 мл зразка. Вважається, що менша концентрація вірусу не може привести до розвитку дисплазії і раку шийки матки і завжди закінчується самоелімінаціей. Таким чином, виявлення у пацієнтки такої подпороговой клінічно незначною концентрації вірусу не має практичного сенсу, однак може викликати дуже негативні психологічні наслідки, коли жінка, яка знає про канцерогенний ефект ВПЛ, усвідомлює себе його носієм, але не знає, як правильно таку ситуацію трактувати. Нерідко це посилюється недостатньою обізнаністю в цьому питанні і деяких медичних працівників, які своїм авторитетним заявою про наявність незрозумілої хвороби можуть погіршити і пролонгувати пов'язаний з обстеженням стрес.
У зв'язку з цим в переважній більшості країн, які проводять скринінг раку шийки матки, якісні тести виявлення ВПЛ, при яких виявляється ДНК вірусу незалежно від його кількості в матеріалі (такі як ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція) замінені на кількісні, що виявляють вірус тільки в клінічно значущої концентрації. До таких тестів відноситься, наприклад, Digine, який, на жаль, поки не використовується в нашій країні.
Цікаво, що кольпоскопическое дослідження (огляд шийки матки у спеціальний оптичний прилад), настільки широко використовується у нас в країні, у багатьох країнах не тільки не включено в програми скринінгу, а й проводиться тільки за суворими показаннями, після отримання кількох патологічних цитологічних висновків. Пов'язано це з досить високою вартістю якісного обладнання і тривалого спеціального навчання лікаря.
У разі виявлення носійства ВПЛ подальша тактика визначається крім віку пацієнтки (про який вже говорилося раніше) ще й результатом цитологічного дослідження матеріалу з шийки матки.
Якщо ви є тільки носієм ВПЛ і при цьому лікар не знаходить патологічних змін шийки, а цитологічний мазок показує перший (нормальний) тип, то ні в якому разі не панікуйте і не поспішайте проходити тривалі дорогі і абсолютно непотрібні курси медикаментозного лікування. Надалі вам просто треба відвідувати свого гінеколога 1 раз в 6 місяців, одночасно контролюючи цитологічний мазок з шийки матки і перевіряючи наявність ВПЛ. Пам'ятайте, що ймовірність самоліквідації вірусу дуже висока!
При виявленні носійства ВПЛ поряд з патологічними змінами шийки матки, виявленими цитологічних і кольпоскопически, вичікувальна тактика допустима тільки у підлітків і вагітних, та й то тільки при помірно виражених змінах.
Радикальним способом лікування передраковій патології шийки матки є висічення зміненої ділянки за допомогою високотемпературного електричного або радіохвильового ножа. Процедура проводиться як правило в умовах жіночої консультації під місцевим знеболенням, іноді застосовується короткочасний внутрішньовенний наркоз. Посічений ділянку обов'язково відправляють на гістологічне дослідження. Іноді до або після хірургічного лікування призначаються препарати інтерферонів, що стимулюють місцевий імунітет і прискорюють як елімінацію вірусу, так і загоєння шийки після видалення. З позицій доказової медицини виправданим є тільки місцеве (у піхву) використання подібних препаратів.
Безумовно, радикальне хірургічне лікування шийки не може гарантовано пройти без наслідків для жінок, які планують вагітність. Висічення тканини шийки матки, особливо в області шийного каналу, може при наступній вагітності привести до так званої ІЦН, коли м'язи маточного зіва не в змозі адекватно утримувати плодове яйце що, що практично завжди призводить до розвитку загрози переривання вагітності і вимагає хірургічної корекції . Крім того, після таких маніпуляцій нерідко виникають проблеми з розкриттям шийки матки під час пологів.
Тому у молодих жінок, які планують вагітність, подібне лікування повинно проводитися тільки за суворими показаннями. У цій групі альтернативою може бути руйнування патологічного вогнища за допомогою кріохірургічного методу (заморожування рідким азотом) або вуглекислого лазера. Травматизація тканин в цьому випадку значно менше і, отже, наслідки для майбутньої дітородної функції не такі плачевні. Однак суттєвим недоліком даних методик є неможливість досліджувати змінену тканину, що при неадекватній оцінці стану шийки до операції або глибокому ураженні, коли оглянути або отримати правильний мазок просто неможливо, може стати причиною фатальної помилки. Однак вихід з положення є, і він нескладний - обов'язкове проведення біопсії, тобто отримання невеликого шматочка зміненої тканини за допомогою спеціального інструменту. Маніпуляцію проводять перед кріо- або лазерної процедурою і після отримання висновку про доброякісності процесу вже без ризику проводять щадне лікування.
Важливим є той момент, що немає необхідності в медикаментозному лікуванні статевого партнера. Лікування його проводять тільки при наявності кондилом на статевих органах і полягає воно в висічення або хімічної їх деструкції.
На жаль, навіть після радикального хірургічного лікування, існує ймовірність рецидиву процесу. Найчастіше це пов'язано з недотриманням рекомендацій післяопераційного періоду а також продовженням надмірно сексуально активного способу життя, коли відбувається повторне зараження. Природно, лікування в такому випадку проводити все складніше і складніше, а ризик зростання агресії вірусу щодо шийки все вище.
Істотний прорив щодо профілактики папіломавірусної інфекції стався в останнє десятиліття. У 2005 році закінчено клінічні дослідження профілактичної вакцини проти 6,11, 16, 18 типів ВПЛ і вона надійшла у вільний продаж в багатьох країнах світу. Крім того, в деяких країнах вакцина включена в державні програми профілактичних щеплень, тобто введення її, незважаючи на високу вартість, проводиться безкоштовно.
Вибір типів ВПЛ в складі вакцини обумовлений декількома факторами. По-перше, як вже згадувалося, штами 16 і 18 є причиною розвитку раку не менше, ніж в 70% випадків. Типи 6. 11 відносяться до низькоонкогенні, проте вони найчастіше викликають аногенітальні бородавки. Крім того, поєднання цих чотирьох типів, з одного боку, посилює ефект проти кожного з них окремо, з іншого - є максимально можливим, тобто подальше збільшення складових приведе до ослаблення профілактичних властивостей.
Вакцина проти ВПЛ отримана генноінженерних шляхом, вона не містить живих, убитих або ослаблених вірусних частинок, отже, вона не може викликати інфікування вірусом. На сьогоднішній день тривають дослідження щодо перехресної ефективності проти інших високоонкогенних типів вірусу а також щодо її можливого лікувальної дії. Крім того, до цих пір діськутабелен питання про необхідність повторення вакцинації після закінчення періоду її гарантованого ефекту. До сих пір клінічні випробування обмежувалися 5-річним терміном і, хоча з великою часткою ймовірності можна говорити, що вакцина працює значно більше тривалий час, все ж достовірних даних з цього питання поки не отримано. Недоліком є те, що вакцина дозволена поки тільки для використання у підлітків 9-17 років і молодих жінок 18-26 років, оскільки тільки в цій віковій групі закінчені клінічні дослідження.
Що робити з результатами скринінгу?
- Якщо при візиті до гінеколога у вас не виявлено змін на шийці, цитологічний мазок нормальний і при додатковому тестуванні виявлено папіломавірус - наступний візит до лікаря плануйте через рік.
- Якщо на огляді при незміненій шийці і нормальної цитології в результаті тестування у вас виявили ВПЛ - повторний огляд з цитологією та аналізом на вірус необхідний через 6 місяців. У лікуванні немає необхідності.
- При поєднанні носійства ВПЛ і помірних цитологічних змінах проводиться кольпоскопія, якщо вона задовільна - наступне подібне обстеження проводиться через 6 місяців. Якщо ж при кольпоскопії діагноз дисплазії підтверджується, або картина незрозуміла, то проводиться біопсія для підтвердження і уточнення ступеня тяжкості ураження.
- Якщо виявлення папіломавірусу поєднується у вас з дисплазією шийки легкого ступеня, при цьому ви не народжували - можливе спостереження протягом 6 місяців! При відсутності позитивних зрушень за цей час - необхідно хірургічне лікування.
- Поєднання носійства ВПЛ з помірною або важкою дисплазією вимагає хірургічного лікування без вичікування.
- Поєднання носійства ВПЛ з легкої і помірної дисплазією у вагітних і підлітків вимагає спостереження, можливо місцеве застосування препаратів інтерферону. Ризик прогресування процесу у вагітної навіть за 9 місяців дуже невеликий, зате нерідко відбувається зменшення ступеня тяжкості або навіть
ISIDA рекомендує програму профілактики "Здоров'я шийки матки" , Яка включає:
консультація акушера-гінеколога первинна;
кольпоскопія;
обстеження на хламідії, вірус герпесу (I, II тип);
мікрокультуральная діагностика мікоплазми та уреаплазми з визначенням чутливості до антибіотиків;
бактеріологічне дослідження урогенітальних виділень;
консультація акушера-гінеколога повторна;
ПАП-тест;
обстеження на вірус папіломи людини з генотипуванням;
бактеріоскопічне дослідження урогенітальних виділень.
Що робити з результатами скринінгу?
