Частина 2. початок статті читайте в № 4, 2013 р
Клінічні прояви гастроинтестинальной алергії в залежності від механізмів розвитку
В основі розвитку гастроінтестинальних проявів харчової алергії лежать IgE-опосередковані і не-IgE-опосередковані алергічні механізми. До IgE-опосередкованим гастроінтестинальним проявам харчової алергії відносять: синдром періоральної алергії, гастроінтестінальнаую анафілаксію, до не-IgE-опосередкованим проявам - харчової ентероколіт, харчової проктоколіт; ентеропатією, викликану білками коров'ячого молока і злаків. Змішані IgE- і не-IgE-опосередковані реакції у ряду хворих лежать в основі розвитку алергічних еозинофільних езофагітом, алергічних гастродуоденітів і алергічних гастроентеритів. У таких випадках у 50-60% дітей шкірні проби негативні і не виявляються аллергенспеціфіческіх IgE-антитіла до харчових алергенів.
Алергічний еозинофільний езофагіт досить часто зустрічається в дитячому віці. Типовими його проявами є симптоми гастроезофагального рефлюксу (нудота, дисфагія, блювота, болі в епігастрії). Найбільш часто виникає у відповідь на алергени коров'ячого молока, пшениці, сої, курячого яйця.
Збільшення частоти алергічний еозинофільний езофагіту у дітей в останні роки пов'язано з більш раннім призначенням антацидів і прокінетиків немовлятам з симптомами рефлюксу. При поливалентной харчової алергії відзначається найбільш стійке перебіг захворювання. В експериментах на мишах було продемонстровано, що антациди сприяють розвитку харчової гіперчутливості і анафілаксії. Довгостроковий прогноз алергічний еозинофільний езофагіту недостатньо ясний, проте вважається, що у пацієнтів, які не отримали відповідне лікування, можливий розвиток стравоходу Баррета.
Алергічний еозинофільний гастроентерит може зустрічатися у всіх вікових групах, включаючи грудної вік. Алергічний еозинофільний гастроентерит проявляється клінікою пилорического стенозу, втратою маси тіла, болями в животі, нудотою, блювотою, діареєю, наявністю крові в калі, залізодефіцитною анемією, гипоальбуминемией, периферійними набряками.
Алергічний еозинофільний езофагіт і алергічний еозинофільний гастроентерит при гастроскопіческом дослідженні шлунково-кишкового тракту характеризуються еозинофільної інфільтрацією слизової оболонки стравоходу, шлунка і / або стінок кишечника, гіперплазію базальної зони, збільшенням ворсинок.
Лікування при еозинофільному езофагіті і гастроентериті: елімінаційна дієта, високі дози стероїдів всередину, протизапальна терапія (кромолін, антілейкотріеновие препарати).
Харчовий проктоколіт протікає по які-IgE-опосередкованого механізму. Захворювання дебютує на 2-8 тижні життя дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні молочними або соєвими сумішами, але іноді і на грудному вигодовуванні (в 50% випадків алергенні білки передаються через материнське молоко). Зовні діти часто виглядають здоровими, однак при дослідженні виявляється кров в стільці в макро- або микроколичествах, набряк слизової оболонки товстої кишки, інфільтрація еозинофілами епітелію і власної пластинки.
Харчовий ентерит, ентероколіт (алергічна ентеропатія) протікає по клітинно-опосередкованого механізму і частіше зустрічається у дітей до 3 місяців. Харчовий ентероколіт розвивається у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, але може виникнути і у дитини на грудному вигодовуванні у відповідь на алергени, проникаючі з молока матері. Перебіг алергічної ентеропатії нерідко ускладнює вторинна лактазная недостатність.
Прі не-IgE-опосередкованих ентеропатіях алергічні реакції можуть з'являтися при вживанні 0,3-0,6 г алергенної їжі на 1 кілограм маси тіла. Зазвичай через 1-3 години після вживання алергену спостерігається повторне блювання, діарея, в подальшому при збереженні алергену в раціоні формується синдром мальабсорбції і спостерігається еозинофілія в крові. У 15% дітей спостерігається артеріальна гіпотензія внаслідок гіповолемії. У копрограмме виявляються еритроцити, нейтрофіли, еозинофіли; іноді - помірна стеаторея. При біопсії слизової оболонки тонкої кишки виявляють ознаки запалення (набряк, мікрогеморагії), у власній пластинці - лімфоцити, огрядні і плазматичні клітини, що містять IgM і IgA, в ряді випадків - часткову атрофію ворсинок. У дітей старшого віку може спостерігатися персистирующая лімфонодулярная гіперплазія.
Після елімінації харчового алергену прі не-IgE-опосередкованих ентеропатіях симптоми зникають в середньому через 72 години. Після адекватно підібраною елімінаційної дієти повторне введення причинно-значимого харчового алергену не приводить до виникнення симптомів через формування до віку 1-2 років оральної імунологічної толерантності.
Синдром періоральної алергії розвивається після вживання в їжу сирих овочів і фруктів, що володіють перехресною алергенність з пилком рослин (берези, амброзії, гарбузових рослин). Наприклад, у осіб, що володіють підвищеною чутливістю до пилку берези, можливий розвиток періоральної алергії при вживанні в їжу яблук, моркви, пастернаку, селери, фундука, помідорів, ківі. Симптоми періоральної алергії проявляються у вигляді свербежу, набряку губ, язика, піднебіння, ротоглотки і зазвичай купіруються досить швидко, рідко супроводжуючись змінами з боку інших органів [9, 10].
Целіакія - важче протікає захворювання, що вимагає проведення диференціальної діагностики з харчовою алергією до злаків. В основі целіакії лежить атрофическая ентеропатія внаслідок непереносимості глютену злакових (пшениці, жита, ячменю). Целіакія асоційована з фенотипом головного комплексу гістосумісності HLA-DQ2 і / або HLA-DQ8, який зустрічається більш ніж у 95% хворих. Точний механізм розвитку целіакії не відомий. Останні дослідження показують, що поряд з імунними комплексами в процесі ураження слизової оболонки тонкої кишки беруть участь Т-клітинні механізми. Клінічні прояви захворювання різноманітні - від латентного (безсимптомного) течії до важких випадків мальабсорціі із загрозливими життя розладами харчування, зневодненням, водно-сольовими порушеннями, авітамінозом, остеопорозом, затримкою росту і розвитку дитини. При мікроскопії виявляється атрофія ворсинок слизової оболонки тонкої кишки з поглибленням крипт, значне збільшення кількості межепітеліальних лімфоцитів, масивна інфільтрація власної пластинки лімфоцитами, плазматичними клітинами. На відміну від алергічної ентеропатії, у хворих на целіакію зберігається довічна, тобто не зникає з часом і не залежить від елімінаційної дієтотерапії, непереносимість глютену.
Кольки новонароджених також розглядають як прояв харчової алергії, перш за все, до білків коров'ячого молока (в 44%). Виняток коров'ячого молока з раціону годуючої матері або заміна молочних сумішей на суміші на основі гідролізатів казеїнових білків купируют всі прояви.
Клінічні прояви гастроинтестинальной алергії в залежності від рівня ураження слизової оболонки травного тракту
I. Поразка в області рота:
- Афтозний стоматит.
- Хейліт і періоральний дерматит.
- Алергічний стоматит.
II. Поразка стравоходу:
- Езофагіт.
- Гастроезофагеальний рефлюкс.
III. Поразка шлунка, кишечника (див. Вище).
Морфологічна картина при гістохімічному дослідженні кишкової стінки характеризується активним імунним еозинофільним запаленням слизової оболонки і підслизового шару шлунково-кишкового тракту, що супроводжується пошкодженням ентероцитів. Імунне запалення з еозинофільної інфільтрацією тканин призводить до стійкого порушення кількісного та видового складу мікробіоти. Необхідно пам'ятати, що в цих випадках дисбактеріоз завжди вторинний стосовно харчової алергії. І некоректно проводити локальне лікування дисбактеріозу без елімінації харчового алергену і корекції харчування. У свою чергу, всі вищеописані прояви з боку органів травлення ще більш порушують розщеплення і всмоктування харчових білків, посилюючи перебіг алергічного процесу.
Алергічні хвороби травної системи часто ототожнюються з алергенами, які проникають в організм з їжею. У таких випадках необхідно знати харчові алергени, що викликають шлунково-кишкові прояви.
патогенез
Травна система забезпечує переварювання і всмоктування їжі та видалення баластних продуктів. Проникненню ж чужорідних антигенів перешкоджають фізико-хімічні (неімунні) і клітинні (імунні) фактори шлунково-кишкового тракту. Епітеліальні клітини кишечника продукують товстий шар слизу, в якому затримуються бактерії і віруси. Денатурація і гідроліз білкових алергенів під впливом низького рН шлункового соку, порожнинних, пристінкових, внутрішньоклітинних протеолітичних ферментів знижують їх антигенні властивості, здійснюючи хімічний бар'єр.
В основі харчової алергії лежить патологічний відповідь імунної системи шлунково-кишкового тракту на що надходить харчової алерген. Імунна система шлунково-кишкового тракту щодня стикається з величезною кількістю чужорідних антигенів, в основному пригнічуючи імунну відповідь на них. Природжений (натуральні клітини-кілери, поліморфноядерні лейкоцити, макрофаги, епітеліальні клітини) і набутий імунітет (інтраепітеліальні і лімфоцити власної пластинки, пеєрових бляшок, sIgA, цитокіни) забезпечує надійний захист від чужорідних антигенів. Висока концентрація sIgA в кишкового слизу підсилює її бар'єрні властивості.
діагностика
У діагностиці харчової алергії (особливо гастроінтестинальних проявів) провідну роль відіграє анамнез. Правильно зібраний анамнез дозволяє запідозрити розвиток алергічної реакції на харчовий продукт і обгрунтувати наступні етапи алергологічного обстеження. Дані, отримані в бесіді з пацієнтом, дозволяють припустити як причинно-значимий алерген, так і механізм розвитку харчової алергії. Так, при IgE-опосередкованих реакціях негайного типу, клінічні прояви харчової алергії виникають через кілька хвилин після вживання алергену, в той час як прі не-IgE-опосередкованих реакціях маніфестація непереносимості може відзначатися через декілька годин або навіть днів. Ведення харчового щоденника може виявити причинний алерген, особливо в разі перебігу алергічної ентеропатії.
Елімінаційна дієта є не тільки лікувальним заходом, а й діагностичним.
Шкірні проби є важливим інструментом діагностики харчової алергії, виявляючи причинно-значимий алерген і ступінь сенсибілізації до нього. Перевагою цього методу є швидке отримання результатів протягом консультації, можливість використання нестандартизованих алергенів, швидкість, простота і безпека проведення. Проведення шкірних проб не має вікових обмежень.
У стандартний набір для проведення шкірних проб при харчової алергії входять: молоко, яйця, арахіс, соя, пшениця, лісовий горіх, тріска, креветки, злаки. Часто при проведенні шкірних проб виявляється / підтверджується перехресна алергія з пилковими алергенами (наприклад, яблуко, ківі - береза). Шкірні проби повинні проводитися на тлі скасування ≥ 3 днів системних антигістамінних препаратів (застосування місцевих антигістамінних препаратів не є протипоказанням); топічних стероїдів ≥ 2-3 тижнів (застосування системних стероїдів в дозі до 30 мг / сут менше тижня напередодні дослідження не є протипоказанням). Шкірні проби повинні проводитися в обладнаному кабінеті; медичний персонал повинен бути готовий до виникнення системних і анафілактичних реакцій у пацієнтів. При проведенні шкірних проб обов'язковий негативний контроль (0,9% NaCl) і позитивний контроль (гідрохлорид гістаміну в концентрації 10 мг / мл). Результати тестування оцінюються через 15-20 хвилин. Залежно від методу проведення тесту оцінюється ступінь сенсибілізації. Клінічна інтерпретація результатів шкірних проб обов'язково повинна співвідноситися з анамнезом і симптомами захворювання.
Серед лабораторних методів найбільш інформативними є імунологічні: радіоаллергосорбентний тест (RAST), множинний аллергосорбенстний тест (МАСТ), метод імуноферментного аналізу (ІФА), що виявляють з великою вірогідністю специфічні IgE- і IgG-антитіла до різних харчових алергенів. До теперішнього часу дослідникам вдалося розпізнати алергенні епітопи основних харчових алергенів і точно визначити, з яким саме епітопом зв'язуються IgE-антитіла даної людини. Наступні аналізи показали, що визначення епітоп-специфічного зв'язування краще корелює з клінічними проявами, ніж кількісне визначення IgE до цілого алергенів білку. Країни, що розвиваються нові мініатюрні технології (протеїновий і пептидний микроанализ) незабаром можуть дозволити лікарям обстежити пацієнта на чутливість до безлічі харчових алергенів, досліджуючи лише кілька крапель крові, і передбачати, як пацієнт буде реагувати на їжу, визначаючи перехресну реактивність на основі гомологічних епітопів.
Діагностична цінність імунологічних методів досить висока і становить 87-90%, інформативність ж шкірного тестування харчовими алергенами - лише 49%.
Для діагностики гастроинтестинальной харчової алергії широко використовується езофагогастродуоденоскопія з електронно-мікроскопічним дослідженням біоптатів слизової оболонки стравоходу, шлунка і тонкої кишки. Пацієнтам з підозрою на целіакію визначають рівень специфічних IgA і IgG до гліадину (глютену), ендомізіуму і тканинної трансглутаміназе, проводять морфометричне дослідження слизової оболонки тонкої кишки, HLA-типування.
Іноді навіть скрупульозне ведення харчового щоденника, результати шкірних проб і лабораторні методи не дозволяють виділити з безлічі алергенів причинно-значимий у виникненні реакцій анафілактичного типу. У цьому випадку проведення подвійного сліпого провокаційного тесту з плацебо-контролем є єдиним методом, що дозволяє чітко виявити причинно-значимий алерген.
В даний час «золотим стандартом діагностики харчової алергії» є проведення подвійного сліпого плацебо-контрольованого провокаційного тесту (ДСПКПТ). У дітей молодшого віку застосовують відкрите, але плацебо-контрольоване дослідження. Важливо, щоб контроль проведення провокаційного тесту здійснювався незалежним медичним персоналом, а не батьками дитини. Введення в тест плацебо значно збільшує вірогідність отриманих даних. Так, відомо, що до 25% всіх реакцій при харчової непереносимості спостерігалося на введення плацебо.
Важливо відзначити, що при однакових значеннях специфічних IgE-антитіл, результати шкірних проб порогова чутливість до одного і того ж алергену у різних дітей різна (наприклад, від 11 мг до 49 г курячого яйця, від 700 мг до 28,5 г злакових, від 6 мг до 6,7 г тріски).
При проведенні провокаційного тесту оцінюють об'єктивні класичні симптоми анафілактичнихреакцій (кропив'янка, риніт, блювання, напад астми, анафілактія) і суб'єктивні симптоми (свербіж, біль у животі, гіперактивність або млявість, головний біль, мігрень, артрит).
Лікувальне харчування
З клінічної практики добре відомо, що з віком у дітей в більшості випадків розвивається толерантність до харчових продуктів. Виняток становлять алергічні реакції, що виникають на прийом риби, морських продуктів, горіхів. Імовірність розвитку толерантності у дітей, у яких прояви харчової алергії не зникли до 5 років, досить низька.
Основним принципом лікування харчової алергії і раніше залишається елімінаційна дієта з виключенням причинно-значущого алергену. Зберігаючи принцип індивідуального підходу при призначенні лікувального харчування у дітей з гастроінтестінальнимі проявами харчової алергії, необхідно виділити основні положення дієтотерапії цієї категорії хворих.
Лікувальне харчування має будуватися з урахуванням віку дитини і елімініруемого причинно-значимого харчового алергену, поєднаної патології органів травлення. Дієта передбачає максимальне наближення до фізіологічних потреб дитячого організму за основними харчовими інгредієнтами. Дієтотерапія повинна сприяти відновленню метаболічних порушень, нормалізації нутрітівного статусу дитини.
Сучасні методи дозволяють індивідуалізувати дієтотерапію на основі розробленої в Клініці НДІ харчування РАМН високотехнологічної дієтологічної і медичної допомоги. При складанні дієт для дітей з гастроінтестінальнимі проявами харчової алергії використовуються спеціалізовані дієтичні продукти. У дітей молодшого віку з лікувальною метою використовуються чотири групи спеціалізованих дієтичних продуктів:
1) сироваткові гідролізати;
2) казеїнові гідролізати;
3) адаптовані суміші на основі козячого молока;
4) синтетичні амінокислотні суміші.
Вибір суміші здійснюється на підставі проведеного алергологічного обстеження з виявленням індивідуальної нестерпною фракції коров'ячого козячого молока.
Тривалість елімінаційної дієтотерапії повинна тривати не менше 8 тижнів і аж до повного усунення симптомів захворювання.
При целіакії і герпетиформний дерматит безглютеновая дієта повинна дотримуватися строго і довічно.
Відділенням алергології, педіатричної гастроентерології, гепатології та дієтології НДІ харчування РАМН розроблені і впроваджені «персоніфіковані» дієти при алергії до білків коров'ячого молока і білків злаків; проведено аналіз ефективності сумішей на основі гідролізованого молочного білка, що містять казеиновую або сироваткову фракції білка. Проведено оцінку ефективності сумішей на основі козячого молока, сумішей, що містять пребіотики і пробіотики. Використання спеціалізованих лікувальних сумішей дозволяє в значній мірі оптимізувати дієтичне харчування хворих гастроінтестінальнимі проявами харчової алергії, поліпшити перебіг та наслідки хвороби.
медикаментозне терапія
Антигістамінні препарати купируют симптоми періоральної алергії, IgE-опосередковані шкірні прояви, але не показані при генералізованої анафілаксії. У недавніх дослідженнях було доведено можливість призначення ентеросорбентів при лікуванні гастроінтестинальних проявів харчової алергії.
Системні і топічні кортикостероїди можуть бути призначені при IgE-опосередкованих та змішаних реакціях (атопічний дерматит, бронхіальна астма) і дуже важкому перебігу НЕ-IgE-опосередкованих гастроінтестинальних реакцій. Курс кортикостероїдів повинен тривати до купірування запальних симптомів. Поява побічних ефектів є протипоказанням до продовження лікування.
Для формування харчової толерантності можливе проведення аллергенспеціфіческой імунотерапії, однак вона повинна проводитися дуже обережно, т. К. Ймовірність розвитку анафілактичних реакцій збільшується втричі. У деяких дослідженнях показано, що проведення стандартної імунотерапії алергії до пилку берези і амброзії усуває симптоми періоральної алергії.
Одним з розвитку напрямів терапії харчової алергії є фармакологічна корекція порушень імунної системи із застосуванням иммунокорригирующих препаратів, спрямованих на стимуляцію або пригнічення функції клітин, що беруть участь в імунній відповіді.
Численні повідомлення про можливу ефективність застосування кромоліну натрію і інгібіторів лейкотрієнів в лікуванні алергічний еозинофільний езофагіту і ентериту були доведені в контрольованих дослідженнях. Нещодавно у пацієнтів з синдромом гіпереозінофіліі, в тому числі з алергічним еозинофільним гастроентеритом, була показана ефективність лікування анти-інтерлейкін-5 антитілами. Еозинофілія швидко купірувати, а у пацієнтів було відзначено значне клінічне поліпшення.
Лікування анафілактичнихреакцій полягає в якнайшвидшому введенні адреналіну, при необхідності проведення інфузійної симптоматичної терапії. Пацієнти з поєднанням харчової алергії і бронхіальної астми, мають в анамнезі анафілактичні реакції на їжу, повинні завжди мати при собі шприц з адреналіном і план надання швидкої допомоги.
література
- Алергічні захворювання у дітей і навколишнє середовище // Під ред. В. А. Ревякіна, О. Н. Нетребенко, М., 2005. 237 с.
- Харчова алергія у дітей // Під ред. І. І. Балаболкіна, В. А. Ревякіна. М., 2010 190 с.
- Jazwiec-Kanyion B. Food allergy - results of an epidemiologic study in school children // Przegl Lek. 2003; 60, Suppl 6: 70-72.
- Sampson HA Update on food allergy // J Allergy Clin Immunol. 2004 May; 113 (5): 805-819; quiz 820.
- Crespo JF, Pascual C., Burks AW et al. Frequency of food allergy in a pediatric population from Spain // Pediatr Allergy Immunol. 1995 Feb; 6 (1): 39-43.
- Паттерсон Р., Греммер Л. К., Грінбергер П. А. Алергічні хвороби: діагностика та лікування: Пер. з англ. Під ред. А. Г. Чучалина. М .: ГЕОТАР-медицина, 2000. 768.
- Ревякіна В. А. Загальні принципи діагностики та лікування харчової алергії у дітей // РМЗ. 2000, т. 8, № 18.
- Kagan RS Food allergy: an overview // Environ Health Perspect. 2003 Feb; 111 (2): 223.
- Grundy J., Matthews S., Bateman B., Dean T. Arshad SH. Rising prevalence of allergy to peanut in children: Data from 2 sequential cohorts // J Allergy Clin Immunol. 2002 Nov; 110 (5): 784-789.
- Breiteneder H., Ebner C. Molecular and biochemical classification of plant-derived food allergens // J Allergy Clin Immunol. 2000; 106: 27-36.
В. А. Ревякіна, доктор медичний наук, професор
ФГБУ НДІ харчування РАМН, Москва
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
